МЕТОДИКА за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ І. Изчисляването на единните реимбурсни цени на отделните
МЕТОДИКА за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ І. Изчисляването на единните реимбурсни цени на отделните клинични пътеки (КП) се извършва чрез:
(Обн. ДВ бр. 105/2011)
МЕТОДИКА за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ І. Изчисляването на единните реимбурсни цени на отделните клинични пътеки (КП) се извършва чрез: 1. Обобщаване на информацията от лечебните заведения за болнична помощ (ЛЗБП) за фактически извършените разходи от различните видове болници; 2. Изчисляване на нови единни реимбурсни цени; 3. Изчисляване на необходимите средства на национално ниво на базата на новите единни реимбурсни цени и прогнози за броя пациенти по клинични пътеки. II. Предлаганото определяне на нови реимбурсни цени се базира на единни цени за цялата система. Избрана е нелинейна трансформация, която при голямо относително надценяване/ подценяване на клиничната пътека приближава максимално новата цена до действителния разход. 1. Новите реимбурсни цени са еднакви за различните видове лечебни заведения; 2. Новите реимбурсни цени се определят на базата на анализ на съотношенията между досегашните реимбурсни цени и реалните разходи, декларирани пред Националната здравноосигурителна каса (НЗОК); 3. Определят се коефициентите на относително надценяване/подценяване за всяка клинична пътека; 4. Изчислява се като отношение на разликата на средния разход и реимбурсната цена спрямо средния разход; 5. Определят се новите реимбурсни цени; 6. Коефициентите на относително надценяване/подценяване се стандартизират чрез Z-трансформацията; 7. Новата реимбурсна цена се позиционира в интервала между старата цена (действаща през 2010 и 2011 г.) и средните разходи за един хоспитализиран през 2010 г. Позиционирането се извършва с помощта на кумулативната функция на стандартното нормално разпределение. III. Определяне коефициентите на относително надценяване/подценяване на отделните клинични пътеки. Коефициентът на относително надценяване/ подценяване на клиничната пътека се определя по формулата: IV. Определяне на новите реимбурсни цени. Новата реимбурсна цена се позиционира в интервала между старата реимбурсна цена (валидна за 2010 и 2011 г.) и средните разходи за един хоспитализиран през 2010 г. По този начин се търси баланс между мнението на експертите, определили реимбурсните цени, и действителните разходи. Колкото по-силно е подценяването/надценяването на КП, толкова новата реимбурсна цена е по-близо до действителните средни разходи. За целта коефициентите на относително надценяване/подценяване се стандартизират с помощта на Z-трансформацията: V. Описаният алгоритъм за определяне на нови реимбурсни цени се прилага само за клинични пътеки, за които броят на регистрираните през 2010 г. хоспитализации е по-голям от 0,01 % от общия брой хоспитализации. Приложение № 2Б към чл. 2 МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ
Чл. 1.
(1) Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ (БМП) съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г., бр. 45, 62 и 101 от 2010 г. и бр. 49, 52 и 97 от 2011 г.), наричана по-нататък „Наредба № 40 от 2004 г.“, и действащите към нея приложения, както следва: 1. За дейностите в болничната медицинска помощ по клинични пътеки (КП) по приложение № 5 към Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), които включват: а) медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация; б) медицински дейности по КП и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация; в) медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите; г) до два контролни прегледа в лечебно заведение – изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, задължително записани в епикризата. 2. За високоспециализирани медицински дейности, посочени в приложение № 4 към Наредба № 40 от 2004 г., и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО. 3. За скъпоструващи медицински изделия, вложени при изпълнение на КП, които НЗОК заплаща извън цената на КП, до пределни реимбурсни цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО. 4. За клинични процедури, посочени в приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г., и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО, които включват повтарящи се еднотипни медицински дейности, при което назначената терапевтична схема и състоянието на пациента не налагат престой на същия в лечебното заведение – изпълнител на медицинска помощ, по-дълъг от 12 часа. 5. За процедурата за интензивно лечение „Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант“, посочена в приложение № 12 към Наредба № 40 от 2004 г., и по цена, определена по реда на чл. 55д ЗЗО, която включва извършване в специализирана клиника/отделение на болница – изпълнител на медицинска помощ, на съвкупност от медицински дейности, медицински изследвания и медикаментозно лечение в рамките на период от 24 часа по отношение на пациент, чието състояние изисква интензивно лечение.
(2) При промяна на терапията във връзка с придружаващо хронично заболяване в случаите по ал. 1, т. 1 НЗОК не заплаща лекарствата за периода на хоспитализация, като те се осигуряват от лечебното заведение – изпълнител на БМП.
Чл. 2. Заплащането е за задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ), хоспитализирани след влизането в сила на договора между НЗОК и съответния изпълнител на БМП.
Чл. 3. Заплащането се извършва в левове по цени и обеми, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.
Чл. 4. За всеки случай по КП „Палиативни грижи при онкологично болни“ определената цена по реда на чл. 55д ЗЗО за един леглоден се умножава по броя на пролежаните леглодни при спазване на ограниченията за максимален престой, установен в алгоритъма на клиничната пътека.
Чл. 5. За клинични процедури по чл. 1, ал. 1, т. 4 и 5 се заплаща за всеки отделен случай въз основа на броя проведени клинични процедури или процедура/и за интензивно лечение „Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант“ за отчетния месец.
Чл. 6.
(1) При изписване на пациент контролните прегледи, включени в КП, не следва да бъдат извършени с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ – бланка МЗ-НЗОК № 3, от същия/ друг лекар, извършил дейността в лечебно заведение – изпълнител на БМП.
(2) Контролните прегледи след изписване не се отнасят до: 1. профилактични прегледи на ЗЗОЛ; 2. прегледи на ЗЗОЛ от общопрактикуващ лекар (ОПЛ) или лекар-специалист от СИМП за предписване на лекарства; 3. преглед по повод диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ; 4. прегледи при назначаване и извършване на процедури от пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“; 5. прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.
(3) Пациентът, преминал по клинична пътека, има право на контролните прегледи по чл. 1, ал. 1, т. 1, буква „г“, извършени в лечебното заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, от същия/друг лекар, извършил дейността, но без да се отчитат с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ – бланка МЗ-НЗОК № 3.
(4) В случаите на отчитане прегледите по чл. 1, ал. 1, т. 1, буква „г“ с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ – бланка МЗ-НЗОК № 3, от лечебно заведение (ЛЗ) за специализирана и извънболнична помощ (СИМП), НЗОК не заплаща прегледа, извършен от специалиста в СИМП, работещ в ЛЗ по ал. 3.
Чл. 7. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Чл. 8.
(1) В случай на хоспитализация на ЗЗОЛ по КП и необходимост от провеждане на клинична/и процедура/и в рамките на същия болничен престой НЗОК заплаща КП и клиничната/ите процедура/и.
(2) В случай на хоспитализация на ЗЗОЛ по КП и необходимост от провеждане на клинична/и процедура/и в рамките на един отчетен период НЗОК заплаща КП и клиничната/ите процедура/и.
(3) След приключване на лечението по КП по редове № 275, 276, 277 и 278 от приложение № 5 към Наредба № 40 от 2004 г. и наличие на показания за продължаване на интензивно лечение по процедура „Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант“ в рамките на един отчетен период, НЗОК заплаща КП и процедурата за интензивно лечение.
Чл. 9. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и същата е извършена от посочените в договора специалисти; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на неосигурените жени, на които са оказани акушерски грижи по реда на чл. 45, ал. 1, т. 7 ЗЗО и чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето; 3. спазени са условията за завършена КП; 4. изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и реда на тази методика.
Чл. 10. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по клинична процедура или процедура за интензивно лечение „Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант“ при наличие на следните условия: 1. отчетената клинична процедура е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от посочените в договора специалисти; 2. пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права; 3. спазени са условията за завършена клинична процедура; 4. извършената дейност по клинична процедура е отчетена при условията и реда на тази методика.
Чл. 11. При лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, дейността по клиничната пътека не се заплаща. Изключения се допускат при екзитус на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП. При екзитус на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, НЗОК заплаща след извършване на проверка.
Чл. 12. В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП. Националната здравноосигурителна каса заплаща КП на лечебното заведение, завършило лечението.
Чл. 13. При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури, и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща хирургичната КП.
Чл. 14.
(1) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
(2) В случаите, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена клинична пътека, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата клинична пътека, се заплащат и двете клинични пътеки.
(3) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на осъществени хоспитализации по едно и също време за един и същ пациент.
(4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща в случаите, в които за един и същ пациент по време на болничния престой са отчетени дейности от изпълнител на извънболнична и болнична помощ.
Чл. 15. Заплащането на медицинските изделия не се включва в цената на КП.
Чл. 16. В историята на заболяването се отразяват фабричният номер и видът на медицинските изделия или се залепва стикер. Те се отчитат едновременно с отчитането на съответните КП, в които са използвани.
Чл. 17. В случаите, в които пациентът предпочете по-скъпо медицинско изделие в сравнение с пределната реимбурсна стойност, която НЗОК заплаща, той доплаща разликата в цената.
Чл. 18. Заплащането за медицински изделия се извършва при изпълнение на следните условия: 1. медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на алгоритмите за изпълнение на съответната КП; 2. изпълнени са всички изисквания на НРД за медицинските дейности за съответната година; 3. медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на тази методика.
Чл. 19.
(1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена дейност по КП на изпълнителите на БП след представяне на следните първични медицински и финансово-отчетни документи: 1. фактура; 2. спецификация за извършена дейност по КП; 3. спецификация за медицински изделия за болнично лечение – ако има извършена такава дейност, заедно със заверени от него копия на фактурите, с които е закупило съответните медицински изделия; 4. първия екземпляр от направлението за хоспитализация – бланка МЗ-НЗОК № 7, с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични/терапевтични/оперативни процедури, включени в критериите за завършена КП; 5. електронен отчет във формат, определен от НЗОК.
(2) Сумата по фактура е до стойност, която не надвишава месечните стойности на утвърдените болнични бюджети, определени по реда на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за съответната година.
(3) При оказана медицинска дейност по КП на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне и на: 1. приложение към спецификация за оказана болнична медицинска помощ по КП на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби; 2. приложение към спецификация за оказана болнична медицинска помощ по КП (медицински изделия за болнично лечение) на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби; 3. заверени от изпълнителите на БП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.
(4) Здравноосигурителният статус на ЗЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП, до края на периода на хоспитализация.
Чл. 20.
(1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорените и извършени високоспециализирани медицински дейности (ВСМД) след представяне на следните първични медицински и финансово-отчетни документи: 1. фактура; 2. спецификация, съдържаща договорените и извършени ВСМД; 3. „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ – бланка МЗ-НЗОК № 3А; 4. електронен отчет във формат, определен от НЗОК, съдържащ отразените в амбулаторните листове ВСМД, извършени на ЗЗОЛ.
(2) При извършени ВСМД на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби НЗОК заплаща след представяне и на: 1. приложение към спецификация за оказана болнична медицинска помощ (за ВСМД) на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби; 2. заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителни документи за право на здравно осигуряване и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.
(3) Здравноосигурителният статус на ЗЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП, до края на периода на хоспитализация.
Чл. 21.
(1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена дейност по клинични процедури или процедура за интензивно лечение „Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане със или без прилагане на сърфактант“ на изпълнителите на БП след представяне на следните първични медицински и финансово-отчетни документи: 1. фактура; 2. спецификация за извършена дейност по клинични процедури; 3. първия екземпляр от направлението за процедура – бланка МЗ-НЗОК № 8, с отразена и извършена клинична процедура; 4. електронен отчет във формат, определен от НЗОК.
(2) При оказана медицинска дейност по клинични процедури на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне и на: 1. приложение към спецификация за оказана болнична медицинска помощ по клинична процедура на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби; 2. заверени от изпълнителите на БП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.
Чл. 22. Сумата по представените фактури за извършена дейност не надвишава размера на задължителните годишни прогнозни стойности (ЗГПС), определен по реда на ЗБНЗОК за съответната година, и стойностите в индивидуалния договор на изпълнителя на БМП.
Чл. 23.
(1) Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, представят отчетните документи по чл. 19, 20 и 21 ежемесечно в районните здравноосигурителни каси (РЗОК) по утвърден график до 10-о число на месеца, следващ месеца на дейността.
(2) Всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на представляващия ЛЗ.
(3) Форматът на отчетните документи се утвърждава от НЗОК в НРД за съответната година.
Чл. 24.
(1) Националната здравноосигурителна каса заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл. 1 след проверка на документите по чл. 19, 20 и 21.
(2) Отчетът на лечебното заведение не се приема в следните случаи: 1. когато отчитането е извън регламентирания в чл. 23, ал. 1 срок; 2. при липса на някой от задължителните отчетни документи; 3. когато отчетните документи не са изготвени съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях; 4. при неспазен формат на електронния отчетен документ или нарушена физическа структура на носителя.
(3) Националната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за извършената дейност, ако тя не е отчетена в рамките на два последователни отчетни периода след завършването ѝ.
Чл. 25. Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно отчитат в утвърден от НЗОК формат приетите и изписаните за денонощие пациенти в лечебното заведение – изпълнител на БМП.
Чл. 26.
(1) При констатиране на грешки при обработката на електронните отчети по чл. 19, 20 и 21 за извършената дейност от изпълнителя на БМП, свързани с регистрационни данни, РЗОК уведомява изпълнителя на БМП с писмени указания за необходимите корекции, но не по-късно от 15-о число на месеца.
(2) Грешките, свързани с неправилно въведени в електронния отчет регистрационни данни, могат да са: 1. регистрационни данни – регистрационни номера на лечебните заведения, УИН на лекарите, отразени в направлението за хоспитализация, код специалност на лекаря, БУЛСТАТ, номер на договор; 2. регистрационните данни на ЗЗОЛ.
(3) В срок до 3 работни дни от уведомлението изпълнителят на БМП представя в РЗОК нов електронен документ с отразени корекции съгласно писмените указания по ал. 1.
Чл. 27.
(1) При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи, фактура и спецификация РЗОК изпраща писмени указания за необходимите корекции и допълнения не по-късно от 15-о число на месеца на отчитане на изпълнителя на БМП.
(2) С указанията по ал. 1 се връща и спецификацията за отчетената дейност за корекции и допълнения.
(3) В срок до 3 дни изпълнителят на БМП представя в РЗОК дебитно/кредитно известие към фактурата по ал. 1 и спецификацията за отчетената дейност с нанесени корекции и допълнения.
(4) Поправки и добавки във фактурите и известията към тях не се разрешават. Погрешно съставени или поправени документи се анулират и се издават нови.
(5) Когато погрешно съставени документи или поправени документи са отразени в счетоводните регистри на изпълнителя на БМП или РЗОК, за анулирането се съставя и протокол – за всяка от страните, който съдържа: 1. основанието за анулирането; 2. номера и датата на документа, който се анулира; 3. номера и датата на издадения нов документ; 4. подпис на лицата, съставили протокола – за всяка от страните.
(6) След като получи екземпляр от протокола по ал. 5, РЗОК връща на изпълнителя на БМП екземпляра от анулираната фактура.
(7) В случай на неспазване разпоредбите на ал. 3 и 5 РЗОК не заплаща отчетената дейност през текущия отчетен период.
Чл. 28. Плащанията на изпълнителите на БМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния.
Чл. 29. При неспазване на посочените в чл. 23, 26 и 27 срокове за представяне на отчетните документи от изпълнителите на БМП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период за отчитане.
Чл. 30. Ако изпълнителят на БМП не спази реда за корекции по чл. 26 и 27 в текущия или следващия период за отчитане, на изпълнителя на БМП не се заплаща отчетената дейност.
Чл. 31. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от изпълнителя на БМП в индивидуалния договор банкова сметка.
Чл. 32. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БМП носят отговорност съгласно условията на действащия НРД.
Чл. 33. Когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на изпълнителя на БМП се дължи законна лихва за забава за просроченото време.
Чл. 34.
(1) Регулацията на разходите за болнична помощ се осъществява съгласно ЗБНЗОК за съответната година по ред, определен от Надзорния съвет на НЗОК.
(2) Регулацията в болничната помощ се извършва за дейности, за диагностика и лечение по клинична пътека, медицински изделия и импланти за болнично лечение и високоспециализирани дейности съгласно ЗБНЗОК за съответната година. Приложение № 3А към чл. 3 МЕТОДИКА за остойностяване на дейностите в извънболничната дентална помощ І. Дефиниране на пакета от услуги, подлежащи на реимбурсиране. Дефинират се агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи, както следва: 1. Първична дентална помощ; 2. Специализирана дентална помощ; 3. Лекарска консултативна комисия; 4. Неблагоприятни условия. В рамките на всяка група услуги се определят категориите възрастови групи, които ще определят и различията в степента на реимбурсиране на цените от страна на НЗОК: лица под 18 и лица над 18 години. II. Определяне на прогнозен обем дейности. Прогнозният обем дейности за съответната година се определя на базата на исторически равнища и тенденции на основата на информация от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Приема се общ обем дейности в зависимост от пакета, определен от министъра на здравеопазването, и прогноза за населението, което ще ползва дентални услуги, заплатени от НЗОК. Прогнозните обеми се разработват в съответствие с чл. 55г от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). III. Определяне размера на средствата за дентална медицинска помощ. Общият размер на средствата за дентална помощ се определя като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или са екстраполирани на базата на исторически разходи, обем дейности и натовареност. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или включването на допълнителни дейности. IV. Определяне на индивидуалните реимбурсни цени. Първоначално изчисляването се прави отдолу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет за дентална помощ. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете дентална помощ. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение отгоре надолу на ресурсите за дентална извънболнична помощ. Разпределението е, както следва: 1. Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности; 2. Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи; 3. Разпределение на разходите за заплати. Общото време, отделено за всяка от услугите в денталната извънболнична помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги. Единична цена за посещение Σ Общите годишни разходи за здравна услуга Х в лечебно заведение i = -----------------------------------------------------------------------Σ [(Брой на услугата Х, предоставена в лечебното заведение i по време на едномесечен период на проучване) х (12 месеца)] или Глобална средна единична цена на посещение ΣΣ Общите разходи за услуга Х в лечебно заведение i по време на периода на проучване =-------------------------------------------------------------------------. ΣΣ[(Брой на услугата Х, извършена в лечебно заведение i по време на едномесечен период на проучване) х (12 месеца)] За да се обобщят единичните цени за посещение при специалист по дентална медицина, те се превръщат в относителни тегла чрез разделянето на разходите за всяка група от услуги на общите средни разходи: Относителна Единичната цена за услуга х единична цена х = ---------------------------------------------Глобалната средна цена за услуга Приложение № 3Б към чл. 3 МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в извънболничната дентална помощ
Чл. 1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща изцяло или частично денталните дейности по основен пакет дентална дейност, оказани на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г., бр. 45, 62 и 101 от 2010 г. и бр. 49, 52 и 97 от 2011 г.), наричана по-нататък „Наредба № 40 от 2004 г.“, в обеми и цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.
Чл. 2. (1) Изпълнителите на първична дентална помощ извършват дейностите, определени в основния пакет дентални дейности за първична дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г., диференцирани по възрастови групи, както следва: 1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години: а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; б) обтурация с амалгама или химичен композит; в) екстракция на временен зъб, включително анестезия; г) екстракция на постоянен зъб, включително анестезия; д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб; е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб; 2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години: а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; б) обтурация с амалгама или химичен композит; в) екстракция на зъб, включително анестезия. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично на изпълнителите на първична дентална помощ за всяко ЗЗОЛ, потърсило дентална помощ, в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО.
Чл. 3. (1) Изпълнителите на специализирана хирургична дентална помощ извършват следните видове дейности, определени в основния пакет дентални дейности за хирургична дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г.: 1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години: а) специализиран обстоен преглед; б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия; в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия; г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви „б“ и „в“; 2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години: а) специализиран обстоен преглед; б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия; в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия; г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви „б“ и „в“. (2) Изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ по специалност „Детска дентална медицина“ извършват следните видове дейности, определени в основния пакет дентални дейности за детска дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г. при ЗЗОЛ до 18 години: 1. обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; 2. обтурация с амалгама или химичен композит; 3. екстракция на временен зъб, включително анестезия; 4. екстракция на постоянен зъб, включително анестезия; 5. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб; 6. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб. (3) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично на изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ за дейностите по ал. 1 и 2 за всяко ЗЗОЛ, потърсило дентална помощ, в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО.
Чл. 4. Националната здравноосигурителна каса заплаща денталните дейности, определени в Наредба № 40 от 2004 г., за първична дентална помощ и специализирана дентална помощ в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО за следните лица: 1. лицата, настанени в домове за медикосоциални услуги; 2. децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително след навършване на 18-годишна възраст; 3. лицата, задържани под стража.
Чл. 5. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена дентална дейност по основния пакет, определен в Наредба № 40 от 2004 г., от изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания, както следва: 1. обстоен преглед от лекар по дентална медицина за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист с насочване към специалист психиатър; 2. обща анестезия с продължителност: а) не повече от 180 минути – в лечебни заведения за специализирана извънболнична дентална помощ; б) не повече от 360 минути – в лечебни заведения за болнична помощ; 3. обтурация с амалгама или химичен композит; 4. екстракция на временен зъб; 5. екстракция на постоянен зъб; 6. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб; 7. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб; 8. инцизия в съединителнотъканни ложи; 9. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб; 10. контролен преглед след някоя от горните две дейности; 11. 24-часово активно наблюдение – при необходимост – след общата анестезия. (2) За всяко ЗЗОЛ под 18-годишна възраст с психични заболявания, потърсило дентална помощ, изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ получават заплащане по дейностите по ал. 1 в обеми и цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.
Чл. 6. Изпълнителят на извънболнична дентална помощ (ИДП) има право на пряко заплащане и/или доплащане от ЗЗОЛ в следните случаи: 1. при доплащане до пълните договорени стойности на извънболничната дентална помощ по чл. 2 и 3; 2. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности при условията на тази методика и желае да продължи лечението си; 3. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно тази методика; 4. когато при дейност, заплащана от НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно тази методика.
Чл. 7. (1) За секторна рентгенография на зъби и ортопантомография се заплаща на изпълнител на ИДП, притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, ако е назначена с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на извънболнична дентална помощ. (2) За изпълнителите на ИДП не се прилага редът за определяне на стойностите за медикодиагностични изследвания от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби и ортопантомография). (3) Редът на назначаване, заплащане и отчитане на медико-диагностични изследвания от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби и ортопантомография) от ИДП е както при изпълнителите на специализираната извънболнична медицинска помощ (СИМП).
Чл. 8. На изпълнители на ИДП се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по установения ред в НРД за денталните дейности.
Чл. 9. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана лекарска консултативна комисия (ЛКК), но на не повече от трима членове. (2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ – бланка МЗ-НЗОК № 6, за всеки член на ЛКК. (3) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетен преглед, поискан от ЛКК и Регионалната картотека на медицинската експертиза (РКМЕ). (4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ – бланка МЗ-НЗОК № 6. (5) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК.
Чл. 10. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на ИДП след проверка по фактура (хартиена или електронна*), спецификация и изискваните по НРД отчетни документи (на хартиен носител или електронен отчет за извършената дентална дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат**). (2) За лицата с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС, или съгласно двустранни спогодби НЗОК заплаща след представяне на: 1. документите по ал. 1; 2. копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания; 3. „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК) или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.
Чл. 11. При нарушена физическа структура на носителя или при неспазен формат на електронния отчетен документ той се коригира от изпълнителя на ИДП в рамките на отчетния период.
Чл. 12. (1) Изпълнителите на ИДП представят отчетните документи по чл. 10 по утвърден график до 3-тия работен ден на месеца, следващ отчетния. ВЕСТНИК 1 (2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 30-о число на месеца, следващ отчетния.
Чл. 13. (1) Условия за плащане на ИДП са точно и правилно попълнените документи съгласно тази методика. (2) Районната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до 3-тия работен ден на третия месец, следващ отчетния, а за изпълнители на ИДП, отчитащи медико-диагностична дейност, на втория месец, следващ отчетния.
Чл. 14. (1) За неверни данни, посочени в отчетите документи, изискуеми по договора, ИДП носят отговорност съгласно условията на действащата нормативна уредба. (2) Отговорност не се търси и амбулаторните листове се коригират от ИДП в периода на отчитане, в случай че при приемането им се установяват следните фактически грешки: 1. сгрешен код на дейност при правилно попълване на диагноза и извършена дейност; 2. неточно посочен номер и дата на амбулаторния лист; 3. липса или грешен личен професионален код на ИДП при вярно изписани трите имена на лекаря по дентална медицина; 4. липса или грешен ЕГН на ЗЗОЛ в амбулаторния лист при вярно изписани трите имена на ЗЗОЛ.
Чл. 15. (1) При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи, фактура и спецификация РЗОК изпраща писмени указания за необходимите корекции и допълнения не по-късно от 15-о число на месеца на отчитане на изпълнителя на ИДП. (2) С указанията по ал. 1 се връща спецификацията за отчетената дейност за корекции и допълнения. (3) В срок до 3 дни изпълнителят на ИДП представя в РЗОК дебитно/кредитно известие към фактурата по ал. 1 и спецификацията за отчетената дейност с нанесени корекции и допълнения. (4) Поправки и добавки във фактурите и дебитните/кредитните известията към тях не се разрешават. Погрешно съставени или поправени фактури и дебитни/кредитни известия се анулират и се издават нови. (5) При писмено заявен отказ от страна на изпълнителя на ИДП да изпълни указанията в срока по ал. 3 РЗОК не заплаща отчетената дейност. (6) Ако исканите поправки не се извършат до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по този ред.
Чл. 16. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от ИДП банкова сметка.
Чл. 17. Когато РЗОК не заплати на ИДП извършените дейности в сроковете, определени с договора с ИДП, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.
Чл. 18. (1) Представителите на Българския зъболекарски съюз (БЗС) и НЗОК ежемесечно наблюдават и анализират изпълнението на бюджета за годината в частта на здравноосигурителните плащания за извънболнична дентална помощ. (2) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юни надхвърля с повече от 25 на сто половината от предвидените в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за съответната година, наричан по-нататък „ЗБНЗОК“, средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 юни НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 2 и 3, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто. (3) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юли на съответната година надхвърля с повече от 22 на сто предвидените за седемте месеца в ЗБНЗОК средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 юли НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 2 и 3, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто. (4) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 август на съответната година надхвърля с повече от 18 на сто от предвидените за осемте месеца в ЗБНЗОК средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 август НЗОК извършва корекция в цените на денталните дейности по чл. 2 и 3, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто. (5) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 септември на съответната година надхвърля с повече от 15 на сто три четвърти от предвидените в ЗБНЗОК средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 септември НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 2 и 3, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.
Чл. 19. (1) Управителят на НЗОК утвърждава списък на населените места с неблагоприятни условия за работа на изпълнители на първична извънболнична дентална помощ съгласно методика. (2) Изпълнителят на ИДП има право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно при наличие едновременно на следните условия: ВЕСТНИК 1. обслужваните ЗЗОЛ са с настоящ адрес в населеното място, включено в списъка по ал. 1; 2. дейността, за която допълнително се заплаща, се извършва в амбулатория, разкрита в населено място, включено в списъка по ал. 1. (3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 на сто върху цените на денталните дейности по чл. 2. Бележки: * При предвидена възможност в НРД за денталните дейности за приемане на електронни фактури изпълнителите на дентална помощ могат да отчитат извършената от тях дейност с електронна фактура. ** При предвидена възможност в НРД за денталните дейности за приемане на електронни отчети. 13592