НАРЕДБА № 10 за утвърждаване на медицински стандарт „Неврохирургия“

НАРЕДБА № 10 за утвърждаване на медицински стандарт „Неврохирургия“ (Обн. ДВ бр. 79/2018) НАРЕДБА № 10 от 7 септември 2018 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Неврохирургия“ Член единствен. (1) С тази наредба се утвърждава медицинският стандарт „Неврохирургия“ съгласно приложението. (2) Дейността по неврохирургия се осъщес т вя ва п ри спазва не на с та н дар та по а л. 1 и се изпълн ява от всичк и лечебни ВЕСТНИК заведения, в които се осъществява дейност по неврохирургия. Заключителни разпоредби § 1. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения. § 2. Мин ис т ър ът на зд ра веопазва не т о дава указания по прилагането на наредбата. § 3. Контролът по изпълнение на наредбата се осъществява от Изпълнителна агенция „Медицински одит“, регионалните здравни инспекции и органите на у правление на лечебните заведения. Министър: Кирил Ананиев Приложение към член единствен, ал. 1 МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „НЕВРОХИРУРГИЯ“ І. Основна характеристика 1. Определение, основни цели и задачи на специалността „Неврохирургия“. Неврохирургията е медицинска специалност, прилагаща хирургични методи и средства за лечение на заболяванията и травмите на нервната система. Неврохирургията изисква научни познания по а нат ом и я, физиолог и я, пат офизиолог и я, нервни болести, образна диагностика, клинична патология, както и на принципите за общи и интензивни грижи, критериите за предоперативна оценка. Невр ох и ру рг иятае вис око т ех нолог ична специалност, при която значителна част от дейностите се извършват чрез използване на оптично увеличение (операционен микроскоп, ендоскоп), специфичен микроинструментариум, както и различни високотехнологични системи: ул т разву к , неврофизиолог ични измервания, стереотаксични устройства, интраоперативно насоч ва не и ориен та ция (неврона ви га ция), минималноинвазивни и перкутанни техники, вътресъдови (ендоваскуларни) процедури. 2. Видове дейности в обхвата на специалността „Неврохирургия“. Практикуването на специалността изисква специфични познания, хирургически умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на заболяванията и травмите на централната и периферната нервна система. Нев р ох и ру рг ичн ат а но з о лог и я вк л юч в а болести на черепа и гръбначния стълб, главния и гръбначния мозък, периферните нерви и нервните плексуси, но без да се ограничава само до тях. 3. Неврохирургичното лечение се извършва във: 3.1. неврох и ру рг и чен к аби не т в лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ или към консултативно-диагностичен блок на болница за активно лечение; 3.2. болнично звено (клиника или отделение) по неврохирургия с второ или трето ниво на компетентност в болница за активно лечение. 4. Интердисциплинарни консултации и дейности при лечение на неврохирургично болни. 4.1. Специалността неврохирургия изисква взаимодействие преди всичко със специалностите: нервни болести, хирургия, анестезиология и интензивно лечение, вътрешни болести, педиатрия, очни болести, ушно-носно-гърлени болести, лицево-челюстна хирургия, ортопедия и травматология, физикална и рехабилитационна медицина, образна диагностика. Характерът и принципите на това взаимодействие са посочени в съответните алгоритми за клинично поведение. 4.2. Задължителни консултации при налагащо се хирургично лечение под обща анестезия – при пациенти, подлежащи на хирургично лечение под обща анестезия, се осъществяват задължително консултации от лекари със специалност по: 4.2.1. анестезиология и интензивно лечение; 4.2.2. вътрешни болести; 4.2.3. кардиология – само по преценка на специалист по вътрешни болести; 4.2.4. педиатрия – при пациенти под 18 години; 4.2.5. образна диагностика. 4.3. Консултации по показания – в практиката се налага извършването по показания на консултации от лекари със специалност по: 4.3.1. акушерство и гинекология; 4.3.2. анестезиология и интензивно лечение; 4.3.3. вътрешни болести; 4.3.4. ендокринология и болести на обмяната; 4.3.5. инфекциозни болести; 4.3.6. кардиология; 4.3.7. клинична алергология; 4.3.8. клинична лаборатория; 4.3.9. клинична токсикология; 4.3.10. клинична хематология; 4.3.11. лицево-челюстна хирургия; 4.3.12. лъчелечение; 4.3.13. медицинска онкология; 4.3.14. микробиология; 4.3.15. нервни болести; 4.3.16. нефрология; 4.3.17. образна диагностика; 4.3.18. обща и клинична патология; 4.3.19. ортопедия и травматология; 4.3.20. очни болести; 4.3.21. педиатрия; 4.3.22. психиатрия; 4.3.23. спешна медицина; 4.3.24. трансфузионна хематология; 4.3.25. ушно-носно-гърлени болести; 4.3.26. физикална и рехабилитационна медицина; 4.3.27. хирургия. Консултациите могат да бъдат извършени от лекар от същото или от друго лечебно заведение. 4.4. За дължит ел ниинт ерд исц ипли нарн и консултации и дейности в болници, в които н яма болнично звено по неврох иру рги я, се извършват със специалисти по: 4.4.1. вътрешни болести; 4.4.2. анестезиология и интензивно лечение; 4.4.3. педиатрия – при пациенти под 18 години. ВЕСТНИК 8 5 4.5. При спеш нис ъс т оя ния според п реценката на хирурга (вземайки под внимание компетентност, оборудване, инструментариум, диагностични и терапевтични възможности) се избира вариант: 4.5.1. покана за консултант – допустимо е осигуряването на необходимия консултант – специалист от друга болница/кабинет в същото населено място; 4.5.2. транспортиране на пациента до друго лечебно заведение, отговарящо на изискванията за съответната патология. ІІ. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността „Неврохирургия“ 1. Професионална квалификация по неврохирургия и нива на оказваната медицинска помощ: Неврохирургията се практикува от лекари, специалисти по здравни грижи и помощен персонал, преминали или преминаващи съответна специализирана подготовка. По смисъла на този стандарт „неврохирург“ е лекар със специалност по неврохирургия. 1.1. В първичната извънболнична помощ – общопрактикуващият лекар при индикации насочва пациента за консултация към специалист по неврохирургия и/или лечебно заведение за извънболнична/болнична помощ. 1.2. В спец иа л изи ра ната извънбол нич на помощ – лекарят със специалност по неврохирургия извършва: 1.2.1. консултация, интерпретация на резултатите, диагностика и съставяне на план за лечение на пациенти с неврохирургични заболявания; 1.2.2. диагностично-терапевтична лумбална пункция. 2. Дейности, за които е необходима допълнителна квалификация, осъществявани в обособени области по специалността „Неврохирургия“. В неврохирургията се обособяват следните отделни специфични профили: 2.1. васкуларна (съдова) неврохирургия; 2.2. детска неврохирургия; 2.3. ендоваскуларна (вътресъдова) неврохирургия; 2.4. ендоскопска неврохирургия (невроендоскопия); 2.5. невротравматология; 2.6. неврохирургия на мозъчните тумори; 2.7. радиационна неврохирургия; 2.8. спинална (гръбначна) неврохирургия; 2.9. фукционална неврохирургия. 3. В специализираната извънболнична помощ медицинската сестра: 3.1. планира, организира и асистира при извършването на назначените диагностични изследвания; 3.2. прилага назначените лекарствени продукти; 3.3. препоръчително е медицинската сестра да има допълнителна професионална квалификация и компетентност за осъществяване на здравни грижи в областта на неврохирургията. ІІІ. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността „Неврохирургия“ 1. Изисквания към лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ. 1.1. В амбулатория за индивидуална и групова практика за първична медицинска помощ се осъществява първичен преглед на неврохирургично болен. Първичният преглед може да бъде за спешно или неспешно (планово) състояние. Извършват се диагностични процедури, включващи анамнеза, подробен клиничен преглед, както и минимален необходим обем на лабораторни и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очерта ят диференциално-диагностичните търсения. Обемът на диагностичните възможности е лабораторни изследвания (пълна кръвна картина (ПКК), скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), време на кървене и съсирване, кръвна захар, кръвна урея и креатинин, пълно изследване на урина); обзорна рентгенография на гръден кош и сърце; ултразвуково изследване; електрокардиография (ЕКГ); компютърна томог рафи я (КТ) и ли маг ни т но -резонансна томография (МРТ). 1.2. При спешни състояния са необходими консултация с неврохирург; спешно насочване към болница за активно лечение с болнично звено по неврохирургия. 1.3. При неспешни и хронични състояния о бщоп рактикуващият лек ар и зв ърш вад иа г нос тич но тоут оч н я ва не на забол я ва не т о, което включва: анамнеза; клиничен преглед; пълно биохимично изследване; диференцирани лабораторни изследвания; инструментални изследвания. След това пациентът се насочва за консултация с неврохирург. 2. Изисквания към лечебните заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ по неврохирургия: кабинет в рамките на индивидуална или групова практика, медицински център, медико-дентален център или диагностично-консултативен център. 2.1. Принципи и обем на диагностично уточняване при неврохирургично болен. 2.1.1. В лечебните заведения за специализирана извънболнична помощ неврохирургът о с ъще ствявадиаг но стич но у т оч нява не н а заболяването. 2.1.2. При спешни състояния се извършва необходимият лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения. След това пациентът се насочва към болница за активно лечение с болнично звено по неврохирургия. 2.1.3. При неспешни и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това пациентът се насочва за консултация или операция към болница за активно лечение с болнично звено по неврохирургия. ВЕСТНИК 2.1.4. В кабинет по неврохирургия от лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ, оборудван с неврохирургичен инструментариум, операционна маса, операционна лампа, превързочен материал, с условия за анестезия и за стерилизация, могат да се извършват амбулаторни операции с малък обем и сложност. 2.2. Необходимо оборудване на неврох ирургичен кабинет – кушетка за амбулаторни прегледи; висока кушетка или манипулационна неврохирургична маса за превързочната на кабинета; неврохирургичен инструментариум за превръзки и малки амбулаторни операции; стетоскоп; апарат за артериално налягане; допълнителен източник на светлина (подвижна еднолампова операционна лампа); сух стерилизатор – ако няма възможност за ползване на система за централна стерилизация. 3. Изисквания към лечебните заведения за болнична помощ за осъществяване на дейности по неврохирургия. 3.1. В дейността на болнично звено по неврохирургия в болница за активно лечение се използват: 3.1.1. кодове на болести по МКБ-10, посочени в раздел IV; 3.1.2. кодове на основни процедури по МКБ9-КМ: 3.1.2.1. диагностични, посочени в раздел V; 3.1.2.2. оперативни, посочени в раздел VI; 3.1.2.3. терапевтични, посочени в раздел VII; 3.1.3. а лгоритми за к линично поведение, посочени в раздел VIII; 3.1.4. собствени протоколи и алгоритми за здравни грижи. 3.2. Кабинет по неврохиру рги я към консултативно-диагностичен блок на болница за активно лечение. 3.2.1. Обору д ва не и а парат у ра – к аби нетът трябва да бъде оборудван със: апарат за артериално налягане; стетоскоп; хирургичен инст ру ментариу м и превързочни материа ли за амбулаторни превръзки; катетри; дренажи; лекарствен шкаф; малък стерилизатор. 3.2.2. Организация на работата и извършвани дейности. 3.2.2.1. При постъпване на спешен пациент неврохирургът от кабинета е задължен да приеме документацията и указанията от насочващия лекар от лечебно заведение за извънболнична помощ и/или от придружаващото медицинско лице. Снема анамнеза, осъществява основен к линичен преглед и назначава необходимия обем спешни лабораторни и инструментални изследвания. При уточнена диагноза или продължаващи диференциално-диагностични търсения пациентът се хоспитализира в болнично звено по неврохирургия: 3.2.2.1.1. за динамично наблюдение, като се предава на ръководителя на неврохирургичния екип или дежурния лекар; 3.2.2.1.2. за оперативно лечение се уведомява ръководителят на неврохирургичния екип и персоналът на операционния блок; 3.2.2.1.3. осъществяват се незабавни консултации със специалисти по вътрешни болести (кардиология), анестезиология и интензивно лечение и други според спецификата на заболяването и възрастта на пациента. 3.2.2.2. При приемане на пациент за планово лечение неврохирургът назначава необходимите допълнителни изследвания и консултации (със специалисти по вътрешни болести (кардиология), анестезиология и интензивно лечение и др.). 3.2.2.3. При постъпване на пациент медицинската сестра в кабинета по неврохирургия: 3.2.2.3.1. събира и попълва медицинската документация; 3.2.2.3.2. планира, организира и координира извършването на назначените лабораторни и инструментални изследвания и консултации със специалисти; 3.2.2.3.3. извършва назначените манипулации; 3.2.2.3.4. планира хигиенни грижи и допълнителна санитарна обработка. 3.2.2.4. В превързочната/манипулационната на неврохирургичния кабинет или в специално приспособено и оборудвано помещение се извършват амбулаторни операции с малък обем и сложност. 3.3. Болнично звено по неврохирургия към болница за активно лечение. 3.3.1. Ус т ройс т во на бол нич но звено по неврохирургия. 3.3.1.1. Болничното звено по неврохирургия трябва да бъде в състава на многопрофилна или специализирана болница за активно лечение. 3.3.1.2. Болничното звено по неврохирургия има не по-малко от 10 болнични легла. Оптималният брой легла в една болнична стая е от 2 до 3. Допуска се разполагането на повече легла в една стая, но при налична възможност за пълна изолация между тях (формиране на боксове). Създаването на профилирано болнично звено по неврохирургия се базира на разчет 10 легла за 100 големи профилирани операции на година. 3.3.1.3. Всяко болнично звено по неврохирургия трябва да разполага със следните помещения: превързочни стаи за асептични и септични превръзки; манипулационна; сестринска работна стая; лекарски кабинети; кабинет на старшата сестра; съблекалня; санитарни помещения за персонала; складове. Болничното звено по неврохирургия може да ползва отделение за анестезиология и интензивно лечение на лечебното заведение за болнична помощ. Организацията и оборудването на тази структура се извършва при спазване на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“. За лекуващо деца болнично звено по неврохирургия към структурата за интензивно лечение трябва да се осигурят изолатор и кувьози (3 – 5 % от леглата). При повече от 20 детски легла трябва да се осигури стая – изолатор. ВЕСТНИК 8 7 Препоръчително е храненето да се организира индивидуално по болничните стаи, а не в обща столова. 3.3.1.4. Задължително трябва да бъдат осигурени: 3.3.1.4.1. мивки с течаща студена и топла (до 80 °С) вода във всички помещения на болничното звено по неврохирургия (с изключение на коридори, складове, съблекалня); 3.3.1.4.2. централно и локално осветление в бол ничнитес та и, ма нип ула ц ион на, п ревързочни, лекарск и кабинети, с минимална осветляемост 80 W; 3.3.1.4.3. резервен енергоизточник (локален, общоболничен); 3.3.1.4.4. бактерицидни лампи; 3.3.1.4.5. централно отопление; 3.3.1.4.6. излазни точки на инсталации за О 2 , сгъстен въздух и аспирация при норматив: за 8 % от леглата в болнично звено по неврохирургия. 3.3.1.5. Болничното звено по неврохирургия трябва да разполага задължително със: 3.3.1.5.1. вът решноком у никативни връзк и (телефони, пейджъри и др.) между кабинети, манипулационна, превързочни, операционен блок, структура за интензивно лечение на болницата, приемен кабинет; 3.3.1.5.2. инсталация за повикване в болн ичнитестаи (све тл и н но -и нф о рм а ц ион н а , светлинно-блокираща, звукова, комбинирана); 3.3.1. 5.3. п ри по с т оя н но и зв ърш ва не на спешна помощ се препоръчва наличието на система за бързо и едновременно повикване на необходимия екип; Чрез сигнализиращите системи и постоянното наблюдение от медицинска сестра трябва да се осигури бърз контакт на лекар и хоспитализиран пациент при възникнали спешни състояния; 3.3.1.5.4. самостоятелен санитарен възел за не по-малко от 1/2 от стаите – за тези от пациентите, които се самообслужват. 3.3.2. Оборудване и апаратура на болнично звено по неврохирургия. 3.3.2.1. Оборудването на болнично звено по неврохирургия включва: 3.3.2.1.1. стандартно оборудване: ЕКГ апарат, дефибрилатор, монитори, перфузори; 3.3.2.1.2. неврохирургичен инструментариум за осъществяване на септични и асептични превръзки; 3.3.2.1.3. колички за септични и асептични превръзки; 3.3.2.1.4. неврохирургични консумативи; 3.3.2.1.5. превързочни материали; 3.3.2.1.6. сис т ем и за асп и ра ция, сг ъс т ен въздух, кислород; 3.3.2.1.7. болнични легла; 3.3.2.1.8. реанимационни легла; 3.3.2.1.9. болнични шкафове и гардероби; 3.3.2.1.10. осветителни тела; 3.3.2.1.11. средства за поддържане на текуща дезинфекция. 3.3.2.2. Болничното звено по неврохирургия, в което се извършва обучение, трябва да разполага с лекционни и семинарни зали, библиотека и база данни, интернет. 3.3.3. Устройство, оборудване и апаратура на операционна зона към болнично звено по неврохирургия. 3.3.3.1. Устройство на операционна зона. 3.3.3.1.1. Операционната зона (зали, блок) включва мястото за провеждане на операции. Неврохиру ргичните намеси се изпълняват в обособени територии на лечебните заведения: към кабинети за извънболнична хирургична помощ (амбулаторна операционна или превързочна); операционна зала за амбулаторна неврохирургична дейност; операционна зона (операционна зала или зали, операционен блок). 3.3.3.1.2. Една операционна зала се разкрива при разчет за 200 операции с голям обем и сложност и за 200 – 300 операции със среден обем и сложност годишно. Извършването на ендоскопски операции изисква отделна, напълно оборудвана операционна зала. 3.3.3.1.3. Мястото за извършване на неврохирургичната намеса трябва да разполага с оборудване, с неврохирургичен инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и санитарно-хигиенни условия за безпроблемно извършване на операция с необходимия обем и сложност. Операционната зала трябва да е в изолирана, на удобна за ком у никаци я територия на болницата. При наличие на повече от една структура с хирургичен предмет на работа се препоръчва формирането на операционен блок, концентриращ персонал и дейности с еднопосочни изисквания. 3.3.3.1.4. Всяко болнично звено по неврохирургия разполага най-малко с две операционни зали – за асептични и за септични операции. 3.3.3.1. 5. О пера ц ион н ат а з он аилиб лок включва: 3.3.3.1.5.1. операционни зали; 3.3.3.1.5.2. помещение за подготовка на неврохирургичния екип, оборудвано с 2 – 3 мивки с течаща студена и топла (до 80 °С) вода, кранове (задвижвани с лакът, крак или фотоклетка), шапки и маски, огледало; 3.3.3.1.5.3. помощ н и помещен и я – с ъблекални за мъже и жени, стая за почивка на операционния персонал, канцелария за писане на оперативни протоколи и други документи, складове (за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, мръсно операционно бельо и др.), коридори, стая за миене на неврохирургични инструменти и съдове; 3.3.3.1.5.4. помещения за стерилизация и за преносима апаратура. 3.3.3.1.6. В операционната зона трябва да бъде разгъната система за вътрешни и външни ком у никации – както меж д у операционните зали, така и с външни звена за диагностика, консултации, снабдяване и др. ВЕСТНИК 3.3.3.1.7. Операционният блок ползва централна стерилизация, но разполага и с допълнителен стерилизатор за малки обеми. 3.3.3.1.8. Достъпът до операционния блок е ограничен. Право да влизат в него имат: 3.3.3.1.8.1. работещият персонал; 3.3.3.1.8.2. членовете на неврохирургичния и анестезиологичния екипи; 3.3.3.1.8.3. повикани консултанти; 3.3.3.1.8.4. пациенти за операция. 3.3.3.2. Оборудване и апаратура на операционна зала. 3.3.3.2.1. Препоръчителното оборудване на една операционна зала се състои от: 3.3.3.2.1.1. операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните неврохирургични намеси; 3.3.3.2.1.2. операционна лампа – основна, оси г у ря ва ща кон цен т ри ра но осве тлен ие на операционното поле; 3.3.3.2 .1.3. с ат елит но о св етител но т я ло, включително подвижна лампа; 3.3.3.2.1.4. електрокаутер и биполарна коагулация; 3.3.3.2.1.5. система за аспирация – централна, както и чрез допълнителна вакуумна помпа; 3.3.3.2.1.6. анестезиологичен апарат, анестезиологични консумативи; 3.3.3.2.1.7. неврох и ру рг и чен опера ц ионен микроскоп; 3.3.3.2.1.8. рентгенов апарат „С-рамо“; 3.3.3.2.1.9. невроендоскоп; 3.3.3.2.1.10. ултразвуков апарат – ехограф и/ или невронавигация; 3.3.3.2.1.11. неврохирургични консумативи, инструменти, превързочни материали; 3.3.3.2.1.12. неврохирургичен инструментариум, специфичен според вида на изпълняваната оперативна намеса: 3.3.3.2.1.12.1. системи за спинална стабилизация (предна, задна, странична) за спинална неврохирургия; 3.3.3.2.1.12.2. ангиограф за периоперативен контрол и за ендоваскуларни интервенции, ултразвуков апарат (на територията на лечебното заведение) за съдова неврохирургия; 3.3.3.2.1.12.3. стереотаксична система, радиочестотна термокоагулация, електрокортикография, кортикална стимулация за функционална неврохирургия. 3.3.3.2.2. Операционните зали, в които се извършват операции на новородени и кърмачета, се оборудват със самостоятелно затоплящо устройство и оперативен микроскоп. 3.3.3.2.3. Препоръчително е операционната зона (зали, блок) да разполага с машина за миене на инструменти. 3.3.3.2.4. Операционният блок ползва централна стерилизация, но може да разполага и с допълнителен стерилизатор за малки обеми. 3.3.4. Изисквания към персонала в болнично звено по неврохирургия. 3.3.4.1. Персоналът в болничното звено по неврох иру рги я осиг у рява комплексни и ц ялостни грижи за пациентите по отношение на: диагностични изследвания; медикаментозно и оперативно лечение; предоперативни и следоперативни грижи и процедури; диетичен и рехабилитационен режим и процедури. В болничното звено по неврохирургия работят лекари със/без специалност. Оптималният брой неврохиру рзи, работещи в болничното звено по неврохирургия, се определя на базата на: брой обслужвано население; осигуряване на двучленен (при нуж да тричленен) неврохирургичен екип за всяка операционна маса ежедневно, от който един е специалист по неврохирургия; осигуряване на приемен кабинет (кабинети); осиг у ряване на дежурни лекари през денонощието; осигуряване на спешна неврохирургична помощ; учебната натовареност, когато в болничното звено по неврохирургия се провежда обучение. Съотношението между лекари със специалност по неврохирургия и обучаващи се (специализанти) не трябва да е под 3:2. 3.3.4.2. Специалисти. Началник на клиника по неврохирургия е лекар, хабилитирано лице, със специа лност „Неврохирургия“ и минимум 5 години стаж по специалността. Началник на отделение по неврохирургия е лекар със специалност „Неврохирургия“ и минимум 5 години стаж по специалността. 3.3.4.3. Специализанти. Специализиращият лекар по неврохирургия работи под ръководството на началника на болничното звено по неврохирургия или на лекар със специалност „Неврохирургия“. Това ръководство се отнася към изискванията на ежедневната диагностично-лечебна работа, към участието в оперативната дейност като член на операционен екип или оператор, към цялостния процес на теоретична и практическа подготовка по специалността „Неврохирургия“. Специализиращият лекар по неврохирургия работи като асистент или оператор в рамките на своята компетентност, под контрола и ръководството на лекар със специалност „Неврохирургия“, ръководител на неврохирургичния екип. 3.3.4.4. Специалисти по здравни грижи. 3.3.4.4.1. Старша медицинска сестра може да бъде лице с образователно-квалификационна степен „бакалавър“ или „магистър“ по специалност „Управление на здравните грижи“ и трето квалификационно ниво – втори сертификат от Квалификационната рамка по чл. 8, т. 7а от Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти. 3.3.4.4.2. Медицинската сестра в болничното звено по неврохирургия наблюдава общото състояние на пациента; изработва план за грижи за пациент с неврохирургично заболяване на основата на оценка на състоянието – явни и потенциални рискове за пациента; извършва назначените от лекар манипулации и интервенции; прилага назначените лекарствени продукти; обработва и извършва превръзка на оперативните рани, оценява тяхното състояние; следи основни параметри в пред- и следоперативния период (пулсова честота, температура, честота ВЕСТНИК 8 9 на дишането, диуреза, обем и вид на изтичащите течности през дренажи, назогастрална сонда, катетри), регистрира резултатите и сигнализира лекар при отклонение от нормата; извършва специални сестрински грижи при пациенти с неврохирургично заболяване. 3.3.4.4.3. Броят на медицинските сестри се определя от обема и интензивността на здравните грижи, които се извършват в болничното звено по неврохирургия, като съотношението между лекари и медицински сестри не трябва да е по-малко от 1:2. При определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Ме т од и к ат азаи зч ис л я ва не на не о бход и м персонал (медицински сестри), препоръчана о т Меж д у народни я съвет на медицинск ите сестри (ICN). Медицинските сестри в болничното звено по неврохирургия задължително са включени в програмата за продължаващо медицинско обучение съгласно Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти. 3.3.4.5. Помощен персонал (санитари, здравни асистенти, болногледачи) – изпълняват задачи, свързани с базовите грижи за пациента, помощ при транспортиране и технически задачи, възложени от лекар или медицинска сестра. 3.3.5. Състав и дейност на неврохирургичен екип. 3.3.5.1. Състав на неврохирургичен екип. Оперативната намеса се осъществява от неврохирургичен екип. Той включва неврохирург оператор, който е ръководител на екипа, асистент или асистенти и операционна медицинска сестра. Броят на членовете на неврохирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна намеса. При малка по обем и сложност операция („малка“ неврохирургия) е достатъчен екип, включващ неврохирург оператор и операционна медицинска сестра. При намеси със среден обем и сложност („средна“ неврохирургия) е задължително включването на един асистент. При операция с голям обем и сложност („голяма“ неврохирургия) екипът включва неврохирург оператор, асистент (или асистенти) и операционна медицинска сестра. При операция с много голям обем и сложност (високоспециализирана неврохирургия) екипът вк л юч ва неврох и ру рг оператор, д ва ма или повече асистенти и операционна медицинска сестра (една или повече). 3.3.5.2. Дейност на неврохирургичен екип. 3.3.5.2.1. Доп устими ят обем на дейности зависи от нивото на компетентност на болничното звено по неврохирургия и свързаните с това изисквания за оборудване, диагностични възможности, кадровата осигуреност и компетентност, интердисциплинарните консултации и дейности. 3. 3. 5.2 .2 . Невр ох и ру рг ичният ек ипосъ ществява една операция от извършването на оперативния разрез до финалното зашиване на оперативната рана, налагането на превръзка и стерилното отвеждане на дренажи. Оперативната интервенция се извършва под ръководството на неврохирурга оператор, без да е необходимо прякото му участие във всеки един от етапите ѝ. 3.3.5.2.3. Неврохирургичният екип извършва оперативна намеса в оборудвана съгласно нормативите операционна зала в сътрудничество с анестезиологичен екип. 3.3.5.2.4. Операторът може да бъде сменен о т неврох и ру рг с по -г ол ямп рофесиона лен опит в случаите, когато не може да се справи с възникнали интраоперативни проблеми или усложнения, застрашаващи живота на пациента. Функциите на оператор за цялата операция или етапи от нея могат да бъдат поети от специализиращ лекар по неврохирургия, но само с разрешение на ръководителя на екипа и под негова асистенция, при оценка на сложността на операцията, конкретната оперативна сит уаци я и професионалните възмож ности на втория оператор. 3.3.5.2.5. Операционната медицинска сестра е медицинска сестра със специалност или квалификация по операционна и превързочна техника. Тя познава хода на хирургичните интервенции, участва и асистира в подготовката и извършването на оперативната дейност, познава и изпълнява дейностите по протоколите за оперативна дейност и здравни грижи, подготвя и осигурява необходимите инструменти, консумативи и лекарствени продукти, като контролира техния брой до края на операцията, следи за стерилността на оперативното поле и инструментариума, спазва и контролира програмата за дезинфекция на лечебното заведение в операционната зала, работи в екип с останалите медицински специалисти. Препоръчителният брой на операционните медицински сестри е две или повече операционни медицински сестри на една операционна маса. 3.3.5.2.6. В операционния блок задължително работи помощен персонал (санитари, здравни асист ен т и), кой т о осъщес т вява изм ива не и дезинфекция на операционните зали; разделно събиране и транспортиране на отпадъците до мястото за предварително съхраняване; събиране, съхранение и транспортиране на чисто и мръсно операционно бельо и работно облекло; т ра нспор т и ра не на с т ери лнии нес т ери лни материали. 3.3.6. К линичен преглед на неврохирургичен пациент. 3.3.6.1. К лини чни я т преглед на неврох ирургичен пациент е специфична диагностична процедура, която има две цели: 3.3.6.1.1. да изясни характера на заболяването, органната му локализация и топика, влиянието или засягането от основното заболяване на съседни органи и системи, необходимостта от оперативна намеса (показания за операция), нейния предполагаем обем, избор на оперативен достъп и оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход (клиничен диагностичен преглед); 3.3.6.1.2. да у точни общото състояние на пациента, наличието на придружаващи забо- ВЕСТНИК лявания, шансовете да понесе необходимата анестезия и неврохирургична намеса, в резултат на което се уточняват оперативният риск и факторите, които го повишават (клиничен преглед за оценка на оперативния риск). 3.3.6.2. К линичен диагностичен преглед. 3.3.6.2.1. К линичният диагностичен преглед на неврохирургично болен като първи етап започва в извънболнични условия. Той се провежда от общопрактикуващ лекар или специалист неврохирург в амбулатория за специализирана медицинска помощ. Свързан е с уточняването на възможностите за амбулаторно лечение. При изчерпване на диагност и чни те възможност и на извънболничната помощ, п ри у точнена насочваща и ли сиг у рна диагноза, представляваща показание за неврохирургична намеса, пациентът подлежи на хоспитализация за прецизиране на диагнозата и необходимостта от операция. 3.3.6.2.2. К линичният диагностичен преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните основни компоненти: 3.3.6.2.2.1. анамнеза, насочена към уточняване на основното заболяване, неговата органна локализация, характер, разпространение към съседни органи и структури, наличие на спешни индикации за операция; 3.3.6.2.2.2. физикален преглед, насочен към уточняване на органната локализация на заболяването, неговото разпространение и/или ангажиране на съседни органи и структури; стадии на онкологично заболяване; симптоми, подкрепящи тезата за спешно състояние или спешни индикации за операция; 3.3.6.2.2.3. назначаване и провеждане на лабораторни, микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания, насочени към уточняване на основното заболяване и неговите усложнения; 3.3.6.2.2.4. назначаване и изп ъ лнение на инст ру мен та лни изследвания в обем, у точняващ характера на основното заболяване и неговите усложнения, прецизиращ индикациите за операция, евентуалния необходим лечебен обем на операцията, възможните варианти на оперативно или алтернативно неврохирургично третиране на заболяването; 3.3.6.2.2.5. провеждане на консултации със специалисти от други специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност. 3.3.6.3. К линичен преглед за оценка на оперативния риск. 3.3.6.3.1. К линичният преглед за оценка на оперативния риск може да бъде започнат от общопрактикуващ лекар или специалист от амбулатория за специализирана медицинска помощ, но представлява основно задължение на неврохирурга и анестезиолога при уточнени показания за операция и взето решение за извършване на планова или спешна хирургическа намеса. 3.3.6.3.2. К линичният преглед за оценка на оперативния риск също е неотменен, по правило ускорено протичащ диагностичен процес, и включва следните основни компоненти: 3.3.6.3.2.1. анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване на общото състояние от основното заболяване, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка, с цел максима лно подобряване на кондици ята на пациента и осигуряване на успешен и безпроблемен завършек на неврохирургичната намеса; 3.3.6.3.2.2. физикален преглед, насочен към установяване на данни за здравното състояние на пациента, за наличието на придружаващи заболявания, повлияване на статуса от основното заболяване или от минали страдания; 3.3.6.3.2.3. назначаване и п ровеж дане на лабораторни тестове, инструментални изследвания и консултации със специалисти от други специалности, за да се обективизира здравното състояние на пациента, с оглед правилната оценка на оперативния риск. 3.3.6.3.3. Стандартният клиничен преглед за оценка на оперативния риск включва задължителни консултации с кардиолог, а за деца до 18 години – с педиатър. Този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (American Society of Anesthesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средствата за тяхното провеждане. 3.3.6.3.4. Окончателната преценка на оперативния риск при условия на спешност се прави от оператора неврохирург и/или от лекарски неврохирургичен колегиум. Тази преценка се съгласува с анестезиолог, а при наличие на специфични причини – и с други специалисти (лекарски консилиум). 3.3.6.3.5. Заключителната оценка на оперативния риск се съобщава и обсъжда с пациента и неговите близки. При отказ от операция заради висок оперативен риск е необходимо документиране на това решение в информираното съгласие на пациента, както и препоръки за възможното поведение и лечение, информация за риска за живота, за възможните усложнения, прогноза за изхода от болестта, евентуална препоръка за оперативно лечение само в условия на спешност. 3.3.6.3.6. При индикации за операция и вземане на решение за извършване на такава се изисква назначаване и провеждане на лечебни мероприятия – подготовка за операция, с цел осигуряване на оптимално здравно състояние на пациента и снижаване на оперативния риск. Подготовката за операция включва назначените от консултанти и от неврохирурга лечебни, физиотерапевтични и други мероприятия и действия с оглед на: предстоящата анестезия – клин и чен п р ег лед и под гот овк анапац иен т а ВЕСТНИК 9 1 за анестезия, в съответствие с медицинския стандарт „Анестезия и интензивно лечение“; антиалергична подготовка при анамнестични данни и след предходно тестуване; кардиологична подготовка, лечение на сърдечно-съдови заболявания, профилактика на кардиологични усложнения; тромбоемболична профилактика и лечение; антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер, профилактика на сепсис; друга специфична подготовка, свързана с предходно заболяване на орган или система (дихателна, урогенитална, нервна и др.) или с ендокринно заболяване (захарен диабет, тиреотоксикоза и др.). 3.3.7. Хирургично лечение в болнично звено по неврохирургия. 3.3.7.1. Необходими диагностични възможности: 3.3.7.1.1. клинична лаборатория; 3.3.7.1.2. ЕКГ, ехокардиография; 3.3.7.1.3. рентгенови изследвания: обзорна графия на гръден кош, череп, гръбначен стълб, крайници; 3.3.7.1.4. компютърна томография, магнитен резонанс; 3.3.7.1.5. контрастни рентгенови изследвания (ангиографии и др.); 3.3.7.1.6. ултразвуково изследване на: корем, гръден кош, ретроперитонеално пространство, урогенитална система, щитовидна жлеза, ендолуменно; 3.3.7.1.7. доплер-сонографско изследване на кръвоносни съдове; 3.3.7.1.8. микро биолог и ч на лаб орат ори я, включително за изследване на анаероби; 3.3.7.1.9. имунологична лаборатория; 3.3.7.1.10. специализирани изследвания: туморни маркери, изследване на хормони и др.; 3.3.7.1.11. сцинтиграфия; 3.3.7.1.12. специализирани инструментални изследвания; 3.3.7.1.13. електроенцефалография; 3.3.7.1.14. електромиография; 3.3.7.1.15. евокирани потенциали и невромониториране при необходимост; 3.3.7.1.16. миелография; 3.3.7.1.17. интраоперативна диагностика: 3.3.7.1.17.1. рентгенографска (нативна снимка – череп, прешлени и др.); 3.3.7.1.17.2. контрастни рентгенови изследвания (ангиография); 3.3.7.1.17.3. видеоасистирана диагностика; 3.3.7.1.17.4. интраоперативна ехография; 3.3.7.1.17.5. невроендоскопия и невроендоскопски манипулации по възможност; 3.3.7.1.18. тънкоиглена биопсия и диагностични пункции – перкутанни, под ехографски или КТ-контрол; 3.3.7.1.19. патоморфологична лаборатори я с възможност за гефрир, цитологична лаборатория. Допустимо е извършването на биохимични и други специализирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания и консултации със специалисти от друго лечебно заведение или лаборатория в същото населено място при планови пациенти в предоперативния период. Необходимите в следоперативни я период лабораторни и инструментални изследвания трябва да бъдат гарантирани от болницата, в която се извършва неврохирургичната намеса. Обем ът на ок а зва ната спеш на неврох ирургична помощ трябва да бъде съобразен с възможностите за извършване на необходимия обем на диагностичните изследвания. Планови неврохирургични намеси за онкологични заболявания се извършват само в болници, които имат възможност за патоморфолог и ч но изс лед ва не – с роч н и (г ефри р) и планови биопсични изследвания и консултация със специалист патоморфолог. 3.3.7.2. Обем и сложност на неврохирургичните действия. 3.3.7.2.1. Групирането на неврохирургичните процедури по обем и сложност е посочено в раздел IX. Необходимите при различните обеми и сложност на неврохирургичните интервенции конкретни условия, обстоятелства и изисквания са посочени в т. 3.3.7.2.2 – 3.3.7.2.5. 3.3.7.2.2. Операции с малък обем и сложност („малка“ неврохирургия). 3.3.7.2.2.1. Включват операции с малък обем и сложност („малка“ неврохирургия), посочени в т. 4 от раздел IX: 3.3.7.2.2.1.1. заболявания на кожата и подкожието; 3.3.7.2.2.1.2. корекция на цикатрикс; 3.3.7.2.2.1.3. малки доброкачествени тумори на телесните обвивки; 3.3.7.2.2.1.4. ограничени инфекции на кожа, подкожие и по-дълбоко лежащи тъкани; 3.3.7.2.2.1.5. обработка и корекция на рана. 3.3.7.2 .2 .2 . Опера циитес ма л ък о б ем и сложност могат да бъдат осъществени в амбулаторни условия. 3.3.7.2.2.3. Операциите с малък обем и сложност могат да бъдат извършени самостоятелно от неврохиру рг или натру пал необходимите знания и опит специализиращ лекар по неврохирургия, както и от двучленен неврохирургичен екип (оператор неврохирург, операционна медицинска сестра). 3.3.7.2 .2 .4. Опера циитес ма л ък о б ем и сложност са изпълними в операционна зала на болнично звено по неврохирургия: 3.3.7.2 .2 .4.1. о б ору д ва не на опера ц ион на зала – стандартно; 3.3.7.2.2.4.2. неврохирургичен инструментариум – стандартен; 3.3.7.2.2.4.3. не е необходима допълнителна диагностична апаратура и техника; 3.3.7.2.2.4.4. анестезия – локална инфилтрационна след предварителна проба за алергия. 3.3.7.2.2.5. Следоперативен престой – не е необходим или е краткотраен, на болнично легло. 3.3.7.2.3. Операции със среден обем и сложност („средна“ неврохирургия). 3.3.7.2.3.1. Включват операции със среден обем и сложност („средна“ неврох иру рги я), посочени в т. 3 от раздел IX. ВЕСТНИК 3.3.7.2.3.2. Операциите със среден обем и сложност се извършват винаги след хоспитализация. 3.3.7.2.3.3. Операциите със среден обем и сложност се осъществяват от неврохирургичен екип с участието на специалист неврохирург (в качеството му на оператор или асистент). Неврохиру ргичният екип вк лючва оператор, асистент, операционна медицинска сестра. 3.3.7.2.3.4. Операциите със среден обем и сложност се изпълняват в операционни зали на болнично звено по неврохирургия: 3.3.7.2.3.4.1. оборудване на операционната зала – стандартно и профилирано; 3.3.7.2.3.4.2. неврохирургичен инструментариум – стандартен и профилиран; 3.3.7.2.3.4.3. анестезия – съгласно изискванията на медицинския стандарт „Анестезия и интензивно лечение“. 3.3.7.2.3.5. Следоперативен престой – задължителен, на легло в болнично звено по неврохирургия или в структура за интензивно лечение. 3.3.7.2.4. Операции с голям обем и сложност („голяма“ неврохирургия). 3.3.7.2.4.1. Включват операции с голям обем и сложност („голяма“ неврохирургия), посочени в т. 2 от раздел IX. 3.3.7.2.4.2. Операциите с голям обем и сложност изискват задължителна хоспитализация. Трябва да има осиг у рена възмож ност за настаняване на пациента в клиника/отделение за интензивно лечение. 3.3.7.2.4.3. Операциите с голям обем и сложност се осъществяват от неврохирургичен екип в състав: оператор, асистент (един или повече), операционни медицински сестри. Операторът е неврохирург със специалност. 3.3.7.2.4.4. Операциите с голям обем и сложност се изпълняват в операционни зали на болнично звено по неврохирургия: 3.3.7.2.4.4.1. оборудване на операционната зала – стандартно и профилирано; 3.3.7.2.4.4.2. неврохирургичен инструментариум – стандартен и профилиран; 3.3.7.2.4.4.3. доп ълнит ел нид иа г нос тични възможности – предоперативни и инт раоперативни според специфичните изисквания на профилираните неврохирургични области; 3.3.7.2.4.4.4. анестезия – съгласно изискванията на медицинския стандарт „Анестезия и интензивно лечение“. 3.3.7.2 .4.5. С ледоперат и вен прест ой – на легло в болнично звено по неврохирургия или в структура за интензивно лечение. 3.3.7.2.5. Операции с много голям обем и сложност (високоспециализирана неврохирургия). 3.3.7.2.5.1. Включват операции с много голям обем и сложност (високоспециализирана неврохирургия), посочени в т. 1 от раздел IX. 3.3.7.2.5.2. Операциите с много голям обем и сложност изискват задължителна хоспитализация. Трябва да има осиг у рена възмож ност за настаняване на пациента в структура за интензивно лечение. 3.3.7.2.5.3. Операциите с много голям обем и сложност се изпълняват от неврохирургичен екип в състав: оператор, асистент (препоръчително двама или повече), операционна медицинска сестра (една или две). Операторът е неврохирург със специалност. 3.3.7.2.5.4. Операциите с много голям обем и сложност се изпълняват в операционни зали на болнично звено по неврохирургия: 3.3.7.2.5.4.1. оборудване на операционната зала – стандартно и профилирано; 3.3.7.2.5.4.2. неврохирургичен инструментариум – стандартен и профилиран; 3.3.7.2.5.4.3. специфични неврохирургични консумативи са необходими при операции от областта на профилираните неврохирургични области; 3.3.7.2.5.4.4. доп ълнит ел нид иа г нос тични възможности – предоперативни и инт раоперативни, според специфичните изисквания на профилираните неврохирургични области; 3.3.7.2.5.4.5. анестезия – съгласно изискванията на медицинския стандарт „Анестезия и интензивно лечение“. 3.3.7.2.5.5. Предоперативно и следоперативно са необходими специфични и специализирани грижи, манипулации и лечение. 3.3.7.2 . 5.6. С ледоперат и вен прест ой – на легло в болнично звено по неврохирургия или в структура за интензивно лечение. 3.3.7.3. Радикалност на оперативната намеса (обем на лезионектомията) (ексцизия на тумор, паразит, гранулом и др.): 3.3.7.3.1. биопсия – до 5 % от обема на лезията; 3.3.7.3.2. частична – от 6 до 90 % от обема на лезията; 3.3.7.3.3. субтотална – от 91 до 99 % от обема на лезията; 3.3.7.3.4. тотална (цялостна) – 100 % от обема на лезията. 3.3.7.4. Спешни неврохирургични процедури. 3.3.7.4.1. Всяко неврохирургично заболяване в даден етап от своето развитие може да наложи извършване на неврохирургична намеса по спешност. При неотложни показания операции с малък, среден и голям обем и сложност, както и от областта на високоспециализираната неврох иру рги я могат да бъдат изпълн явани като „спешни“. 3.3.7.4.2. Спешност изискват: 3.3.7.4.2.1. остро развила се хидроцефалия; 3.3.7.4.2.2. поява на значима компресия с дислокационни феномени вследствие интракраниален или спинално-медуларен обемен процес; 3.3.7.4.2.3. фрактура на гръбнака с прогресиращ неврологичен дефицит; 3.3.7.4.2.4. дискова херния с поява на остра отпадна неврологична симптоматика или тазово-резервоарни нарушения; 3.3.7.4.2.5. открита, пенетрираща импресионна фрактура. 3.3.8. Доп ълнит ел н и изисква ния за ос ъществяване на дейност в болнично звено по неврохирургия. ВЕСТНИК 9 3 Лечебните заведения, в които има разкрито болнично звено по неврохирургия, трябва да разполагат със: 3.3.8.1. рентгенов апарат за скопия и графия; 3.3.8.2. апаратура за компютърна томография или магнитнорезонансна томография; използването на такава може да става и по договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място; 3.3.8.3. к линична лаборатори я – може да бъде собствена лаборатория на територията на лечебното заведение, а в случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория, структура на друго лечебно заведение; с договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по неврохирургия; 3.3.8.4. микробиологична лаборатория – може да бъде собствена лаборатория на територията на лечебното заведение или да се осигури използването на микробиологична лаборатория по договор с друго лечебно заведение на територията на същото населено място; 3.3.8. 5. с т ру кту ра по клиничнап ат оло гия – може да бъде собствена или да се осигури използването на такава структура по договор с друго лечебно заведение на територията на същото населено място. 3.3.9. Организация на работата в болнично звено по неврохирургия. 3.3.9.1. Информирано съгласие. Всички факти и заключения, установени в резултат на клиничния диагностичен преглед и клиничния преглед за оценка на оперативния риск, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (вк лючително алтернативни способи), въ змож ни те рискове, страни чни явлени я и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и използване на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от болестта и от операцията се съобщават и обясняват на пациента по достъпен и разбираем от него начин – устно и в писмена форма (стандартен или специализиран формуляр). Пациентът удостоверява в писмен вид с подписа си своето „Информирано съгласие“ за предстояща операция при условията и по реда на чл. 87 от Закона за здравето. Задължително предоперативно се изисква информирано съгласие за извънредни действия, включително операции извън планирания обем, налагащи се при извънредни ситуации и спешност, настъпили след локална анестезия, след въвеждането в обща анестезия или в хода на оперативната намеса. 3.3.9.2. Предоперативна епикриза. Резултат и те от к лини чни я диаг ност и чен преглед и клиничния преглед за оценка на оперативния риск се вписват в „Предоперативна епикриза“. Тя представлява част от Историята на заболяването. Предоперативната епикриза п ри спеш ни състояния се попълва от оператора неврохирург, като същият обосновава показанията за спешна операция и предполагаемия ѝ вид. При планови операции предоперативната епикриза се докладва и обсъжда на лекарски колегиум, а колективно взетото решение и оценката на оперативния риск се вписват от лекуващия лекар. Предоперативната епикриза включва: титулна част; предоперативна диагноза; данни от анамнезата и физикалния статус в подкрепа на основното и придружаващите заболявания; резултати от лабораторни, инструментални и други изследвания; списък на проблемите, покачващи оперативния риск, и необходимите профилактични мерки; оценка на оперативния риск; препоръки за предстоящата операция – обем, избор на поведение, интраоперативна диагностика, профилактични мерки. При онкологични заболявания се отразяват предходни хистологични диагнози (ако има такива), предоперативният стадий на болестта, оценка за операбилността. 3.3.9.3. Оперативно лечение. Всички пациенти с потвърдени показания за неврохирургична намеса подлежат на включване в „Оперативна програма“. Оперативната програма може да бъде дневна или седмична. Тя подлежи на корекция при възникнали спешни операции, вк лючвани в дневната програма с приоритет или при други обективни обстоятелства. Оперативната програма се съставя от началника на болничното звено по неврохирургия на база докладите от лекуващите лекари след предоперативно обсъждане на лекарски колегиум. При спешни операции показанията се потвърж дават, а срокът и операторът се определят от началника на болничното звено по неврохирургия или от ръководителя на дежурния екип. Всички пациенти, подложени на оперативна намеса, подлежат на предоперативен, интраоперативен и следоперативен контрол и наблюдение от лекуващия и дежурния екип. Същото се отнася и за амбулаторните операции, чийто обем според оператора неврохиру рг изисква участие и контрол от анестезиолог. 3.3.9.4. Избор на метод за обезболяване. Местното обезболяване се изучава, владее и извършва от оператора неврох и ру рг, п ри наблюдение на общото състояние от анестезиологичен екип, ако това е необходимо. Задължително чрез предварително тестуване се изследва поносимостта на пациента към местния анестетик. Всички други видове анестезия се организират и провеждат от анестезиологичен екип съгласно медицинския стандарт „Анестезия и интензивно лечение“. Изборът на анестезия се извършва от анестезиологичния екип, но се съгласува с оператора неврохирург относно задачите на операцията, очаквания обем на неврохирургичната намеса, предполагаемата кръвозагуба, както и при ВЕСТНИК отчитане на общото състояние на пациента, п р ед опер ат и вн итез аб олявания , с п еш ното състояние, оценката на общия и оперативния риск, условията за работа и оборудването на операционния блок. 3.3.9.5. Избор на операция. 3.3.9.5.1. Изборът на операция се основава на следните принципи: 3.3.9.5.1.1. теоретично и практическо владеене на оперативните техники; 3.3.9.5.1.2. да не се увреди пациентът; 3.3.9.5.1.3. да се реши болестният проблем; 3.3.9.5.1.4. да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието; 3.3.9.5.1.5. да има условия за интраоперативно доуточняване на диагнозата и за справяне с възможните неврохирургични усложнения. 3.3.9.5.2. Неврохирургични ят екип трябва да разполага с необходимото оборудване и да владее диагностични техник и, позволяващи интраоперативно доуточняване на диагнозата за дефинитивно вземане на решения относно вида и обема на неврохирургичната намеса. 3.3.9.5.3. При спешни състояния неврохирургичният екип трябва да прецизира реално поведението си и да вземе едно от следните решения: 3.3.9.5.3.1. да предприеме животоспасяваща намеса; 3.3.9.5.3.2. да покани консултант с по-висока компетентност; 3.3.9.5.3.3. да транспортира пациента в болнично звено по неврохиру рги я с по-големи диагностични и лечебни възможности. 3.3.9.5.4. При извършване на неврохирургични намеси със среден и голям обем неврохирургичният екип трябва да има възможност за патоморфологично изследване и консултация със специалист патоморфолог. 3.3.9.6. Оперативен протокол. Оперативната находка, видът на приложената операция, както и евентуалните интраоперативни усложнения се отразяват в оперативен протокол. Оперативният протокол има титулна част. В протокола се описва и обосновава избраният оперативен достъп, установената оперативна находка, извършените интраоперативни диагностични процедури. Описват се техническите етапи на извършената неврохирургична намеса, резултатите от интраоперативните патоморфологични изследвания, настъпилите усложнения и взетите спрямо тях мерки, поставените дренажи и обстоятелствата в края на операцията. При сложна интраоперативна находка е уместно използването на схеми. В Историята на заболяването операторът и анестезиологът отразяват назначенията за следоперативни изследвания, необходимите лекарствени продукти – начинът им на приложение и дозировка. 3.3.9.7. Следоперативен период. Лекуващият или дежурният екип осигурява постоянно наблюдение в следоперативния период на локалния статус и общото състояние на пациента, количеството и вида на отделяните през дренажите секрети, жизнените показатели и лабораторните показатели. При поставяне на пациента в отделение за интензивно лечение следоперативният контрол и мониториране се извършват съвместно от анестезиолог и неврохирург по съгласуван протокол. Операторът неврохирург, съвместно с лекуващия или дежурния екип, провежда активно наблюдение, определя срока за отстраняване на дренажи, сонда, катетър и др., извършва контрол на неврохирургичната рана и определя вида на необходимата превръзка, както и условията за изписване, домашно наблюдение и контрол след изписването – краткосрочен или дългосрочен. При показания той определя необходимостта от диспансеризация или рехабилитация. 3.3.10. Резултати от дейността на болнично звено по неврохирургия. Контрол ът зак аче ствотоназдра вно т о обслужване е задължителен за всяко неврохирургично звено. Трябва да има компютризирана документация на всички оперативни намеси, включително и на настъпилите усложнения. Резултатите трябва да бъдат анализирани и редовно обсъждани в целия колектив. 3.3.10.1. Критерии за качество на неврохирургичната дейност. К ачест во то на зд равно то обсл у ж ване се определя от следните критерии: 3.3.10.1.1. безопасност; 3.3.10.1.2. удовлетвореност на пациента (доверие и комфорт); 3.3.10.1.3. икономическа и социална ефективност; 3.3.10.1.4. равенство на шансовете (социална справедливост); 3.3.10.1.5. приемлива цена; 3.3.10.1.6. достъпност и своевременност; 3.3.10.1.7. адекватност; 3.3.10.1.8. крайни резултати от здравното обслужване (здравен статус). 3.3.10.2. Показатели. 3.3.10.2.1. Количествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност са: 3. 3.10 . 2 .1.1. използваемостналегловия фонд – оптималната, с резерв за посрещане на масов травматизъм и бедствия, е 80 – 85 %; 3.3.10.2.1.2. среден престой – целта е нисък среден престой на пациента в болничното звено по неврохирургия – различен при травмите и забол я ва ния та, обусловен отмини ма лен предоперативен и неусложнен следоперативен престой; 3.3.10.2.1.3. брой и вид оперативни намеси на една маса за една смяна – на една операционна маса за една смяна е реално и оптимално извършването на 1 операция с много голям обем и сложност, 1 с голям и 1 с малък или 2 със среден обем и сложност; натоварването на 1 операционна маса трябва да е 180 – 250 оперативни интервенции за 1 година; 3.3.10.2.1.4. честота на вътреболничните инфекции – препоръчителната честота на вътре- ВЕСТНИК 9 5 болничните инфекции за болничното звено по неврохирургия е 10±5 %; 3.3.10.2.1.5. повторна хоспитализация в срок 1 месец от изписването – допустима е в не повече от 5 % от случаите; 3.3.10.2.1.6. разпределението на операциите по вид, обем и сложност е посочено в раздел IX; 3.3.10.2.1.7. съотношение между спешни и планови хоспитализации и операции – зависи от профила на лечебното заведение, като всяко едно болнично звено по неврохирургия трябва да има готовност и възможности за прием и лечение на пациенти с травми, спешни заболявания и състояния на нервната система; 3.3.10.2.1.8. процент на съвпадение на стационарната (оперативната) и патологоанатомичната диагноза – над 90 %. 3.3.10.2.2. Качествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност са: 3.3.10.2.2.1. професионална квалификация и контрол върху нея; 3.3.10.2.2.2. ефикасност и ефективност на диагностичната работа; 3.3.10.2.2.3. ефикасност и ефективност на медикаментозното лечение; 3.3.10.2.2.4. ефикасност и ефективност на оперативното лечение; 3.3.10.2.2.5. грижи за пациента; 3.3.10.2.2.6. контрол на асептиката и антисептиката; 3. 3.10.2 .2 .7. в ът реболничнии нф ек циис подчертан акцент върху нозокомиални раневи инфекции. 3.4. Нива на компетентност на болнично звено по неврохирургия. Дейностите по неврохирургия се извършват в болнично звено – к линика или отделение, по неврохирургия с второ или трето ниво на компетентност в болници за активно лечение. 3.4.1. Болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност. 3.4.1.1. Болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност трябва да има възможности и да е в състояние да осъществява следните дейности: 3.4.1.1.1. оказване на п ъ лноценни г ри ж и при травми (главен мозък, гръбначен мозък) и спешна и планова неврохирургия, включващи: 3.4.1.1.1.1. прием; 3.4.1.1.1.2. ресусцитация; 3.4.1.1.1.3. диагностика; 3.4.1.1.1.4. лечение – на първо място хирургично, в това число и интензивно; 3.4.1.1.1.5. клинично проследяване в стационара и в амбулаторни условия; 3.4.1.1.1.6. рехабилитация; 3.4.1.1.2. консултантска, методична, координираща и контролна дейност, в случаите с травма и за неспециализираните медицински структури. 3.4.1.2. Устройство, оборудване и апаратура на болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност. 3.4.1.2.1. Основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, оборудването и апаратурата на болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност, са посочени в т. 3.3.1 и 3.3.2. 3.4.1.2.2. Болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност трябва да разполага с минимум 1 легло в общоболнична структура за интензивно лечение. 3.4.1.3. Устройство, оборудване и апаратура на операционна зона (зали, блок) към болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност. 3.4.1.3.1. Операционната зона на болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност може да бъде в общия операционен блок на лечебното заведение за болнична помощ. 3.4.1.3.2. Операционната зона на болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност трябва да разполага със следната апаратура: 3.4.1.3.2.1. операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните неврохирургични намеси; 3.4.1.3.2.2. операционна лампа; 3.4.1.3.2.3. електрокаутер и биполарна коагулация; 3.4.1.3.2.4. система за аспирация – централна, както и чрез допълнителна ваку умна помпа; 3.4.1.3.2.5. анестезиологичен апарат, анестезиологични консумативи; 3.4.1.3.2.6. неврох и ру рг и чен опера ц ионен микроскоп; 3.4.1.3.2.7. неврохирургичен инструментариум, специфичен, според вида на изпълняваната оперативна намеса; 3.4.1.3.2.8. неврохирургични консумативи и превързочни материали. 3.4.1.4. Изисквания към персонала в болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност. 3.4.1.4.1. В болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност трябва денонощно, при спазване на трудовото законодателство, да е осигурен: 3.4.1.4.1.1. лекар – наличен или на разположение; 3.4.1.4.1.2. специалист неврохирург – наличен или на разположение; 3.4.1.4.1.3. неврохирургичен екип – наличен или на разположение. 3.4.1.4.2. Минимални изисквания за специалисти – в болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност трябва да работят най-малко двама лекари със специалност по неврохирургия. 3.4.1.4.3. Състав и дейност на неврохирургичен екип в болнично звено по неврохирургия от второ ниво на компетентност – приложими са всички изисквания по т. 3.3.5. 3.4.1.5. В дейността на болнично звено по неврохирургия от второ ниво на компетентност се използват: 3.4.1.5.1. кодове на болести по МКБ-10, посочени в раздел IV; 3.4.1.5.2. кодове на основни процедури по МКБ-9-КМ: ВЕСТНИК 3.4.1.5.2.1. диагностични, посочени в раздел V; 3.4.1.5.2.2. оперативни, посочени в раздел VI, без да се включват тези от код *39.72 (други операции на съдове 2); 3.4.1.5.2.3. терапевтични, посочени в раздел VII; 3.4.1.5.3. алгоритми за клинично поведение, посочени в раздел VIII. 3.4.1.6. К линичен диагностичен преглед и клиничен преглед за оценка на оперативния риск в предоперативния период за болнично звено по неврохирургия от второ ниво на компетентност – приложими са всички изисквания по т. 3.3.6. 3.4.1.7. Х и ру рг и ч но лечен ие в бол нич но звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност. 3.4.1.7.1. Извършват се посочените в раздел V I оперативни п роцед у ри, без п роцед у ри те по МКБ-9-КМ с код *39.72 (други операции на съдове 2), при спазване изискванията на т. 3.3.7.2 – 3.3.7.4. 3.4.1.7.2. Необходими диагностични възможности в болнично звено по неврохирургия от второ ниво на компетентност: 3.4.1.7.2.1. клинична лаборатория; 3.4.1.7.2.2. ЕКГ; 3.4.1.7.2.3. рентгенови изследвания: обзорна графия на гръден кош, череп, гръбначен стълб, крайници; 3.4.1.7.2.4. компютърна томография, магнитен резонанс; 3.4.1.7.2.5. контрастни рентгенови изследвания (ангиографии и др.); 3.4.1.7.2.6. ултразвуково изследване; 3.4.1.7.2.7. микробиологична лаборатория; 3.4.1.7.2.8. интраоперативна диагностика: 3.4.1.7.2.8.1. рентгенографска (нативна снимка – череп, прешлени и др.); 3.4.1.7.2.8.2. контрастни рентгенови изследвания (ангиография); 3.4.1.7.2.9. патоморфологична лаборатория с възможност за гефрир. 3.4.1.8. Допълнителни изисквания за осъществяване на дейност в болнично звено по неврох иру рги я с второ ниво на компетентност – съгласно изискванията на т. 3.3.8, като клиничната лаборатория трябва да е с най-малко второ ниво на компетентност. 3.4.1.9. Организация на работата в болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност – съгласно изискванията на т. 3.3.9. 3.4.1.10. Количествени и качествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност в болнично звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност. 3.4.1.10.1. Количествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност: 3.4.1.10.1.1. използваемост на леглата – не по-малко от 80 % годишно; 3.4.1.10.1.2. оперативна активност – не повече от 70 % годишно; 3.4.1.10.1.3. минимален обем дейност – 160 операции годишно; 3.4.1.10.1.4. обем и сложност на неврохиру рг ичните дейс т ви я – б ол нич но звено по неврохирургия с второ ниво на компетентност оказва пълноценни грижи, извършва лечение при травми на главен и гръбначен мозък в случаите, изискващи спешна и планова неврохирургична интервенция. Над 50 % от извършваните операции годишно са с малък и среден обем и сложност. 3.4.1.10.2. Качествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност – съгласно изискванията на т. 3.3.10.2.2. 3.4.2. Болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност. 3.4.2.1. Болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност трябва да има възможности и да е в състояние да осъществява следните дейности: 3.4.2.1.1. оказване на пълноценни грижи на нуждаещите се от неврохирургична помощ пострадали и заболяли, при всякаква тежест на страданието им, с усложнено протичане, при които се предполагат високоспециализирани действия, включващи: 3.4.2.1.1.1. прием; 3.4.2.1.1.2. ресусцитация; 3.4.2.1.1.3. диагностика; 3.4.2.1.1.4. лечение – на първо място хирургично, в това число и интензивно; 3.4.2.1.1.5. клинично проследяване в стационара и в амбулаторни условия; 3.4.2.1.1.6. рехабилитация; 3.4.2.1.1.7. здравни грижи; 3.4.2.1.2. консултантска, методична, координираща и контролна дейност за неспециализираните и от по-ниско ниво структури; 3.4.2.1.3. научно-изследователска дейност; 3.4.2.1.4. преподавателска дейност; 3.4.2.1.5. дейност, насочена към развитие, усъвършенстване, подобряване на планирането, организацията и качеството на неврохирургичната помощ чрез събиране и анализ на данни, участие в национални и международни програми по тези въпроси; 3.4.2.1.6. профилактика на неврохирургичните страдания. 3.4.2.2. Устройство, оборудване и апаратура на болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност. 3.4.2.2.1. Основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, оборудването и апаратурата на болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност, са посочени в т. 3.3.1 и 3.3.2. 3.4.2.2.2. Болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност трябва да има осигурени минимум три легла за настаняване на пациен тив общоболни чна ст ру кту ра за интензивно лечение. 3.4.2.2.3. Болнично звено по неврохирургия от трето ниво на компетентност е препоръчително да има самостоятелен операционен блок. 3.4.2.3. Устройство, оборудване и апаратура на операционна зона (зали, блок) към болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност. 3.4.2.3.1. Операционната зона на болнично звено по неврохирургия с трето ниво на ком- ВЕСТНИК 9 7 петентност трябва да разполага със следната апаратура: 3.4.2.3.1.1. операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните неврохирургични намеси; 3.4.2.3.1.2. операционна лампа; 3.4.2.3.1.3. електрокаутер и биполарна коагулация; 3.4.2.3.1.4. система за аспирация – централна, както и чрез допълнителна вакуумна помпа; 3.4.2.3.1.5. анестезиологичен апарат, анестезиологични консумативи; 3.4.2.3.1.6. неврох и ру рг и чен опера ц ионен микроскоп; 3.4.2.3.1.7. неврохирургичен инструментариум, специфичен според вида на изпълняваната оперативна намеса; 3.4.2.3.1.8. неврохирургични консумативи и превързочни материали; 3.4.2.3.1.9. рентгенов апарат „С-рамо“; 3.4.2.3.1.10. невроендоскоп; 3.4.2.3.1.11. ултразвуков апарат – ехограф и/ или невронавигация; 3.4.2.3.1.12. ангиограф за периоперативен контрол и за ендоваскуларни интервенции за съдова неврохирургия (на територията на лечебното заведение); 3.4.2.3.1.13. препоръчителни: стереотаксична система, радиочестотна термокоагулация, електрокортикография, кортикална стимулация за функционална неврохирургия. 3.4.2.4. Изисквания към персонала в болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност. 3.4.2.4.1. В болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност трябва да работят минимум шест лекари и денонощно, при спазване на трудовото законодателство, и да има: 3.4.2.4.1.1. наличен лекар; 3.4.2.4.1.2. специалист неврохирург – наличен или на разположение; 3.4.2.4.1.3. неврохирургичен екип – наличен или на разположение. 3.4.2.4.2. Минимални изисквания за специалисти – в болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност трябва да работят най-малко четирима лекари със специалност по неврохирургия. 3.4.2.4.3. В профилирано болнично звено за детска неврохирургия с леглови фонд над 30 легла е необходимо да се осигури възможност за консултация с лекар – специалист по педиатрия, при необходимост. 3.4.2.4.4. Състав и дейност на неврохирургичен екип в болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност – приложими са всички изисквания по т. 3.3.5. 3.4.2.5. В дейността на болнично звено по неврохирургия от трето ниво на компетентност се използват: 3.4.2.5.1. кодове на болести по МКБ-10, посочени в раздел IV; 3.4.2.5.2. кодове на основни процедури по МКБ-9-КМ: 3.4.2.5.2.1. диагностични, посочени в раздел V; 3.4.2.5.2.2. оперативни, посочени в раздел VI; 3.4.2.5.2.3. терапевтични, посочени в раздел VII; 3.4.2.5.3. алгоритми за клинично поведение, посочени в раздел VIII. 3.4.2.6. К линичен диагностичен преглед и клиничен преглед за оценка на оперативния риск в предоперативния период за болнично звено по неврохирургия от трето ниво на компетентност – приложими са всички изисквания по т. 3.3.6. 3.4.2.7. Хирургично лечение в болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност. 3.4.2.7.1. Извършват се посочените в раздел V I операции при спазване изиск вани ята на т. 3.3.7.2 – 3.3.7.4. 3.4.2.7.2. Необходими диагностични възможности в болнично звено по неврохирургия от трето ниво на компетентност: 3.4.2.7.2.1. диагностичните възможности по т. 3.4.1.7.2; 3.4.2.7.2.2. ехокардиография; 3.4.2.7.2.3. изследване на хемостазеологичния статус; 3.4.2.7.2.4. доплер-сонографско изследване на кръвоносни съдове; 3.4.2.7.2.5. имунологична лаборатория; 3.4.2.7.2.6. специализирани изследвания: туморни маркери, изследване на хормони и др.; 3.4.2.7.2.7. сцинтиграфия; 3.4.2.7.2.8. специализирани инструментални изследвания; 3.4.2.7.2.9. електроенцефалография; 3.4.2.7.2.10. електромиография; 3.4.2.7.2.11. евокирани потенциали и невромониториране, при необходимост; 3.4.2.7.2.12. миелография; 3.4.2.7.2.13. интраоперативна диагностика: 3.4.2.7.2.13.1. видеоасистирана диагностика; 3.4.2.7.2.13.2. интраоперативна ехография; 3.4.2.7.2.13.3. невроендоскопи я и невроендоскопски манипулации, по възможност; 3.4.2.7.2.14. тънкоиглена биопсия и диагностични пункции – перкутанни, под ехографски или КТ-контрол; 3.4.2.7.2.15. цитологична лаборатория. 3.4.2.7.3. В профилирано болнично звено по неврохирургия задължителната диагностика вк л юч ва елек т роен цефа лог рафи я (ЕЕГ), електромиография, евокирани потенциали и невромониториране, компютърна томография и/или магнитен резонанс, при необходимост ангиография и миелография. 3.4.2.8. Допълнителни изисквания за осъществяване на дейност в болнично звено по неврох иру рги яст рето ниво на компетентност – съгласно изискванията на т. 3.3.8, като клиничната лаборатория трябва да е с най-малко второ ниво на компетентност, с възможност за кръвно-газов анализ, хемостазиология и др. 3.4.2.9. Организация на работата в болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност – съгласно изискванията на т. 3.3.9. 3.4.2.10. Количествени и качествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност в ВЕСТНИК болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност. 3.4.2.10.1. Количествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност: 3.4.2.10.1.1. използваемост на леглата – не по-малко от 85 % годишно; 3.4.2.10.1.2. оперативна активност – не повече от 70 % годишно; 3.4.2.10.1.3. минимален обем дейност – 450 операции годишно; 3.4.2.10.1.4. обем и сложност на неврохирургичните действия – болнично звено по неврохирургия с трето ниво на компетентност оказва пълноценни грижи и извършва хирургично лечение на нуждаещите се с травми и заболявания на главен и гръбначен мозък, периферна нервна система, при всякаква тежест на страданието им, в условия на спешност и в планов порядък, в случаите с усложнено протичане и при които се предполагат високоспециализирани дейности; над 50 % от извършваните операции годишно са с голям и много голям обем и сложност. 3.4.2.10.2. Качествени показатели за оценка на неврохирургичната дейност – съгласно изискванията на т. 3.3.10.2.2. IV. Списък на кодовете на болести по МКБ-10 1. Ехинококоза (В67.2, В67.3, В67.4, В67.6, В67.7, В67.9). 2. Злокачествено новообразувание на костите и ставните хрущяли с други и неуточнени локализации (С41.0, С41.2, С41.8, С41.9). 3. Злокачествено новообразувание на съединителната и другите меки тъкани (С49.0, С49.8, С49.9). 4. Злокачествено новообразувание на окото и неговите придатъци (С69.6). 5. Злокачествено новообразувание на мозъчните обвивки (менинги) (С70.0, С70.1, С70.9). 6. Злокачествено новообразувание на главния мозък (С71.0, С71.1, С71.2, С71.3, С71.4, С71.5, С71.6, С71.7, С71.8, С71.9). 7. Злокачествено новообразувание на гръбначния мозък, черепномозъчните нерви и други части на централната нервна система (С72.0, С72.1, С72.2, С72.8). 8. Злокачествено новообразувание на други ендокринни жлези и сродни сруктури (С75.1, С75.2, С75.5). 9. Вторично злокачествено новообразувание с други локализации (С79.3, С79.4, С79.5). 10. Множествен миелом и злокачествени плазмоклетъчни новообразувания (С90.0, С90.2). 11. Доброкачествено новообразувание на костите и ставните хрущяли (D16.4, D16.6). 12. Хемангиом и лимфангиом с каквато и да е локализация (D18.0). 13. Други доброкачествени новообразувания на съединителната и други меки тъкани (D21.0). 14. Доброкачествено новообразувание на окото и неговите придатъци (D31.6). 15. Доброкачествено новообразувание на мозъчните обвивки (менингите) (D32.0, D32.1). 16. Доброкачествено новообразувание на главния мозък и други части на централната нервна система (D33.0, D33.1, D33.3, D33.4, D33.7). 17. Доброкачествено новообразувание на други и неуточнени ендокринни жлези (D35.2, D35.3, D35.4, D35.5, D35.6). 18. Доброкачествено новообразувание с други и неуточнени локализации (D36.1). 19. Новообразу ва н ие с неопределен или неизвестен харак тер на мозъчните обвивк и (D42.0, D42.1). 20. Новообразу ва н ие с неопределен или неизвестен характер на главния мозък и централната нервна система (D43.0, D43.1, D43.3, D43.4, D43.7). 21. Новообразу ва н ие с неопределен или неизвестен характер на ендокринните жлези (D44.3, D44.4, D44.5, D44.6, D44.7). 22. Х иперфу нк ци я на хипофизата (Е22.0, Е22.1, Е22.2, Е22.8, Е22.9). 23. Хипофункция и други разстройства на хипофизата (Е23.0, Е23.2, Е23.6). 24. Синдром на Cushing (Е24.0). 25. Менинг итп ри бак т ериа лни болест и, класифицирани другаде (G01*). 26. Енцефалит, миелит и енцефаломиелит при болести, класифицирани другаде (G05.2*). 27. Вътречерепен и вътрегръбначен абсцес и гранулом (G06.0, G06.1, G06.2). 28. Вътречерепен и вътрегръбначен абсцес и гранулом при болести, класифицирани другаде (G07*). 29. Последици от възпалителни болести на централната нервна система (G09). 30. Болест на Parkinson (G20). 31. Дистония (G24.3). 32. Епилепсия (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.6, G40.7). 33. Увреждания на троичния нерв (G50.0, G50.1, G50.8). 34. Увреж дани я на лицеви я нерв (G51.0, G51.1, G51.2, G51.3, G51.4, G51.8). 35. Хидроцефалия (G91.0, G91.1). 36. Други у вреж дани я на главни я мозък (G93.0, G93.5, G93.6). 37. Други увреждания на централната нервна система (G96.0, G96.1, G96.8, G96.9). 38. Други увреждания на нервната система при болести, класифицирани другаде (G99.2*). 39. Болести на орбитата (Н05.0, Н05.1, Н05.8). 40. Увреждания на слъзния апарат и орбитата при болести, класифицирани другаде (Н06.1*). 41. Други болести на зрителния [2 – я] нерв и зрителните пътища (Н47.0, Н47.1). 42. Други деформиращи дорзопатии (М43.0, М43.1, М43.3, М43.5, М43.6). 43. Анкилозиращ спондилит (М45.0). 44. Спондилоза (М47.0, М47.1, М47.2, М47.8, М47.9). 45. Дру г и спон д и лопат и и (М48.0, М48.3, М48.4, М48.5, М48.8, М48.8). 46. Спондилопатии при болести, класифицирани другаде (М49.0, М49.3, М49.4 М49.5, М49.8). 47. Увреждания на междупрешленните дискове в шийния отдел (М50.0, М50.1, М50.2, М50.3, М50.8, М50.9). 4 8 . Ув режданиянамеждупрешленните дискове в други отдели (М51.0, М51.1, М51.2, М51.3, М51.4, М51.8, М51.9). ВЕСТНИК 9 9 49. Дру г и дорзопат и и, нек ласифи ц и ра н и другаде (М53.0, М53.1, М53.2, М53.8, М53.9). 50. Дорзалгия (М54.1, М54.2, М54.3, М54.4, М54.5, М54.6, М54.8, М54.9). 51. Остеопороза с патологична фракт у ра (М80). 52. Увреждания на костно-мускулната система след медицински процедури, некласифицирани другаде (М96.0, М96.1, М96.3, М96.4 М96.6, М96.8, М96.9). 53. Биомеханични нарушения, некласифицирани другаде (М99.1, М99.2, М99.3, М99.4, М99.5, М99.6, М99.7, М99.8, М99.9). 54. Субарахноидален кръвоизлив (I60.0, I60.1, I60.2, I60.3, I60.4, I60.5, I60.6, I60.7, I60.8, I60.9). 55. Вътремозъчен кръвоизлив (I61.0, I61.1, I61.2, I61.3, I61.4, I61.5, I61.6, I61.8, I61.9). 56. Друг нетравматичен вътремозъчен кръвоизлив (I62.0, I62.1, I62.9). 57. Мозъчен инфаркт (I63.0,I63.1, I63.2, I63.3, I63.4, I63.5, I63.6, I63.8, I63.9). 58. Ок лузия и стеноза на прецеребрални артерии, които не са предизвикали мозъчен инфаркт (I65.0, I65.1, I65.2, I65.3, I65.8, I65.9). 59. Оклузия и стеноза на церебрални артерии, които не са предизвикали мозъчен инфаркт (I66.0, I66.1, I66.2, I66.3, I66.4, I66.8, I66.9). 60. Други мозъчносъдови болести (I67.1, I67.5, I67.6, I67.8, I67.9). 61. Послед ициот мозъч нос ъдова болес т (I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I69.8). 62. Други видове аневризма (I72.0). 63. Вътречерепно разкъсване и кръвоизлив, причинени от родова травма (Р10.0, Р10.1, Р10.2, Р10.3, Р10.4, 10.8). 64. Енцефалоцеле (Q01.0, Q01.1, Q01.2, Q01.8). 65. Вродена х идроцефа ли я (Q03.0, Q03.1, Q03.8, Q03.9). 66. Дру г и вроден и а нома лии на моз ък а (Q04.3, Q04.6, Q04.9). 67. Spina bifida (Q05.0, Q05.1, Q05.2, Q05.3, Q05.4, Q05.5, Q05.6, Q05.7, Q05.8). 68. Други вродени аномалии на гръбначния мозък (Q06.4). 69. Други вродени аномалии на нервната система (Q07.0, Q07.8). 70. Други вродени аномалии на системата на кръвообращението (Q28.2, Q28.3). 71. Други вродени аномалии на костите на черепа и лицето (Q75.0, Q75.1, Q75.2, Q75.3, Q75.8). 72. Вродени аномалии на гръбначния стълб и костите на гръдния кош (Q76.1, Q76.2, Q76.5). 73. Факоматози, некласифицирани другаде (Q85.0 Q85.1). 74. Счупване на черепа и лицевите кости (S02.0; S02.1; S02.7; S02.8). 75. Травма на чер еп номоз ъч ните нерви (S04.0; S04.1; S04.2; S04.3; S04.4; S04.5; S04.6; S04.7; S04.8). 76. Дифузна травма на главния мозък (S06.2, S06.4, S06.5, S06.6, S06.8). 77. Счупване на шийния отдел на гръбначния стълб (S12.0, S12.1, S12.2, S12.7). 78. Изкълчване, навяхване и разтягане на ставите и ставните връзки на ниво шия (S13.0, S13.1, S13.2, S13.3, S13.4, S13.6). 79. Травми на нервите на гръбначния мозък на ниво шия (S14.0, S14.1, S14.2, S14.3, S14.4). 80. Травма на кръвоносните съдове на шия (S15.0, S15.1, S15.7, S15.8). 81. Счупване на ребро (ребра), стернум и гръдната част от гръбначния стълб (S22.0, S22.1). 82. Изкълчване, навяхване и разтягане на ставите и ставните връзки на гръдния кош (S23.0, S23.1, S23.2, S23.3). 83. Травми на нервите на гръбначния мозък на ниво гръден кош (S24.0, S24.1, S24.2). 84. Счупване на лумбосакралната част на гръбначния стълб и таза (S32.0, S32.7, S32.8). 85. Изкълчване, навяхване и разтягане на ставите и ставните връзки в лумбосакралната област на гръбначния стълб и таза (S33.0, S33.1, S33.5). 86. Травми на нервите и лумбосакралния отдел на гръбначния мозък на ниво корем, седалище и таз (S34.0, S34.1, S34.2, S34.4). 87. Усложнения на процедури, некласифицирани другаде (Т81.0, Т81.1, Т81.2, Т81.3, Т81.4, Т81.5, Т81.6, Т81.7, Т81.8). 88. Усложнения, свързани с вътрешни ортопедични протезни устройства, имплантати и т рансплантати (Т84.2, Т84.3, Т84.4, Т84.6, Т84.7, Т84.8). 89. Усложнения, свързани с други вътрешни протезни устройства, имплантати и трансплантати (Т85.0, Т85.1, Т85.6, Т85.7, Т85.8). 90. Други усложнения от хирургични намеси и терапевтични грижи, некласифицирани другаде (Т88.6, Т88.7, Т88.8). 91. Последици от травми на главата (Т90.0 Т90.1, Т90.2, Т90.3, Т90.5, Т90.8). 92. Последици от травми на шията и тялото (Т91.1, Т91.3, Т91.8). 93. Последици от травми, обхващащи няколко области от тялото, и травми с неуточнена локализация (Т94.0). 94. Последици от други и неуточнени въздействия на външни причини (Т98.2, Т98.3). V. Кодове на основни диагностични процедури по МКБ-9-КМ 1. Диагностични процедури на череп, главен мозък и менингите му (*01.09). 2. Мекотъканно рентгеново изследване на лице, глава и шия (87.01, 87.02, 87.03, 87.04, 87.09). 3. Друго рентгеново изследване на лице, глава и шия (87.17). 4. Рентгеново изследване на гръбнак (87.21, 87.22, 87.23, 87.24, 87.29). 5. Друго рентгеново изследване на гръден кош (87.41, 87.42, 87.43, 87.44, 87.49). 6. Мекотъканно рентгеново изследване на корем (88.01). 7. Друго рентгеново изследване (88.31, 88.38). 8. Артериография с използване на контрастен материал (88.41). 9. Флебография (88.61). 10. Д иа г нос т и чен ул т ра зву к (ехог рафи я) (88.71, 88.72, 88.76, 88.77, 88.79). ВЕСТНИК 11. Друго диагностично образно представяне (88.91, 88.93). 12. Диагностичен преглед, консултация и оценка (89.01, 89.02, 89.03, 89.04, 89.05, 89.06, 89.07, 89.08, 89.09). 13. Анатомични и физиологични измервания и мануални изследвания – нервна система и сетивни органи (89.13, 89.14, 89.15, 89.16). 14. Други неоперативни сърдечни и съдови диагностични процедури (89.51, 89.52). 15. Циркулаторно мониториране (89.61, 89.62, 89.63, 89.64, 89.65, 89.66, 89.67). 16. Общо физическо изследване (89.7). 17. Аутопсия (89.8). 18. Микроскопско изследване (90.0, 90.1, 90.3, 90.4, 90.5, 90.9, 91.3, 91.7, 91.8). 19. Нуклеарна медицина (92.11, 92.12, 92.14, 92.1892.27, 92.3). 20. Физикална терапия, респираторна терапия, рехабилитация и сродни процедури (93.08, 93.09). 21. Психиатрични прегледи, консултации и оценки (94.11). VI. Кодове на основни оперативни процедури по МКБ-9-КМ 1. Инцизии и ексцизии на черепа, главния мозък и менингите му (01.22, *01.23, *01.24, *01.25, *01.31, *01.32, *01.39, *01.41, *01.42, *01.51, *01.52, *01.53, *01.59, *01.6). 2. Други операции на черепа, главния мозък и менингите му (*02.01, *02.02, *02.03, *02.04, *02.05, *02.06, *02.07, *02.11, *02.12, **02.13, *02.2, 02.32, 02.34, *02.39, *02.41, *02.42, *02.43, *02.91, *02.92, 02.93, 02.94, 02.95, *02.96, *02.99). 3. Операции на гръбначния мозък и гръбначномозъчни я кана л (*03.01, *03.09, *03.1, *03.21, *03.29, *03.4, *03.51, *03.52, *03.53, *03.6, *03.71, *03.93). 4. Операции на черепни и периферни нерви (*04.01, *04.02, *04.03, *04.04, *04.07, *04.12, *04.2, *04.3, *04.41, *04.42, **04.43, *04.44, *04.49, 04.5, *04.6, *04.71, *04.72, *04.73, *04.74, *04.75, *04.76, 04.91, *04.92, *04.93, *04.99). 5. Операции на симпатикусовите нерви или ганглии (05.0, 05.11, 05.21, 05.22, 05.23, 05.24, 05.25, 05.29, 05.32, 05.89). 6. Операции на други ендокринни ж лези (*07.51, *07.52, *07.53, *07.54, *07.59, *07.61, *07.62, *07.63, *07.64, *07.65, *07.68, *07.69, *07.71, *07.72). 7. Операции на орбита и очна ябълка (*16.01, *16.02, *16.09, *16.51, *16.52, *16.59, *16.92, *16.98). 8. Други операции на ларинкса и трахеята (31.1, 31.2, 31.29, 31.3). 9. Инцизии, ексцизии и оклузии на съдове (*38.11, *38.12, *38.30, *38.31, *38.32, *38.41, *39.28). 10. Дру г и операции на съдове 1 (*39.31, *39.32, *39.49, *39.50, *39.51, *39.52, *39.53, *39.56, *39.57, *39.58). 11. Други операции на съдове 2 (*39.72). 12. Инцизия, ексцизия и разделяне на други кости (77.00, 77.09, 77.40, 77.49, 77.79, 77.80, 77.89). 13. Други операции на кости, освен лицевите (*78.69). 14. Наместване и фиксация на фрактура и дислокация (*79.09, *79.19, *79.29, *79.39, 79.79). 15. Инцизии и ексцизии на ставни структури (80.50, *80.51, 80.52, 80.59). 16. Възстановяване и пластични операции на ставни структури (*81.01, *81.02, *81.03, *81.04, *81.05, *81.06, *81.07, *81.08, *81.31, *81.32, *81.33, *81.34, *81.35, *81.36, *81.37, *81.38, *81.61, *81.62). 17. Операции на мускул, сухожилие, фасция и бурса, освен на ръка (*83.13). 18. Нуклеарна медицина (92.3). 19. Физикална терапия, респираторна тера пия, рехаби л и та цияис род нип роцед у ри (*93.41, 93.59). VII. Кодове на основни терапевтични процедури по МКБ-9-КМ 1. Физикална терапия, респираторна терапия, рехабилитация и сродни процедури (93.18, 93.19, 93.38, 93.39, 93.41, 93.42, 93.52, 93.56, 93.57, 93.90, 93.9, 93.96). 2. Неоперативна интубация и промивка (96.01, 96.02, 96.03, 96.04, 96.05, 96.07, 96.09, 96.35, 96.37, 96.48, 96.51, 96.52, 96.53, 96.55, 96.56, 96.57, 96.58, 96.59, 96.6, 96.70, 96.71, 96.72). 3. Смяна и отстраняване на лечебни апарати (97.01, 97.02, 97.15, 97.16, 97.23, 97.29, 97.37, 97.38, 97.39, 97.51, 97.62, 97.63, 97.88, 97.89). 4. Други неоперативни процед у ри (99.0 0, 99.02, 99.03, 99.04, 99.05, 99.06, 99.07, 99.08, 99.09, 99.15, 99.17, 99.18, 99.19, 99.21, 99.22, 99.23, 99.29, 99.38, 99.56, 99.60). VIII. Алгоритми за клинично поведение 1. Одобрени с консенсус за прилагане на национално ниво правила за клинично поведение в неврохирургията: 1.1. Съгласно клинични пътеки: 1.1.1. тежка черепно-мозъчна травма – оперативно лечение; 1.1.2. тежка черепно-мозъчна травма – консервативно поведение; 1.1.3. краниотомии, неиндицирани от травма, чрез съвременни технологии (невронавигация, невроендоскопия и интраоперативен ултразвук); 1.1.4. краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин; 1.1.5. консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми; 1.1.6. хирургично лечение при травма на главата; 1.1.7. периферни и черепномозъчни нерви (екстракраниална част) – оперативно лечение; 1.1.8. гръбначни и гръбначно-мозъчни оперативни интервенции. 1.2. Стандарти и препоръки на Българското дружество по неврохирургия (публикувани в сп. „Българска неврохирургия” 14(1), 2009). 2. Собствени, разработени и съобразени с особеностите и възможностите на отделните болнични звена по неврохирургия: 2.1. протоколи за клинично поведение; 2.2. технически фишове за здравни грижи. IX. Списък на операциите в областта на неврохирургията, класифицирани по обем и сложност 1. Първа група – операции с много голям обем и сложност (високоспециализирана неврохирургия): ВЕСТНИК 0 1 1.1. операции за артериовенозни малформации, аневризми на мозъчни съдове, хематоми в базални ганглии; 1.2. операции за артериовенозни малформации и аневризми на съдовете на гръбначния мозък; 1.3. операции за тумори на черепната основа; 1.4. операции за селарни и параселарни тумори; 1.5. операции за краниоорбитални, понтоцеребеларни, вентрикулни и паравентрикулни тумори; 1.6. операции за стволови, спинални и краниоспинални тумори; 1.7. хемостаза на кървене от венозни синуси; 1.8. херметизация на дурата при риноликворея и пневмоцефалия при фронтобазални фрактури; 1.9. операция при проникващи наранявания със засягане на мозъчни вентрикули; 1.10. екстирпация на дълбоко разположени проектили, костни фрагменти, мозъчен детрит, хемостаза при огнестрелни наранявания; 1.11. декомпресивна ламинектомия в шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб; 1.12. екст и рпац и я на кост ни фраг мен т и, проектили, чужди тела, евакуация на хематоми в гръбначния канал; 1.13. шийна корпоректомия, костна и метална корпородеза; 1.14. стабилизация на атланто-окципитална нестабилност; 1.15. задна шийна стабилизация. 2. Втора група – операции с голям обем и сложност („голяма“ неврохирургия): 2.1. операции за хемисфериални глиоми; 2.2. операции за лобарни хематоми; 2.3. операции за мозъчни абсцеси; 2.4. операции за мозъчни паразитни лезии; 2.5. операции за шийни, торакални и лумбални дискови хернии; 2.6. операции за болка – ризотомии, кордотомии и DREZ; 2.7. операции на периферни нерви за травматични лезии, „entrapment“ невропатии; 2.8. реконструктивна операция на екстракраниална мозъчна артерия със или без налагане на шънт; 2.9. отстраняване на тумор на gl. caroticus без или със резекция на артериални съдове и заместване с протеза; 2.10. оперативна обработка на екстракраниално нараняване на мозъчни съдове с директен шев; 2.11. представяне и/или лигиране на кръвоносен съд на шията като самостоятелна операция; 2.12. трансторакална резекция на аномално І ребро, съчетана с торакална симпатектомия; 2.13. трансторакална резекция на аномално І ребро с акцесорно шийно ребро, съчетана с торакална симпатектомия; 2.14. предни, задни и странични достъпи с декомпресия, лезионектомия и стабилизация при вертебро-медуларни тумори, травми, дегенеративни състояния, малформации, инфекции и паразитози; 2.15. екстирпация, елевация и фиксация на костни фрагменти при полифрагментни, импресионни и депресионни фрактури на черепа; 2.16. евакуация на интракраниални хематоми и хигроми; 2.17. екстирпация на контузионно огнище, оказващо обемен ефект; 2.18. декомпресивна ламинектомия в лумбалния отдел; 2.19. първи чна х и ру рг и чна обработ ка на входно и изходно отвърстие при огнестрелни наранявания на мозъка; 2.20. екстирпация на повърхностни проектили, костни фрагменти и чужди тела в раневия канал. 3. Трета група – операции със среден обем и сложност („средна“ неврохирургия): 3.1. операции по повод депресионни фрактури на черепа; 3.2. операции по повод екстрацеребрални хематоми; 3.3. вентрикулни дренажи, вентрикулоатриални и вентрикулоперитонеални шънтове; 3.4. операции по повод дизрафични състояния; 3.5. пресичане на мускули скалени – шиен достъп; 3.6. екстраторакално премахване на акцесорно шийно ребро с шиен достъп; 3.7. поставяне на скоба на Crutchfield и директна екстензия на шиен гръбнак. 4. Четвърта група – операции с малък обем и сложност („малка“ неврохирургия): 4.1. инцизия на супурирала дермоидна киста; 4.2. инцизия на подкожен флегмон/абсцес; 4.3. кожно-мускулна биопсия; 4.4. регионерна лимфна дисекция на подкожни лимфни възли; 4.5. имплантация на подкожен медикаментозен резервоар; 4.6. корекция на вициозен цикатрикс; 4.7. ревизия на оперативна рана; 4.8. дренаж на рана; 4.9. дренаж на хематом; 4.10. отст ра н я ва не на ра зположено или опип­в ащо се под повърхността на кожата или лигавицата чуждо тяло; 4.11. отстраняване на дълбоко стоящо чуждо тяло по оперативен път от меките тъкани или костта; 4.12. вземане на биопси чен материал от повърхностни лимфни възли; 4.13. отст ран яване на х и ру рг и чен шевен материал; ВЕСТНИК 4.14. вторичен шев на хирургична гранулираща рана; 4.15. пробна ексцизия на дълбоко лежаща телесна тъкан, напр. мастна тъкан, фасция, мускул или от орган без отваряне на телесната кухина; 4.16. оперативно почистване на обширен хематом като самостоятелна дейност; 4.17. шев на меки тъкани до ниво фасция с размери на раната до 5 см; 4.18. имплантация на подкожен експандер; 4.19. венесекция; 4.20. разтягане на поставен експандер; 4.21. първична х иру ргична обработка на раните на меките покривки на черепа и паравертебралните меки тъкани; 4.22. лумбална пункция. 5. Степента на обем и сложност на оперативната интервенция се повишава с едно ниво в случаите, когато пациентът е: 5.1. на възраст над 65 години; 5.2. с остро развиваща се интракраниална хипертенсия, компресивен синдром в гръбначния канал; 5.3. с декомпенсирани соматични заболявания и състояния; 5.4. с разстройства в кръвосъсирването. 6. Оперативни п роцед у ри, под ход ящи за амбулаторна неврохирургия: 6.1. шев на кожа и подкожие; 6.2. първична обработка на рана, включително изгаряне І, ІІ степен в обем 5 – 10 % от телесната повърхност (с изключение на деца до 10 години); 6.3. вторична обработка на рана; 6.4. инцизия на подкожен абсцес; 6.5. инцизия на супурирала дермоидна киста; 6.6. инцизия на повърхностен абсцес; 6.7. ревизия и дренаж на супурирала рана. Х. Документация Пациентското досие включва всички документи и формуляри, на хартиен и електронен носи т ел, о т ра зя ва щ и на пъл но с ъс т оя н ие т о на пациента при постъпване и в динамика, проведените диагностични и лечебни действия. Основен документ в него е „История на заболяването“ по утвърден от Министерството на здравеопазването образец. Всяко болнично звено по неврохирургия трябва да разработи, според спецификата си, протоколи за всички свои задачи и дейности, както и протоколи за информирано съгласие от страна на пациента по всички аспекти на дейността. 8409 0 3