МЕТОДИКА за условията и реда за договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, които се

МЕТОДИКА за условията и реда за договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, които се (Обн. ДВ бр. 3/2014) МЕТОДИКА за условията и реда за договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, които се заплащат в условията на болнична медицинска помощ Чл. 1. (1) С тази методика се определят условията и редът на договаряне на стойността, до която Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща: 1. медицинските изделия (МИ), предназначени за заболявания, включени в списъка по приложение № 1 към чл. 1 на Наредба № 38 от 2004 г. за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично (Наредба № 38), издадена на основание чл. 45, ал. 3 ЗЗО, наричани по-долу за краткост „медицински изделия, прилагани в условията на извънболничната помощ“; 2. медицинските изделия, прилагани в условията на болнична медицинска помощ. (2) Медицинските изделия по ал. 1 са посочени в спецификации по групи и типове със съответни технически изисквания – приложение № 1, състоящо се от: 1. раздел А „Спецификация на медицинските изделия, прилагани в условията на извънболничната помощ“; 2. раздел Б „Спецификация на медицинските изделия, прилагани в условията на болничната помощ“. (3) Националната здравноосигурителна каса не договаря, респ. не заплаща, МИ от групи и типове, които не са включени в спецификациите по ал. 2. Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса договаря стойността, до която заплаща за съответната група, респ. тип МИ по чл. 1, като тази стойност не може да надвишава предложената най-ниска цена с включена в нея отстъпка по чл. 18. (2) В случаите, когато е договорена отстъпка по чл. 18, в стойността по ал. 1 се включва и отстъпката. Чл. 3. (1) За тест-ленти за измерване на кръвна захар НЗОК заплаща най-ниска предложена цена, с включена в нея отстъпка по чл. 18, при условията, посочени в т. 1 от приложение № 1, раздел А, за един пациент годишно. (2) Заявителят декларира, че приема да осигурява за всеки пациент: 1. апарат за измерване на кръвна захар; 2. придружаващи аксесоари/убождащо устройство и брой игли за него, които са равни на годишния брой тест-ленти, посочени в т. 1 от приложение № 1, раздел А – за срок една година. (3) За МИ по т. 2 от приложение № 1, раздел А, НЗОК заплаща ежемесечно за една стома индивидуалната за всеки пациент комбинация от МИ, предназначени за заболявания с кодове по Международна класификация на болестите – ревизия Х (МКБ), включени в списъка по приложение № 1 към чл. 1 на Наредба № 38: 1. МКБ Z 43.2 – грижа за илеостома; 2. МКБ Z 43.3 – грижа за колостома; 3. МКБ Z 43.5 – грижа за цистостома; 4. МКБ Z 43.6 – грижа за друг изкуствен отвор на пикочните пътища. (4) За МИ по т. 3 от приложение № 1, раздел А, НЗОК заплаща за набор от превръзки, в зависимост от формата и тежестта на протичане на заболяването, с кодове за заболяването по МКБ, включено в списъка по приложение № 1 към чл. 1 на Наредба № 38, както следва: 1. МКБ Q81.0 – Епидермолизис булоза симплекс; 2. МКБ Q81.1 – Епидермолизис булоза леталис; 3. МКБ Q81.2 – Епидермолизис булоза дистрофика. Чл. 4. За конкретни МИ, прилагани в условията на болничната помощ, посочени в приложение № 1, раздел Б, НЗОК заплаща в рамките на посочения в приложение № 1 брой и/или след решение на Надзорния съвет на НЗОК, взето съобразно наличните средства в бюджета на НЗОК. Чл. 5. (1) Договарянето на стойността по чл. 1, ал. 1 се извършва с производителите или с търговците на едро с МИ и/или с техните упълномощени представители. (2) За участие в процедурата лицата по ал. 1 подават заявление по образец съгласно приложение № 2. (3) В случай че едно лице (юридическо или физическо) е упълномощено от повече от един производител на МИ, то подава отделни заявления (в отделни пликове) за всеки един с изискуемите документи по чл. 9, ал. 1. Чл. 6. (1) Конкретните МИ, посочени в заявлението по чл. 5, ал. 2, следва: 1. да са от групите и типовете, посочени в спецификациите по чл. 1, ал. 2; 2. да отговарят на съответните за групите и типовете технически изисквания, посочени в спецификациите по чл. 1, ал. 2; 3. да са пуснати на пазара и/или в действие при условията на Закона за медицинските изделия (ЗМИ); 4. да нямат регистрирани данни в Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ) и EUDAMED за инциденти/потенциални инциденти, блокирани или оттеглени от пазара партиди през последните две години; 5. да се заплащат от обществен фонд в поне една от страните – членки на Европейския съюз. (2) Медицински изделия, прилагани в условията на извънболничната помощ, освен на изискванията по ал. 1 следва да отговарят и на следните условия: 1. да бъдат предназначени за употреба при следните заболявания, включени в списъка по приложение № 1 към чл. 1 на Наредба № 38: а) МКБ Е 10.2 – инсулинозависим захарен диабет, с бъбречни усложнения; б) МКБ Е 10.3 – инсулинозависим захарен диабет, с очни усложнения; в) МКБ Е 10.4 – инсулинозависим захарен диабет, с неврологични усложнения; г) МКБ Е 10.5 – инсулинозависим захарен диабет, с периферни съдови усложнения; д) МКБ Е 10.9 – инсулинозависим захарен диабет, без усложнения; е) МКБ Е 11.2 – неинсулинозависим захарен диабет, с бъбречни усложнения; ж) МКБ Е 11.3 – неинсулинозависим захарен диабет, с очни усложнения; з) МКБ Е 11.4 – неинсулинозависим захарен диабет, с неврологични усложнения; и) МКБ Е 11.5 – неинсулинозависим захарен диабет, с периферни съдови усложнения; й) МКБ Е 11.9 – неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения; к) МКБ Z 43.2 – грижа за илеостома; л) МКБ Z 43.3 – грижа за колостома; м) МКБ Z 43.5 – грижа за цистостома; н) МКБ Z 43.6 – грижа за друг изкуствен отвор на пикочните пътища; о) МКБ Q81.0 – епидермолизис булоза симплекс; п) МКБ Q81.1 – епидермолизис булоза леталис; р) МКБ Q81.2 – епидермолизис булоза дистрофика; 2. да са предназначени за прилагане в домашни условия; 3. тест-лентите за глюкомери да са предназначени за глюкомери, които отговарят на изискванията, определени в ЗМИ; в заявлението по чл. 5, ал. 2 задължително се отбелязва за какъв глюкомер са предназначени тест-лентите. Чл. 7. (1) Производителите/търговците на едро с МИ следва да: 1. притежават валидно разрешение за търговия на едро с МИ, издадено от ИАЛ, или друг документ, удостоверяващ правото им да търгуват с МИ, издаден от компетентен орган на съответната държава – приложимо е за лица, извършващи търговия на едро с МИ; в посочените документи следва да са отразени съответните видове/категории МИ, за които са подадени заявления по чл. 5, ал. 2; 2. имат право да търгуват с конкретните МИ, посочени в заявлението, по силата на оторизация, упълномощаване или друг акт. (2) Изискването по ал. 1, т. 1 не се отнася за производителите, установени на територията на Република България, които съгласно чл. 77, ал. 2 ЗМИ могат да извършват търговски сделки с произведените от тях изделия без посочените документи. Чл. 8. (1) В срок до 5 работни дни от утвърждаване и обнародване на тази методика НЗОК отправя покана до лицата по чл. 5, ал. 1. (2) Поканата съдържа: 1. адресатите на договарянето; 2. групите и типовете МИ – предмет на процедурата; 3. изискуемите документи от участниците съгласно чл. 9, ал. 1; 4. срок за подаване на документите по т. 3 – не по-малък от 20 календарни дни от датата на публикуване на поканата на интернет страницата на НЗОК; 5. място и начин на подаване на документите по т. 3; 6. дата за обявяване на график за разглеждане на постъпилите заявления; 7. адрес, телефон, факс, електронен адрес и лице за връзка. (3) На интернет страницата на НЗОК се публикува: 1. поканата по ал. 1; 2. Методика за условията и реда за договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по Наредба № 38, и на медицинските изделия, които се заплащат в условията на болнична медицинска помощ, ведно с приложенията към нея. Чл. 9. (1) За участие в процедурата по определяне на стойността по чл. 1, ал. 1 лицата подават в деловодството на ЦУ на НЗОК в запечатан непрозрачен плик с ненарушена цялост в срока, посочен в поканата, следните документи: 1. заявление по образец съгласно приложение № 2; 2. заверено от заявителя копие на разрешение за търговия на едро с МИ от ИАЛ или друг документ, удостоверяващ правото за извършване на търговия с медицински изделия, издаден от компетентен орган на държава членка или на друга държава – страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство, или на Конфедерация Швейцария – за лица, извършващи търговия на едро с МИ; 3. информация относно ЕИК (единен идентификационен код) на дружеството или кооперацията от търговския регистър, а за дружествата, регистрирани в държава – членка на Европейския съюз, в държава – страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство, или в Конфедерация Швейцария – копие на документ за актуална регистрация по националното законодателство на съответната държава на производителя или търговеца на едро с МИ, издадени не по-късно от 6 месеца преди подаване на заявлението; 4. нотариално заверено пълномощно, в случай че заявлението се подава от представител на производителя/търговеца на едро с МИ; когато пълномощното не е издадено в Република България, се представя и в превод на български език, извършен от преводач, който има сключен договор с Министерството на външните работи за извършване на официални преводи; 5. доказателства относно представителната власт на лицето, подписало пълномощното по т. 4; 6. доказателства относно правото на търговеца на едро да дистрибутира конкретните МИ, посочени в заявлението (оторизационно писмо; пълномощно или друг документ); 7. уведомление за пуснати на пазара и/или в действие МИ на територията на Република България (с вх. № на ИАЛ) и/или форма за предоставяне на информация за МИ, пуснати в действие на територията на Република България (с вх. № на ИАЛ); 8. сертификат за СЕ маркировка от нотифициран орган – нотариално заверено копие с превод на български език, като за МИ от клас I сертификат не се изисква; 9. декларация за съответствие, издадена от производителя на МИ; 10. документ, удостоверяващ, че предлаганото МИ се заплаща от обществен фонд в поне една от държавите – членки на ЕС, издадено от компетентен орган; 11. инструкция за употреба за всяко МИ на български език; 12. удостоверение, издадено от ИАЛ, че за МИ няма регистрирани данни в ИАЛ и EUDAMED за инциденти/потенциални инциденти, блокирани или изтеглени партиди през последните две години; 13. декларация (свободен текст), че приемат да осигурява за всеки пациент: а) апарат за измерване на кръвна захар; б) придружаващи аксесоари/убождащо устройство и брой игли за него, които са равни на годишния брой тест-ленти, посочени в т. 1 от приложение № 1, раздел А – за срок една година; 14. декларация (свободен текст), че съответният участник може да осигурява регулярно заявените МИ за срока на действие на списъците по чл. 20, ал. 2; 15. ценово предложение по образец съгласно приложение № 3 (предлагана цена на медицинското изделие); 16. декларация, в която се посочва продажната цена на заявените МИ, по смисъла на § 1, т. 29а ЗМИ във връзка с § 1, т. 4 от допълнителните разпоредби на Наредбата за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат, приета с ПМС № 364 от 2011 г. (обн., ДВ, бр. 104 от 2011 г.; изм., бр. 74 от 2013 г.). (2) Предложената цена по ал. 1, т. 15 не може да бъде по-висока от посочената от заявителя продажна цена по ал. 1, т. 16. (3) Документите по ал. 1 се подават от заявители, които не са участвали в процедурата, при условията и по реда на Методика за договаряне на стойността, до която се заплащат от НЗОК медицинските изделия в условията на болничната и извънболничната медицинска помощ, утвърдена от Надзорния съвет на НЗОК с Решение № РД-НС-04-108 от 21.11.2012 г. (прекратена с Решение № РДНС-04-100 от 29.07.2013 г.). (4) Заявители, участвали в процедурата по ал. 3, подават следните документи: 1. заявление по ал. 1, т. 1, в което се посочват МИ, за които заявителят е участвал в процедурата по ал. 3, и МИ, за които участва за първи път (ако има такива); 2. декларация (свободен текст) за липса на промени в обстоятелствата, удостоверени с подадената от тях документация; при наличие на промени заявителите подават съответните документи, удостоверяващи промените; 3. документите по ал. 1, т. 8, 9, 10, 11, 12 – ако в заявлението по т. 1 са посочени нови МИ, различни от тези в прекратената процедура; 4. документи по т. 13, 14, 15 и 16 – за всички МИ, включени в заявлението по т. 1. (5) Ценовото предложение по ал. 1, т. 15 и декларацията по ал. 1, т. 16 се поставят в запечатан непрозрачен плик с ненарушена цялост за всеки тип МИ поотделно съгласно спецификацията. Когато заявителят предлага повече от едно МИ, отнасящи се към един тип, ценовото предложение и декларацията съдържат конкретните МИ и съответните им цени, поставени в един плик. Пликът е с надпис „Предлагана цена“ и се изписват групата и типът на МИ съгласно спецификацията. (6) Документите по чл. 9, ал. 1, т. 1, 15 и 16 се подават на хартиен и електронен носител. (7) Върху плика по ал. 1 се посочват подателят, адрес и телефонен номер за контакт. Чл. 10. В деловодството на ЦУ на НЗОК не се приемат заявления, подадени след изтичането на крайния срок за подаване или представени в незапечатан, прозрачен или плик с нарушена цялост. В тези случаи в деловодството в нарочен регистър се отбелязват датата и часът на постъпване на заявлението, респ. описва се причината, поради която не се приема заявлението, което се удостоверява с подпис в регистъра на съответен служител от деловодството. Чл. 11. (1) За провеждане на процедурата по тази методика със заповед на управителя на НЗОК се назначава експертна комисия, наричана по-нататък „комисията“. (2) Съставът на комисията включва задължително лекари, фармацевти, икономисти и юристи. В заповедта се определят председател на комисията, съответни резервни членове и двама технически сътрудници. Последните обезпечават технически дейността на комисията и изготвят проекти на протоколите от нейните заседания, както и на писмата, изпращани до участниците в процедурата. (3) При необходимост дейността на комисията може да се подпомага от външни експерти, които изготвят писмени мотивирани становища. (4) Заповедта на управителя на НЗОК по ал. 1 се издава след публикуване на поканата по чл. 8. Чл. 12. За своята работа комисията изготвя протоколи и решения. Чл. 13. (1) Комисията извършва проверка на подадените документи по чл. 9, ал. 1, т. 1 – 14 за съответствието с изискванията, посочени в методиката. (2) Комисията изготвя протокол, в който отразява постъпилите заявления (предложения), извършената оценка по ал. 1 и резултатите от нея. (3) При констатирани непълноти и/или пропуски в подадената документация комисията уведомява съответното лице и дава срок 3 работни дни за отстраняването им. (4) В срок 3 работни дни след изтичане на срока по ал. 3 комисията писмено уведомява лицата, чиито заявления не отговарят на изискванията, че не са допуснати до участие в процедурата. (5) В уведомленията по ал. 4 се посочват и мотивите на комисията за недопускане до участие в процедурата. Чл. 14. (1) В срок 3 работни дни след изтичане на срока по чл. 13, ал. 3 комисията публикува на интернет страницата на НЗОК покана и график за отваряне на плика/пликовете по чл. 9, ал. 5. За всяка група и тип МИ договарянето се провежда в един и същ ден. В поканата се посочва, че на отварянето могат да присъстват участниците. (2) Председателят и двама членове на комисията подписват всяка страница от ценовите предложения. (3) В срок до 3 работни дни комисията изготвя протокол, в който отразява постъпилите ценови предложения, извършената оценка и резултатите от нея. В протокола се посочва най-ниската предложена цена по групи и типове МИ. Чл. 15. (1) В срок 3 работни дни след изготвянето на протокола по чл. 14, ал. 3 комисията публикува на интернет страницата на НЗОК най-ниската предложена цена по групи и типове МИ и покана за договаряне на отстъпки от предложените цени, която съдържа: 1. допуснатите участници по входящи номера и съответния тип МИ, за който са допуснати; 2. датата, на която ще се проведе договарянето на отстъпки, както и график за провеждането му. (2) За всеки тип МИ договарянето се провежда в един и същ ден по предварително обявения часови график за всеки от участниците. Чл. 16. Провеждането на процедурата по договаряне на отстъпки от предложените цени започва в срок до 3 работни дни след публикуването на поканата по чл. 15, ал. 1. Чл. 17. (1) В срок до 2 работни дни комисията изготвя протокол, в който отразява постъпилите предложения за отстъпки по чл. 15. В протокола се посочва постигнатата най-ниска предложена цена с включена в нея отстъпка по групи и типове МИ. (2) Когато за група/тип МИ и най-ниската предложена цена с включена в нея отстъпка по чл. 15 не съответства на предвидените бюджетни средства на НЗОК за заплащане на медицински изделия, НЗОК определя стойността, до която може да заплаща за съответната група/тип МИ. (3) Стойността по ал. 2 се определя на база достигнатата цена по ал. 1, предвидените бюджетни средства за съответната година, разпределени чрез коригиращ коефициент на база посочения в спецификацията прогнозен брой МИ, и се публикува на интернет страницата на НЗОК. (4) В срок 1 работен ден след публикуване на стойността по ал. 3 допуснатите участници за съответен тип МИ и участвали в процедурата по чл. 16 могат да подадат ново предложение за отстъпка от предложената цена по чл. 9, ал. 1, т. 15. Чл. 18. С всеки от допуснатите участници комисията подписва двустранен протокол, в който се отразява направеното от участника предложение/я за отстъпка от цената по чл. 9, ал. 1, т. 15 и предложена окончателна цена за съответното МИ. Чл. 19. (1) В срок до 5 работни дни след провеждането на процедурата по чл. 17 комисията извършва оценка и изготвя заключителен протокол, в който посочва стойността, до която заплаща за всяка група и тип МИ. (2) Комисията представя заключителния протокол по ал. 1 на управителя на НЗОК за утвърждаване, който съдържа: 1. договорените стойности на МИ, прилагани в условията на извънболничната медицинска помощ; 2. договорените стойности, до които НЗОК заплаща МИ, прилагани в условията на болничната медицинска помощ. (3) Стойностите по ал. 2 се публикуват на интернет страницата на НЗОК. Чл. 20. (1) В срок до 5 работни дни от публикуване на стойностите по чл. 19, ал. 2 на интернет страницата на НЗОК участниците в процедурата подават заявления по образец – приложение № 4, че желаят предложените от тях МИ да бъдат заплащани със средства на НЗОК, до договорената стойност за съответната група и тип медицинско изделие, при условията на тази методика. (2) Въз основа на подадените заявления по ал. 1 НЗОК изготвя: 1. Списък с МИ, които НЗОК заплаща в условията на извънболничната медицинска помощ; 2. Списък с МИ, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ. (3) Списъкът по ал. 2, т. 1 съдържа: 1. номенклатурен код; 2. група, тип; 3. код НЗОК; 4. търговско наименование; 5. производители/търговци на едро (подали заявление по ал. 1 за заплащане на съответното МИ от НЗОК); 6. вид МИ; 7. окончателна опаковка; 8. стойност, до която НЗОК заплаща МИ; 9. условия и ред за предписване и получаване. (4) Списъкът по ал. 2, т. 2 съдържа: 1. пореден №; 2. група, тип; 3. код НЗОК; 4. търговско наименование; 5. стойност, до която НЗОК заплаща МИ за всяка група и тип; 6. производители/търговци на едро (подали заявления по ал. 1 за заплащане на съответното МИ от НЗОК). (5) Надзорният съвет на НЗОК с решение утвърждава списъците по ал. 2, т. 1 и 2, които се публикуват на интернет страницата на НЗОК. Чл. 21. Националната здравноосигурителна каса заплаща при условията на тази методика единствено МИ от групи и типове от приложение № 1, за които са подадени заявления по чл. 5, ал. 2 и чл. 20, ал. 1, и включени в списъците по чл. 20, ал. 2. Чл. 22. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща напълно стойността на отпуснато/вложено МИ, която е равна или по-ниска от договорената стойност по чл. 1, до която НЗОК заплаща за съответната група, респ. тип МИ. (2) Когато стойността на отпуснато/вложено МИ е по-висока от договорената стойност по чл. 1, НЗОК заплаща частично стойността на медицинското изделие в размер на стойността по ал. 1 за съответната група/тип МИ. Чл. 23. Националната здравноосигурителна каса може да прекрати напълно или частично процедурата по тази методика с решение на Надзорния съвет на НЗОК, когато: 1. не е подадено нито едно заявление по чл. 5, ал. 2 или няма кандидат или участник, отговарящ на изискванията, заложени в методиката – в този случай процедурата се прекратява напълно; 2. за всички МИ от приложение № 1 след проведеното договаряне по реда на методиката най-ниската предложена цена с включена в нея отстъпка по чл. 18 е по-висока от финансовия ресурс, който НЗОК може да осигури, и за тях не са подадени заявления по чл. 20, ал. 1 – в този случай процедурата се прекратява напълно; 3. за част от МИ от приложение № 1 след проведеното договаряне по реда на методиката най-ниската предложена цена с включена в нея отстъпка по чл. 18 е по-висока от финансовия ресурс, който НЗОК може да осигури, и за тях не са подадени заявления по чл. 20, ал. 1 – в този случай процедурата се прекратява частично – по отношение на тези МИ; 4. не са подадени заявления по чл. 20, ал. 1 – в този случай процедурата се прекратява напълно или частично; 5. се установят съществени нарушения при откриването и провеждането ѝ, които не могат да бъдат отстранени, без това да промени условията, при които е обявена процедурата; 6. са налице други обстоятелства, водещи до невъзможност за приключване на процедурата. Чл. 24. (1) Медицинските изделия от списъка по чл. 20, ал. 2, т. 2, необходими за лечението на пациентите, се осигуряват съгласно чл. 82б от Закона за здравето от лечебните заведения за болнична помощ. (2) Медицинските изделия по ал. 1 се осигуряват чрез болничните аптеки на лечебните заведения за болнична помощ. Допълнителна разпоредба § 1. По смисъла на тази методика: 1. „Група медицински изделия“ е съвкупност от изделия с еднаква или подобна употреба, което позволява класифицирането им в обща група изделия, без да се отчитат специфичните им характеристики. 2. „Тип медицински изделия“ е съвкупност от изделия със сходна технология, принадлежащи към една група, като се отчитат специфичните им характеристики. Преходни и заключителни разпоредби § 2. Договорените по реда на тази методика стойности, до които НЗОК заплаща МИ, в съответствие с предвидените средства в Закона за бюджета на НЗОК за 2014 г., се прилагат от 1-во число на месеца, следващ публикуването на списъците по чл. 20, ал. 5 на интернет страницата на НЗОК, до приключване на първата процедура по определяне на стойността, до която НЗОК заплаща МИ по реда на наредбата по чл. 30а от Закона за медицинските изделия. § 3. Методиката е утвърдена от Надзорния съвет на НЗОК с Решение № РД-НС-04-143 от 25.11.2013 г. на основание § 34, ал. 2 ПЗР ЗИД на Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 60 от 2012 г.) и влиза в сила от деня на обнародването ѝ в „Държавен вестник“. Председател на Надзорния съвет: Людмила Петкова Приложение № 1 към чл. 1, ал. 2 Раздел А Спецификация за провеждане на процедура по договаряне на стойността, до която се заплащат от НЗОК медицинските изделия в условията на извънболничната медицинска помощ Пореден № Група Тип Технически характеристики Забележка п ри кон вен ц иона лно лечение с инсулин – 150 тест-ленти/ годишно 1 Време на отчитане при интензифицирадо 5 секунди но лечение с инсулин Коли че ствокр ъв на лица над 18 годидо 1µl ни – 300 тест-ленти/ Без необходимост годишно о т доп ълнител но калибриране или при интензифицирано лечение с инсукодиране линна деца до 18 години и на бременн и – 110 0 тест -ленти/годишно Тест-ленти за измерване на кръвна захар Прогнозен брой ЗЗОЛ 47 495 21 318 3350 коло, затворена торбичка Еднокомпонентилео и коло, отвони системи за възрена (с източване) растни торбичка капаче Еднокомпонен т ни илео и коло, отворесистеми за деца на торбичка за деца дву компонентна отворена торбичка с филтър дву компонентна отворена торбичка 2,1 Изделия за илео- и колостоми Дву компонен т ни системизавъз - двукомпонентна зарастни творена торбичка с НЗОК заплаща инфилтър д и ви дуалн ат а ко мдвукомпонентна забинация от изделия творена торбичка за период 1 месец, за една стома коло-илео плочка Комплектен колостомен колектор Иригационна система и аксесоари към нея – за многократна употреба коло-илео затворена торбичка, детска коло-илео торбичка Двукомпонентнис източване, детска системи за деца коло-и лео п лочка за деца капаче 5 200 Пореден № Група ВЕСТНИК 1 3 Технически характеристики Тип Забележка Прогнозен брой ЗЗОЛ лечебна пудра лечебна паста протективен крем/ спрей Аксесоари кърпичка – почистваща/протективна колан за по-сигурно закрепване Еднокомпонен т ни сис т ем и – за въ з- торбички растни и деца Изделия за цистостома и друг изкуствен отвор на пикочните пътища 2,2 Двукомпонентни торбички системи – за въ зплочки растни и деца Външен катетър урошийт НЗОК заплаща индивидуалната комбисредно нация от изделия за месечно – период 1 месец, за 750 една стома Уринаторна торба за нефростома абсорбиращи Превръзки трансфериращи НЗОК заплаща за нас т ери лнавазели- бор от превръзки в занова висимост от формата със Safetac (или по- и тежестта на протичане на заболяването добен) слой Незалепващи превръзки за па- Марля циенти с булозна епидермолиза Лейкопласт 3 Бинтове 81 тубуларни Раздел Б Спецификация за провеждане на процедура по договаряне на стойността, до която се заплащат от НЗОК медицинските изделия в условията на болничната медицинска помощ Пореден № от приложение № 5 на ПМС № 5 на МС от 10.01.2013 г. Група Тип 1 2 3 1 1.1. 1.2. № Прогногрупа зен брой по Описание на групите по технически заплатехнихарактеристики съгласно становищата чески щани от на националните консултанти харакНЗОК терисМИ до: тики 4 5 1 С пиролитно или карбоново покритие и шевен ринг, различен от Dacron 1 040 2 Импрегнирани с волфрам и шевен ринг, различен от Dacron 48 3 С шевен ринг от Dacron 48 1 Със стент 510 2 Без стент 48 3 С използвани последно поколение технологии за антиминерализационна обработка срещу калцифициране 220 4 Със саморазгъващ се стент и изцяло безшевно прикрепване на протезата 4 СЪРДЕЧНА КЛАПНА ПРОТЕЗА Сърдечна клапна Клапи – м е протеза ханични Сърдечна клапна Клапи – биопротеза логични 6 2 468 1 1.3. 2 3 Рингове за Сърдечна клапна клапна реконпротеза струкция (анул опластика) ВЕСТНИК 4 1 2 5 К ласическ и полутвърди и твърди, отворени и затворени С 3D форма, позволяваща движение на различните части на пръстена 10 С биологична клапна протеза 15 3 С оформени синуси на Valsalva СЪДОВА ПРОТЕЗА ЗА ГРЪДНА АОРТА 2 Съдова протеза за гръдна аорта Съдови протези с желатиново покритие 60 2 Съдови протези с колагеново покритие 236 3 Торакален стент графт 15 1 2 3 3.2. 3.3 СаморазгъваСъдова протеза за щи се стентокоремна аорта и ве за абдомидистални съдове нална аорта 4 СТЕНТ 4.1. Стент 4.1. Стент 4.2. Стент 4.2.1. Стент 4.2.2. Стент 5 311 1 СЪДОВА ПРОТЕЗА ЗА КОРЕМНА АОРТА И ДИСТАЛНИ СЪДОВЕ Съдова протеза за Съдови протекоремна аорта и зи – бифуркадистални съдове ционни 70 С механична клапна протеза 2 3.1. 450 2 Сърдечна клапна Кондюит протеза Съдова протеза за Съдови протекоремна аорта и зи – прави дистални съдове 6 1 1.4. 3 1 2 Дакронови съдови протези със сребърно покритие, сребърен ацетат, хепарин Дакронови съдови протези с покритие от колаген или желатин Дакронови съдови протези тънкостенни и ePTFE Дакронови съдови протези със сребърно покритие, сребърен ацетат, хепарин Дакронови съдови протези с покритие от колаген или желатин 1 654 384 150 520 190 120 3 Дакронови съдови протези 140 1 Покрит, прав 90 2 Открит, прав 20 3 Бифуркационен, покрит 40 26 513 коронарен стент Коронарен стент периферен стент Периферни стентове Саморазгъващ исе периферни ст ентове Периферни стентове Периферен и стентове Периферни стентове 1 Метални, без отделяне на лекарство 15 700 2 Лекарствоотделящи (DES) 7 800 3 Бифуркационни 135 4 Резорбируеми 5 5 Стент графт 5 1 Метални 1 За артериални съдове 2 За венозни съдове 60 3 Стент графт (покрит стент) 5 1 Каротидни 300 1 Протективни устройства за каротидно стентиране 190 1 Лекарствоотделящи за SFA 145 4.2.3. Стент 4.2.4. Стент 4.2.5. Стент 4.3. Балони, излъчваБалони, излъчващи лекарство щи лекарство 600 1 370 199 1 5 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 2 3 ВЕСТНИК 4 1 5 5 СТАВНА ПРОТЕЗА ЗА ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА Та зобедрена ендопротеСтавна протеза за за циментно тазобедрена става фиксирана : еднополюсна и двуполюсна Та зобедрена Ставна протеза за ен доп ро т еза: тазобедрена става двуполюсна хибридна Та зобедрена ен доп ро т еза: Ставна протеза за двуполюсна тазобедрена става безц и мен т но фиксирана Та зобедрена ендопротеза тип resurfacing със запазване на бедрената шийка и част от главата 6 5 372 1 Еднополюсна моноартикуларна тип Austin-Moore със стебло с циментово закрепване, монолитна или модуларна 690 2 Еднополюсна биартикуларна със стебло с циментово закрепване, вкл. такива с антилуксационен дизайн 500 3 Дву полюсна цимент но фиксирана със стандартна артикулация (метална хром-кобалт глава и капсула от стандартен UHMWPE полиетилен) 1 560 4 Двуполюсна циментно фиксирана с високотехнологичен дизайни/или артикулация (офсет стебло, керамична глава, капсула от cross linked полиетилен) 300 1 Конвенционално безциментно стебло и циментна капсула със стандартна артикулация 100 2 Конвенционално циментно стебло и безциментна капсула със стандартна артикулация (метална хром-кобалт глава и инлей от стандартен UHMWPE полиетилен) 180 3 Х ибридни стави с подобрени, високотехнологични и допълнителни елементи при стеблото, капсулата или артикулацията (анатомични, офсетни или модулни стебла, cross-linked/вит. Е полиетилен, керамика, антипротрузионен ринг) 132 1 Конвенционално стебло (право, с метадиафизарно закрепване, с частично или пълно остеоинтеграционно покритие), механична капсула с различно по тип закрепване (прес-фит, резбово, центростремително, с допълнителни профили), стандратна артикулация (метална хром-кобалт глава и инлей от стандартен UHMWPE полиетилен) 120 2 Технологично стебло с подобрени механични характеристики и/или разширени възможности в дизайна (анатомично с предимно метафизарно закрепване, офсет, модуларно с променлив ъгъл на шийката), механична капсула със стандартна артикулация (метална хром-кобалт глава и инлей от стандартен UHMWPE полиетилен) 470 3 Двуполюсна безциментна с артикулация с компоненти – глава и инлей – редуциращи фрикцията (crosslinked/вит. Е полиетилен, керамика, керамика-метал) 260 1 Кобалт-хром покривна бедрена шапка и ацетабуларна капсула с механично безвинтово прес-фит закрепване 30 1 2 3 4 1 5.5. Та зобедрена Ставна протеза за ен доп ро т еза: тазобедрена става ревизионна 2 3 4 1 5.6. Та зобедрена Ставна протеза за ен доп ро т еза: тазобедрена става туморна 2 3 5.7. 6 2 Кол я н на енСтавна протеза за допротеза – колянна става първична 3 4 6.2. 6.3. Колянна ендопротеза: пърСтавна протеза за вична тотална колянна става с механично или хибридно закрепване Колянна ендопротеза: патело-феморална Ставна протеза за за приложение колянна става при изолирана патело-феморална артроза 1 2 1 1 6.4. 5 Система с ревизионно стебло с циментово закрепване и циментна капсула, със или без антипротрузионен ринг Система с монолитно безциментно ревизионно стебло и циментна или безциментна капсула Система с модуларно безциментно ревизионно стебло и циментна или безциментна капсула Ревизионни системи с аугменти от трабекуларен метал за запълване на костни дефекти Системи със стандартни ацетабуларни капсули и монолитни или модуларни туморни стебла, позволяващи протезиране при различни по обем пострезекционни дефекти Системи за тотално заместване на бедрената кост с артропластика на тазобедрената и колянната става Туморни тазови системи за ендопротезиране след периацетабуларни резекции: saddle и stem-cup дизайн на тазовата компонента Та зобедрена Ставна протеза за Индивидуални протези за първично, ен доп ро т еза: 1 тазобедрена става ревизионно и туморно протезиране индивидуална СТАВНА ПРОТЕЗА ЗА КОЛЯННА СТАВА 1 6.1. ВЕСТНИК Колянна ендоСтавна протеза за протеза: ревиколянна става зионна 2 3 Уникондилна ендопротеза Тотална колянна система с циментово закрепване със запазване на кръстните връзки Тотална колянна система с циментово закрепване с жертване на кръстните връзки Тотална колянна система с циментово закрепване с възможност за имплантиране на мобилна носеща платформа Колянна система с механично закрепване на бедрената компонента и циментно закрепване на тибиалната компонента Колянна система с механично закрепване на бедрената и тибиалната компонента Система за изолирано патело-феморална артрпластика с пателарна и бедрена компонента Ревизионна модулна колянна система с офсет и набор от аугменти за компенсиране на костни дефекти Ревизионна модулна колянна система с възможност за поставяне на стабилизиращи (constrained) инлеи Ревизионна колянна система с аксиално-ротиращ се шарнир при медиолатерална нестабилност (axial rotating hinge) 6 250 200 400 50 50 10 35 35 1 234 150 80 800 50 20 20 20 30 20 10 1 2 3 ВЕСТНИК 4 1 6.5. Колянна ендоСтавна протеза за протеза: т уколянна става морна 2 6.6. Колянна ендоСтавна протеза за протеза: индиколянна става видуална 1 5 Модуларни системи с феморални и тибиални туморни стебла, позволяващи ендопротезиране при различни по обем резекции Модуларни системи с феморални и тибиални туморни стебла със стабилизиращ междукомпонентен шарнир при тежка колянна нестабилност Индивидуални протези за първична, ревизионна и туморна колянна артропластика 7 КОХЛЕАРНА ИМПЛАНТНА СИСТЕМА (КИС) 7.1. КИС 7.2. Кохлеарен имплант (КИ) 8 ПОСТОЯНЕН КАРДИОСТИМУЛАТОР По с т оя нен к ар диостимулатор с Еднокухинен електроди 2 3 1 2 8.2. По с т оя нен к ар диостимулатор с Двукухинен електроди 6 14 10 10 37 При п ървонача лно имплантиране НЗОК заплаща стойността на цялата КИС. При необходимост от подмяна на КИ (след изтичане на гаранционния срок) НЗОК заплаща реимплантацията и стойността само на КИ 1 8.1. 1 7 3 4 5 2 990 Еднокухинни кардиостимулатори – VVIR (SSIR), в комплект с електрод Еднокухинни кардиостимулатори, с честотна адаптация – VVIR (SSIR), в комплект с електрод Пулс-генераторно устройство (реимплантация) Двукухинни кардиостимулатори VDD, в комплект с един електрод Двукухинни кардиостимулатори DDD, в комплект с два електрода Д ву кухинник ард иос тим улат ори DDDR, в комплект с два електрода Д ву кухинник ард иос тим улат ори DDDR, в комплект с два електрода, съвместим с ЯМР изследване Пулс-генераторно устройство (реимплантация) 900 812 317 326 128 411 6 90 9 КОМПЛЕКТ С ЕЛЕКТРОД ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ 10 ЕЛЕКТРОДИ ЗА ПОСТОЯННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ 3 10.1. Електроди с активна фиксация за имплантиране на пейсмейкър, само при лица под 18 години 1 10.2. Електроди с пасивна фиксация 2 11 11 12 12.1. МОЗЪЧНА ЛИКВОДРЕНИРАЩА КЛАПНА СИСТЕМА при лица под 18-годишна възраст Мозъчна ликводренираща клапна 1 Системи без програмируемо налягане система при лица под 18-годишна 2 Системи с програмируемо налягане възраст РЕСИНХРОНИЗИРАЩА СИСТЕМА ЗА СТИМУЛАЦИЯ И/ИЛИ КАРДИОВЕРТЕР-ДЕФИБРИЛАТОР Ресинхронизираща терапия – CTR-Р 1 система за стимулация в комплект с електроди Ресинхронизираща терапия – CTR-Р Реси н х рон изи ра ща т ера пия – система за стимулация в комплект 2 CTR-Р с електроди, съвместима с ЯМР изследване 3 Пулс-генераторно устройство (реимплантация) 180 3 2 1 248 75 1 14 1 12.2. 13 2 3 4 5 Еднокухинни кардиовертер дефибри1 латори ICD VR в комплект с електрод Еднокухинни кардиовертер дефибри2 латори ICD VR в комплект с електрод, съвместим с ЯМР изследване Пулс-генераторно устройство (реим3 плантация) Двукухинни кардиовертер дефибрила4 тори ICD DR в комплект с електроди Двукухинни кардиовертер дефибрила5 тори ICD DR в комплект с електроди, Вътрешен кардиодефибрилатор съвместим с ЯМР изследване ICD-D (двукухинен) Пулс-генераторно устройство (реим6 плантация) Кардиовертер дефибрилатор с ресин7 хронизираща система за стимулация CRT-D, в комплект с електроди Кардиовертер дефибрилатор с ресинхронизираща системама за стимула8 ция CRT-D, в комплект с електроди, съвместими с ЯМР изследване. Пулс-генераторно устройство (реим9 плантация) УСТРОЙСТВО ЗА МЕХАНИЧНО ПОДПОМАГАНЕ НА ЦИРКУЛАЦИЯТА (изкуствено сърце) 1 13 14 Устройство за механично подпомагане на циркулацията (изкуствено сърце) 2 3 15 15.1. 15.2. 6 9 88 10 1 36 4 5 3 4 5 Устройства с аксиален кръвоток До 5 слуМоновен т ри к уларн и ус т ройс т ва с ча я след решение пулсативен ток Бивентрикуларни устройства с пулна НС на НЗОК сативен ток ТРАНСК АТЕТЪРНИ КЛАПНИ ПРОТЕЗИ 19 Транскатет ърни к лапни п ротези (ТК П) за аортна позиция с антиДо 19 слуфосфолипидно покритие ча я след ТКП за аортна позиция с антимиТранскатетърни клапни протези решение 2 нерализационна обработка от трето на НС на поколение НЗОК ТКП за временно пулмонално клапно 3 протезиране М ЕД ИЦИ НСК И ИЗДЕЛИЯ ЗА ЕНДОВАСКУЛАРНА ТЕРА ПИЯП РИ 48 ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МОЗЪЧНИ СЪДОВЕ Включващ С допълнителна система за вторично Сет за емболиза1 1 бр. мик роотделяне на спиралите ция на мозъчни катетър, 1 бр. аневризми, прим икров од ач , Без допълнителна система за вторичлаган в неврохи2 5 б р. плат ино отделяне на спиралите рургията нена спирала До 48 слу1 Балон за асистиране на койлинга Включващ ча я след 2 бр. мик ро2 Стент за асистиране на койлинга решение Сет за емболизакатетър, 2 бр. на НС на ция на комплекс- микров од ач , НЗОК ни мозъчни ане- 6 б р. плат ивризми, прилаган ненаспира Устройство за отклоняване на кръв3 в неврох иру ргила и 1 бр. от ния поток ята посочените в т. 1, 2 и 3 характеристики 1 14 ВЕСТНИК 1 15.3. 15.4. 1 9 2 3 4 5 Сет за емболизаци я на д у ра лни Включващ 2 бр. микрокатетър, 1 бр. микроводач, 2 бр. артерио-венозни платинена спирала и 2 бр. емболизационен материал с фистули, прилабавна полимеризация ган в неврохирургията Сет за емболизация на мозъчни артерио-венозни Включващ 2 бр. микрокатетър, 1 бр. микроводач, 3 бр. малформации , емболизационен материал с бавна полимеризация прилаган в неврохирургията Приложение № 2 към чл. 5, ал. 2 ЗАЯВЛЕНИЕ за участие в процедурата по договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, които се заплащат в условията на болнична медицинска помощ от ................................................................................. (пълно наименование на кандидата) със седалище и адрес на управление: .................. ...................................................................................... ЕИК ............................................................................ или документ за актуална регистрация по националното законодателство на съответната държава на производителя или търговеца на едро с МИ: . ...................................................................................... представляван в процедурата по договаряне от: . ...................................................................................... (за юридическо лице – пълно наименование/име на представляващия, седалище и адрес на управление; за физическо лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес) в качеството си на: производител/търговец на едро с МИ/ упълномощен представител на производител/търговец на едро с МИ (вярното се подчертава) представлявано от: .................................................. с документ, удостоверяващ представителната власт: ……..................................................................... с нотариално заверено пълномощно: ................... ...................................................................................... (в случай че заявлението се подава от упълномощен представител на производителя/търговеца на едро с МИ) УВАЖАЕМА ГОСПОЖО УПРАВИТЕЛ, Във връзка с Ваша покана за провеждане на процедура по договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, които се заплащат в условията на болнична медицинска помощ, заявявам, че желая да участвам в процедурата при условията, обявени в Методика за условията и реда за договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, които се заплащат в условията на болнична медицинска помощ. 6 Посочвам следния адрес за съобщения и контакти: Адрес: ......................................................................... Име: ............................................................................ Телефон ...................................................................... Факс ............................................................................ Е-mail........................................................................... С настоящото заявявам участието си в договарянето за следните медицински изделия: Пореден № от спецификацията 1 Код на GMDN Наиме- Тър- Опа- Забеиздеили новаговковлежлие в UMDNS ние по ско ка ка списъкод GMDN наика (по или мечл. 5, UMDNS ноал. 2, ват. 4 от ние Наредбата по чл. 30а от ЗМИ) 2 3 4 5 6 7 Забележка. Предложенията се подреждат в съответствие с позицията (пореден №), отразена в спецификациите – приложение № 1, раздел А и раздел Б към методиката. Кодът в колона 2 се попълва само в случай, че същият е генериран в системата на Изпълнителната агенция по лекарствата. Към настоящото заявление прилагам следните документи: ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... (описват се всички документи и приложения съгласно методиката) гр. София ..............………………………………. ......... 2014 г. (подпис на заявителя) Приложение № 3 към чл. 9, ал. 1, т. 15 ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ за процедурата по определяне на стойността, до която НЗОК заплаща МИ в условията на извънболничната и болничната медицинска помощ от ................................................................................. (пълно наименование на кандидата) със седалище и адрес на управление: .................. ...................................................................................... ЕИК ............................................................................ или документ за актуална регистрация по националното законодателство на съответната държава на производителя или търговеца на едро с МИ: ........................................................... ................................................................................ представляван в процедурата по договаряне от:........................................................................... ................................................................................ (за юридическо лице – пълно наименование/име на представляващия, седалище и адрес на управление; за физическо лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес) в качеството си на: производител/търговец на . едро с МИ/упълномощен представител на производител/търговец на едро с МИ..................... ................................................................................ (невярното се задрасква) представлявано от: .............................................. с документ, удостоверяващ представителната власт: .................................................................... ................................................................................ с нотариално заверено пълномощно: ............... ................................................................................ (в случай че заявлението се подава от упълномощен представител на производителя/търговеца на едро с МИ) УВАЖАЕМА ГОСПОЖО УПРАВИТЕЛ, Във връзка с публикуваната покана за участие в процедура за договаряне на стойността на медицински изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, които се заплащат в условията на болнична медицинска помощ, и след като се запознах с Методика за условията и реда за договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за забол явани я, включени в списъка на наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, които се заплащат в условията на болнична медицинска помощ, утвърдена от НС на НЗОК, предлагам следните цени за медицинските изделия, за които съм подал заявление за участие: По- GMDN или Наиме- Търгов- Опа- Предреден UMDNS новаско наковка ложена № от код (съние по именоцена с спегласно GMDN вание вклюцизаявлениеили чен фикато – прило- UMDNS ДДС цията жение № 2) (в лв.) Посочените цени включват всички разходи, необходими за осигуряване на необходимите количества медицински изделия до лечебните заведения/аптеките (вкл. и транспортни разходи, застраховки, както и всички вносни такси и мита, действащи към момента на доставката). гр. София ......... 2014 г. ..............………………………………. (подпис на заявителя) (печат) ВЕСТНИК Приложение № 4 към чл. 20, ал. 1 ЗАЯВЛЕНИЕ от ................................................................................. (пълно наименование на кандидата) със седалище и адрес на управление: .................. ...................................................................................... ЕИК ............................................................................ или документ за актуална регистрация по националното законодателство на съответната държава на производителя или търговеца на едро с МИ: . ...................................................................................... представляван в процедурата по договаряне от:. ...................................................................................... (за юридическо лице – пълно наименование/име на представляващия, седалище и адрес на управление; за физическо лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес) в качеството си на: производител/търговец на едро с МИ/ упълномощен представител на производител/търговец на едро с МИ (вярното се подчертава) представлявано от: ................................................. с документ, удостоверяващ представителната власт: .......................................................................... ...................................................................................... с нотариално заверено пълномощно: ................... ...................................................................................... (в случай че заявлението се подава от упълномощен представител на производителя/търговеца на едро с МИ) УВАЖАЕМА ГОСПОЖО УПРАВИТЕЛ, С настоящото заявявам, че желая следните МИ да бъдат заплащани със средства на НЗОК до стойността, посочена за съответните МИ и публикувана на интернет страницата на НЗОК съгласно чл. 19, ал. 3 във връзка с ал. 2 от Методика за условията и реда за договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, които се заплащат в условията на болнична медицинска помощ. Пореден № от спецификацията 1 GMDN или UMDNS код 2 Наиме- Търгов- Опановаско наковка ние по именоGМDN вание или UMDNS 3 4 5 Забележка 6 Посочвам следния адрес за съобщения и контакти: Адрес: ......................................................................... Име: ............................................................................ Телефон ...................................................................... Факс ............................................................................ Е-mail........................................................................... гр. София ..............………………………………. ......... 2014 г. (подпис на заявителя)