МЕТОДИКА за заплащане на комплексно диспансерно наблюдение на пациенти с кожно-венерически и психични заболявания

МЕТОДИКА за заплащане на комплексно диспансерно наблюдение на пациенти с кожно-венерически и психични заболявания (Обн. ДВ бр. 2/2013) МЕТОДИКА за заплащане на комплексно диспансерно наблюдение на пациенти с кожно-венерически и психични заболявания Чл. 1. (1) Тази методика урежда заплащането на комплексно диспансерно наблюдение на пациенти с кожно-венерически и психични заболявания за: 1. задължително здравноосигурени лица; 2. здравнонеосигурени лица съгласно § 9, ал. 2, т. 1 и 2 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2013 г. (2) Заплащането по ал. 1, т. 2 се извършва чрез трансфери от Министерството на здравеопазването по реда на § 9, ал. 3 на ЗБНЗОК за 2013 г. Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща дейностите за комплексно диспансерно наблюдение на пациенти с кожно-венерически и психични заболявания договорената и извършената дейност от изпълнители на БМП в центрове за психично здраве и в центрове за кожно-венерически заболявания съгласно Наредба № 40 от 2004 г., както следва: 1. комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на пациенти с психични заболявания съгласно Наредба № 39 от 2004 г. и приложение по НРД, извършено от изпълнител на БМП с клиники/отделения по психиатрия или център за психично здраве; 2. комплексно диспансерно наблюдение на пациенти с кожно-венерически заболявания съгласно Наредба № 39 от 2004 г. и приложение по НРД, извършено от изпълнители на БМП с клиники/отделения по кожно-венерически заболявания или център за кожно-венерически заболявания. (2) В случаите по ал. 1 НЗОК заплаща, когато са спазени всички нормативни изисквания и са изпълнени всички изисквани медицински дейности съгласно НРД. (3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на БМП с клиники/отделения по психиатрия или кожно-венерически заболявания, с център за психично здраве, с център за кожно-венерически заболявания дейностите по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО. Чл. 3. Прегледът се отчита с „Направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бланка МЗ – НЗОК № 10) и с амбулаторни листове или електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в „Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение“ (бланка МЗ – НЗОК № 11) в определен от НЗОК формат, а за осигурени в друга държава лица – и с копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на трудови злополуки или професионални заболявания. Условия и срокове за заплащането на комплексно диспансерно наблюдение на пациенти с кожно-венерически и психични заболявания Чл. 4. (1) Изпълнителите на медицинска помощ (ИМП) се отчитат, като представят ежемесечно в РЗОК фактура (хартиена или електронна), финансово-отчетни документи, първични медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на пациенти, отразена в амбулаторни листове (бланка МЗ – НЗОК № 11) и/или в електронен отчет в определен от НЗОК формат, по утвърден график, до третия работен ден на месеца, следващ отчетния. (2) Медицинската помощ, оказана на осигурени в други държави лица, се представя на отделна фактура (хартиена или електронна), придружена със съответната отчетна документация, определена в НРД. Чл. 5. (1) Електронните отчети по чл. 4 се връщат за корекция на ИМП, в случай че след обработките им се установят следните фактически грешки: 1. сгрешен код по МКБ на заболяване при правилно попълване на диагноза; 2. неточно посочен номер и дата на амбулаторния лист (бланка МЗ – НЗОК № 11); 3. грешни данни на пациента (ЕГН, ЛНЧ, осигурителен номер). (2) При нарушена структура на файла, водеща до невъзможност за обработка на електронния отчет по вина на ИМП, РЗОК връща електронния отчет на ИМП. Изпълнителят на медицинска помощ коригира електронния отчет. (3) Плащанията на ИМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Чл. 6. При неспазване на посочения в чл. 4, ал. 1 срок за представяне на отчетните документи от ИМП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период за отчитане. Чл. 7. (1) Условие за плащане на ИМП е точното и правилното попълване на документите съгласно настоящите условия и пълно и точно изпълнение на дейността. (2) Не се заплаща по предвидения ред за извършени дейности от ИМП, ако те не са отчетени за два последователни месеца. (3) Не се заплаща по предвидения ред за извършена от ИМП дейност за период, който изпълнителят вече е отчел. Чл. 8. При констатиране на фактическите грешки по чл. 5, ал. 1 РЗОК връща електронния отчет на ИМП за отстраняването им. Изпълнителят на медицинска помощ предоставя коригирания електронен отчет в срок до един работен ден. Чл. 9. (1) При необходими корекции и допълнения на финансовоотчетните документи – фактура и спецификация, РЗОК изпраща писмени указания за необходимите корекции и допълнения не по-късно от 16-о число на месеца на отчитане на изпълнителя на ИМП. (2) С указанията по ал. 1 се връщат спецификацията и отчетите за отчетената дейност за корекции и допълнения. (3) В срок до 3 дни изпълнителят на ИМП представя в РЗОК дебитно/кредитно известие към фактурата по ал. 1 и спецификацията за отчетената дейност с нанесени корекции и допълнения. (4) Поправки и добавки във фактурите и в дебитните/кредитните известия към тях не се разрешават. Погрешно съставени или поправени фактури и дебитни/кредитни известия се анулират и се издават нови. (5) Когато погрешно съставени или поправени фактури и/или дебитни/кредитни известия са отразени в счетоводните регистри на изпълнителя на ИМП или на РЗОК, за анулирането им ИМП съставя протокол – по един за всяка от страните, който съдържа: 1. основанието за анулирането; 2. номера и датата на документа, който се анулира; 3. номера и датата на издадения нов документ; 4. подпис на лицата – за всяка от страните, върху съставения протокол. (6) След като получи екземпляр от протокола по ал. 5, РЗОК връща на изпълнителя на ИМП екземпляра от фактура за анулиране и получава новосъставената. (7) При писмено заявен отказ от страна на изпълнителя на ИМП да изпълни указанията в срока по ал. 3 РЗОК не заплаща отчетената дейност. (8) Дължимата сума се заплаща след уточняване на данните в определените срокове в текущия или в следващия отчетен период. Чл. 10. Плащанията се извършват по банков път в левове по обявена от ИМП в индивидуалния договор банкова сметка. Чл. 11. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, ИМП носят отговорност съгласно условията на действащия НРД. Чл. 12. Когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на ИМП се дължи законна лихва за забава за просроченото време. Приложение № 4А към чл. 4 МЕТОДИКА за остойностяване на дейностите в извънболничната дентална помощ I. Дефиниране на пакета от услуги, подлежащи на реимбурсиране. Дефинират се агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи, както следва: 1. Първична дентална помощ. 2. Специализирана дентална помощ. 3. Лекарска консултативна комисия. 4. Неблагоприятни условия. В рамките на всяка група услуги се определят категориите възрастови групи, които ще определят и различията в степента на реимбурсиране на цените от страна на НЗОК: лица под 18 години и лица над 18 години. II. Определяне на прогнозен обем дейности. Прогнозният обем дейности за съответната година се определя на базата на исторически равнища и тенденции на основата на информация от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Приема се общ обем дейности в зависимост от пакета, определен от министъра на здравеопазването, и прогноза за населението, което ще ползва дентални услуги, заплатени от НЗОК. Прогнозните обеми се разработват в съответствие с чл. 55г от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). III. Определяне размера на средствата за дентална медицинска помощ. Общият размер на средствата за дентална помощ се определя като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или са екстраполирани на базата на исторически разходи, обем дейности и натовареност. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или включването на допълнителни дейности. IV. Определяне на индивидуалните реимбурсни цени. Първоначално изчисляването се прави от долу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет за дентална помощ. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете дентална помощ. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение от горе надолу на ресурсите за дентална извънболнична помощ. Разпределението е, както следва: 1. Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности. 2. Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи. 3. Разпределение на разходите за заплати. Общото време, отделено за всяка от услугите в денталната извънболнична помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги. . Приложение № 4Б към чл. 4 МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в извънболничната дентална помощ Чл. 1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща изцяло или частично денталните дейности по основен пакет дентална дейност, оказани на задължително зд равноосиг у рени лица (ЗЗОЛ) съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г., бр. 45, 62 и 101 от 2010 г., бр. 49, 52 и 97 от 2011 г. и бр. 99 и 100 от 2012 г.), наричана по-нататък „Наредба № 40 от 2004 г.“, в обеми и цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО. Чл. 2. (1) Изпълнителите на първична ден тал на помощ извърш ват дей но стите, оп р еде лен иво сновн и я па ке т ден тални дейности за първична дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г., диференцирани по възрастови групи, както следва: 1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години: а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; б) обтурация с амалгама или химичен композит; в) екстракция на временен зъб, включително анестезия; г) екстракция на постоянен зъб, включително анестезия; д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб; е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб; 2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години: а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; б) обтурация с амалгама или химичен композит; в) екстракция на зъб, включително анестезия. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично на изпълнителите на първична дентална помощ за всяко ЗЗОЛ, потърсило дентална помощ, в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО. Чл. 3. (1) Изпълнителите на специализирана хирургична дентална помощ извършват следните видове дейности, определени в основния пакет дентални дейности за хирургична дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г.: 1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години: а) специализиран обстоен преглед; б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия; ВЕСТНИК 9 в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вк лючително анестезия; г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви „б“ и „в“; 2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години: а) специализиран обстоен преглед; б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия; в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вк лючително анестезия; г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви „б“ и „в“. (2) Изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ по специалност „Детска дентална медицина“ извършват следните видове дейности, определени в основния пакет дентални дейности за детска дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г., при ЗЗОЛ до 18 години: 1. обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; 2. обтурация с амалгама или химичен композит; 3. екстракция на временен зъб, включително анестезия; 4. екстракция на постоянен зъб, включително анестезия; 5. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб; 6. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб. (3) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично на изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ за дейностите по ал. 1 и 2 за всяко ЗЗОЛ, потърсило дентална помощ, в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО. Ч л. 4. На ц иона л ната зд ра внооси г у рителна каса заплаща денталните дейности, определени в Наредба № 40 от 2004 г., за първична дентална помощ и специализирана дентална помощ в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО за следните лица: 1. лицата, настанени в домове за медикосоциални услуги; 2. децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително след навършване на 18-годишна възраст; 3. лицата, задържани под стража. Чл. 5. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дентална дейност по основния пакет, определен в Наредба № 40 от 2004 г., от изпълнителите на специализирана извънбол ни чна ден та л на помощ под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания, както следва: 1. обстоен преглед от лекар по дентална медицина за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист с насочване към специалист психиатър; 2. обща анестезия с продължителност: а) не повече от 180 минути – в лечебни заведения за специализирана извънболнична дентална помощ; б) не повече от 360 минути – в лечебни заведения за болнична помощ; 3. обтурация с амалгама или химичен композит; 4. екстракция на временен зъб; 5. екстракция на постоянен зъб; 6. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб; 7. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб; 8. инцизия в съединителнотъканни ложи; 9. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб; 10. контролен преглед след някоя от горните две дейности; 11. 24-часово активно наблюдение – при необходимост – след общата анестезия. (2) За всяко ЗЗОЛ под 18-годишна възраст с психични заболявания, потърсило дентална помощ, изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ получават заплащане по дейностите по ал. 1 в обеми и цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО. Чл. 6. Изпълнителят на извънболнична дентална помощ (ИДП) има право на пряко заплащане и/или доплащане от ЗЗОЛ в следните случаи: 1. при доплащане до пълните договорени стойност и на извънболничната ден та лна помощ по чл. 2 и 3; 2. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности при условията на тази методика и желае да продължи лечението си; 3. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно тази методика; 4. когато п ри дей нос т, за п ла ща на о т НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно тази методика. Чл. 7. (1) За секторна рентгенография на зъби и ортопантомография се заплаща на изпълнител на ИДП, притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, ако е назначена с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на извънболнична дентална помощ. (2) За изпълнителите на ИДП не се прилага редът за определяне на стойностите за медико-диагностични изследвания от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби и ортопантомография). ВЕСТНИК (3) Редът на назначаване, заплащане и отчитане на медико-диагностични изследвания от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби) от ИДП е както при изпълнителите на СИМП. (4) Назначаването на ВСМД от пакет „Образна диагностика“ (ортопантомография) се извършва от общопрактикуващ лекар по дентална медицина или от лекар по дентална медицина – специалист, а редът за отчитане и заплащане е както при изпълнителите на СИМП. Чл. 8. На изпълнители на ИДП се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по установения в НРД ред за денталните дейности. Чл. 9. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана лекарска консултативна комиси я (ЛК К), но на не повече от трима членове. (2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ – бланка МЗ – НЗОК № 6, за всеки член на ЛК К. (3) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетен преглед, поискан от ЛК К и Регионалната картотека на медицинската експертиза (РК МЕ). (4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ – бланка МЗ – НЗОК № 6. (5) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛК К. Чл. 10. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на ИДП след проверка по факт у ра (хартиена или електронна), спецификация и изискваните по НРД о т чет ни док у мен т и (елек т ронен отчет за извършената дентална дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат). (2) За лицата с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на: 1. документите по ал. 1; 2. копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в нату ра в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания; 3. „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещ у п редставена Европейска здравноосиг у рителна карта (ЕЗОК) или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“. Чл. 11. При нарушена физическа структу ра на носителя или при неспазен формат на електронния отчетен документ той се коригира от изпълнителя на ИДП в рамките на отчетния период. Чл. 12. (1) Изпълнителите на ИДП представят отчетните документи по чл. 10 по утвърден график до 3-тия работен ден на месеца, следващ отчетния. (2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Чл. 13. (1) Условия за плащане на ИДП са точно и правилно попълнените документи съгласно тази методика. (2) Районната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до 3-тия работен ден на третия месец, следващ отчетния, а за изпълнители на ИДП, отчитащи медико-диагностична дейност, на втория месец, следващ отчетния. Чл. 14. (1) За неверни данни, посочени в отчетните документи, изискуеми по договора, ИДП носят отговорност съгласно условията на действащата нормативна уредба. (2) Отговорност не се търси и амбулаторните листове се коригират от ИДП в периода на отчитане, в случай че при приемането им се установяват следните фактически грешки: 1. сгрешен код на дейност при правилно попълване на диагноза и извършена дейност; 2. неточно посочен номер и дата на амбулаторния лист; 3. липса или грешен личен професионален код на ИДП при вярно изписани трите имена на лекаря по дентална медицина; 4. липса или грешен ЕГН на ЗЗОЛ в амбулаторния лист при вярно изписани трите имена на ЗЗОЛ. Чл. 15. (1) При необходими корекции и допълнения на финансовоотчетните документи, на фактурата и на спецификация РЗОК изпраща писмени указания за необходимите корекции и допълнения не по-късно от 15-о число на месеца на отчитане на изпълнителя на ИДП. (2) С указанията по ал. 1 се връща спецификацията за отчетената дейност за корекции и допълнения. (3) В срок до 3 дни изпълнителят на ИДП представя в РЗОК дебитно/кредитно известие към фактурата по ал. 1 и спецификацията за отчетената дейност с нанесени корекции и допълнения. (4) Поправки и добавки във фактурите и дебитните/кредитните известия към тях не се разрешават. Погрешно съставени или поправени фактури и дебитни/кредитни известия се анулират и се издават нови. (5) При писмено заявен отказ от страна на изпълнителя на ИДП да изпълни указанията в срока по ал. 3 РЗОК не заплаща отчетената дейност. (6) Ако исканите поправки не се извършат до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по този ред. Чл. 16. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от ИДП банкова сметка. Чл. 17. Когато РЗОК не заплати на ИДП извършените дейности в сроковете, определени с договора с ИДП, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време. Чл. 18. (1) Представителите на Българския зъболекарски съюз (БЗС) и НЗОК ежемесечно наблюдават и анализират изпълнението на бюджета за годината в частта на здравноосигурителните плащания за извънболнична дентална помощ. (2) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юни 2013 г. надхвърля с повече от 7 на сто половината от предвидените средства в ЗБНЗОК за 2013 г. за изплащане на извънболнична дентална помощ, в срок до 15 юли НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 2 и 3, така че очакваният разход по бюджета за денталната помощ до края на годината не надхвърля предвидените в ЗБНЗОК за 2013 г. средства. (3) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 септември 2013 г. надхвърля 75 на сто от предвидените средства в ЗБНЗОК за 2013 г. за изплащане на извънболнична дентална помощ, в срок до 15 октомври НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 2 и 3, така че очакваният разход по бюджета за денталната помощ до края на годината не надхвърля предвидените в ЗБНЗОК за 2013 г. средства. Чл. 19. (1) Управителят на НЗОК утвърждава списък на населените места с неблагоприятни условия за работа на изпълнители на първична извънболнична дентална помощ съгласно методика. (2) Изпълнителят на ИДП има право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно при наличие едновременно на следните условия: 1. обслужваните ЗЗОЛ са с настоящ адрес в населеното място, включено в списъка по ал. 1; 2. дейността, за която допълнително се заплаща, се извършва в амбулатория, разкрита в населено място, включено в списъка по ал. 1. (3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 на сто върху цените на денталните дейности по чл. 2.