НАРЕДБА № 13 за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

НАРЕДБА № 13 за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения (Обн. ДВ бр. 80/2003; изм. и доп. ДВ бр. 105/2003, бр. 28/2004, бр. 56/2004) НАРЕДБА № 13 от 30 юли 2003 г. за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения Раздел I Общи положения Чл. 1. С тази наредба се определят критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите, диализните центрове, домовете за медико-социални грижи, медико-диагностичните и медико-техническите лаборатории, медицинските центрове, стоматологичните центрове, медико-стоматологичните центрове и диагностично-консултативните центрове. Чл. 2. (1) Акредитацията е процес, насочен към осигуряване на качество на здравните услуги и оценка на базовите възможности за обучение на студенти и/или специализанти чрез извършването на: 1. самооценяване; 2. външна оценка; 3. присъждане на оценка; 4. междинен одит. (2) Самооценяването, външната оценка, присъждането на оценка и междинният одит се извършват съобразно критериите и показателите, определени в наредбата. Чл. 3. (1) Управителят, съответно директорът, на лечебното заведение подава писмено заявление до министъра на здравеопазването за откриване на процедура по акредитация, както следва: 1. най-късно до 6 месеца след издаване на разрешение за осъществяване на лечебна дейност — за лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите, диализните центрове и домовете за медико-социални грижи, съответно след издаване на удостоверение за регистрация — за лечебните заведения за извънболнична помощ, или след влизане в сила на акта за създаване — за лечебните заведения по чл. 5 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). 2. най-късно до 6 месеца преди изтичане на срока по чл. 89 ЗЛЗ; 3. най-късно до 3 месеца след съществена промяна в предмета на дейност на лечебното заведение или разкриване на нови медицински структури в него. (2) Процедура по акредитация за цялостна дейност, за отделни медицински и други дейности или за обучение на студенти и/или специализанти може да бъде открита и по молба на управителя, съответно директора на лечебно заведение по всяко време в срока по чл. 89 ЗЛЗ. Чл. 4. (1) За сметка на акредитиращо се лечебно заведение са разходите за: 1. извършването на външна оценка от временна експертна комисия за оценка (ВЕКО); 2. провеждането на контролно производство при постъпило в акредитационния съвет възражение от акредитиращото се лечебно заведение; 3. дейността на акредитационния съвет и на звеното по административно-техническото обслужване; 4. извършването на външен одит при постъпила в акредитационния съвет жалба. (2) Размерът на сумите по ал. 1 се определя с договор между министъра на здравеопазването и лечебното заведение. (3) Сумите по ал. 1 се привеждат не по-късно от 7 дни преди датата на започването на външната оценка, съответно контролното производство, и на външния одит, по отделна партида по сметка на Министерството на здравеопазването, не се включват в бюджетните разходи и се разходват по реда на временно съхранявани средства на разпореждане. (4) Разходите за извършването на контролно производство при констатиране на разлика повече от две степени в оценките, определени от ВЕКО, и тези на акредитационния съвет, както и разходите за извършването на външен одит чрез служебен избор са от събраните средствата по реда на ал. 3. Раздел II Орган по акредитацията Чл. 5. (1) Акредитацията на лечебните заведения се осъществява от акредитационен съвет, специализиран орган към Министерство на здравеопазването, който се състои от 13 членове, в това число председател и заместник-председател. (2) В състава на акредитационния съвет се включват равен брой представители на Министерство на здравеопазването, Националната здравноосигурителна каса и съсловните организации на лекарите и стоматолозите. (3) В квотата на Министерството на здравеопазването се включва една медицинска сестра с образователно-квалификационна степен „бакалавър по здравни грижи“, определена от организация/и на медицински сестри. (4) В квотата на Националната здравноосигурителна каса се включва един представител на организация на потребителите на здравни услуги, определен от сдружение (сдружения) на потребителите на медицинска помощ. (5) В случай че в срок, определен от министъра на здравеопазването, организациите и сдруженията по ал. 3 и 4 не определят свои представители в съответните квоти, такива се определят от министъра на здравеопазването, съответно от управителния съвет на НЗОК. (6) В квотата на представителите на съсловните организации в здравеопазването се включват трима представители на Българския лекарски съюз и един представител на Съюза на стоматолозите в България. (7) Акредитационният съвет се създава със заповед на министъра на здравеопазването, в която се определят председателят и заместник-председателят, както и размерът на заседателните възнаграждения. (8) Членовете на акредитационния съвет не могат да участват като консултанти при извършването на самооценяване на кандидатстващо за акредитация лечебно заведение. (9) При включването им в състава на акредитационния съвет членовете представят на министъра на здравеопазването декларация за обстоятелството по ал. 8. Чл. 6. (1) Акредитационният съвет заседава най-малко веднъж месечно. Заседанията се свикват от председателя, а в негово отсъствие — от заместник-председателя. (2) Заседанията на акредитационния съвет са редовни, ако на тях присъстват най-малко 1/2 от членовете му, в това число задължително най-малко по един представител от квотите, посочени в чл. 5, ал. 2. (3) Не могат да участват в заседание на акредитационния съвет негови членове, които: 1. работят или са членове на органите на управление в кандидатстващото за акредитация или в конкурентно на него лечебно заведение; 2. са съпруг, съпруга, роднини по права или съребрена линия до IV степен включително, на член от органите за управление на кандидатстващото за акредитация лечебно заведение. (4) Заседанията се ръководят от председателя, а при негово отсъствие — от заместник-председателя на акредитационния съвет. (5) Членовете на акредитационния съвет се уведомяват писмено за дневния ред, датата и часа на заседанието най-малко 3 дни преди провеждането му. В същия срок всички материали по дневния ред се предоставят на разположение от звеното за административно-техническо обслужване на членовете на акредитационния съвет. (6) Акредитационният съвет приема решенията с явно гласуване и с обикновено мнозинство от присъстващите. (7) За всяко заседание се води протокол, който се подписва от всички присъстващи членове на акредитационния съвет. Чл. 7. Акредитационният съвет изготвя и представя на министъра на здравеопазването: 1. тримесечни анализи за организацията и резултатите от проведените акредитационни процедури; 2. годишен отчет за цялостната си дейност. Чл. 8. Акредитационният съвет осъществява дейността си съгласно вътрешни правила, утвърдени със заповед на министъра на здравеопазването. Чл. 9. (1) Акредитационният съвет може да взема решение от състава на съвета да се изключи лице, за което: 1. се установи, че е нарушило забраната за участие по чл. 6, ал. 3; 2. се установи, че е разгласило информация по чл. 11. (2) В случаите по ал. 1 акредитационният съвет отправя мотивирано предложение до министъра на здравеопазването за промяна на заповедта по чл. 5, ал. 7. Чл. 10. (1) Акредитационният съвет се подпомага от звено за административно-техническо обслужване. Звеното се създава със заповед на министъра на здравеопазването, в която се определят неговият състав, ръководителят и размерът на възнагражденията. (2) Ръководителят на звеното за административно-техническо обслужване е служител на Министерството на здравеопазването. (3) Лицата от звеното за административно-техническо обслужване не могат да участват като консултанти при извършването на самооценяване на кандидатстващо за акредитация лечебно заведение, за което представят декларация на министъра на здравеопазването. Чл. 11. Членовете на акредитационния съвет и лицата от звеното за административно-техническо обслужване не могат да разгласяват и да ползват за облагодетелстване на себе си или на други лица факти и обстоятелства, които са им станали известни в процедурата по акредитация. Чл. 12. За извършването на всяка външна оценка акредитационният съвет избира ВЕКО, определя нейния координатор и състав и прави предложение до министъра на здравеопазването за нейното назначаване. Чл. 13. (1) В състава на ВЕКО се включват експерти, които са преминали обучение и притежават сертификат за оценяване и акредитация на лечебни заведения. (2) Минималният състав на ВЕКО при пълна акредитация и при частична акредитация по първи модул включва лекар (стоматолог), юрист, икономист, медицинска сестра (акушерка, лаборант, рехабилитатор или зъботехник). (3) При частична акредитация по втори и трети модул минималният състав на ВЕКО включва лекар(и) и (или) стоматоло(г)зи и по предложение на акредитационния съвет медицинска сестра (акушерка, лаборант, рехабилитатор или зъботехник). (4) Обучението на експертите се организира от Националния център по обществено здраве по програма, приета от акредитационния съвет. (5) Сертификатът се издава от министъра на здравеопазването и директора на Националния център по обществено здраве. (6) Списъкът на експертите със сертификат се публикува в „Служебен бюлетин“ на Министерството на здравеопазването. Чл. 14. (1) Министърът на здравеопазването издава заповед за назначаване на ВЕКО и сключва договор с координатора и членовете на ВЕКО, в който се определят конкретните задачи, сроковете за изпълнението и размерът на възнаграждението. (2) Във ВЕКО не могат да участват експерти, които: 1. работят в кандидатстващото за акредитация или в конкурентно на него лечебно заведение; 2. са съпруг, съпруга, родственици по права или съребрена линия до IV степен включително, на член на органите за управление на кандидатстващото за акредитация лечебно заведение; 3. са участвали като консултанти при извършването на самооценяване от кандидатстващото за акредитация лечебно заведение; 4. са членове на акредитационния съвет и/ или на звеното за административно-техническо обслужване. (3) Обстоятелствата по ал. 2 се доказват с декларация, представена на ръководителя на звеното за административно-техническо обслужване преди назначаването на ВЕКО. (4) Заповедта по ал. 1 се съобщава в 5-дневен срок от издаването ѝ на управителя (директора) на кандидатстващото за акредитация лечебно заведение. (5) Директорът (управителят) на лечебното заведение може да отправи мотивирано искане до акредитационния съвет за отвод на експерт/и от състава на ВЕКО не по-късно от 3 дни от датата на узнаване на заповедта по ал. 1. (6) Акредитационният съвет взема решение по искането по ал. 5 на първото редовно заседание след неговото постъпване, като прави предложение до министъра на здравеопазването за евентуална промяна в състава на ВЕКО. Чл. 15. Експертите на ВЕКО не могат да разгласяват и да ползват за облагодетелстване на себе си или на други лица факти и обстоятелства, които са им станали известни в процедурата по акредитация. Чл. 16. Акредитационният съвет може да вземе решение за срок до три години, считано от датата на откриване на обстоятелствата, да не бъде включван в състава на ВЕКО, контролна комисия или комисия за провеждане на външен акредитационен одит експерт, за който се установи, че е: 1. нарушил забраните по чл. 14, ал. 2, чл. 33, ал. 4 и чл. 40, ал. 2; 2. разгласил информация по чл. 15. Раздел III Критерии и показатели за акредитация на лечебните заведения Чл. 17. Самооценяването и външната оценка на лечебните заведения за качество на оказваните от тях здравни услуги и на базовите им възможности за обучение, както и присъждането на оценка за качество се извършват по отделни модули. В зависимост от предмета на оценяване модулите са: 1. първи модул — за оценяване на цялостната медицинска дейност на кандидатстващото за акредитация лечебно заведение; 2. втори модул — за оценяване на отделни медицински и други дейности в кандидатстващото за акредитация лечебно заведение; 3. трети модул — за оценяване на базовите възможности за обучение на студенти и/или специализанти в кандидатстващото за акредитация лечебно заведение. Чл. 18. Модулът за оценяване на цялостната медицинска дейност на кандидатстващото за акредитация лечебно заведение включва критерии и показатели по следните направления: 1. направление № 1—за оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги; 2. направление № 2—за оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услуги; 3. направление № 3—за оценяване на резултатите от оказаните здравни услуги и на устойчивото развитие на качеството. Чл. 19. Модулът за оценяване на отделни медицински и други дейности в кандидатстващото за акредитация лечебно заведение включва критерии и показатели, отнасящи се до дейности, осъществявани от медицински и спомагателни структури на лечебно заведение за болнична помощ, за които няма утвърдени медицински стандарти, както и до специфичните дейности на диспансерите със и без стационар. Чл. 20. Модулът за оценяване на базовите възможности за обучение на студенти и/или специализанти представлява комплексен критерий за оценка на проект на лечебното заведение за обучение на студенти и/или специализанти. Раздел IV Методика за провеждане на акредитацията Чл. 21. (1) Акредитацията на лечебните заведения по чл. 1 съобразно предмета на тяхната дейност се провежда по отделни програми, както следва: 1. програма за акредитация на лечебни заведения за болнична помощ и диспансери със стационар — съгласно приложение № 1; 2. програма за акредитация на диагностично-консултативни центрове, медицински центрове, медико-стоматологични центрове и диспансери без стационар — съгласно приложение № 2; 3. програма за акредитация на стоматологични центрове — съгласно приложение № 3; 4. програма за акредитация на медико-технически лаборатории — съгласно приложение № 4; 5. програма за акредитация на медико-диагностични лаборатории — съгласно приложение № 5; 6. програма за акредитация на диализни центрове — съгласно приложение № 6; 7. програма за акредитация на домове за медико-социални грижи — съгласно приложение № 7. (2) Акредитацията може да се провежда в следния обем: 1. пълна — едновременно по всички модули по чл. 17; 2. частична — поотделно за всеки от модулите по чл. 17. (3) В случаите на частична акредитация на лечебно заведение за болнична помощ и диспансер със стационар по първи модул задължително се оценяват и: 1. дейността на болничната аптека; 2. дейността на административно-стопанския блок; 3. дейността на медико-диагностичната (медико-техническата) лаборатория. (4) Акредитация по ал. 2, т. 2 по втори и трети модул може да се провежда само в случай, че е проведена такава по първи модул или по ал. 2, т. 1. Чл. 22. Управителят на лечебното заведение със съгласието на общото събрание на съдружниците, съответно съвета на директорите на лечебното заведение, взема решение за провеждане на акредитационна процедура и определя комисия по самооценяване. Чл. 23. (1) Комисията по самооценяване извършва проверки, анализи и оценяване по критериите и показателите за всеки модул, по който лечебното заведение желае да бъде акредитирано, и съставя доклад, като прилага към него подробен доказателствен материал. (2) След обсъждане и приемане на доклада по ал. 1 от общото събрание на съдружниците, съответно от съвета на директорите на лечебното заведение, управителят, съответно изпълнителният директор, подава писмено заявление до министъра на здравеопазването за откриване на акредитационна процедура. (3) Към заявлението се прилагат следните документи: 1. решението по чл. 22; 2. докладите на комисията за самооценяване по всеки от заявените акредитационни модули; 3. програмата за управление и устойчиво развитие на качеството; 4. декларация, че разходите по акредитацията се поемат от лечебното заведение; 5. списък на експертите по чл. 13, ал. 1, които са ползвани като консултанти при извършването на самооценяването; 6. списък на експертите по чл. 13, ал. 1, работещи в лечебното заведение. (4) Копие от докладите по ал. 1 и доказателствения материал се съхраняват в лечебното заведение. Чл. 24. (1) Звеното за административно-техническо обслужване в Министерството на здравеопазването регистрира и проверява подаденото заявление и приложените към него документи, след което изготвя доклад относно изправността на подадените документи. (2) Докладът на звеното по ал. 1 се внася за разглеждане в акредитационния съвет. (3) Акредитационната процедура се открива със заповед на министъра на здравеопазването по предложение на акредитационния съвет. Чл. 25. Акредитационната процедура се извършва в срок до 180 дни от датата на регистриране на заявлението в Министерството на здравеопазването. Чл. 26. (1) Преди посещението в лечебното заведение ВЕКО се запознава с доклада за самооценяване. (2) Звеното за административно-техническо обслужване провежда инструктаж на координатора на ВЕКО и управителя, съответно директора на лечебното заведение, на който се уточняват: 1. графикът за срещи на ВЕКО с комисията за самооценяване, с отделни специалисти, с пациенти и граждани и за провеждане на социологични анкети; 2. графикът за проверките на ВЕКО в диагностично-лечебните, административните, обслужващите и спомагателните структури на лечебното заведение по дни и часове; 3. условията, които лечебното заведение трябва да осигури на ВЕКО за нормална работа (работни места, компютърна техника, достъп до допълнителна информация и др.). Чл. 27. (1) Временната експертна комисия за оценка извършва в продължение до 5 работни дни външна оценка за качество на извършваните здравни услуги и на базовите възможности за обучение на студенти и/или специализанти, отчитайки изпълнението на критериите и показателите по акредитационните модули и направления. (2) Оценяване по първи акредитационен модул се извършва за всички лечебни заведения в следната последователност: 1. по критерии съгласно съпътстващата ги рекапитулация; 2. по направления съгласно приложените към тях оценъчни скали; 3. за целия модул съгласно приложената към него сборна скала за оценяване. (3) Оценяване по втори акредитационен модул се извършва за лечебните заведения за болнична помощ съгласно рекапитулацията, съпътстваща критериите. (4) Оценяването на диспансерите със или без стационар по втори акредитационен модул е предпоставка за оценяването им по първи и трети акредитационен модул. (5) Оценяване по трети акредитационен модул може да се извършва за всички лечебни заведения съгласно рекапитулацията, съпътстваща критерия. Оценяване по трети акредитационен модул се допуска, при условие че оценките на лечебното заведение по първи и втори акредитационен модул са „отлична“ или „добра“. Чл. 28. (1) Временната експертна комисия за оценка мотивира всяка от експертните си оценки, съставя обобщен доклад и проект на решение за акредитация в определения в договора по чл. 14, ал. 1 срок. (2) В 5-дневен срок от приключване работата на комисията копие от доклада се изпраща от ръководителя на звеното за административно-техническо обслужване на управителя, съответно директора на акредитираното лечебно заведение. (3) В седемдневен срок от получаване на доклада на ВЕКО управителят, съответно директорът, има право на писмено възражение по доклада, когато разликата между оценките, получени при самооценяването, и определените от ВЕКО е повече от две степени. (4) Възражението се подава до акредитационния съвет чрез ръководителя на звеното за административно-техническо обслужване. Чл. 29. След изтичане на сроковете по чл. 28, ал. 2 и 3 координаторът на ВЕКО внася доклада и проекта за решение в акредитационния съвет. Чл. 30. След представяне на доклада по чл. 29 акредитационният съвет излъчва от своя състав до трима рецензенти, които се произнасят писмено за съответствието на проведената процедура по външното оценяване с изискванията на наредбата, за изчерпателността на доклада на ВЕКО и за основателността на предлаганите от нея оценки. Чл. 31. Акредитационният съвет обсъжда доклада и рецензиите в присъствието на целия състав на ВЕКО и управителя, съответно изпълнителния директор на акредитираното лечебно заведение. Чл. 32. (1) В срок до два месеца след представяне на доклада на ВЕКО акредитационният съвет се произнася с решение, с което присъжда: 1. оценка за качество на цялостната медицинска дейност, осъществявана от лечебното заведение, и срок, за който тя се присъжда; 2. оценка за качество на отделните дейности в медицинските и спомагателните структури на лечебни заведения за болнична помощ, за които няма утвърдени от министъра на здравеопазването медицински стандарти, и срок, за който тя се присъжда; 3. оценка на базовите възможности за обучение на студенти и/или специализанти в кандидатстващото за акредитация лечебно заведение и срок, за който тя се присъжда. (2) Решението по ал. 1 се вписва в стандартен протокол, който се представя на министъра на здравеопазването за утвърждаване. (3) Въз основа на решението на акредитационния съвет министърът на здравеопазването в 15-дневен срок издава заповед за определяне на акредитационната оценка на лечебното заведение и срока, за който тя се присъжда. Чл. 33. (1) Преди издаването на заповед по чл. 32, ал. 3 министърът на здравеопазването може да открие контролно производство. Контролното производство се открива: 1. по искане на управителя, съответно директора на лечебното заведение при основателни възражения по чл. 28, ал. 3; 2. при разлика повече от две степени в оценките, определени от ВЕКО и акредитационния съвет. (2) Министърът на здравеопазването издава заповед за откриване на контролно производство, определя състава на контролната комисия и сключва договор с членовете ѝ, в който се определят обхватът на проверката, срокът за работа и размерът на възнаграждението. (3) Контролната комисия се състои максимум от трима експерти (от които един юрист), които отговарят на изискванията по чл. 13, ал. 1. (4) В контролната комисия не могат да участват експерти, за които е налице несъвместимост по чл. 14, ал. 2, както и такива, които са участвали при извършването на външната оценка. (5) Обстоятелствата по ал. 4 се доказват с декларация, представена на ръководителя на звеното за административно-техническо обслужване преди назначаването на контролната комисия. (6) Контролната комисия в продължение до 3 работни дни извършва проверка по документи или в лечебното заведение и внася доклад в акредитационния съвет, който на първото редовно заседание след приключването на работата на контролната комисия се произнася с решение по резултатите от проверката. (7) Въз основа на решението по ал. 6 министърът на здравеопазването в 15-дневен срок издава заповед по чл. 32, ал. 3. Чл. 34. (1) Заповедта на министъра на здравеопазването за присъдената акредитационна оценка се публикува в „Служебен бюлетин“ на Министерството на здравеопазването. (2) Препис от заповедта по ал. 1 се изпраща на акредитираното лечебно заведение, Националната здравноосигурителна каса, управителния съвет на Българския лекарски съюз, съответно управителния съвет на Съюза на стоматолозите в България и районния център по здравеопазване. Чл. 35. (1) По отношение на лечебните заведения, на които е присъдена оценка по чл. 32, ал. 3, се провежда междинен акредитационен одит. (2) Междинният акредитационен одит е вътрешен и външен и се провежда по модулите на чл. 17. (3) Вътрешният акредитационен одит се организира от управителя, съответно директора на лечебното заведение. (4) Външният акредитационен одит се провежда от експерти по чл. 13, ал. 1, определени от акредитационния съвет. Чл. 36. (1) За резултатите от вътрешния одит управителят, съответно директорът, на лечебното заведение уведомява акредитационния съвет, като представя доклад за проведения одит, както следва: 1. при присъдена акредитационна оценка „добра“—еднократно по средата на срока, за който е присъдена оценката; 2. при присъдена акредитационна оценка „средна“—двукратно в края на първата и втората трета на срока, за който е присъдена оценката; 3. при присъдена акредитационна оценка „условна“—всяко полугодие на срока, за който е присъдена оценката. (2) При присъдена акредитационна оценка „отлична“ резултатите от вътрешния одит се обсъждат само от органите на управление на лечебното заведение. Чл. 37. Външният одит се провежда по предложение на акредитационния съвет в следните случаи: 1. при служебен избор на лечебното заведение; 2. при постъпила в акредитационния съвет жалба срещу качеството на оказваните в лечебното заведение здравни услуги. Чл. 38. (1) Външният одит въз основа на служебен избор се провежда по отношение на лечебни заведения, избрани от акредитационния съвет на лотариен принцип. (2) За провеждането на външния одит въз основа на служебен избор акредитационният съвет класифицира лечебните заведения по групи съобразно присъдената им акредитационна оценка по чл. 32, ал. 3. (3) Външен одит чрез служебен избор се осъществява по отношение на: 1. двадесет процента от лечебните заведения, на които е присъдена акредитационна оценка—„отлична“; 2. петнадесет процента от лечебните заведения, на които е присъдена акредитационна оценка—„добра“; 3. десет процента от лечебните заведения, на които е присъдена акредитационна оценка—„средна“; 4. десет процента от лечебните заведения, на които е присъдена акредитационна оценка—„условна“. (4) Методиката за определяне на процентната извадка по ал. 3 е част от вътрешните правила по чл. 8. (5) По отношение на лечебните заведения, на които е присъдена акредитационна оценка по чл. 32, ал. 3—„отлична“, външен одит чрез служебен избор може да се провежда ежегодно за срока, за който е присъдена оценката. (6) По отношение на лечебните заведения, на които е присъдена акредитационна оценка по чл. 32, ал. 3—„добра“ или „средна“, външен одит чрез служебен избор може да се провежда два пъти за срока, за който е присъдена оценката. (7) По отношение на лечебните заведения, на които е присъдена акредитационна оценка по чл. 32, ал. 3—„условна“, външен одит чрез служебен избор може да се провежда един път за срока, за който е присъдена оценката. (8) Разпоредбите по ал. 5, 6 и 7 се прилагат само в случай, че в резултат на първия междинен одит, проведен след присъждането на оценка по чл. 32, ал. 3, не е намален срокът на присъдената оценка. (9) В случай че междинният одит по ал. 6 приключи с намаляване на срока на съответната акредитационна оценка, последващ междинен одит на лотариен принцип не се провежда. Чл. 39. Акредитационният съвет може да вземе решение за провеждане на външен одит при постъпила в Министерство на здравеопазването жалба, в случай че прецени, че жалбата е свързана със съществени нарушения на качеството на извършената здравна услуга. Чл. 40. (1) Назначаването на комисия от експерти за провеждане на външен одит се извършва при условията и по реда на чл. 13, ал. 2 и ал. 3, и чл. 33, ал. 2. (2) В комисията по ал. 1 не могат да участват експерти, които: 1. работят в лечебното заведение, по отношение на което се провежда външен акредитационен одит, или в конкурентно на него лечебно заведение; 2. са съпруг, съпруга, родственици по права или съребрена линия до IV степен включително, на член на органите за управление на лечебното заведение, по отношение на което се провежда външен акредитационен одит; 3. са участвали като консултанти при извършването на самооценяване от лечебното заведение; 4. са участвали във ВЕКО при извършването на външната оценка на лечебното заведение или в контролна комисия по проверка на външната оценка; 5. са членове на акредитационния съвет и/или на звеното за административно-техническо обслужване. (3) Обстоятелствата по ал. 2 се доказват с декларация, представена на ръководителя на звеното за административно-техническо обслужване преди назначаването на комисията. (4) Комисията по ал. 1 в продължение до три работни дни извършва проверка в лечебното заведение и внася доклад в акредитационния съвет, който на първото редовно заседание след приключването на работата на комисията се произнася с решение по резултатите от проверката. Чл. 41. При доказване в резултат на външния междинен одит, че качеството на здравните услуги е по-ниско от това, което е било констатирано при присъждане на оценката по чл. 32, ал. 3, по предложение на акредитационния съвет министърът на здравеопазването може със заповед да намали или отмени присъдената оценка и срока, за който е присъдена. Допълнителна разпоредба § 1. По смисъла на тази наредба: 1. „конкурентно лечебно заведение“ е лечебно заведение от същия вид на територията на здравния район; 2. „административни звена“ са звената, осигуряващи функционирането на лечебното заведение (за лечебните заведения без административно-стопански блок); те подпомагат организацията и координацията на дейностите в цялото лечебно заведение, не са свързани с осъществяването на диагностиката и лечението на пациентите и извършват дейности по: управление, счетоводство, снабдяване, статистика, транспорт, складова дейност и др.; 3. „спомагателни дейности“ са дейностите за поддържане хигиената в лечебното заведение, дизайна и комфорта в кабинетите и болничните стаи: за хранене и тоалет на болни, които са напълно или частично неподвижни, и др.; 4. „пациентно досие“ е: а) листът „ИЗ“ и съдържащите се в него температурен лист и всички фишове за резултатите от извършените лабораторно-диагностични, образни, функционални, ендоскопски и патоморфологични изследвания; анестезиологичен и оперативен протокол за хирургични интервенции; епикриза—за болни, лекувани в лечебни заведения за болнична помощ и диспансери със стационар; б) амбулаторен лист—за болни, лекувани в лечебни заведения за извънболнична помощ; 5. „съществени нарушения на качеството на извършената здравна услуга“ е неизпълнение на показатели, означени като „задължително условие“ от приложенията, в случай че броят на нарушените показатели представлява една трета от общия брой показатели, означени като „задължително условие“ в съответния модул. Преходни и заключителни разпоредби § 2. Тази наредба се издава на основание чл. 87, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 1 от 2000 г. за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения за болнична помощ и диагностично-консултативните центрове (обн., ДВ, бр. 38 от 2000 г., изм. и доп., бр. 58 от 2001 г.). § 3. Лечебните заведения, подали заявления за акредитация до влизане в сила на тази наредба, се акредитират по реда на отменената Наредба № 1 от 2000 г. за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения за болнична помощ и диагностично-консултативните центрове. § 4. Лечебни заведения, при които срокът по чл. 89 ЗЛЗ е изтекъл, се акредитират по реда на тази наредба, като подават заявление за акредитация в 6-месечен срок от влизането ѝ в сила. § 5. Лицата, притежаващи сертификат за оценяване и акредитация на лечебни заведения за болнична помощ и диагностично-консултативни центрове, могат да упражняват правата си на експерти само след завършено успешно обучение в преквалификационен курс. Министър: Сл. Богоев Приложение № 1 към чл. 21, т. 1 ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ И ДИСПАНСЕРИ СЪС СТАЦИОНАР МОДУЛ ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ И ДИСПАНСЕР СЪС СТАЦИОНАР НАПРАВЛЕНИЕ № 1 за оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги (к.т. 4) Критерий № 1 Правен статус и управление на лечебното заведение (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 1.1. Лечебното заведение осъществява за задължиконосъобразно дейността, вписана в раз телно решението за осъществяване на дейността условие или посочена в акта за създаване (за лечебните заведения по чл. 5 ЗЛЗ): 1.1.1. наличие на решение за съдебна регистрация (за търговските дружества), акт за създаване (за лечебните заведения по чл. 5 ЗЛЗ) 1.1.2. наличие на удостоверение за актуално съдебно състояние (за търговските дружества) 1.1.3. наличие на разрешение за осъществяване на дейност 1.1.4. съответствие на наименованието и предмета на дейност, вписани в акта за създаване (удостоверение за актуално съдебно състояние), с изискванията, посочени в ЗЛЗ 1.1.5. съответствие на осъществяваната от лечебното заведение дейност с дейността, вписана в разрешението по чл. 46 ЗЛЗ 1.2. Лечебното заведение се управлява съг задължиласно Търговския закон (Закона за коопе телно рациите), ЗЛЗ и акта за създаване (за ле условие чебните заведения по чл. 5 ЗЛЗ) от лице, което отговаря на специалните изисквания на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване 1.2.1. Наличие на: —договор за възлагане управлението на членовете на управителните и контролните органи —протокол от проведен конкурс за изпълнителен директор /управител (за държавни и общински лечебни заведения за болнична помощ и диспансери със стационар) 1.2.2. Срочен трудов договор за главната медицинска сестра и протокол от проведен конкурс 1.2.3. Срочни трудови договори за началниците на клиниките и отделенията и протоколи от проведени конкурси 1.3. Съществуват писмено определени ме- 0—5 ханизми за заместване на директора (управителя) на лечебното заведение в случаите, когато той отсъства 1 2 1.4. Длъжностните характеристики подроб- 0—20 но и ясно регламентират ролята, правата, задълженията и отговорностите на всички работещи в лечебното заведение 1.5. Фактическата структура отговаря на задължиустановената в ЗЛЗ, в т.ч.: телно условие 1.5.1.Съществува правилник за устройството, дейността и вътрешния ред, с който са запознати всички работещи в лечебното заведение 1.5.2. Налице е удостоверение, издадено от директора на районния център по здравеопазване, че са изпълнени изискванията на ЗЛЗ и Наредба № 29/1999 г. на министъра на здравеопазването 1.6. Със заповед на директора (управителя) в лечебното заведение са изградени: медицински съвет, лечебно-контролна комисия, комисия за борба с вътреболничните инфекции, съвет за здравни грижи и др. Дейността на същите: 1.6.1. е регламентирана с утвърдени от ди- 0—10 ректора (управителя) правилници 1.6.2. се отчита с протоколи за проведените 0—15 от тях заседания (най-малко по едно на тримесечие) 1.7. Разработени са и са въведени в действие 0—20 правила за работа на административно-стопанския блок, в т.ч. относно доставка на материали, лекарства, консумативи, медицински газове, апаратура, складово стопанство, поддръжка на материална база и др. 1.8. Наличие на маркетингов план, 0—30 включващ: 1.8.1. продуктова стратегия, определяща ориентацията към вида на здравните услуги и тяхното качество 1.8.2. дистрибутивна стратегия, насочена към осигуряване на максимален и равнопоставен достъп на потребителите на здравни услуги 1.8.3. комуникационна стратегия, насочена към осигуряване на широки и стабилни информационни връзки между лечебното заведение и потребителите на здравни услуги Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 3 лите, означени като “задължително усло задълживие”, на целия критерий се дава оценка телни “лоша” (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 100 o.т. чени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 2 Управление на човешките ресурси (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 2.1. Наличие на актуално щатно разписание 0—25 за лечебното заведение. Наличие на документална яснота относно броя на лицата, с които са сключени граждански договори 2.2. Въведена е система за подбор и назна- 0—20 чаване на кадрите, която е съобразена с разпоредбите на КТ и ЗЛЗ 2.3. Въведена е система за ежегодно атести задължиране на всички работещи в лечебното заве телно дение, като критериите и показателите за условие атестиране са съобразени с длъжностните характеристики и с постигнатите резултати 2.4. Повишаването на професионалните зна задължиния и умения на всеки работещ в лечебното телно заведение се програмира ежегодно с фор условие мите и средствата за провеждане на следдипломно обучение за придобиване на специалност и “продължаващото обучение” 2.5. Наличие на социална политика, 0—15 ориентирана към работещите в лечебното заведение Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна max 2 чен като “задължително условие”, на целия задължикритерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателя, означен условия като “задължително условие”, но сборът + 60 o.т. от оценъчните точки е: — 54 до 60 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 48 до 53 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 42 до 47 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 30 до 41 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 30 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 3 Осигуреност с финансови средства и тяхното рационално използване (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 3.1. Законосъобразност на финансирането задължии на разходването на средствата телно условие 3.1.1. В началото на всяка календарна година лечебното заведение съобразно предмета и обема на своята дейност изготвя финансов план за приходите по източници и разходите—по икономически елементи 3.1.2. Налице е ежемесечен отчет за приходите съобразно постъпленията по чл. 97 от Закона за лечебните заведения. При наличие на дългове на лечебното заведение се посочват причините за това. Наличие на план за погасяването им 3.2. Налице е документална яснота и проз задължирачност относно източниците на финанси телно ране—договори с РЗОК и доброволни условие здравноосигурителни дружества, ценоразпис на медицинските услуги, заплащани непосредствено от неосигурени пациенти или от такива, които не са спазили установения ред за правото им на достъп, др. 1 2 3.3. Спазват се изискванията на Закона за 0—5 обществените поръчки за държавните и общинските лечебни заведения 3.4 След изтичане на всяка календарна го- 0—10 дина лечебното заведение изготвя анализ на тенденциите, величината и структурата на приходите и разходите, в т.ч. и на тези за придобиване на дълготрайни активи, и финансовия резултат 3.5. Лечебното заведение е въвело балан- 0—10 сов отчет на приходите и разходите за всяка своя структура, резултатите от които се анализират най-малко един път на тримесечие 3.6 Ръководството на лечебното заведение 0—5 използва стратегия за редуциране на необосновани разходи и ежемесечно отчита резултатите от нея 3.7. Лечебното заведение притежава и 0—5 изпълнява план за енергийна ефективност, насочен към реализиране на разумни икономии на енергия и енергоносители Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна max 2 чен като “задължително условие”, на целия задължикритерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателя, означен условия като “задължително условие”, но сборът + 35 о.т. от оценъчните точки е: — 32 до 35 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 28 до 31 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 24 до 27 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 17 до 23 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 17 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 4 Съответствие на материално-техническата база, инсталационните съоръжения, медицинската апаратура и инструменталната екипировка на лечебното заведение с вида и предмета на осъществяваната дейност (к.т. 5) Показатели Оценъчни точки 1 2 4.1. Съответствие с действащите в страната задължихигиенни норми и изисквания, доказано жително със заключения на органите на ХЕИ условие 4.2. Съответствие с действащите в страната задължитехнически норми и изисквания, доказано телно със заключения на съответните органи условие 4.3. Съответствие с изискванията на дей задължистващите медицински стандарти по кли телно нични направления, застъпени в предмета условие на дейност на лечебното заведение 4.4. Съответствие с изискванията за “кли задължинични пътеки”, за изпълнението на които телно лечебното заведение е сключило договор условие с НЗОК 4.5. Съответствие с изискванията за осъ- 0—50 ществяване на дейности извън “клинични пътеки”, за изпълнението на които лечебното заведение е сключило договор с НЗОК, здравноосигурителни дружества и други юридически лица 1 2 4.6. Съответствие с изискванията за изпъл- 0—50 нение на дейности по собствени клинични протоколи (терапевтични алгоритми), доказано с документирани проверки на лечебно-контролната комисия 4.7. Съответствие с изискванията за изпъл- 0—20 нение на дейности по собствени протоколи и технически фишове за добри сестрински грижи, доказано с документирани проверки от съвета по здравни грижи 4.8. Съответствие на медицинската апара задължитура с изискванията на медицинските стан телно дарти или с договорени от научните дру условие жества технически изисквания към съответната апаратура, което се установява с документи, относно: 4.8.1. технологичните данни за медицинския апарат—модел, идентификационен номер, фирма производител, година на производство, амортизируема стойност, техническа годност 4.8.2. наличието на амортизационен план, който да е част от амортизационната политика на лечебното заведение 4.9. Лечебното заведение е разработило ин- 0—50 вестиционен план за обновяване на медицинската апаратура в съответствие с болничните приоритети, бъдещите клинични пътеки и въвеждането на нови медицински стандарти Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показателя, озна max 5 чен като “задължително условие”, на целия задължикритерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателя, означен условия като “задължително условие”, но сборът + 170 о.т. от оценъчните точки е: — 155 до 170 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 138 до 154 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 121 до 137 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 87 до 120 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 87 (по-малко 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 5 Информационно осигуряване на управлението (к.т. 1) Показатели Оценъчни точки 1 2 5.1. В лечебното заведение действа система задължиза събиране, обработка и анализ на телно информация за: условие 5.1.1. използваемостта на капацитета на лечебното заведение и по структури 5.1.2. интензификацията на медицинските дейности (среден престой, оборот на леглата, сравнени със средните показатели за страната) 5.1.3. икономическата характеристика на медицинските дейности 5.1.4. качествените резултати от диагностичната и лечебната дейност (предоперативен престой, леталитет, оперативна активност, по-голяма от 75 %) 1 2 5.1.5. складовата наличност и движението на лекарствата, консумативите, техническите изделия и други материали 5.1.6. наличността и технологичните данни на медицинска апаратура—модел, идентификационен номер, фирма производител, година на производство, амортизируема стойност, техническа годност 5.1.7. размера и структурата на входящите и изходящите парични потоци за цялото лечебно заведение и за всяка негова структура 5.2. Анализираната информация, дифе- 0—20 ренцирана по структури, се обсъжда ежемесечно от техните началници 5.3. Анализираната информация за дейност- 0—30 та на цялото лечебно заведение се обсъжда всяко тримесечие на съвместно заседание на медицинския съвет и органа за управление на лечебното заведение с оценка на реалните резултати Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показателя, озна max 1 чен като “задължително условие”, на задължицелия критерий се дава оценка “лоша” (0) телно 2. При изпълнение на показателя, означен условие като “задължително условие”, но сборът + 50 о.т. от оценъчните точки е: — 45 до 50 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 40 до 44 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 35 до 39 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 25 до 34 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 25 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 6 Организация и контрол по въвеждането на медицинските стандарти (к.т. 5) Показатели Оценъчни точки 1 2 6.1 В структурите на лечебното заведение, задължиза дейността на които съществуват меди телно цински стандарти: условие 6.1.1. е проведено диференцирано програмирано обучение с лекарите и медицинските сестри (акушерки, лаборанти, рехабилитатори) по съдържанието на стандартите и професионалното поведение за тяхното изпълнение, което е приключило с протоколиран семинар за усвоени знания 6.1.2. е разработен календарен график за въвеждането на стандартите и организационна схема за текущ и периодичен контрол по изпълнението им. 6.2. Лечебното заведение е изпълнило изис задължикванията за въвеждане на договорените с телно НЗОК “клинични пътеки”, което е докумен условие тирано от контролните органи на РЗОК 6.3. Лечебното заведение е изпълнило изиск задълживанията за въвеждане на договорени с НЗОК, телно доброволни здравноосигурителни фондове и условие други юридически лица диагностични и лечебни процедури, невключени в медицински стандарти и “клинични пътеки”, което е документирано от контролните органи на съответните финансиращи организации 1 2 6.4. Лечебното заведение е създало органи задължизация за въвеждане на собствени клинични телно протоколи и/или терапевтични алгоритми условие (извън обсега на правилата и нормите, посочени в 6.1, 6.2 и 6.3) и контролни механизми за тяхното изпълнение 6.5. Лечебното заведение е създало органи задължизация за въвеждане на собствени прото телно коли и технически фишове за добри условие сестрински грижи. За целта: 6.5.1. е проведено програмирано, диференцирано по структури и направления, обучение с медицински сестри по съдържанието на протоколите и техническите фишове и професионалното поведение за тяхното изпълнение, което е приключило с протоколиран семинар за усвоени знания 6.5.2. е разработен календарен график за въвеждане на протоколите и техническите фишове и организационна схема за текущ и периодичен контрол по изпълнението им Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна max 5 чен като “задължително условие”, на целия задължи критерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки Критерий № 7 Организация, координация и контрол на дейностите за подобряване качеството на здравните услуги (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 7.1. Лечебното заведение има обща програ задължима за управление на качеството на меди телно цинската помощ, която включва: условие 7.1.1. цели, които трябва да се изпълнят 7.1.2. основни насоки на организацията, която следва да се създаде 7.1.3. области на приложение 7.1.4. механизми за контрол на ефективността на дейностите, вързани с управлението, оценката и решаването на възникналите проблеми 7.2. Директорът (управителят) на лечебно- 0—20 то заведение използва програмата за управление на качеството на медицинската помощ като инструмент за контрол и постоянна оценка на качеството на: 7.2.1. диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности 7.2.2. общите и специфичните грижи за болните 7.2.3. административните услуги 7.3. Най-малко веднъж годишно директо- 0—30 рът (управителят) на лечебното заведение изготвя анализ на организацията и ефективността от въведената програма за подобряване на качеството 7.4. Всяка структура на лечебното заведе задължиние има свой собствен план за подобряване телно на качеството, който включва: условие 7.4.1. специфични цели 7.4.2. вътрешна организация 1 2 7.4.3. дейности, които трябва да се развиват 7.4.4. график за приложението му 7.5. В съответствие със собствения си план 0—50 за подобряване на качеството всяка структура на лечебното заведение осъществява: 7.5.1. преглед и обсъждане на клиничните случаи 7.5.2. преглед и анализ на използваните диагностични и лечебни методи 7.5.3. преглед и анализ на качеството на съпътстващите общи и специфични здравни грижи 7.5.4. анализ на резултатите от оказаните здравни услуги 7.6. Резултатите, заключенията, предприе задължитите действия се документират чрез изгот телно вяне на тримесечни доклади, които начал условие ниците (отговорниците) на съответните структури предоставят на директора (управителя) на лечебното заведение Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна max 3 чен като “задължително условие”, на целия задължикритерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, но + 100 о.т. сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 8 Организация и контрол на дейностите за сигурност и безопасност на пациентите и персонала на лечебното заведение (к.т. 5) Показатели Оценъчни точки 1 2 8.1. Лечебното заведение притежава план задължиза сигурност и безопасност на пациентите телно и персонала на лечебното заведение, съоб условие разен с архитектурните особености на сградата, инфраструктурата и ресурсите, обезпечаващ нормалното осъществявяне на диагностичните и лечебните дейности и на грижите за болните 8.2. С щатното разписание на функциона- 0—10 лен принцип или чрез външни договори са определени лица (звено), отговорни за осигуряване на безопасна практика. Лицата притежават нужната квалификация 8.3. Лицата (звеното), отговорни за осигуря- 0—10 ване на безопасна практика, разполагат със: 8.3.1. писмени норми и процедури, които регулират осъществяването на дейността 8.3.2. актуални инвестиционни (архитектурни) проекти за сградата/ите, одобрени по съответния ред, съдържащи необходимите 1 2 проектни части, в т.ч. водоснабдяване и канализация; електроснабдяване; топлоснабдяване, вентилация и климатизация; кислородни и вакуумни инсталации (устройства) 8.3.3. техническа документация, в която са посочени характеристиките на намиращите се в лечебното заведение апарати и технически съоръжения 8.4. Лечебното заведение притежава орга задължинизационна схема за действие при възник телно ване на вътрешни или външни бедствени условие ситуации 8.5. Организационната схема за действие 0—10 при бедствени ситуации се проверява най-малко веднъж годишно под формата на практическо упражнение с участието на целия персонал, документирано с протокол за проведен разбор 8.6. Налице е програма за профилактика (превантивна поддръжка) на: 8.6.1. медицинската апаратура 0—10 8.6.2. инсталационните съоръжения, проти- 0—5 вопожарните кранове и пособия и др. 8.7. В лечебното заведение е организиран 0—10 встъпителен и периодичен инструктаж за спазване на правилата за безопасна практика 8.8. Лечебното заведение разполага с Пра задълживилник за борба с вътреболничните инфек телно ции и дезинфекционна програма, одобре условие ни от ХЕИ. Правилникът съдържа следните по-важни аспекти: 8.8.1. периодичността на микробиологичния мониторинг на помещенията, апаратурата, съоръженията и работещите в медицинските (диагностично-лечебни) и спомагателните (кухня, хранителни офиси, централна стерилизация, пералня и др.) структури, съобразена с предварително уточнен с органите на ХЕИ инфекциозен риск при тях 8.8.2. организацията на дейностите за недопускане възникването на вътреболнични инфекции на ниво отделни изпълнители, организационно-обособени структури и цялото лечебно заведение 8.9. Всички работещи в лечебното заведе- 0—5 ние са запознати, срещу подпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от Правилника за борба с вътреболничните инфекции 8.10. В лечебното заведение е организиран задължиконтрол по изпълнението на Правилника телно за борба с вътреболничните инфекции и условие дезинфекционната програма, както следва: 8.10.1. текущ—от главната медицинска сестра, началниците на медицинските структури и старшите медицински сестри 8.10.2. периодичен (най-малко веднъж на тримесечие)—от комисията за борба с вътреболничните инфекции 8.11. Лечебното заведение изпълнява прог задължирама за опазване на околната среда от телно замърсяване условие 8.12. Лечебното заведение разполага с обо задължисобена зона за временно депониране на от телно падъците в затворени кофи или контейнери условие 8.13. Пренасянето на отпадъците до обосо- 0—10 бената зона се извършва в затворени съдове или пластмасови пликове, без да се преминава през диагностични и лечебни звена 1 2 8.14. Персоналът, който работи с инфекци- 0—10 озни и токсични материали, е снабден със специално защитно облекло 8.15. Пресечните точки на чистите с нечис- 0—10 тите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва съответна обработка в съответствие с хигиенните норми и изисквания Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна max 5 чен като “задължително условие”, на целия задължикритерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 100 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Скала за оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги Поре- Възможни крайни оценки Коефи- Максимаден ло услов сред добра отлич циент на лен възмо № на ша на (с на (с (с пре на тежест жен брой кри голе резер по- (без на кри оценъчни терия ми ре ви) ръки) препо терия точки за зерви) ръки) (брой всеки задължи критерий телни (кол. 6 Ч условия) кол.7) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 0 1 2 3 4 3 12 2 0 1 2 3 4 2 8 3 0 1 2 3 4 2 8 4 0 1 2 3 4 5 20 5 0 1 2 3 4 1 4 6 0 1 2 3 4 5 20 7 0 1 2 3 4 3 12 8 0 1 2 3 4 5 20 Максимален брой оценъчни точки за всички критерии: 104 Действителен общ брой % от мак- Крайна обща на оценъчни точки за симално оценка на условията всички критерии за възможния и средствата, оценяване на условията брой оце с които се оказват и средствата, с които нъчни здравните услуги се оказват здравните точки услуги (104) 94.6—104 91—100 Отлична—без препоръки 84.2 —94.5 81—90 Добра—с препоръки 73.8—84.1 71—80 Средна—с резерви 53—73.7 51—70 Условна—с големи резерви по-малко от 53 по-малко Лоша от 51 НАПРАВЛЕНИЕ № 2 за оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услуги (к.т. 8) Критерий № 1 Достъп на пациентите до лечебното заведение (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1.1. Лечебното заведение е обявило по подходящ начин своите здравнопромотивни, профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни цели, приоритети и задачи, ползвайки методи, форми и средства, гарантиращи достигането им до знанието на потребителите на здравни услуги. В тази връзка лечебното заведение: 1.1.1. притежава “визитна картичка” с задължидобро информативно съдържание, раз телно пространена до други лечебни заведения условие за извънболнична и болнична помощ 1.1.2. представя пред потребителите на 0—15 здравни услуги въведените в лечебното заведение или в негови отделни медицински структури методи и средства за диагностика, лечение, рехабилитация и грижи за пациентите 1.2. На гражданите е осигурена възмож задължиност да получават по телефона информа телно ция за видовете медицинска помощ, реда условие и условията, при които лечебното заведение я предоставя 1.3. Осигурено е ползването на паркинг 0—10 за моторни превозни средства в максимална близост до лечебното заведение, както и естакада за достъп на тези средства до входа на лечебното заведение—за превоз на трудноподвижни пациенти 1.4. Във фоайето на всеки етаж в сградата 0—25 на лечебното заведение и в началото на всеки коридор е поставено указателно табло с обозначение на точното разположение на неговите структури 1.5. Лечебното заведение е осигурило 0—15 възможност за достъп на инвалиди до неговите медицински и административни структури и до местата за личен тоалет Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 2 лите, означени като “задължително задължиусловие”, на целия критерий се дава телни оценка “лоша” (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 65 о.т. чени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 59 до 65 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 53 до 58 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 46 до 52 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 33 до 45 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 33 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 2 Прием на пациенти в лечебното заведение (к.т. 4) Показатели Оценъчни точки 2.1. Наличие на действаща писмена ин задължиструкция, утвърдена от директора (упра телно вителя) на лечебното заведение, регламен условие тираща реда, условията и сроковете за прием на пациенти, нуждаещи се от спешна, неотложна или рутинна медицинска помощ 2.2. Изпълнението на инструкцията се контролира: 2.2.1. в оперативен порядък—всеки рабо- 0—15 тен ден на сутрешен рапорт при директора (управителя) на лечебното заведение или при негов заместник 2.2.2. в планов порядък, не по-малко от един 0—20 път на тримесечие, от лечебно-контролната комисия на лечебното заведение, отразено в констативен протокол 2.3. Приемът на пациенти в лечебното задължизаведение се осъществява от лекар (и) с телно призната специалност, съответстваща на условие профила на приемния кабинет 2.4. Приемът на пациенти в лечебното 0—25 заведение е координиран с дейността на звената за образна, лабораторна, функционална, ендоскопска диагностика и с дейността на административно-стопанския блок в рамките на цялото заведение 2.5. Приемът на пациенти в консултативно задължидиагностичния блок на лечебното заведе телно ние е обезпечен с лекарства, пособия, ин условие струментариум и апаратура за действия при животозастрашаващи състояния 2.6. Лечебното заведение осъществява, задължипри необходимост, по време на приема телно частична, съответно пълна санитарна условие обработка на пациента. За целта са осигурени необходимите съоръжения (мивки, душ), дезинфекционни и обезпаразитяващи препарати, подсушаващи материали 2.7. Лечебното заведение е осигурило “ко- 0—40 лесни” столове и носилки за пациенти, които не могат да се движат, когато по време на приема им се налага да ползват услугите на две или повече диагностични и помощни звена в рамките на цялото заведение Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показателите, означени като “задължително условие”, на целия критерий се дава оценка “лоша” (0) 2. При изпълнение на показателите, озна max 4 чени като “задължително условие”, но задължисборът от оценъчните точки е: телни — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка условия “отлична” (4), т.е. без препоръки + 100 о.т. — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 3 Информираност на пациентите за вътрешния ред в лечебното заведение и за основните им права и задължения по време на пребиваването им в него (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 3.1. Лечебното заведение предоставя на задължипациента информация за: телно условие 3.1.1. длъжността и името на лицата, които участват в диагностичните изследвания и лечението на заболяването му и в прилагането на свързаните с тях грижи 3.1.2. размера на евентуалното му финансово участие при изследванията и лечението 3.1.3.административните и други услуги, които може да ползва, вида и реда за предоставянето им 3.2. Лечебното заведение информира пациента за: 3.2.1. правилата на вътрешния ред, с които 0—25 следва да се съобразяват пациентът и неговият придружител, в т.ч. спазване на изискванията за чистота, тишина и забрана на тютюнопушенето на територията на заведението 3.3. Лекуващият лекар: задължително условие 3.3.1. информира пациента (неговия законен представител) за здравословното му състояние, за вида и обема на диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да му се приложат 3.3.2. обяснява на пациента (на неговия законен представител), че може да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние 3.4. Лечебното заведение е създало условия за уважение на личния живот, достойнството и свободата на пациента по време на пребиваването му в него, като: 3.4.1. по време на прегледа пациентът може 0—10 да получи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор, без присъствието на други лица 3.4.2. при извършване на диагностичните, 0—10 лечебните и рехабилитационните процедури, на общите и специфичните сестрински грижи, изискващи обстановка на интимност, във всяко отделение е осигурен поне по един параван за визуална изолация на болничните легла 3.4.3. се иска съгласието му, когато при 0—15 прегледа и/или визитациите ще участват студенти или специализанти 3.4.4. се уважава религията му и не се 0—10 възпрепятства желанието му за контакт с духовно лице от неговата религия 3.4.5. не се ограничава правото му за 0—15 свободно движение в лечебното заведение, когато правилникът позволява това 3.4.6. се уважава желанието му да прекрати 0—20 по всяко време ползването на прилаганите му медицински услуги и съпътстващи грижи, след като бъде писмено информиран за рисковете, които поема 3.5. В лечебното заведение функционира 0—50 система за анкетиране, анализиране и отговор на жалби от пациенти 1 2 3.6. Всяко доказано по повод на жалба задължирекетиране, нарушение в диагностиката, телно лечението и съпътстващите грижи на условие пациент или при нарушаване на неговите права се последва от съответно мениджърско решение Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 3 лите, означени като “задължително усло задълживие”, на целия критерий се дава оценка телни “лоша” (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 155 о.т. чени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 141 до 155 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 126 до 140 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 110 до 125 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 79 до 109 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 79 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 4 Наличие на информирано съгласие на пациента относно вида и характера на изследванията и на лечебните и рехабилитационните процедури, които е необходимо да му се приложат (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 4.1. Лечебното заведение осъществява дей задължиност при спазване на изискванията на Зако телно на за народното здраве и Конвенцията за условие защита на правата на човека и на човешкото достойнство във връзка с прилагането на постиженията на биологията и медицината: Конвенция за правата на човека и биомедицината, като са налице утвърдени от управителя ясно разписани правила за предоставяне на информация на всеки пациент (на неговия законен представител) относно провеждането на предстоящи диагностични и лечебни процедури, ползите и рисковете от тях и съществуващи алтернативи 4.2. Специалистите от лечебното заведение 0—25 притежават умения да представят на пациента по достъпен начин информацията, с която той следва да разполага, за да даде съгласие, както и да осъществяват координация с други лица (близките на пациента, юрист, свещеник и др.), ако тяхното участие се налага. За целта са проведени семинарни занятия с всички лекари в заведението 4.3. В определените с нормативен акт слу задължичаи лечебното заведение взема писменото телно съгласие на пациента (или на неговия за условие конен представител) за извършване на съответните процедури и нтервенции 4.4. Лечебното заведение информира близ- 0—25 ките на починал пациент, че на починалите в лечебно заведение задължително се извършва аутопсия, както и че изключения се допускат само при писмено желание на близките и след разрешение от ръководителя на лечебното заведение 1 2 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 2 лите, означени като “задължително усло задълживие”, на целия критерий се дава оценка телни “лоша” (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 50 о.т. чени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 45 до 50 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 40 до 44 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 35 до 39 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 25 до 34 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 25 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 5 Прилагане на диагностичните, лечебните и рехабилитационните процедури и на съпътстващите общи и специфични грижи (к.т. 5) Показатели Оценъчни точки 1 2 5.1. Лечебното заведение въвежда научно задължиобоснована и ресурсноосигурена политика телно за своевременност, достатъчност и ефектив условие ност на прилаганите диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и на съпътстващите ги общи и специфични грижи 5.2. Резултатите от изпълнението на тази политика се подлагат на анализ, съпроводен с мениджърски интервенции за оптимизирането им от: 5.2.1. началниците на диагностичните и 0—40 лечебните структури—ежемесечно 5.2.2. медицинския съвет, лечебно-кон- 0—35 тролната комисия, комисията за борба с вътреболничните инфекции и съвета по здравни грижи—всяко тримесечие 5.3. Лечебното заведение изпълнява меди задължицинските стандарти, свързани с предмета телно на неговата дейност, доказано с констатив условие ни протоколи на органите, натоварени да извършват такъв контрол 5.4. Лечебното заведение изпълнява “кли задължиничните пътеки”, за които е сключило до телно говор с НЗОК, доказано с констативни условие протоколи на контролните органи на РЗОК 5.5. Лечебното заведение изпълнява (извън задължиобхвата на клиничните пътеки) дейности и телно процедури, за които е сключило договори с условие НЗОК, доброволни здравноосигурителни дружества или други юридически лица, доказано с констативни протоколи на контролните органи на съответната финансираща организация 5.6. Лечебното заведение изпълнява собст- 0—50 вени клинични протоколи (терапевтични алгоритми) извън обхвата на медицинските стандарти, “клиничните пътеки” и договорените с НЗОК дейности и процедури, доказано с констативни протоколи на лечебно-контролната комисия 5.7. Лечебното заведение изпълнява собст- 0—50 вени протоколи и технически фишове за добри сестрински грижи, доказано с констативни протоколи на съвета по здравни грижи 1 2 5.8. Медицинските структури притежават и изпълняват, утвърдени от техните началници, писмени указания за контрол на лекарствената терапия, включващи минимум следните аспекти: 5.8.1. допуснати при лечението грешки по 0—25 отношение вида, дозировката и начина на приложение на лекарствата незабавно се посочват на лекаря, който ги е предписал, и се регистрират в личното му досие 5.8.2. лекарствата, които пациентът носи 0—25 сам, не се считат за предписани, с изключение на случаите, когато са установени от лекуващия лекар и разрешени за употреба от него, чрез запис в пациентното досие 5.9. Лечебното заведение изпълнява анти задължибиотична стратегия, основаваща се на телно системно провеждан микробиологичен условие мониторинг, антибиотична резистентност на микробната флора и научни публикации, основани на доказателства Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 5 лите, означени като “задължително усло задълживие”, на целия критерий се дава оценка телни “лоша” (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 225 о.т. чени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 205 до 225 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 182 до 204 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 159 до 181 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 114 до 158 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — под 114 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 6 Напускане на лечебното заведение от пациента (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 6.1. Лечебното заведение е създало и изпъл задължинява писмени правила за действията, които телно следва да се извършат след приключване условие на дейността по оказване на медицинска помощ на пациента 6.2. Правилата съдържат ясно разписани отговорности за: 6.2.1. физическата подготовка на пациента 0—30 преди напускане на лечебното заведение 6.2.2. координацията с други услуги, от 0—20 които пациентът се нуждае при напускане на лечебното заведение 6.2.3. даване на писмени указания на паци- 0—50 ента при напускане на лечебното заведение—за продължаващо лечение; хранителен, двигателен и трудов режим; предпазване от рискови за здравето фактори на околната среда; контролни медицински консултации—кога и при кого 6.3. Правилата са връчени срещу подпис на 0—20 всички началници на медицински структури, а те от своя страна са ги довели до знанието на ръководените от тях лекари и медицински сестри 1 2 6.4. Изпълнението на правилата се задължиконтролира: телно условие 6.4.1. в оперативен порядък—ежедневно от началника и старшата медицинска сестра на всяка медицинска структура 6.4.2. в планов порядък—по график от лечебно-контролната комисия и съвета по здравни грижи Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 2 лите, означени като “задължително усло задълживие”, на целия критерий се дава оценка телни “лоша” (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 120 о.т. чени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 109 до 120 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 97 до 108 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 85 до 97 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 61 до 84 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — под 61 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 7 Водене, съхраняване, защита, обмен и предоставяне на информацията за здравното състояние на пациента (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 7.1. Лечебното заведение провежда полити задължика за водене, съхраняване, защита, обмен и телно предоставяне на информацията за здравното условие състояние на пациента. Налице са разписани правила относно воденето на медицинската документация 7.2. Съдържащата се в досието на пациента информация: 7.2.1. е поверителна задължително условие 7.2.2. се съхранява надеждно 0—30 7.2.3. съдържа достатъчни по вид, обем и 0—50 верност данни за нуждите на медицинските професионалисти 7.3. пациентното досие се модулира по начин, който осигурява: 7.3.1. то да бъде обект на непрекъсната 0—50 оценка и усъвършенстване 7.3.2. да бъде достъпно за пациента 0—25 7.4. Отговорностите на различните специа- 0—50 листи, които участват в съставянето и поддържането на пациентните досиета (лекари, специализанти и др.), са писмено определени 7.5. Пациентните досиета са подвързани 0—30 и класирани 7.6. Пациентното досие: 7.6.1. се съставя от лекуващия лекар (в по- 0—40 чивни и празнични дни—от дежурния лекар) в деня, в който пациентът е постъпил в лечебното заведение, и съдържа както първоначалната оценка на неговото състояние, така и писмено информираното му съгласие, ако такова се изисква 1 2 7.6.2. се актуализира постоянно с данни за 0—35 еволюцията на клиничното състояние, проведените медицински дейности, лекарствена терапия и положените грижи 7.6.3. съдържа записи от обсъждания за задължиползата и рисковете от приетата диагно телно стична и терапевтична стратегия преди условие извършването на всяка от дейностите, посочени в крит. 4.3 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 3 лите, означени като “задължително усло задълживие”, на целия критерий се дава оценка телни “лоша” (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 310 о.т. чени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 282 до 310 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 251 до 281 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 220 до 250 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 158 до 219 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — под 158 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Скала за оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услуги Поре- Възможни крайни оценки Коефи- Максимаден ло услов сред добра отлич циент на лен възмо № на ша на (с на (с (с пре на тежест жен брой кри голе резер по- (без на кри оценъчни терия ми ре ви) ръки) препо терия точки за зерви) ръки) (брой всеки задължи критерий телни (кол. 6 Ч условия) кол.7) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 0 1 2 3 4 2 8 2 0 1 2 3 4 4 16 3 0 1 2 3 4 3 12 4 0 1 2 3 4 2 8 5 0 1 2 3 4 5 20 6 0 1 2 3 4 2 8 7 0 1 2 3 4 3 12 Максимален брой оценъчни точки за всички критерии: 84 Действителен общ брой % от мак- Крайна обща на оценъчните точки симално оценка на дейностите за всички критерии за възможния (процесите), чрез оценяване на дейностите брой оце които се оказват (процесите), чрез които нъчни здравните услуги се оказват здравните точки услуги (84) 76.4—84 91—100 Отлична—без препоръки 68—76.3 81—90 Добра—с препоръки 59.6—67.9 71—80 Средна—с резерви 42.8—59.5 51—70 Условна—с големи резерви по-малко от 42.7 по-малко Лоша от 51 НАПРАВЛЕНИЕ № 3 за оценяване на резултатите от оказаните здравни услуги и на устойчивото развитие на качеството (к.т. 6) Критерий № 1 Резултати от провеждания диагностичен процес (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1.1. Съвпадение на диагнозата в приемно задължиконсултативните кабинети с окончател телно на клинична диагноза—по-голямо от 80 % условие 1.2. Съвпадение на предварителна клинич задължина с окончателна клинична диагноза— телно по-голямо от 90 % условие 1.3. Съвпадение на окончателна клинична задължис патологоанатомична диагноза— телно по-голямо от 95 % условие 1.4. Във всяка медицинска структура на 0—50 лечебното заведение ежемесечно се анализират на лекарски колегиум показателите 1.1 до 1.3 в персонален, екипен и общо структурно-клиничен план, доказано с писмен протокол и решение за предприети коригиращи действия за тяхното подобряване 1.5. Не по-малко от един път на тримесечие 0—50 в лечебното заведение се провеждат протоколирани патологоанатомични конференции с целия лекарски състав за разглеждане на подбрани случаи на несъвпадение на клинични с патологоанатомични диагнози. На тези конференции е отправена покана да присъстват и лекарите извън лечебното заведение, които са участвали в диагностично-лечебния процес на пациента Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 3 лите, означени като “задължително усло задълживие”, на целия критерий се дава оценка телни “лоша” (0) условия 2. При изпълнението на показателите, + 100 о.т. означени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — под 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 2 Резултати от мерките за защита на пациентите от инциденти при оказване на здравните услуги (к.т. 4) Показатели Оценъчни точки 1 2 2.1. Заболеваемост от вътреболнични ин- 0—50 фекции не по-висока от 6 % от лекуваните в лечебното заведение пациенти 2.2. Недопускане на летален изход или по задължижизнена инвалидизация, причинени от до телно казано неизпълнение на правилата за доб условие ра медицинска практика в частта им “своевременност” и “достатъчност” на медицинската помощ 2.3. Липса на доказани професионални задължигрешки при извършване на: телно условие 1 2 2.3.1. контраиндицирана по вид и дозировка лекарствена терапия 2.3.2. инвазивни процедури (ендоскопски, инвазивно-кардиологични, лапароскопски, инжекционни) 2.3.3. оперативни интервенции, в т.ч. нарушаване целостта или функцията на здрав орган, забравен хирургически инструмент или друг хирургичен материал 2.3.4. анестезии 2.3.5. трансфузии на кръв и кръвни съставки 2.3.6. имунизации и серумно лечение 2.3.7. инвазивни рентгеноконтрастни изследвания 2.3.8. функционално-диагностични изследвания 2.3.9. физиотерапевтични и кинезитерапевтични процедури 2.4. Възникнали странични реакции и ус задължиложнения при извършване на диагностич телно ни, лечебни и рехабилитационни процеду условие ри се документират 2.5. Недопускане на възстановими до 1 го задължидина увреждания във функции на органи телно и системи, причинени от доказана мал условие практика по посоченото в показателите 2.2 и 2.3 на този критерий 2.6. Ръководството на лечебното заведение 0—50 провежда мерки от дисциплинарен и професионално-квалификационен характер спрямо отделни служители, екипи или структури при всеки доказан случай на малпрактика 2.7. Доказаните случаи на неспазване на 0—25 стандартите и правилата за добра медицинска практика се вписват в личното досие на съответния медицински специалист и се вземат предвид при поредното му атестиране Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна max 4 чен като “задължително условие”, на целия задължикритерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнението на показателите, условия означени като “задължително условие”, + 125 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 114 до 125 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 101 до 113 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 88 до 100 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 63 до 87 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 63 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 3 Устойчивост на резултатите от приложеното лечение (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 3.1. Относителен дял на пациентите с остро заболяване, които в рамките на 15 дни след приключване на лечебния курс са потърсили медицинска помощ по повод на същото заболяване: 3.1.1. 0 % 50 3.1.2. 0,1—1 % 25 3.1.3. 2—3 % 10 1 2 3.1.4. 4—5 % 5 3.1.5. 5—6 % 1 3.1.6. над 6 % задължително условие (като наказателна мярка) 3.2. Относителен дял на пациентите с хронично заболяване, при които лечебният курс е приключил с “подобрение”, не са потърсили медицинска помощ по повод “влошаване” на състоянието им от същото заболяване през следващите два месеца: 3.2.1. до10 % 50 3.2.2. 11—20 % 25 3.2.3. 21—30 % 10 3.2.4. 31—50 % 5 3.2.5. над 50 % задължително условие (като наказателна мярка) Рекапитулация: 1. При наличие на показатели, означени като max 2 “задължително условие”, на целия крите задължирий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При неналичие на показател, означени условия като “задължително условие”, но сборът + 100 о.т. от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — под от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 4 Удовлетвореност на пациентите от оказаните здравни услуги (к.т. 1) Показатели Оценъчни точки 4.1. Относителен дял на пациентите, доволни от оказаната им в лечебното заведение медицинска помощ, установен върху не по-малко от 10 % извадка от всички изписани от лечебното заведение пациенти за всяка календарна година: 4.1.1. минимум 51 % задължително условие 4.1.2. 51—70 % 5 4.1.3. 71—85 % 10 4.1.4. 6—100 % 50 4.2. Относителен дял на основателните, установени след анкетиране жалби от пациенти по повод на оказаната им в лечебното заведение медицинска помощ: 4.2.1. под 2 % 50 4.2.2. 2—5 % 20 4.2.3. 6—10 % 10 1 2 4.2.4. 11—20 % 5 4.2.5. 21—50 % 1 4.2.6. повече от 50 % 0 Рекапитулация: 1. При наличие на показателя, означен ка max 1 то “задължително условие”, на целия кри задължитерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При неналичие на показателя, означен условия като “задължително условие”, но сборът + 100 о.т. от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — под от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 5 Отзиви на външни органи и организации за качеството на оказаните здравни услуги (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 5.1. Сборна оценка, изразена от контролните органи на НЗОК: 5.1.1. отлична 50 5.1.2. добра 35 5.1.3. средна 5 5.1.4. условна 1 5.1.5. лоша задължително условие (като наказателна мярка) 5.2. Сборна оценка, изразена от РЦЗ: 5.2.1. отлична 50 5.2.2. добра 35 5.2.3. средна 5 5.2.4. условна 1 5.2.5. лоша задължително условие (като наказателна мярка) 5.3. Сборна оценка, изразена от районна колегия на БЛС : 5.3.1. отлична 50 5.3.2. добра 35 5.3.3. средна 5 5.3.4. условна 1 5.3.5. лоша задължително условие (като наказателна мярка) 5.4. Сборна оценка, изразена от организации на потребители на медицинска помощ, експертно определена от ВЕКО: 5.4.1. отлична 50 5.4.2. добра 35 5.4.3. средна 5 5.4.4. условна 1 1 2 5.4.5. лоша задължително условие (като наказателна мярка) Рекапитулация: 1. При наличие на показател, означен ка max 4 то “задължително условие”, на целия кри задължитерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При неналичие на показател, означен условия като “задължително условие”, но сборът + 200 о.т. от оценъчните точки е: — 182—200 (91—100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки — 162—181 (81—90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки — 142—161 (71—80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви — 102—141 (51—70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви — под 102 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Критерий № 6 Резултати от изпълнението на програмата на лечебното заведение за управление на качеството по системите ISO (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 6.1. Пълно изпълнение на препоръките от задължипредшестваща акредитация, съответно телно от междинния одит условие 6.2. Лечебното заведение притежава и из задължипълнява собствена програма за управле телно ние на качеството по системите ISO условие Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна max 2 чен като “задължително условие”, на целия задължикритерий се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, на критерия се дава оценка “отлична” (4) Скала за оценяване на резултатите от оказаните здравни услуги и на устойчивото развитие на качеството Поре- Възможни крайни оценки Коефи- Максимаден ло услов сред добра отлич циент на лен възмо № на ша на (с на (с (с пре на тежест жен брой кри голе резер по- (без на кри оценъчни терия ми ре ви) ръки) препо терия точки за зерви) ръки) (брой всеки задължи критерий телни (кол. 6 Ч условия) кол.7) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 0 1 2 3 4 3 12 2 0 1 2 3 4 4 16 3 0 1 2 3 4 2 8 4 0 1 2 3 4 1 4 5 0 1 2 3 4 4 16 6 0 1 2 3 4 2 8 Максимален възможен брой оценъчни точки: 64 Действителен общ брой % от мак- Крайна обща на оценъчните точки симално оценка на резултаза всички критерии за възможния тите от оказаните оценяване на резултатите брой оце здравни услуги от оказаните здравни нъчни и на устойчивото услуги и устойчивото точки развитие на развитие на качеството (64) качеството 58,2—64 91—100 Отлична—без препоръки 51,8—58,1 81—90 Добра—с препоръки 45,4—51,7 71—80 Средна—с резерви 32,6—45,3 51—70 Условна—с големи резерви по-малко от 32.6 По-малко Лоша от 51 Сборна скала за оценяване на първи модул Поре- Възможни крайни оценки Коефи- Максимаден ло услов сред добра отлич циент на лен възмо № на ша на (с на (с (с пре на тежест жен брой нап голе резер по- (без на нап оценъчни рав ми ре ви) ръки) препо равле точки за ле зерви) ръки) нието всяко ние направлето ние (кол. 6 Ч кол.7) 1 2 3 4 5 6 7 8 I 0 1 2 3 4 4 16 II 0 1 2 3 4 8 32 II 0 1 2 3 4 6 24 Максимално възможен брой оценъчни точки за всички групи: 72 Действителен % от мак- Крайна обща оценка Срок на общ брой симално на цялостната акредитаоценъчни възможния медицинска дейност ционната точки за брой на лечебното оценка трите оценъчни заведение направления точки (72) 65,5— 72 91—100 Отлична (4)—без 5 години препоръки или Лечебното заведение 4 години удовлетворява 91—100 % изискванията за качеството по всички критерии и показатели 58,3—65,4 81—90 Добра (3)—с препоръки 4 години Лечебното заведение или удовлетворява 81—90 % 3 години изискванията за качество по всички критерии и показатели 51,1—58,2 71—80 Средна (2) с резерви 3 години Лечебното заведение или удовлетворява 71—80 % 2 години изискванията за качество по всички критерии и показатели 36,7—51 51—70 Условна (1) с големи 2 години резерви или Лечебното заведение 1 година удовлетворява едва 51— 70 % изискванията за качество по всички критерии и показатели под 36,7 по-малко Лоша (0) от 51 Лечебното заведение не удовлетворява минималните изисквания за качество на медицинската помощ Х МОДУЛ ЗА ОЦЕНЯВАНЕ НА ОТДЕЛНИ МЕДИЦИНСКИ И ДРУГИ ДЕЙНОСТИ 1. Показатели, приложими за отделение Оце (клиника), без оглед на неговия клиничен нъчни профил, което осъществява дейност, точки необхваната с медицински стандарт 1 2 1.1. В структурата са спазени: задължително условие 1.1.1. нормативните изисквания за минимален брой на болничните легла 1.1.2. хигиенните норми за: 1.1.2.1.площи и пространства, разчетени на едно болнично легло 1.1.2.2.наличие на помещения, със съответното оборудване, предназначени за лекарски кабинети, медицински процедури, хранене на пациентите, личен тоалет на пациентите и персонала, складиране на мек и твърд инвентар и консумативи и др. 1.1.2.3. водоснабдяване 1.1.2.4. осветление 1.1.2.5. отопление 1.2. Вертикалната комуникация на структурата: 1.2.1. дава възможност за адекватно движе- 0—30 ние на пациенти, персонал и посетители и транспортиране на медицински и немедицински консумативи и храна 1.2.2. изключва възможността за пресича- 0—50 не на чисти с нечисти потоци (там, където това е невъзможно, пресечните точки са обозначени) 1.3. Вътрешната комуникация на структу задължирата е организирана по начин, който: телно условие 1.3.1. позволява спешно повикване от страна на пациентите (наличие на звукова, светлинна или комбинирана алармена система) 1.3.2. гарантира отговор на повикването на пациента от медицинска сестра за по-малко от две минути, а при изискване от страна на последната—присъствие на лекар за по-малко от 10 минути 1.4. Минималното оборудване, с което трябва да разполага структурата, включва: 1.4.1. екипировки за: задължително условие 1.4.1.1. контрол на жизнени функции и за извършване на рутинни изследвания: термометри, фонендоскопи, сфигноманометри, чукче за рефлекси, теглилка с ръстомер, “мек метър” и др. 1.4.1.2. парентерална инфузия и преливане на кръв и кръвни съставки 1.4.1.3.кардиопулмонална ресусцитация с набор за интубация, мануално обдишване, помощна дъска за сърдечен масаж 1.4.2. аптечен шкаф с лекарства за подкре задължипа на жизнено важни функции или за про телно тивотоксични въздействия условие 1.4.3. електрокардиограф: едно-, три-, шест- 0—30 канален 1.4.4. негативоскоп 0—15 1.4.5. хладилник за термонеустойчиви 0—15 медикаменти 1.5. Човешките ресурси в структурата са задължиразчетени по начин, който гарантира: телно условие 1 2 1.5.1. наличност на лекари с професионална насоченост по нейния клиничен профил и началник—със специалност по същия профил 1.5.2. сестрински и санитарски състав, осигуряващ присъствие 24 часа в денонощието на минимум една медицинска сестра и една санитарка 1.6. Структурата притежава и изпълнява вътрешен правилник, съобразен с Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение и съдържа следните аспекти: 1.6.1. функции и степен на отговорност на 0—50 лекарите, медицинските сестри и помощния персонал 1.6.2. отношения на структурата с други 0—30 диагностично-лечебни и административностопански структури на лечебното заведение 1.7. Структурата изпълнява нормите за об задължищо функциониране на лечебното заведение телно по отношение на: условие 1.7.1. приема на пациентите и информирането им за тяхните права и задължения 1.7.2. получаването на писмено съгласие преди извършване на дейностите, посочени в 4.3. на направлението “Оценяване на качеството на дейностите (процесите), чрез които се осъществяват здравните услуги” 1.7.3. воденето, съхраняването и защитата на пациентното досие и на съдържащата се в него информация 1.7.4. реда за снабдяване с лекарства, медицински консумативи, кръв и кръвни съставки, инвентар и др. 1.7.5. провежданата антибиотична политика 1.7.6. изправността на техниката и постоянното високо ниво на знания и умения на персонала за безопасна практика и сигурност на пациентите 1.8. Структурата притежава и изпълнява 0—50 вътрешни правила за събиране, обработване и анализ на информацията за нейната дейност, даващи възможност да се установи: 1.8.1.движението на пациентите (постъпили, приведени в други медицински структури, изписани, починали) 1.8.2. използваемостта на капацитета 1.8.3. средната продължителност на болничния престой 1.8.4. предоперативен престой и оперативна активност (отнася се за медицински структури с хирургически профил) 1.8.5. резултатите от проведеното лечение 1.8.6. повторен прием на пациенти и причините за него 1.9. Структурата изпълнява писмено уста- 0—50 новени собствени цели, които са част от общите цели на лечебното заведение и отговарят на следните характеристики: 1.9.1. съдържат организационни и диагностично-лечебни аспекти и такива, насочени към повишаване знанията и уменията на работещите в структурата 1.9.2. формулирани са ясно и точно, включват необходимите действия за тяхното изпълнение и отговорните за тях лица 1.9.3. дейностите по изпълнението на целите се анализират, оценяват и актуализират ежемесечно 1 2 1.10. В сферата на предмета на нейната задължидейност структурата изпълнява клинични телно пътеки и/или собствени клинични прото условие коли, както и протоколи и технически фишове за добри сестрински грижи 1.11. Структурата изпълнява, съобразно задължисвоя предмет на дейност, общата програма телно за управление и устойчиво развитие на условие качеството на здравните услуги Рекапитулация: Към тези, важещи за всички медицински 8 задълструктури за болнично лечение показате жителни ли, задължителни условия и оценъчни точ условия ки се прибавят показателите, задължител- + 330 о.т. ните условия и оценъчните точки, които са специфични за условията и дейностите в онези медицински структури, необхванати с медицински стандарти 2. Показатели за дейността на отделение Оце (клиника) по вътрешни болести нъчни точки 1 2 1.1. до 1. 11 8 задължителни условия + 330 о.т. 2. Специфични за структурата показатели: 2.1. В структурата са обособени една или задължиповече стаи за интензивно наблюдение, телно оборудвани съобразно стандарта за условие интензивно лечение 2.2. Структурата притежава собствена апаратура или ползва несобствена такава за прилагане на следните методи за образна диагностика: 2.2.1 рентгенова задължително условие 2.2.2. ехокардиография 0—30 2.2.3. Доплерова сонография 0— 10 2.2.4. ехография на коремни органи, задължищитовидна жлеза телно условие 2.3. Структурата притежава собствена апаратура или ползва несобствена такава за прилагане на следните методи за функционална диагностика: 2.3.1. велоергометрия с протекция на задължидефибрилатор телно условие 2.3.2. спирометрия 0—20 2.4. Структурата притежава собствена апаратура или ползва несобствена такава на договорни начала с други лечебни заведения за прилагане на следните методи за ендоскопска диагностика: 2.4.1. гастро-, дуоденоскопия 0—40 2.4.2. ректо-, романо-, колоноскопия 0—40 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 12 лите, означени като “задължително условие”, задължина структурата се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 470 о.т. но сборът от оценъчните точки е: 1 2 — 428 до 470 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години — 381 до 427 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 334 до 380 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 240 до 333 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — по-малко от 240 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) 3. Показатели за дейността на педиат- Оценъчни рично отделение (клиника) точки 1 2 1.1. до 1. 11 8 задължителни условия 3. Специфични за структурата показатели: + 330 о.т. 3.1. До всяко легло в отделението има дос- 0—15 татъчно пространство, позволяващо присъствие на придружител 3.2. В стаите, предназначени за деца в кър- 0—20 маческа възраст, съществува подходящо пространство, осигурено с необходимите удобства за кърмене на бебетата 3.3. Леглата са осигурени с необходимите 0—25 защитни прегради, предпазващи децата от падане и нараняване 3.4. В отделението е осигурена защита, не задължипозволяваща достъп на децата до електри телно чески контакти, прозорци и стълбища условие 3.5. В отделението има една или повече задължистаи за интензивно наблюдение и грижи, телно оборудвани съобразно стандарта по интен условие зивно лечение (при невъзможност за обособяване на такава стая се ползва ОАИЛ) 3.6. Отделението разполага с играчки, уче- 0—15 бен материал, библиотека, телевизор, друга аудиовизуална техника и възпитател, изпълняващ учебна програма за деца в предучилищна и училищна възраст по време на престоя им в отделението 3.7. В отделението се изпълняват програми задължиза обучение и квалификация на медицин телно ски сестри по въпросите за грижи и условие поведение с деца 3.8. В отделението се изпълняват писмени правила за: 3.8.1. съпровождане на дете от човек от 0—20 персонала при необходимост от извършване на изследвания или провеждане на лечение в друга лечебна структура 3.8.2. поведението на придружителите 0—10 3.8.3. реда за предаване на детето при 0—15 изписването му от отделението Рекапитулация: При неизпълнение на един от показатели- 11 задълте, означени като “задължително условие”, жителни на клиничната структура се дава оценка условия “лоша” (0) +450 о.т. При изпълнение на показателите, означени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 409 до 450 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години 1 2 — 364 до 408 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 319 до 363 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 229 до 318 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — под 229 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) 4. Показатели за дейността на акушеро- Оценъчни гинекологично отделение (клиника) точки 1 2 1.1. до 1.11 8 задължителни условия 4. Специфични за структурата показатели: + 330 о.т. 4.1. Структурата притежава и изпълнява 0—50 писмени правила, утвърдени от директора (управителя) на лечебното заведение, за функционална връзка, осигуряваща денонощна координация на пренаталната и постнаталната помощ; консултации и адекватно лечение в случаи на усложнения, свързани с бременността, раждането и оперативната дейност (със структурните звена по детски болести или неонатология, анестезиология и интензивно лечение, трансфузионна хематология, вътрешна медицина и обща хирургия) В случай, че в лечебното заведение не са разкрити някои от посочените структури, да се посочи в правилата наличието на договор с друго лечебно заведение с налични такива 4.2. Структурата притежава собствена ро задължидилна зала, операционна зала и абортариум, телно оборудвани съгласно стандарта по хирургия условие и стандарта по анестезиология 4.3. Структурата притежава една или задължиповече стаи за интензивно наблюдение, телно оборудвани съгласно стандарта за условие интензивно лечение 4.4. В структурата се изпълняват писмени задължиправила, определящи организацията и телно отговорностите за изпълнението на: условие 4.4.1. клинични пътеки, собствени клинични протоколи и на диагностични и лечебни процедури при случаи с усложнения 4.4.2. собствени протоколи и технически фишове за добри акушерски грижи 4.5. Всяко тримесечие в структурното зве задължино се извършва статистически анализ на телно данните за: условие 4.5.1. брой на ражданията—живо и мъртвораждания 4.5.2. брой и относителен дял на преждевременните раждания—общо и по степен на недоносеност 4.5.3. брой и относителен дял на ражданията с цезарово сечение—общо и по степен на недоносеност 4.5.4. брой и относителен дял на седалищните раждания и в тази група—относителен дял на цезаровите сечения 1 2 4.5.5. перинатална смъртност—по критериите анте-, интра и ранна постнатална; обща и по степен на недоносеност; причини (аутопсионен протокол) 4.5.6. брой на абортите—общо 4.5.7. брой и относителен дял на спонтанните аборти 4.5.8. брой и относителен дял на абортите по медицински показания и в тази група— брой и относителен дял на аборти след 12 гестационна седмица 4.5.9. брой и относителен дял на интраоперативни и ранни (до седмия ден) следоперативни усложнения при раждания, акушерски и гинекологични операции, групирани по вид (инфекциозни, хеморагични, тромбоемболични, други) 4.5.10. брой и относителен дял на случаите на интраоперативен и ранен постоперативен леталитет при раждания, акушерски и гинекологични операции—общо и само майчина смъртност (по причини) Резултатите от този анализ се обобщават по тримесечия и за цялата календарна година и се разпечатват в три екземпляра: един остава в структурното звено, един се предава на ръководството на лечебното заведение и един се изпраща в РЦЗ 4.6. В структурата са извършени през последните три години оперативни интервенции (по номенклатурата на оперативните дейности в Наредба №13 от 1996 г. на МЗ), както следва: 4.6.1. малки и средни задължително условие 4.6.2. големи (сложни), не по-малко от 20 % 0—40 4.6.3. много големи (много сложни)— 0—50 не по-малко от 10 % 4.7. В структурата се осъществяват диаг- 0—30 ностични и лечебни процедури по методите на лапароскопските интервенции Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате- 13 задъллите, означени като “задължително усло жителни вие”, на клиничната структура се дава условия оценка “лоша” (0) + 500 о.т. 2. При изпълнение на показателите, означени като “задължително условие”, но сборът от оценъчните точки е: — 455 до 500 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години — 405 до 454 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 355 до 404 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 255 до 354 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — под 255 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) Забележка. Влизащото в структурата звено по неонатология се оценява по стандарти за неонатология 5. Показатели за дейността на Оценъчни инфекциозно отделение (клиника) точки 1.1. до 1.11 8 задължителни условия 5. Специфични за структурата показатели + 330 о.т. 5.1. В структурата е създадена боксова сис задължитема, позволяваща изпълнението на изис телно кванията за изолираност на пациенти с ви условие сок контагиозен индекс 5.2. Всеки бокс разполага с отделен сани- 0—35 тарен възел (тоалетна+мивка+душ) 5.3. В структурата са обособени една или задължиповече стаи за интензивно наблюдение, телно оборудвани съобразно стандарта по условие интензивно лечение 5.4. Всяко изнасяне и внасяне на материали задължиот и в отделението се контролира телно условие 5.5. Движението на хора от и към отделе- 0—25 нието се регулира със съответни правила 5.6. В структурата се изпълняват писмени задължиправила, определящи организацията и телно отговорностите за изпълнението на: условие 5.6.1. текуща и крайна дезинфекция 5.6.2. медицински и спомагателни дейности при болни с особено опасни инфекции 5.7. Структурата изготвя ежедневен отчет задължипред ХЕИ за броя на приетите и изписани телно те болни и за вида на причинителите на условие заболяванията Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показатели max 13 те, означени като “задължително условие”, задължина структурата се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 390 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 355 до 390 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години — 316 до 354 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 277 до 315 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 199 до 276 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — под 199 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) 6. Показатели за дейността в невро- Оценъчни логично отделение (клиника) точки 1 2 1.1 до 1.11 8 задължителни условия +330 о.т. 6. Специфични за структурата показатели 6.1. В структурата са обособени една или задължиповече стаи за интензивно наблюдение, телно оборудвани съгласно стандарта за интен условие зивно лечение, или се ползва ОАИЛ на лечебното заведение 6.2. Структурата притежава собствена апаратура или ползва несобствена такава за прилагане на следните методи за образна диагностика: 1 2 6.2.1. електроенцефалография 0—30 6.2.2. Доплерова сонография на 0—20 екстракраниални мозъчни артерии 6.2.3. КАТ 0—10 6.3. Структурата притежава собствена апаратура или ползва несобствена такава за прилагане на следните методи за функционална диагностика: 6.3.1. ергометрия 0—30 6.3.2. електромиография 0—20 6.3.3. офталмоскопия 0—10 6.4. Структурата ползва за целите на задължидиагностиката ликворологични телно изследвания условие 6.5. За обгрижване на напълно или частично обездвижени пациенти структурата притежава: 6.5.1. “колесни”: легла, носилки и столове задължително условие 6.5.2. закрепящи се към болничните легла 0—30 плотове за хранене 6.5.3. паравани за визуална изолация на 0—20 болничните легла при диагностични или тоалетни процедури, изискващи обстановка на интимност Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показатели max 11 те, означени като “задължително условие”, задължина структурата се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 500 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 455 до 500 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години — 405 до 454 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 355 до 404 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 255 до 354 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — под 255 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) 7. Показатели за дейности на Оценъчни урологично отделение (клиника) точки 1 2 1.1 до 1.11 8 задължителни условия +330 о.т. 7. Специфични за структурата показатели 7.1. Структурата притежава собствена опе задължирационна зала или ползва несобствена та телно кава, оборудвана съгласно стандарта за условие хирургия и стандарта за анестезиология 7.2. Структурата притежава една или пове задължиче стаи за интензивно наблюдение, оборуд телно вани съгласно стандарта за интензивно условие лечение, или ползва ОАИЛ 7.3. Структурата прилага следните методи за образна урологична диагностика: 1 2 7.3.1. конвенционална рентгено-контрастна задължиурография, цисто и уретероскопия, ехо телно графия на коремни и тазови органи условие 7.3.2. трансректална ехография на 0—30 простатната жлеза 7.3.3. реновазография 0—20 7.3.4. ендоскопска (ТУР) 0—50 7.4. Структурата ползва специфични за целите на урологичната диагностика клиниколабораторни методи, в т. ч. от областта на: 7.4.1. клиничната микробиология задължително условие 7.4.2. клиничната имунология 0—10 (туморни маркери и др.) 7.4.3. клиничната патохистология 0—20 7.5. Дезинфекционният режим в структу задължирата е организиран, както следва: телно условие 7.5.1. в помещенията за медицински процедури (кабинет за цистоскопия, манипулационни и превързочни зали)—минимум три текущи и една основна дезинфекция през денонощието 7.5.2. в болничните стаи—минимум три текущи през денонощието и една основна през седмицата дезинфекция 7.5.3. видът на използваните дезинфекциозни средства се определя от резултатите на системно провеждан микробиологичен мониторинг 7.6. В структурата са извършени през последните три години оперативни интервенции (по номенклатурата на оперативните дейности в Наредба №13 от 1996 г. на МЗ “За определяне на индивидуалните работни заплати на висшия персонал в здравеопазването”), както следва: 7.6.1. малки и средни задължително условие 7.6.2. големи (сложни)— 0—40 не по-малко от 20 % 7.6.3. много големи (много сложни)— 0—50 повече от 10 % Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 14 лите, означен като “задължително условие”, задължина структурата се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 550 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 500 до 550 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години — 445 до 499 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 390 до 444 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 280 до 389 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — под 280 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) 8. Показатели за дейността на отделение Оценъчни (клиника) по ортопедия и травматология точки 1 2 1.1 до 1.11 8 задължителни условия + 330 о.т. 8. Специфични за структурата показатели Структурата притежава собствена опера задължиционна зала или ползва несобствена така телно ва, оборудвана съгласно стандарта за хи условие рургия и стандарта за анестезиология 8.1. Структурата притежава една или пове задължиче болнични стаи за интензивно наблюде телно ние, оборудвани съгласно стандарта за ин условие тензивно лечение, или ползва ОАИЛ 8.2. Най-малко 50 % от болничните легла в 0—50 структурата са “колесни” и с променяща се конфигурация 8.3 Освен конвенционалната рентгенография, като задължителен метод за образна диагностика, структурата притежава собствена апаратура или ползва несобствена такава за прилагане на следните методи за такава диагностика: 8.4.1. рентгенография в операционна 0—30 обстановка 8.4.2. КАТ 0—10 8.4.3. ехография на стави 0—20 8.5. Структурата притежава собствена апаратура или ползва несобствена такава за прилагане на следните методи за функционална диагностика: 8.5.1. ергометрия 0—10 8.5.2. електромиография 0—40 8.6. Структурата е внедрила артроскопия- 0—50 та като метод за ендоскопска диагностика на ставни заболявания 8.7. Структурата прилага рехабилитацион- 0—50 ни и кинезитерапевтични процедури 8.8. За обгрижване на частично или напълно обездвижени пациенти структурата притежава: 8.8.1.бастуни, канадки и патерици, чийто задължиобщ минимален брой е равен на 50 % телно от болничните легла условие 8.8.2. “колесни” столове и носилки с общ 0—20 минимален брой, равен на 20 % от болничните легла 8.8.3. закрепящи се към болничните легла 0—30 плотове за хранене 8.8.4. паравани за визуална изолация на 0—20 болничните легла при тоалетни процедури, изискващи обстановка на интимност 8.9. В структурата са извършени през последните три години оперативни интервенции (по номенклатурата на оперативните дейности в Наредба №13 от 1996 г. на МЗ “За определяне на индивидуалните работни заплати на висшия персонал в здравеопазването”), както следва: 8.9.1. малки и средни задължително условие 8.9.2.големи (сложни)— 0—40 не по-малко от 20 % 8.9.3. много големи—не по-малко от 10 % 0—50 1 2 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 12 лите, означен като “задължително условие”, задължина структурата се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 750 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 682 до 750 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години — 607 до 681 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 532 до 606 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 382 до 531 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — под 382 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) 9. Показатели за дейността на оторино- Оценъчни ларингологично отделение (клиника) точки 1 2 1.1 до 1.11 8 задължителни условия + 330 о.т. 9. Специфични за структурата показатели 9.1. Структурата притежава собствена операционна зала: 9.1.1. оборудвана съгласно стандарта за задължихирургия и стандарта за анестезиология телно условие 9.1.2. снабдена с операционен микроскоп 0—50 9.2. Структурата притежава една или задължиповече стаи за интензивно наблюдение, телно оборудвани съгласно стандарта за интен условие зивно лечение, или ползва ОАИЛ 9.3. Структурата използва методи за образна диагностика, както следва: 9.3.1. конвенционална рентгенография с задълживсички специфични за ото-ринологията телно центражи; условие 9.3.2. ехография на органи или техни части 0—30 от обсега на оториноларингологията 9.3.3. КАТ 0—10 9.4. Структурата използва методи за ендоскопска диагностика, както следва: 9.4.1. езофагоскопия 0—40 9.4.2. бронхоскопия 0—30 9.5. Структурата използва методи за функционална диагностика, както следва: 9.5.1. аудиометрия задължително условие 9.5.2. густометрия 0—10 9.5.3. омфалометрия 0—10 9.6. В структурата са извършени през последните три години оперативни интервенции (по номенклатурата на оперативните дейности в Наредба №13 от 1996 г. на МЗ “За определяне на индивидуалните работни заплати на висшия персонал в здравеопазването”), както следва: 9.6.1. малки и средни задължително условие 1 2 9.6.2. големи (сложни)— 0—40 не по-малко от 20 % 9.6.3. много големи (много сложни)— 0—50 не по-малко от 10 % Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показатели max 13 те, означен като “задължително условие”, задължина структурата се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 600 о.т но сборът от оценъчните точки е: — 546 до 600 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години — 486 до 545 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 426 до 485 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 306 до 425 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — под 306 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) 10. Показатели за дейността на отделение Оценъчни (клиника) по очни болести точки 1 2 1.1 до 1.11 8 задължителни условия + 330 о.т. 10. Специфични за структурата показатели 10.1. Структурата притежава собствена задължиоперационна зала: телно условие 10.1.1. оборудвана съгласно стандарта за хирургия и стандарта за анестезиология 10.1.2. снабдена с операционен микроскоп, друга апаратура и инструментална екипировка, специфични за офталмохирургията 10.2. Структурата притежава стая за интен задължизивно наблюдение, оборудвана съгласно телно стандарта за интензивно лечение, или условие ползва ОАИЛ 10.3. Структурата използва: 10.3.1. всички конвенционални методи задължиза образна и функционална диагностика телно в офталмологията условие 10.3.2. ехографски изследвания на око и 0—40 орбитален скелет 10.3.3. флуоресцентна ангиография 0—40 10.4. Структурата прилага: 10.4.1. всички конвенционални методи за задължиконсервативно лечение на очни болести телно условие 10.4.2. през последните три години оперативни интервенции (по номенклатурата на оперативните дейности в Наредба №13 от 1996 г. на МЗ “За определяне на индивидуалните работни заплати на висшия персонал в здравеопазването”), както следва: 10.4.2.1. малки и средни задължително условие 10.4.2.2. големи (сложни)— 0—40 не по-малко от 20 % 1 2 10.4.2.3. много големи (много сложни)— 0—50 не по-малко от 10 % Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате max 13 лите, означен като “задължително условие”, задължина структурата се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 500 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 455 до 500 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години — 405 до 454 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 355 до 404 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 255 до 354 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — под 255 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) 11. Показатели за дейността на отделение Оценъчни (клиника) за хемодиализа точки 1 2 1.1. до 1.11 8 задължителни условия + 330 о.т. 11. Специфични за структурата показатели 11.1. За всеки пациент се води документация 0—15 (регистър), в която се отразяват резултатите от лечението и други клинични данни, които се смятат за необходими 11.2. В структурата има писмена инструк- 0—35 ция, в която ясно са описани стъпките, които трябва да следват лекарите и останалият персонал при спешни ситуации: кардиореспираторна недостатъчност; остра хипотония в резултат на кръвоизлив или друга неизвестна причина; газова емболия; съмнения за хемолиза; прекордиални болки и др. 11.3. В структурата се спазват строго изис задължикванията за: телно условие 11.3.1. неизползване повторно на филтри, освен ако за това се използват устройства, одобрени от министъра на здравеопазването 11.3.2. постоянен контрол на качеството на водата за диализа 11.3.3. постоянен контрол на всички системи за сигурност в диализните апарати съгласно действащите норми 11.4. Процент болни, лекувани с бикарбо- 0—25 натна диализа 11.5. В структурата се води книга за инци- 0—25 денти, в която се документират необичайни отклонения в процеса “хемодиализа” от клиническо и техническо естество 11.6. Всеки пациент, след изразено инфор задължимирано съгласие, се подлага през шест ме телно сеца на серологичен контрол за хепатит условие В и С и при необходимост—на бактериологичен и цитомегаловирус контрол. При отказ на пациента лечебният подход към него е като към серопозитивен пациент 1 2 11.7. Целият персонал се изследва мини задължимум през шест месеца за хепатит В и С и телно бацилоносителство, както и за HIV, след условие получено писмено съгласие от работещия в отделението 11.8. Адекватност на диализата на 0—25 всеки пациент (степен на намаление на уреята над 68 %) 11.9. В структурата се води регистър с дан- 0—20 ни за установяване на следните по-важни показатели: 11.9.1. продължителност на живота при поддържаща хемодиализа 11.9.2. смъртност на пациентите на поддържаща хемодиализа с клинична и патологоанатомична диагноза за причината на смъртта Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна max 11 чен като “задължително условие”, на задължиструктурата се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 475 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 432 до 475 (91 до 100 %), се дава оценка “отлична” (4), т.е. без препоръки, за 5 или 4 години — 384 до 431 (81 до 90 %), се дава оценка “добра” (3), т.е. с препоръки, за 3 години — 337 до 383 (71 до 80 %), се дава оценка “средна” (2), т.е. с резерви, за 2 години — 242 до 336 (51 до 70 %), се дава оценка “условна” (1), т.е. с големи резерви, за 1 година — под 242 (по-малко от 51 %), се дава оценка “лоша” (0) 12. Показатели за дейности в отделение Оценъчни (клиника) по физиотерапия точки и рехабилитация 1 2 1.1 до 1.11 8 задължителни условия + 330 о.т. 12. Специфични за структурата показатели 12.1. Структурата изпълнява писмено уста- 0—30 новени правила за вътрешна организация, в които е определена степента на отговорност на лекарите, рехабилитаторите, медицинските сестри и кинезитерапевтите, функционалните връзки между тях и връзките на структурата с другите звена в лечебното заведение 12.2. Назначенията за апаратна физиотера задължипия, двигателна “програма-рехабилитация” телно и кинезитерапия, както и за ползване на условие балнеологични и климатологични фактори се извършват и контролират от лекар физиотерапевт след проведен от него преглед на пациента. Предписанията се изпълняват от персонал, притежаващ необходимата квалификация 1 2 12.3. Структурата разполага с необходима задължита медицинска апаратура и оборудване на: телно условие 12.3.1. сектор за електро-светлотерапия: 12.3.1.1. апарат за ниско или средночестотни токове 12.3.1.2. апарат за тетанизиращи токове (препоръчително) 12.3.1.3. апарат за магнитотерапия 12.3.1.4. ултразвуков апарат 12.3.1.5. апарат за високо и свръхчестотна терапия 12.3.1.6. солукс 12.3.1.7. лазер (препоръчително) 12.3.1.8. апарат за източник на УВЛ 12.3.2. сектор за инхалационна терапия— задължиинхалатори телно условие 12.3.3. сектор за кинезитерапия: салон за 0—50 ЛФК—шведска стена, мрежа за суспенсотерапия, уреди за механотерапия, тренировъчни уреди и приспособления, масажни кабинети/кабини 12.3.4. сектор за хидротерапия 0—50 12.3.4.1. вани за хидротерапия 12.3.4.2. вана за подводно-струен масаж 12.3.5. сектор за термотерапия—парафин за апликации/друг топлоемък материал 12.3.6. сектор за рефлексотерапия 0—30 12.4. За всеки пациент се води процедурна задължикарта (болничен лист “история на заболя телно ването”—за отделенията с легла), която условие съдържа: данни от първичния преглед; назначената физиотерапевтична програма и нужното съпътстващо медикаментозно лечение; вида, броя и ритмичността на процедурите и занятията по ЛФК; крайната оценка на състоянието на пациента при приключване на лечението и предписание за продължаване на лечението (при необходимост) 12.5. Структурата поддържа връзка със со- 0—10 циалните служби и неправителствени организации за осъществяване на целите на провежданата от нея политика за постигане на максимална битова, трудова и социална адаптация на пациентите Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна max 12 чен като “задължително условие”, на задължиструктурата се дава оценка “лоша” (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна условия чени като “задължително условие”, + 50 Приложение № 2 към чл. 21, т. 2 ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВНИ, МЕДИЦИНСКИ И МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧНИ ЦЕНТРОВЕ И ДИСПАНСЕРИ БЕЗ СТАЦИОНАР МОДУЛ ЗА ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ НА ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВНИ И МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТРОВЕ И ДИСПАНСЕРИ БЕЗ СТАЦИОНАР НАПРАВЛЕНИЕ № 1 За оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги (коефициент на тежест (к.т.) 4) Критерий № 1 Правен статус и управление на лечебното заведение (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки (о.т.) 1 2 1.1. Лечебното заведение осъществява за- задължиконосъобразно дейността, вписана в удо- телно стоверението за регистрация условие 1.1.1. наличие на решение за съдебна регистрация на търговското дружество 1.1.2. наличие на удостоверение за актуално съдебно състояние и удостоверение за регистрация, издадено от РЦЗ 1.1.3. съответствие на наименованието и предмета на дейност, вписани в акта за създаване (удостоверение за актуално съдебно състояние) с изискванията, посочени в ЗЛЗ 1.1.4. съответствие на осъществяваната от лечебното заведение дейност с дейността, вписана в удостоверението за регистрация 1.2. Лечебното заведение се управлява съг- задължиласно Търговския закон (Закона за коопе- телно рациите) и ЗЛЗ от лице, което отговаря на условие специалните изисквания на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване 1.2.1. Наличие на: —договор за възлагане управлението на членовете на управителните и контролните органи —протокол от проведен конкурс за изпълнителен директор/управител (за държавни и общински лечебни заведения) 1.3. Съществуват писмено определени ме- 0—5 ханизми за заместване на директора/управителя на лечебното заведение в случаите, когато той отсъства 1.4. Длъжностните характеристики подроб- 0—20 но и ясно регламентират: ролята, правата, задълженията и отговорностите на всички работещи в лечебното заведение 1.5. Фактическата структура на лечебното задължизаведение отговаря на установената в пра- телно вилника за устройството, дейността и вът- условие решния ред, с който са запознати всички работещи в лечебното заведение. Лечебното заведение разполага поне с една медикодиагностична лаборатория и уредба за образна диагностика (за диагностично-консултативните центрове) 1 2 1.6. Разработени са и са въведени в дейст- 0—20 вие правила за работа на административно-стопанските служби, в т.ч. относно доставка на материали, лекарства, консумативи, медицински газове, апаратура, поддръжка на материална база и др. 1.7. Наличие на маркетингов план, 0—30 включващ: 1.7.1. продуктова стратегия, определяща ориентацията към вида на здравните услуги и тяхното качество 1.7.2. дистрибутивна стратегия, насочена към осигуряване на максимален и равнопоставен достъп на потребителите на здравни услуги 1.7.3. комуникационна стратегия, насочена към осигуряване на широки и стабилни информационни връзки между лечебното заведение и потребителите на здравни услуги Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показатели- max 3 те, означени като „задължително условие“, задължина целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, ознаусловия чени като „задължително условие“, но + 75 o.т. сборът от оценъчните точки е: — 68 до 75 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4)—т.е. без препоръки — 61 до 67 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3)—т.е. с препоръки — 53 до 60 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2)—т.е. с резерви — 38—52 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1)—т.е. с големи резерви — по-малко от 52 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 2 Управление на човешките ресурси (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 2.1. Наличие на актуално щатно разписа- 0—25 ние за лечебното заведение. Наличие на документална яснота относно броя на лицата, с които са сключени граждански договори 2.2. Въведена е система за подбор и назна- 0—20 чаване на кадрите, която е съобразена с разпоредбите на КТ и Закона за лечебните заведения 2.3. Въведена е система за ежегодно атести- задължиране на всички работещи в лечебното за- телно ведение, като критериите и показателите за условие атестиране са съобразени с длъжностните характеристики и с постигнатите резултати 2.4. Повишаването на професионалните задължи знания и умения на всеки работещ в лечеб- телно ното заведение се програмира ежегодно с условие формите и средствата за провеждане на следдипломно обучение, в т.ч. и по методологията на „продължаващото обучение“ 2.5. Наличие на социална политика, ориен- 0—15 тирана към работещите в лечебното заведение 1 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, означен като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателя, означен като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 54 до 60 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4)—т.е. без препоръки — 48 до 53 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3)—т.е. с препоръки — 42 до 47 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2)—т.е. с резерви — 30 до 41 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1)—т.е. с големи резерви — по-малко от 30 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) 2 max 2 задължителни условия + 60 o.т. Критерий № 3 „Осигуреност с финансови средства и тяхното рационално използване“ (к.т. 1) Показатели Оценъчни точки 1 2 3.1. Законосъобразност на разходването на средствата задължително условие 3.1.1. В началото на всяка календарна година лечебното заведение съобразно предмета и обема на своята дейност изготвя финансов план за приходите по източници и разходите—по икономически елементи 3.1.2. Налице е отчет за приходите съобразно постъпленията по чл. 97 от Закона за лечебните заведения 3.1.3. Налице е документална яснота и прозрачност относно източниците на финансиране—договори с РЗОК и доброволни здравноосигурителни дружества, ценоразпис на медицинските услуги, заплащани непосредствено от неосигурени пациенти или от такива, които не са спазили установения ред за правото им на достъп 3.2. Спазват се изискванията на Закона за обществените поръчки, за държавните и общинските лечебни заведения и за сключилите договори с НЗОК 3.3. След изтичане на всяка календарна година лечебното заведение изготвя анализ на тенденциите на величината и структурата на приходите и разходите, в т.ч. и на тези за придобиване на дълготрайни активи и финансовия резултат 3.4. Лечебното заведение е въвело балансов отчет на приходите и разходите за всяка своя структура, резултатите от който се анализират най-малко един път на тримесечие 3.5. Ръководството на лечебното заведение използва стратегия за редуциране на „необосновани“ разходи и ежемесечно отчита резултатите от нея 3.6. Лечебното заведение притежава и изпълнява план за енергийна ефективност, насочен към реализиране на разумни икономии на енергия и енергоносители 0—7 1 2 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна- max 1 чен като „задължително условие“, на целия задължикритерий се дава оценка „лоша“ (0) телно 2. При изпълнение на показателя, означен условие като „задължително условие“, но сборът + 35 о.т. от оценъчните точки е: — 32 до 35 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4)—т.е. без препоръки — 28 до 31 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3)—т.е. с препоръки — 24 до 27 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2)—т.е. с резерви — 17 до 23 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1)—т.е. с големи резерви — по-малко от 17 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 4 Съответствие на материално-техническата база, инсталационните съоръжения, медицинската апаратура и инструменталната екипировка на лечебното заведение с вида и предмета на осъществяваната дейност (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 4.1. Съответствие с действащите в страна- задължита хигиенни норми и изисквания, доказано телно със заключения на органите на ХЕИ условие 4.2. Съответствие с действащите в страната задължитехнически норми и изисквания, доказано телно със заключения на съответните органи условие 4.3. Съответствие с изискванията на дей- задължистващите медицински стандарти по клително нични направления, застъпени в дейността условие на лечебното заведение 4.4. Съответствие с изискванията за осъ0—50 ществяване на дейности, за изпълнението на които лечебното заведение е сключило договор с НЗОК, доброволни здравноосигурителни дружества и други юридически лица 4.5. Съответствие с изискванията за изпъл- 0—50 нение на дейности по собствени клинични протоколи (терапевтични алгоритми), доказано с документирани проверки от управителя 4.6. Съответствие с изискванията за изпъл- 0—20 нение на дейности по собствени протоколи и технически фишове за добри сестрински грижи, доказано с документирани проверки от управителя (или медицинска сестра) 0—7 0—7 0—10 0—4 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показателя, озна- max 3 чен като „задължително условие“, на целия задължикритерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателя, означен условия като „задължително условие“, но сборът + 120 о.т. от оценъчните точки е: — 109 до 120 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4)—т.е. без препоръки — 97 до 108 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3)—т.е. с препоръки — 85 до 96 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2)—т.е. с резерви — 61 до 84 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1)—т.е. с големи резерви — по-малко от 61 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 5 Информационно осигуряване на управлението (к.т. 1) Показатели Оценъчни точки 1 2 5.1. В лечебното заведение действа система за събиране, обработка и анализ на информация за: 5.1.1. използваемостта на капацитета на лечебното заведение 5.1.2. интензификацията на медицинските дейности 5.1.3. икономическата характеристика на медицинските дейности 5.1.4. качествените резултати от диагностичната и лечебната дейност 5.1.5. складовата наличност и движението на лекарствата, техническите изделия, консумативите и други материали 5.1.6. наличността и технологичните данни на медицинската апаратура (модел, идентификационен номер, амортизуема стойност, техническа годност) 5.2. Анализираната информация, диференцирана по структури, се обсъжда ежемесечно от ръководителя на лечебното заведение и ръководителя на съответната структура и се вземат последващи решения, насочени към оптимизиране на показателите 5.3. Анализираната информация за дейността на цялото лечебно заведение се обсъжда всяко тримесечие от управителния орган с последващи управленски решения за оптимизиране на медицинските, административните и спомагателните дейности и посрещане на други вътрешни и външни предизвикателства Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показателя, означен като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателя, означен като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 45 до 50 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 40 до 44 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 35 до 39 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 25 до 34 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 25 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) задължително условие 0—20 0—30 max 1 задължително условие + 50 о.т. Критерий № 6 Организация и контрол по въвеждането на медицинските стандарти (к.т. 4) Показатели Оценъчни точки 1 2 6.1. В структурите на лечебното заведение, задължиза дейността на които съществуват меди- телно цински стандарти: условие 6.1.1. е проведено диференцирано програмирано обучение с лекарите и медицинските специалисти по съдържанието на стандартите и професионалното поведение за тяхното изпълнение, което е приключило с протоколиран семинар за усвоените знания 1 2 6.1.2. е разработен календарен график за въвеждането на стандартите и организационна схема за текущ и периодичен контрол по изпълнението им 6.2. Лечебното заведение е изпълнило изис- задължикванията за въвеждане на договорени с телно НЗОК, доброволни здравноосигурителни условие фондове и други юридически лица диагностични и лечебни процедури, невключени в медицински стандарти, което е документирано от контролните органи на съответните финансиращи организации 6.3. Лечебното заведение е създало органи- задължизация за въвеждане на собствени клинични телно протоколи и/или терапевтични алгоритми условие (извън обсега на посоченото в 6.1 и 6.2) и контролни механизми за тяхното изпълнение 6.4. Лечебното заведение е създало орга- задължинизация за въвеждане на собствени прото- телно коли и технически фишове за добри условие сестрински грижи. За целта: 6.4.1. е проведено програмирано обучение с медицинските сестри (лаборанти, рехабилитатори) по съдържанието на протоколите и техническите фишове и професионалното поведение за тяхното изпълнение, което е приключило с протоколиран семинар за усвоените знания 6.4.2. е разработен календарен график за въвеждане на протоколите и техническите фишове и организационна схема за текущ и периодичен контрол по изпълнението им Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна- max 4 чен като „задължително условие“, на целия задължикритерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна- условия чени като „задължително условие“, се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки Критерий № 7 Организация, координация и контрол на дейностите за подобряване качеството на здравните услуги (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 7.1. Лечебното заведение има обща прог- задължирама за управление на качеството на телно медицинската помощ, която включва: условие 7.1.1. цели, които трябва да се изпълнят 7.1.2. основни насоки на организацията, която следва да се създаде 7.1.3. области на приложение 7.1.4. механизми за контрол на ефективността на дейностите, свързани с управлението, оценката и решаването на възникналите проблеми 7.2. Управителят на лечебното заведение 0—20 използва програмата за управление на качеството на медицинската помощ като инструмент за контрол и постоянна оценка на качеството на промотивните, профилактичните, диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности и административните услуги 7.3. Най-малко веднъж годишно управите- 0—30 лят на лечебното заведение изготвя анализ на организацията и ефективността от въведената програма за подобряване на качеството 1 2 7.4. Всяка структура на лечебното заведе- задължиние има свой собствен план за подобрява- телно не на качеството, който включва: условие 7.4.1. специфични цели 7.4.2. вътрешна организация 7.4.3. дейности, които трябва да се развиват 7.4.4. график за приложението му 7.5. В съответствие със собствения си план 0—50 за подобряване на качеството всяка структура на лечебното заведение осъществява: 7.5.1. преглед на клиничните случаи и анализирането им между колеги 7.5.2. преглед и анализ на използваните диагностични и лечебни методи 7.5.3. анализ на резултатите от оказаните здравни услуги 7.6. Резултатите, заключенията, предприе- задължитите действия се документират чрез изгот- телно вяне на тримесечни доклади, които отго- условие ворниците на съответните структури предоставят на управителя на лечебното заведение Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, означен като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателите, означени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 3 задължителни условия + 100 о.т. Критерий № 8 Организация и контрол на дейностите за сигурност и безопасност на пациентите и персонала на лечебното заведение (к.т. 5) Показатели Оценъчни точки 1 2 8.1. Лечебното заведение притежава план задължиза сигурност и безопасност на пациентите телно и персонала на лечебното заведение, съоб- условие разен с архитектурните особености на сградата, инфраструктурата и ресурсите, обезпечаващ нормалното осъществяване на диагностичните и лечебните дейности 8.2. С щатното разписание, на функциона- 0—10 лен принцип или чрез външни договори са определени лица (звено), отговорни за осигуряване на безопасна практика 8.3. Лицата (звеното), на които е възложе- 0—20 но изпълнението на дейността по осигуряване на безопасна практика, притежават необходимата квалификация. Правата, задълженията и отговорностите им са записани подробно в длъжностна характеристика (сключения договор) 1 2 8.4. Лицата (звеното), отговорни за осигуряване на безопасна практика, разполагат със: 8.4.1. писмени норми и процедури, които 0—15 регулират осъществяването на дейността 8.4.2. актуални инвестиционни (архитектурни) проекти за сградата/ите, одобрени по съответния ред, съдържащи необходимите проектни части, в т.ч. водоснабдяване и канализация; електроснабдяване; топлоснабдяване, вентилация и климатизация; кислородни, вакуумни инсталации (устройства) 8.4.3. техническа документация, в която са посочени характеристиките на намиращите се в лечебното заведение апарати и технически съоръжения 8.5. Лечебното заведение притежава орга- задължи низационна схема за действие при възник- телно ване на вътрешни или външни бедствени условие ситуации 8.6. Организационната схема за действие 0—10 при бедствени ситуации се проверява най-малко веднъж годишно, под формата на практическо упражнение с участието на целия персонал, документирано с протокол за проведен разбор 8.7. Налице е програма за профилактика (превантивна поддръжка) на: 8.7.1. медицинската апаратура 0—10 8.7.2. инсталационните съоръжения, проти- 0—5 вопожарните кранове и пособия и др. 8.8. В лечебното заведение е организиран 0—5 встъпителен и периодичен инструктаж за спазване на правилата за безопасна практика 8.9. Лечебното заведение разполага с Пра- задълживилник за борба с ВБИ и дезинфекционна телно програма, одобрени от ХЕИ условие 8.10. Всички работещи в лечебното заведе- 0—5 ние са запознати, срещу подпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от Правилника за борба с ВБИ 8.11. В лечебното заведение е организиран задължиконтрол по изпълнението на Правилника телно за борба с ВБИ и дезинфекционната условие програма, както следва: 8.11.1. текущ—от определено със заповед на управителя лице, притежаващо съответната квалификация 8.11.2. периодичен (най-малко веднъж на тримесечие)—от комисията за борба с вътреболничните инфекции (ако има създадена такава) 8.12. Лечебното заведение изпълнява прог- задължирама за опазване на околната среда от телно замърсяване условие 8.13. Лечебното заведение разполага с обо- 0—10 собена зона за временно депониране на отпадъците в затворени кофи или контейнери, съобразени с хигиенните норми и изисквания 8.14. Пренасянето на отпадъците до обосо- 0—10 бената зона се извършва в затворени съдове или пластмасови пликове, без да се преминава през диагностични и лечебни звена 8.15. Персоналът, който работи с инфекци- 0—10 озни и токсични материали, е снабден със специално защитно облекло 1 2 8.16. Пресечните точки на чистите с нечис- 0—10 тите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва съответна обработка Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна- max 5 чен като „задължително условие“, на целия задължикритерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна- условия чени като „задължително условие“, + 125 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 114 до 125 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 101 до 113 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 89 до 100 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 64 до 88 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 64 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Скала за оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги Възможни крайни оценки ПореКоефи- Максимаден ло- услов- сред- добра отлич- циент на лен възмо№ на ша на (с на (с (с пре- на тежест жен брой криголе- резер- по(без на кри- оценъчни терия ми ре- ви) ръки) препо- терия точки за зерви) ръки) (брой всеки задължи- критерий телни (кол. 6 Ч условия) кол.7) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 2 1 3 1 4 3 5 12 8 4 12 4 16 12 20 Максимален брой оценъчни точки за всички критерии: 88 Действителен общ брой на оценъчни точки за всички критерии за оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги % от максимално възможния брой оценъчни точки (88) Крайна обща оценка на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги 80—88 91—100 71,2—79 62,4—71,1 44,8—62,3 81—90 71—80 51—70 по-малко от 44,8 по-малко от 51 Отлична—без препоръки Добра—с препоръки Средна—с резерви Условна—с големи резерви Лоша НАПРАВЛЕНИЕ № 2 За оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услиги (к.т. 8) Критерий № 1 Достъп на пациентите до лечебното заведение (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 1.1. Лечебното заведение е обявило по подходящ начин своите здравнопромотивни, профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни цели, приоритети и задачи, ползвайки методи, форми и средства, гарантиращи достигането им до знанието на потребителите на здравни услуги. В тази връзка лечебното заведение: 1.1.1. притежава „визитна картичка“, с доб- задължиро информативно съдържание, разпростра- телно нена до други лечебни заведения за извън- условие болнична и болнична помощ 1.1.2. два пъти годишно представя пред пот- 0—15 ребителите на здравни услуги въведените в лечебното заведение или в негови отделни медицински структури методи и средства за диагностика, лечение, рехабилитация 1.2. На гражданите е осигурена възможност задължида получават по телефона информация за телно видовете медицинска помощ, реда и усло- условие вията, при които лечебното заведение я предоставя 1.3. Осигурено е ползването на паркинг за 0—10 моторни превозни средства в максимална близост до лечебното заведение, както и естакада за достъп на тези средства до входа на лечебното заведение—за превоз на трудноподвижни пациенти 1.4. Във фоайето на всеки етаж в сградата 0—25 на лечебното заведение и в началото на всеки коридор е поставено указателно табло с обозначение на точното разположение на неговите структури 1.5. Лечебното заведение е осигурило въз- 0—15 можност за достъп на инвалиди до неговите структури и до местата за личен тоалет Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показатели- max 2 те, означени като „задължително условие“, задължина целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна- условия чени като „задължително условие“, + 65 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 59 до 65 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 53 до 58 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 46 до 52 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 33 до 45 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 33 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 2 Прием на пациенти в лечебното заведение (к.т. 4) Показатели 2.1. Наличие на действаща писмена инструкция, утвърдена от управителя на лечебното заведение, регламентираща реда, условията и графиците за прием на пациенти, нуждаещи се от спешна, неотложна или рутинна медицинска помощ 2.2. Изпълнението на инструкцията се контролира в оперативен порядък всеки работен ден на сутрешен рапорт при управителя на лечебното заведение или при негов заместник 2.3. Приемът на пациенти в лечебното заведение се осъществява от лекар(и) с призната специалност, съответстваща на профила на специализирания кабинет 2.4. Консултативните прегледи на пациентите се координират с дейността на звената за образна, лабораторна, функционална, ендоскопска диагностика и с дейността на административно-стопанските звена в рамките на цялото заведение 2.5. Приемът на пациенти в лечебното заведение е обезпечен с лекарства, пособия, инструментариум и апаратура за действия при животозастрашаващи състояния 2.6. Лечебното заведение осъществява, при необходимост, по време на приема частична, съответно пълна санитарна обработка на пациента. За целта са осигурени необходимите съоръжения (мивки), дезинфекционни и обезпаразитяващи препарати, подсушаващи материали 2.7. Лечебното заведение е осигурило „колесни“ столове и носилки за пациенти, които не могат да се движат, когато по време на приема им се налага да ползват услугите на две или повече диагностични и помощни звена в рамките на цялото заведение Оценъчни точки задължително условие 0—35 задължително условие 0—25 задължително условие задължително условие 0—40 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показатели- max 4 те, означени като „задължително условие“, задължина целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна- условия чени като „задължително условие“, + 100 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 3 Информираност на пациентите за вътрешния ред в лечебното заведение и за основните им права и задължения по време на пребиваването им в него (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 3.1. Лечебното заведение предоставя на пациента информация за: задължително условие 1 2 3.1.1. длъжността и името на лицата, които участват в диагностичните изследвания и лечението на заболяването му 3.1.2. размера на евентуалното му финансово участие при изследванията и лечението 3.1.3. административни и други услуги, които може да ползва, и реда за предоставянето им 3.2. Лечебното заведение информира паци- 0—25 ента за правилата на вътрешния ред, с които следва да се съобразява, в т.ч. и задълженията му за спазване на изискванията за чистота, тишина и забрана на тютюнопушенето на територията на заведението 3.3. Лекуващият лекар: задължително условие 3.3.1. информира пациента (неговия законен представител) за здравословното му състояние, за вида и обема на диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да му се приложат 3.3.2. обяснява на пациента (на неговия законен представител), че може да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние 3.4. Лечебното заведение е създало условия за уважение на личния живот, достойнството и свободата на пациента по време на пребиваването му в него, като: 3.4.1. по време на прегледа пациентът може 0—15 да получи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор, без присъствието на други лица 3.4.2. се иска съгласието му, когато при 0—15 прегледа ще участват студенти или специализанти 3.4.3. се уважава религията му и не се въз- 0—10 препятства желанието му за контакт с духовно лице от неговата религия 3.4.4. не се ограничава правото му за сво- 0—15 бодно движение в лечебното заведение, когато правилникът позволява това 3.4.5. се уважава желанието му да прекрати 0—25 по всяко време ползването на прилаганите му здравни услуги и съпътстващи грижи, след като бъде писмено информиран за рисковете, които поема 3.5. В лечебното заведение функционира 0—50 система за анкетиране, анализиране и отговор на жалби от пациенти 3.6. Всяко доказано, по повод на жалба, задължинарушение в диагностиката, лечението телно и грижите за пациента или при нарушаване условие на неговите права се последва от съответно мениджърско решение Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате- max 3 лите, означени като „задължително усло- задълживие“, на целия критерий се дава оценка телни „лоша“ (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 155 о.т. чени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 141 до 155 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 126 до 140 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 110 до 125 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 79 до 109 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 79 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 4 Наличие на информирано съгласие на пациента относно вида и характера на изследванията и на лечебните и рехабилитационните процедури, които е необходимо да му се приложат (к.т. 2) Показатели 4.1. Лечебното заведение осъществява дейност при спазване на изискванията на Закона за народното здраве и Конвенцията за защита на правата на човека и на човешкото достойнство във връзка с прилагането на постиженията на биологията и медицината: Конвенция за правата на човека и биомедицината, като са налице утвърдени от управителя ясно разписани правила за предоставяне на информация на всеки пациент (на неговия законен представител) относно провеждането на предстоящи диагностични и лечебни процедури, ползите и рисковете от тях и съществуващи алтернативи 4.2. Специалистите от лечебното заведение притежават умения да представят на пациента (неговия законен представител) по достъпен начин информацията, с която той следва да разполага, за да даде съгласие, както и да осъществяват координация с други лица (близките на пациента, юрист, свещеник и др.), ако тяхното участие се налага. За целта са проведени семинарни занятия с всички лекари в заведението 4.3. В определените с нормативен акт случаи лечебното заведение взема писменото съгласие на пациента (или на неговия законен представител) за извършването на съответните процедури и интервенции Оценъчни точки задължително условие 0—25 задължително условие Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показатели- max 2 те, означени като „задължително условие“, задължина целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна- условия чени като „задължително условие“, + 25 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 23 до 25 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 20 до 22 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 18 до 19 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 13 до 17 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 13 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 5 Прилагане на диагностичните, лечебните и рехабилитационните процедури и на съпътстващите общи и специфични грижи (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 5.1. Лечебното заведение въвежда научнообоснована и ресурсноосигурена политика за своевременност, достатъчност и ефективност на прилаганите диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и на съпътстващите ги общи и специфични грижи 5.2. Резултатите от изпълнението на тази политика се подлагат на анализ, съпроводен с мениджърски интервенции за оптимизирането им от управителя—ежемесечно задължително условие 0—40 1 5.3. Лечебното заведение изпълнява медицински стандарти, свързани с предмета на неговата дейност, доказано с констативни протоколи на органите, натоварени да извършват такъв контрол 5.4. Лечебното заведение изпълнява дейностите и процедурите, за които е сключило договори с НЗОК, доброволни здравноосигурителни дружества и други юридически лица, доказано с констативни протоколи на контролните органи на съответната финансираща организация 5.5. Лечебното заведение изпълнява собствени клинични протоколи (терапевтични алгоритми) извън обхвата на медицинските стандарти и договорените с НЗОК дейности и процедури, доказано с констативни протоколи на контролен орган, определен със заповед на управителя 5.6. Лечебното заведение изпълнява собствени протоколи и технически фишове за добри сестрински грижи, доказано с констативни протоколи на контролен орган, определен със заповед на управителя 2 задължително условие задължително условие 0—50 0—50 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показатели- max 3 те, означени като „задължително условие“, задължина целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна- условия чени като „задължително условие“, + 140 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 127 до 140 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 113 до 126 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 99 до 112 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 71 до 98 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — под 71 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 6 Напускане на лечебното заведение от пациента (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 6.1. Лечебното заведение е създало и иззадължипълнява писмени правила за действията, телно които следва да се извършат след прикусловие лючване на дейността по оказване на медицинска помощ на пациента 6.2. Правилата съдържат ясно разписани отговорности за: 6.2.1. Координацията с други услуги, от 0—30 които пациентът се нуждае при напускане на лечебното заведение 6.2.2. Даване на указания на пациента при 0—50 напускане на лечебното заведение—за продължаващо лечение; хранителен, двигателен и трудов режим; предпазване от рискови за здравето фактори на околната среда; контролни медицински консултации—кога и при кого 6.3. Правилата са връчени срещу подпис на 0—20 всички служители на лечебното заведение 6.4. Изпълнението на правилата се контро- задължилира в оперативен порядък—ежедневно от телно управителя условие 1 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показателите, означени като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателите, означени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — под 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 2 задължителни условия + 100 о.т. 1 2 — 182 до 204 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 160 до 181 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 115 до 159 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — под 115 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Скала за оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услуги Показатели Оценъчни точки 1 2 7.2.2. се съхранява надеждно 7.2.3. е източник на достатъчни по вид, обем и вярност данни за нуждите на медицинските професионалисти 7.3. Управлението на медицинската информация на пациента е организирано и се провежда по начин, който осигурява: 7.3.1. тя да бъде обект на непрекъсната оценка и усъвършенстване 7.3.2. да бъде достъпно за пациента 7.4. Пациентните досиета са подвързани и класирани 7.5. Амбулаторен лист се съставя от лекуващия лекар и при посещение в дома на пациента 2 Критерий № 7 Водене, съхраняване, защита, обмен и предоставяне на информацията за здравното състояние на пациента (к.т. 2) 7.1. Лечебното заведение провежда политика за водене, съхраняване, защита и обмен на информацията за здравното състояние на пациента, основана на добра организация, определени отговорности и точно регистриране от всички специалисти, участващи в неговата диагностика, лечение, рехабилитация и съпътстващи грижи. Налице са писмени правила относно воденето на медицинската документация 7.2. Съдържащата се в медицинската документация на пациента информация: 7.2.1. се подчинява на изискванията за поверителност задължително условие Възможни крайни оценки ПореКоефи- Максимаден ло- услов- сред- добра отлич- циент на лен възмо№ на ша на (с на (с (с пре- на тежест жен брой криголе- резер- по(без на кри- оценъчни терия ми ре- ви) ръки) препо- терия точки за зерви) ръки) (брой всеки задължи- критерий телни (кол. 6 Ч условия) кол.7) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 2 4 3 2 3 2 2 8 16 12 8 12 8 8 Максимален брой оценъчни точки за всички критерии: 72 Действителен общ брой на оценъчните точки за всички критерии за оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услуги задължително условие 0—30 0—50 0—50 0—25 0—30 0—40 Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показате- max 2 лите, означени като „задължително усло- задълживие“, на целия критерий се дава оценка телни „лоша“ (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 225 о.т. чени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 205 до 225 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки % от макКрайна обща симално оценка на дейностите възможния (процесите), чрез брой оцекоито се оказват нъчни здравните услуги точки (72) 65,5—72 91—100 58,3—65,4 51,1—58,2 36,7—51 81—90 71—80 51—70 по-малко от 36,7 по-малко от 51 Отлична—без препоръки Добра—с препоръки Средна—с резерви Условна—с големи резерви Лоша НАПРАВЛЕНИЕ № 3 За оценяване на резултатите от оказаните здравни услуги и на устойчивото развитие на качеството (к.т. 6) Критерий № 1 Резултати от провеждания диагностичен процес (к.т. 1) Показатели Оценъчни точки 1 2 1.1. Съвпадение на амбулаторна с окончателна клинична диагноза—по-голямо от 80 %—при хоспитализирани пациенти 1.2. В лечебното заведение ежемесечно се анализира на лекарски колегиум показателят 1.1 в персонален, екипен и общозаведенчески план, доказано с писмен протокол и решение за предприети коригиращи действия за неговото подобряване задължително условие 0—50 1 2 1.3. Лекарите (при отправена към тях пока- 0—50 на) участват в конференции, организирани от други лечебни заведения за разглеждане на подбрани случаи на несъвпадение на клинични с патологоанатомични диагнози Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показателите, означени като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнението на показателите, означени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — под 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 1 задължително условие + 100 о.т. Критерий № 2 Резултати от мерките за защита на пациентите от инциденти при оказване на здравните услуги (к.т. 4) Показатели Оценъчни точки 1 2 2.1. Недопускане на летален изход или пожизнена инвалидизация, причинени от доказано неизпълнение на правилата за добра медицинска практика в частта им „своевременност“ и „достатъчност“ на медицинската помощ 2.2. Липса на доказани професионални грешки при извършване на: задължително условие задължително условие 2.2.1. контраиндицирана по вид и дозировка лекарствена терапия 2.2.2. инвазивни процедури (ендоскопски, лапароскопски, инжекционни) 2.2.3. оперативни интервенции, в т.ч. нарушаване целостта или функцията на здрав орган, забравен хирургически инструмент или друг хирургичен материал 2.2.4. анестезии 2.2.5. трансфузии на кръв и кръвни съставки 2.2.6. имунизации и серумно лечение 2.2.7. инвазивни рентгеноконтрастни изследвания 2.2.8. функционално-диагностични изследвания 2.2.9. физиотерапевтични и кинезитерапевтични процедури 2.3. Възникнали странични реакции и услож- задължинения при извършване на диагностични телно и лечебни процедури се документират условие 2.4. Недопускане на възстановими до 1 го- задължидина увреждания във функции на органи и телно системи, причинени от доказана малпрак- условие тика по посоченото в показателите 2.1 и 2.2 на този критерий 1 2 2.5. Ръководството на лечебното заведение 0—50 провежда мерки от дисциплинарен и професионално-квалификационен характер спрямо отделни служители, екипи или структури при всеки доказан случай на малпрактика 2.6. Доказаните случаи на неспазване на 0—25 стандартите и правилата за добра медицинска практика се вписват в личното досие на съответния медицински специалист и се вземат предвид при поредното му атестиране Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, означен като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнението на показателите, означени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 68 до 75 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 61 до 67 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 53 до 60 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 38 до 52 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по- малко от 38 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 4 задължителни условия + 75 о.т. Критерий № 3 Устойчивост на резултатите от приложеното лечение (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 3.1. Относителен дял на пациентите с остро заболяване, които в рамките на 15 дни след приключване на лечебния курс са потърсили медицинска помощ по повод на същото заболяване: 3.1.1. 0 % 3.1.2. 0,1—1 % 3.1.3. 2—3 % 3.1.4. 4—5 % 3.1.5. 5—6 % 3.1.6. над 6 % 3.2. Относителен дял на пациентите с хронично заболяване, при които лечебният курс е приключил с „подобрение“, потърсили медицинска помощ по повод „влошаване“ на състоянието им от същото заболяване през следващите два месеца: 3.2.1. до 10 % 3.2.2. 11—20 % 3.2.3. 21—30 % 3.2.4. 31—50 % 3.2.5. над 50 % 50 25 10 5 1 задължително условие (като наказателна мярка) 50 25 10 5 задължително условие (като наказателна мярка) 1 Рекапитулация: 1. При наличие на показател, означен като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При неналичие на показател, означен като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — под 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) 2 max 2 задължителни условия + 100 о.т. Критерий № 4 Удовлетвореност на пациентите от оказаните здравни услуги (к.т. 1) Показатели Оценъчни точки 4.1. Относителен дял на пациентите, доволни от оказаната им в лечебното заведение медицинска помощ, установен върху не по-малко от 10 % извадка от всички пациенти, ползвали услугите на лечебното заведение за всяка календарна година: 4.1.1. минимум 51 % задължително условие 4.1.2. 51—70 % 5 4.1.3. 71—85 % 10 4.1.4. 86—100 % 50 4.2. Относителен дял на основателните жалби от пациенти по повод на оказаната им в лечебното заведение медицинска помощ: 4.2.1. под 2 % 50 4.2.2. 2—5 % 20 4.2.3. 6—10 % 10 4.2.4. 11—20 % 5 4.2.5. 21—50 % 1 4.2.6. повече от 50 % 0 Рекапитулация: 1. При наличие на един от показателите, означени като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При неналичие на показател, означен като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — под 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 1 задължително условие + 100 о.т. Критерий № 5 Отзиви на външни органи и организации за качеството на оказаните здравни услуги (к.т. 4) Показатели Оценъчни точки 5.1. Сборна оценка, изразена от контролните органи на НЗОК: 5.1.1. отлична 50 5.1.2. добра 35 5.1.3. средна 5 5.1.4. условна 1 5.1.5. лоша задължително условие (като наказателна мярка) 5.2. Сборна оценка, изразена от РЦЗ: 5.2.1. отлична 50 5.2.2. добра 35 5.2.3. средна 5 5.2.4. условна 1 5.2.5. лоша задължително условие (като наказателна мярка) 5.3. Сборна оценка, изразена от районна колегия на БЛС: 5.3.1. отлична 50 5.3.2. добра 75 5.3.3. средна 5 5.3.4. условна 1 5.3.5. лоша задължително условие (като наказателна мярка) 5.4. Сборна оценка, изразена от организации на потребители на медицинска помощ, експертно определена от ВЕКО: 5.1.1. отлична 50 5.1.2. добра 35 5.1.3. средна 5 5.1.4. условна 1 5.1.5. лоша задължително условие (като наказателна мярка) Рекапитулация: 1. При наличие на показател, означен като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При неналичие на показател, означен като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 182—200 (91—100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 162—181 (81—90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 142—161 (71—80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 102—141 (51—70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — под 102 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 4 задължителни условия + 200 о.т. Критерий № 6 Резултати от изпълнението на програмата на лечебното заведение за управление на качеството по системите ISO (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 6.1. Пълно изпълнение на препоръките от предшестваща акредитация, съответно от междинния одит 6.2. Лечебното заведение притежава и изпълнява собствена програма за управление на качеството по системите ISO задължително условие задължително условие Действителен % от макобщ брой симално оценъчни възможния точки за брой трите оценъчни направления точки (72) Крайна обща оценка Срок на на цялостната дадената медицинска акредидейност тация 1 2 65,5—72 91—100 Отлична (4)—без 5 години препоръки. или Лечебното заведение 4 години удовлетворява 91—100 % изискванията за качеството по всички критерии и показатели 58,3—65,4 81—90 Добра (3)—с препоръки. 4 години Лечебното заведение или удовлетворява 81—90 % 3 години изискванията за качество по всички критерии и показатели Скала за оценяване на резултатите от оказаните здравни услуги и на устойчивото развитие на качеството 51,1—58,2 71—80 Възможни крайни оценки ПореКоефи- Максимаден ло- услов- сред- добра отлич- циент на лен възмо№ на ша на (с на (с (с пре- на тежест жен брой криголе- резер- по(без на кри- оценъчни терия ми ре- ви) ръки) препо- терия точки за зерви) ръки) (брой всеки задължи- критерий телни (кол. 6 Ч условия) кол.7) Средна (2) с резерви. 3 години Лечебното заведение или удовлетворява 71—80 % 2 години изискванията за качество по всички критерии и показатели 36,7—51 51—70 Условна (1) с големи резерви. Лечебното заведение удовлетворява едва 51—70 % изисквания за качество по всички критерии и показатели под 36,7 по-малко от 51 Лоша (0). Х Лечебното заведение не удовлетворява минималните изисквания за качество на медицинската помощ Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна- мах. 2 чен като „задължително условие“, на целия задължикритерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна- условия чени като „задължително условие“, на критерия се дава оценка „отлична“ (4) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 1 4 2 1 4 2 4 16 8 4 16 8 Максимален възможен брой оценъчни точки: Действителен общ брой на оценъчните точки за всички критерии за качество на резултатите от оказаните здравни услуги и на устойчивото развитие на качеството % от максимално възможния брой оценъчни точки (56) 51—56 91—100 45,3—50 39,7—45,2 28,5—39,6 81—90 71—80 51—70 по-малко от 28,5 по-малко от 51 56 Крайна обща оценка за качество на резултатите от оказаните здравни услуги и на устойчивото развитие на качеството Отлична—без препоръки Добра—с препоръки Средна—с резерви Условна—с големи резерви Лоша Сборна скала за оценяване по първи модул Възможни крайни оценки ПореКоефи- Максимаден ло- услов- сред- добра отлич- циент на лен възмо№ на ша на (с на (с (с пре- на тежест жен брой напголе- резер- по(без на наоценъчни равми ре- ви) ръки) препо- правле- точки за лезерви) ръки) нието всяко наниеправление то (кол. 6 Ч кол.7) 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 8 6 16 32 24 Максимално възможен брой оценъчни точки за всички групи: 72 3 4 2 години или 1 година МОДУЛ ЗА ОЦЕНЯВАНЕ НА ОТДЕЛНИ МЕДИЦИНСКИ И ДРУГИ ДЕЙНОСТИ Показатели за дейности на диспансер без стационар Оценъчни точки 1 2 Специфични за структурата показатели 1.1. Диспансерът има разработена регио- задължинална програма за контрол на заболявателно нията, които са обект на предмета на условие неговата дейност. Програмата включва: 1.1.1. характеристика на обслужваното население 1.1.2. оценка на заболеваемостта 1.1.3. оценка на болестността 1.1.4. оценка на смъртността 1.1.5. оценка на профилактичните и скрининговите дейности 1.1.6. оценка на дейности по ранна диагностика на заболяванията 1.1.7. оценка на целия обем от консултативна и лечебна дейност 1.1.8. оценка на диспансерното наблюдение на болните 1.2. Диспансерът е оборудван с апаратура и задължидруг вид материална медицинска екипиров- телно ка, съобразно предмета на неговата дейност условие 1.3. В диспансера функционира специали- задължизирана комисия, осигуряваща комплексен телно подход при диагностиката и лечението на условие болните и писмено установени правила за нейната дейност 1 1.4. В диспансера е изградена система за оценка качеството на диагностичната дейност, гарантираща ранна окончателна диагноза, включваща: характеристиката и стадий на заболяването 1.5. В диспансера е разработена и въведена в действие система за оценка качеството на лечебната дейност, включваща: 1.1.1. писмено установени правила за организацията и отговорностите по изпълнението на договорени с РЗОК клинични пътеки и/или за изпълнение на договорени с бюджетни финансиращи институции за оказване на определен вид здравни услуги 1.1.2. наличие и изпълнение на собствени клинични протоколи за специфични за диспансера диагностични и лечебни дейности 1.1.3. анализи на резултатите от приложеното лечение, в т.ч. и на резултатите от лечението в условията на „дневен“ и „домашен“ стационар 1.6. В диспансера се извършва всяко тримесечие аналитична оценка на диспансеризацията, включваща: 1.6.1. регистрирани нови случаи със заболявания общо и по диагнози; 1.6.2. диспансеризирани болни общо и по диагнози 1.6.3. наблюдение на диспансеризираните болни 1.6.4. снети от диспансерно наблюдение по причини 1.6.5. изпълнението на писмено установени правила за водене и съхранение на документацията по диспансерното наблюдение на болните 1.6.6. регистрацията (воденето на регистъра) диспансеризираните болни Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показателите, означени като „задължително условие“, на диспансера се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнението на показателите, означени като „задължително условие“, оценяването на диспансера се извършва по критериите и показателите по трите направления от програмата за акредитация на диагностично-консултативни и медицински центрове 2 задължително условие задължително условие задължително условие max 6 задължителни условия МОДУЛ ЗА ОЦЕНЯВАНЕ НА БАЗОВИТЕ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ОБУЧЕНИЕ НА СТУДЕНТИ И/ИЛИ СПЕЦИАЛИЗАНТИ * Предварително условие: Лечебното заведение е получило 81 до 100 % от максимално възможния брой оценъчни точки по първи модул. Показатели Оценъчни точки 1 2 1. Кандидатстващото лечебно заведение или отделна негова медицинска структура има ясно формулирани обществени цели, предмет на дейност, приоритети и задачи, които са подходящи за клинична образователна дейност 2. Представеният проект: 2.1. отговаря на Единните държавни изисквания за специалностите, съответно на Наредба № 31/2001 на МЗ за следдипломно обучение 2.2. гарантира спазване на педагогическите права и свободи на специалистите, провеждащи клиничния образователен процес 0—45 задължително условие 0—40 1 2 3. Налице са доказателства за обществена потребност от реализирането на предлагания проект 3.1. Тя се подкрепя от документирани инте- 0—50 реси към кандидатстващото лечебно заведение или към негова медицинска структура от страна на висше медицинско училище, медицински колеж, други лечебни заведения или отделни лица 3.2. Кандидатстващото лечебно заведение 0—20 или негова медицинска структура притежава научни продукти, които са подходящи за целите на клинично-образователния процес 3.3. Кандидатстващото лечебно заведение 0—40 или негова клинична структура притежава разчет за ежегодния брой студенти и/или специализанти, които може да приеме за клинично обучение 4. Кандидатстващото лечебно заведение или задължинегова медицинска структура е формулира- телно ло ясно учебното съдържание на проекта условие 4.1. Определена е образователно-квалификационната степен (специалист, бакалавър, магистър) и/или дисциплината за придобиване на специалност, по които ще се провежда клинико-образователният процес 4.2. Образователните намерения на кандидатстващото лечебно заведение или на негова медицинска структура съответстват на учебните планове и програми на катедрите към висшите медицински училища и медицинските колежи и на Наредба № 31/2001 на МЗ за следдипломно обучение 5. Проектът съдържа точна характеристика на специалистите, които ще осъществяват клиничния учебен процес (научни степени, научни звания, специалности) и съответствието ѝ на заявените от лечебното заведение или негова медицинска структура образователни намерения 5.1. налице е необходимият по вид и брой задължиосновен обучаващ и помощен персонал телно условие 5.2. налице са предпоставки за наличие на 0—50 необходимата професионална, научна и педагогическа квалификация на обучаващия състав 6. Проектът съдържа подробни и точни разчети за ресурсна осигуреност на заявения клинико-образователен процес по отношение на: 6.1. необходимата за нуждите на образозадължи вателния процес материална база (зали, телно лаборатории, апаратура, аудиовизуална условие техника, учебни пособия, условия за практическо обучение и др.) 6.2. информационното осигуряване на об- 0—40 разователния процес (основна литература, библиотека, компютърни мрежи, учебен софтуер) 7. В проекта е направена сравнителна оцен- 0—30 ка на клиничното обучение, което предлага кандидатстваща структура, с това, което се провежда в аналогични структури. Тази сравнителна оценка е в подкрепа за обществената значимост на предлагания проект Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна- 4 задълчен като „задължително условие“, на жителни целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) условия 2. При изпълнение на показателите, озна- + 315 о.т. чени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 286—315 (91—100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки за 5 години — 255—285 (81—90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки за 4 години — под 255 (по-малко от 81 %), проектът се отхвърля Приложение № 3 към чл. 21, т. 3 ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА СТОМАТОЛОГИЧНИ ЦЕНТРОВЕ МОДУЛ ЗА ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ НА СТОМАТОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР НАПРАВЛЕНИЕ № 1 За оценяване на качеството на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги (к.т. 4) Критерий № 1 Правен статус и управление на лечебното заведение (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 1.1. Лечебното заведение осъществява законосъобразно дейността, вписана в удостоверението за регистрация 1.1.1. наличие на съдебно решение за регистрация на търговското дружество, удостоверение за актуално съдебно състояние на търговското дружество и удостоверение за регистрация, издадено от РЦЗ 1.1.2. съответствие на наименованието, предмета на дейност, вписани в акта за създаване (удостоверение за актуално съдебно състояние) с изискнанията, посочени в ЗЛЗ 1.1.3. съответствие на осъществяваната от лечебното заведение дейност с дейността, вписана в удостоверението за регистрация 1.2. Лечебното заведение се управлява съг- задължиласно Търговския закон (Закона за коопе- телно рациите), Закона за лечебните заведения от условие лице, което отговаря на специалните изисквания на Закона за лечебните заведения за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване. Наличие на: —договор за възлагане управлението на членовете на управителните и контролните органи —протокол от проведен конкурс за управителите на държавни и общински лечебни заведения 1.3. Съществуват писмено определени ме- 0—5 ханизми за заместване на управителя на лечебното заведение в случаите, когато той отсъства 1.4. Длъжностните характеристики подроб- 0—20 но и ясно регламентират: ролята, правата, задълженията и отговорностите на всички работещи в лечебното заведение 1.5. Фактическата структура на лечебно- задължито заведение отговаря на установената в телно правилник за устройството, дейността и условие вътрешния ред, с който са запознати всички работещи в лечебното заведение 1.6. Разработени са и са въведени в дейст- 0—20 вие правила за работа на: административно-стопанските служби, в т.ч. относно доставка на материали, лекарства, консумативи, апаратура; поддръжка на материална база и др. 1 2 1.7. Наличие на маркетингов план, 0—30 включващ: 1.7.1. Продуктова стратегия, определяща ориентацията към вида на здравните услуги и тяхното качество 1.7.2. Дистрибутивна стратегия, насочена към осигуряване на максимален и равнопоставен достъп на потребителите на здравни услуги 1.7.3. Комуникационна стратегия, насочена към осигуряване на широки и стабилни информационни връзки между лечебното заведение и потребителите на здравни услуги Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показателите, означени като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателите, означени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 68 до 75 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4)—т.е. без препоръки — 61 до 67 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3)—т.е. с препоръки — 53 до 60 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2)—т.е. с резерви — 38 до 52 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1)—т.е. с големи резерви — по-малко от 38 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 3 задължителни условия + 75 o.т. Критерий № 2 Управление на човешките ресурси (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 2.1. Наличие на актуално щатно разписа- 0—25 ние за лечебното заведение. Наличие на документална яснота относно броя на лицата, с които са сключени граждански договори 2.2. Въведена е система за подбор и назна- 0—20 чаване на кадрите, която е съобразена с разпоредбите на КТ и Закона за лечебните заведения 2.3. Въведена е система за ежегодно атес- задължи тиране на всички работещи в лечебното за- телно ведение, като критериите и показателите условие за атестиране са съобразени с длъжностните характеристики и с постигнатите резултати 2.4. Повишаването на професионалните знания и умения на всеки работещ в лечеб- задължиното заведение се програмира ежегодно телно с формите и средствата за провеждане на условие следдипломно обучение, в т.ч. и по методологията на „продължаващото обучение“ 2.5. Наличие на социална политика, ориен- 0—15 тирана към работещите в лечебното заведение Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, означен като „задължително условие“ на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателя, означен като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: max 2 задължителни условия + 60 o.т. 1 2 — 54 до 60 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4)—т.е. без препоръки — 48 до 53 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3)—т.е. с препоръки — 42 до 47 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2)—т.е. с резерви — 30 до 41 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1)—т.е. с големи резерви — по-малко от 30 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Оценъчни точки 3.1. Законосъобразност на финансирането задължии на разходването на средствата телно условие 3.1.1. В началото на всяка календарна година лечебното заведение изготвя финансов план за приходите по източници и разходите по икономически елементи 3.1.2. Налице е отчет за приходите, съобразно постъпленията по чл. 97 от Закона за лечебните заведения 3.1.3. Налице е документална яснота и прозрачност относно източниците на финансиране—Договори с РЗОК и доброволни здравно-осигурителни дружества, ценоразпис на стоматологичните услуги, заплащани непосредствено от неосигурени пациенти 3.2. След изтичане на всяка календарна 0—10 година лечебното заведение изготвя анализ на тенденциите, величината и структурата на приходите и разходите, в т.ч. и на тези за придобиване на дълготрайни активи и финансовия резултат 3.3. Лечебното заведение е въвело раздел- 0—10 но отчитане на приходите и разходите за всяка своя структура, резултатите от което се анализират най-малко един път на тримесечие 3.4. Ръководството на лечебното заведение 0—10 използва стратегия за редуциране на необосновани разходи и ежемесечно отчита резултатите от нея 3.5. Лечебното заведение притежава и из- 0—5 пълнява план за енергийна ефективност, насочен към реализиране на разумни икономии на енергия и енергоносители Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показателя, означен като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателя, означен като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 32 до 35 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4)—т.е. без препоръки — 28 до 31 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3)—т.е. с препоръки — 24 до 27 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2)—т.е. с резерви — 17 до 23 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1)—т.е. с големи резерви — по-малко от 17 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 4 Съответствие на материално-техническата база, инсталационните съоръжения, медицинската апаратура и инструменталната екипировка на лечебното заведение с вида и предмета на осъществяваната дейност (к.т. 3) Показатели Критерий № 3 Осигуреност с финансови средства и тяхното рационално използване (к.т. 1) Показатели max 1 задължително условие + 35 о.т. Оценъчни точки 4.1. Съответствие с действащите в страна- задължита хигиенни норми и изисквания, доказано телно със заключения на органите на ХЕИ условие 4.2. Съответствие с действащите в страната задължитехнически норми и изисквания, доказано телно със заключения на съответните органи условие 4.3. Съответствие с изискванията на дей- задължистващите медицински стандарти по клително нични направления, застъпени в предмета условие на дейност на лечебното заведение 4.4. Съответствие с изискванията за осъ0—50 ществяване на дейности, за изпълнение на които лечебното заведение е сключило договор с НЗОК, с доброволни здравноосигурителни фондове и други юридически лица 4.5. Съответствие с изискванията за изпъл- 0—50 нение на дейности по собствени клинични протоколи (терапевтични алгоритми), доказано с документирани проверки от управителя 4.6. Съответствие с изискванията за изпъл- 0—20 нение на дейности по собствени протоколи и технически фишове за добри сестрински грижи, доказано с документирани проверки от управителя (или старша медицинска сестра) Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показателя, озна- max 3 чен като „задължително условие“, на целия задължикритерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателя, означен условия като „задължително условие“, но сборът + 120 о.т. от оценъчните точки е: — 109 до 120 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4)—т.е. без препоръки — 97 до 108 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3)—т.е. с препоръки — 85 до 96 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2)—т.е. с резерви — 61 до 84 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1)—т.е. с големи резерви — по-малко от 61 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 5 Информационно осигуряване на управлението (к.т. 1) Показатели Оценъчни точки 1 2 5.1. В лечебното заведение действа систе- задължи ма за събиране, обработка и анализ на телно информация за: условие 5.1.1. използваемостта на капацитета на лечебното заведение 5.1.2. интензификацията на стоматологичните дейности 5.1.3. икономическата характеристика на стоматологичните дейности 5.1.4. качествените резултати от диагностичната и лечебната дейност 5.1.5. складовата наличност и движението на лекарствата, консумативи и други материали 1 2 5.1.6. наличността и техническите данни на медицинската апаратура (модел, идентификационен номер, амортизуема стойност, техническа годност) 5.2. Анализираната информация, диферен- 0—20 цирана по структури, се обсъжда ежемесечно от ръководителя на лечебното заведение с последващи решения, насочени към оптимизиране на показателите 5.3. Анализираната информация за дейност- 0—30 та на цялото лечебно заведение се обсъжда всяко тримесечие на заседание на управителните органи с последващи управленски решения за оптимизиране на стоматологичните, административните и спомагателните дейности и посрещане на други вътрешни и външни предизвикателства Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показателя, означен като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателя, означен като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 45 до 50 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 40 до 44 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 35 до 39 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 25 до 34 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 25 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 1 задължително условие + 50 о.т. Критерий № 6 Организация и контрол по въвеждането по изпълнението на стандартите за добра клинична практика (к.т. 4) Показатели Оценъчни точки 1 2 6.1. В структурите на лечебното заведение, за дейността на които съществуват медицински стандарти: 6.1.1. е проведено диференцирано програмирано обучение със стоматолозите и медицинските специалисти по съдържанието на стандартите и професионалното поведение за тяхното изпълнение, приключило с протоколиран семинар за усвоени знания 6.1.2. е разработен календарен график за въвеждането на стандартите и организационна схема за текущ и периодичен контрол по изпълнението им 6.2. Лечебното заведение е изпълнило изискванията за въвеждане на договорени с НЗОК, доброволни здравноосигурителни фондове и други юридически лица диагностични и лечебни процедури, невключени в медицински стандарти, което е документирано от контролните органи на съответните финансиращи организации 6.3. Лечебното заведение е създало организация за въвеждане на собствени клинични протоколи (терапевтични алгоритми) извън обсега на посоченото в 6.1, 6.2. и контролни механизми за тяхното изпълнение задължително условие задължително условие задължително условие 1 2 6.4. Лечебното заведение е създало органи- задължизация за въвеждане на собствени протоко- телно ли и технически фишове за добри сестрин- условие ски грижи. За целта: 6.4.1. е проведено програмирано обучение с медицинските сестри по съдържанието на протоколите и техническите фишове и професионалното поведение за тяхното изпълнение; приключило с протоколиран семинар за усвоени знания 6.4.2. е разработен календарен график за въвеждане на протоколите и техническите фишове и организационна схема за текущ и периодичен контрол по изпълнението им Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна- max 4 чен като „Задължително условие“, на целия задължикритерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна- условия чени като „Задължително условие“, се дава оценка„отлична“ (4), т.е. без препоръки Критерий № 7 Организация, координация и контрол на дейностите за подобряване на качеството на здравните услуги(к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 7.1. Лечебното заведение има обща програ- задължима за управление на качеството на стома- телно тологичната помощ, която включва: условие 7.1.1. цели, които трябва да се изпълнят 7.1.2. основни насоки на организацията, която следва да се създаде 7.1.3. области на приложение 7.1.4. механизми за контрол на ефективността на дейностите, свързани с управлението, оценката и решаването на възникналите проблеми 7.2. Управителят на лечебното заведение 0—20 използва програмата за управление на качеството на стоматологичната помощ като инструмент за контрол и постоянна оценка на качеството на: промотивните, профилактичните, диагностичните, лечебните и административните дейности 7.3. Най-малко веднъж годишно управите- 0—30 лят на лечебното заведение анализира организацията и ефективността от въведената програма за подобряване на качеството 7.4. Всяка структура на лечебното заведе- задължиние има свой собствен план за подобрява- телно не на качеството, който включва: условие 7.4.1. специфични цели 7.4.2. вътрешна организация 7.4.3. дейности, които трябва да се развиват 7.4.4. график за приложението му 7.5. В съответствие със собствения си план 0—50 за подобряване на качеството всяка структура на лечебното заведение осъществява: 7.5.1. преглед на клиничните случаи и анализирането им между колеги 7.5.2. преглед и анализ на използваните диагностични и лечебни методи 7.5.3. анализ на резултатите от оказаните здравни услуги 1 2 7.6. Резултатите, заключенията, предприе- задължитите действия се документират чрез изгот- телно вяне на тримесечни доклади, които отговор- условие ниците на съответните структури предоставят на управителя на лечебното заведение Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, означен като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателите, означени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 3 задължителни условия + 100 о.т. Критерий № 8 Организация и контрол на дейностите за сигурност и безопасност на пациентите и персонала на лечебното заведение (к.т. 5) Показатели Оценъчни точки 1 2 8.1. Лечебното заведение притежава план задължи за сигурност и безопасност на пациентите телно и персонала на лечебното заведение, съоб- условие разен с архитектурните особености на сградата, инфраструктурата и ресурсите, обезпечаващ нормалното осъществявяне на диагностичните и лечебните дейности 8.2. С щатното разписание, на функциона- 0—10 лен принцип или чрез външни договори са определени лица (звено), отговорни за осигуряване на безопасна практика 8.3. Лицата, на които е възложено изпълне- 0—25 нието на дейността по осигуряване на безопасна практика притежават необходимата квалификация. Правата, задълженията и отговорностите им са записани подробно в длъжностната характеристика (сключения договор) 8.4. Лицата (звеното), отговорни за осигу0—10 ряване на безопасна практика разполагат със: 8.4.1. писмени норми и процедури, които регулират осъществяването на дейността 8.4.2. актуални инвестиционни (архитектурни) проекти за сградата/ите, одобрени по съответния ред, съдържащи необходимите проектни части в т.ч. водоснабдяване и канализация; електроснабдяване; топлоснабдяване, отопление, вентилация и климатизация 8.4.3. техническа документация, в която са посочени характеристиките на намиращите се в лечебното заведение апарати и технически съоръжения 1 2 8.5. Лечебното заведение притежава орга- задължинизационна схема за действие при възник- телно ване на вътрешни или външни бедствени условие ситуации 8.6. Организационната схема за действие 0—10 при бедствени ситуации се проверява най-малко веднъж годишно, под формата на практическо упражнение с участието на целия персонал, документирано с протокол за проведен разбор 8.7. Налице е програма за профилактика на: 8.7.1. стоматологичната апаратура 0—10 8.7.2. инсталационните съоръжения, про0—5 тивопожарните кранове и пособия и др. 8.8. В лечебното заведение е организиран 0—10 встъпителен и периодичен инструктаж за спазване на правилата за безопасна практика 8.9. Лечебното заведение разполага с пра- задълживилник за борба с вътреболнични инфек- телно ции и дезинфекционна програма, одобре- условие ни от ХЕИ 8.10. Всички работещи в лечебното заведе- 0—5 ние са запознати, срещу подпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от Правилника за борба с вътреболнични инфекции 8.11. В лечебното заведение е организиран задължиконтрол по изпълнението на Правилника телно за борба с вътреболнични инфекции и де- условие зинфекционната програма, както следва: 8.11.1. текущ—от лице, притежаващо съответната квалификация, определено със заповед на управителя 8.11.2. периодичен (най-малко веднъж на тримесечие)—от комисията за борба с вътреболничните инфекции (ако има създадена такава) 8.12. Лечебното заведение изпълнява прог- задължирама за опазване на околната среда от за- телно мърсяване условие 8.13. Лечебното заведение разполага с обо- 0—10 собена зона за временно депониране на отпадъците в затворени кофи или контейнери в съответствие с хигиенните норми и изисквания 8.14. Пренасянето на отпадъците до обосо- 0—5 бената зона се извършва в затворени съдове или пластмасови пликове Рекапитулация: 1. При неизпълнение на показател, озна- max 5 чен като „задължително условие“, на целия задължикритерий се дава оценка „лоша“ (0) телни 2. При изпълнение на показателите, озна- условия чени като „задължително условие“, + 100 о.т. но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Скала за оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги Възможни крайни оценки ПореКоефи- Максимаден ло- услов- сред- добра отлич- циент на лен възмо№ на ша на (с на (с (с пре- на тежест жен брой криголе- резер- по(без на кри- оценъчни терия ми ре- ви) ръки) препо- терия точки за зерви) ръки) (брой всеки задължи- критерий телни (кол. 6 Ч условия) кол.7) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 2 1 3 1 4 3 5 12 8 4 12 4 16 12 20 Максимален брой оценъчни точки за всички критерии: 88 Действителен общ брой на оценъчните точки за всички критерии за качество на условията и средствата, с които се осъществяват здравните услуги % от максимално възможния брой оценъчни точки (88) Крайна обща оценка на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги 80—88 91—100 71,2—79 62,4—71,1 44,8—62,3 81—90 71—80 51—70 по-малко от 44,8 по-малко от 51 Отлична—без препоръки Добра—с препоръки Средна—с резерви Условна—с големи резерви Лоша НАПРАВЛЕНИЕ № 2 Оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услуги (к.т. 8) Критерий № 1 Достъп на пациентите до лечебното заведение (к.т. 2) Показатели Оценъчни точки 1 2 1.1. Лечебното заведение е обявило по подходящ начин своите здравнопромотивни, профилактични, диагностични и лечебни цели, приоритети и задачи, ползвайки методи, форми и средства, гарантиращи достигането им до знанието на потребителите на здравни услуги. В тази връзка лечебното заведение: 1.1.1. притежава „визитна картичка“, с доб- задължиро информативно съдържание, разпростра- телно нена до други лечебни заведения за извън- условие болнична и болнична помощ 1.1.2. два пъти годишно представя пред 0—15 потребителите на стоматологична помощ въведените в лечебното заведение или в негови отделни структури методи и средства за диагностика и лечение 1.2. На гражданите е осигурена възможност задължида получават по телефона информация за телно видовете стоматологична помощ, реда и условие условията, при които лечебното заведение я предоставя 1 2 1.3. Във фоайето на всеки етаж в сградата 0—25 на лечебното заведение и в началото на всеки коридор е поставено указателно табло с обозначение на точното разположение на неговите структури 1.4. Лечебното заведение е осигурило въз- 0—15 можност за достъп на инвалиди до неговите структури и местата за личен тоалет Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показателите, означени като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) 2. При изпълнение на показателите, означени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 50 до 55 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 44 до 49 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 39 до 43 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 28 до 38 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 28 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) max 2 задължителни условия + 55 о.т. Критерий № 2 Прием на пациентите в лечебното заведение (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 2.1. Наличие на действаща писмена инструкция, утвърдена от управителя на лечебното заведение, регламентираща реда, условията и графиците за прием на пациенти, нуждаещи се от спешна, неотложна или рутинна стоматологична помощ 2.2. Изпълнението на инструкцията се контролира в оперативен порядък—всеки работен ден на сутрешен рапорт при управителя на лечебното заведение или при негов заместник 2.3. Приемът на пациенти в лечебното заведение се осъществява от стоматолог с призната специалност, съответстваща на профила на специализирания кабинет 2.4. Консултативните прегледи на пациентите в лечебното заведение са координирани с дейността на звената за образна и лабораторна диагностика във или извън стоматологичния център и с дейността на административно-стопанските звена в рамките на цялото заведение 2.5. Приемът на пациенти в лечебното заведение е обезпечен с лекарства, пособия, инструментариум и апаратура за действия при животозастрашаващи състояния 2.6. Лечебното заведение е осигурило „колесни“ столове за пациенти, които не могат да се движат Рекапитулация: 1. При неизпълнение на един от показателите, означени като „задължително условие“, на целия критерий се дава оценка „лоша“ (0) задължително условие 0—35 задължително условие 0—25 задължително условие 0—40 max 3 задължителни условия 1 2 2. При изпълнение на показателите, озна- + 100 о.т. чени като „задължително условие“, но сборът от оценъчните точки е: — 91 до 100 (91 до 100 %), се дава оценка „отлична“ (4), т.е. без препоръки — 81 до 90 (81 до 90 %), се дава оценка „добра“ (3), т.е. с препоръки — 71 до 80 (71 до 80 %), се дава оценка „средна“ (2), т.е. с резерви — 51 до 70 (51 до 70 %), се дава оценка „условна“ (1), т.е. с големи резерви — по-малко от 51 (по-малко от 51 %), се дава оценка „лоша“ (0) Критерий № 3 Информираност на пациента за вътрешния ред в лечебното заведение и за основните му права и задължения по време на пребиваването им в него (к.т. 3) Показатели Оценъчни точки 1 2 3.1. Лечебното заведение предоставя на пациента информация за: задължително условие 3.1.1. длъжността и името на лицата, които участват в диагностичните изследвания и лечението на заболяването му 3.1.2. размерът на евентуалното му финансово участие при изследванията и лечението 3.1.3. административните и други услуги, които може да ползва, видът и редът за предоставянето им 3.2. Лечебното заведение информира паци- 0—25 ента за правилата на вътрешния ред, с които следва да се съобразява, в т.ч. задълженията му за спазване на изискванията за чистота, тишина и забрана на тютюнопушенето на територията на заведението 3.3. Лекуващият стоматолог: задължително условие 3.3.1. информира пациента (неговия законен представител) за здравословното му състояние, за вида и обема на диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да му се приложат 3.3.2. обяснява на пациента (на неговия законен представител), че може да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние 3.4. Лечебното заведение е създало условия за уважение на личния живот, достойнството и свободата на пациента по време на пребиваването му в него, като: 3.4.1. по време на прегледа пациентът може 0—10 да получи отговори на въпроси, които поставя в условията на интимност, в личен разговор 3.4.2. се иска съгласието му, когато при 0—15 прегледа ще участват студенти или специализанти 3.4.3. не се ограничава правото му за сво- 0—15 бодно движение в лечебното заведение, когато правилникът позволява това 3.4.4. се уважава желанието му да прекрати 0—20 по всяко време ползването на прилаганите му стоматологични услуги, след като бъде писмено информиран за рисковете, които поема 1 3.5. В лечебното заведение функционира система за анкетиране, анализиране и отговор на жалби от пациенти 3.6. Всяко доказано, по повод на жалба, нарушение в диагностиката, лечението и грижи на пациент или при нарушаване на неговите права се последва от съответно мениджърско решение 2 0—50 задължително условие Рекапитулация: 1