НАРЕДБА № 15 за утвърждаване на медицински стандарт “Гръдна хирургия”

НАРЕДБА № 15 за утвърждаване на медицински стандарт “Гръдна хирургия” (Обн. ДВ бр. 75/2003; изм. и доп. ДВ бр. 65/2010) НАРЕДБА № 15 от 13 август 2003 г. за утвърждаване на медицински стандарт “Гръдна хирургия” Член единствен. (1) С тази наредба се утвърждава медицински стандарт “Гръдна хирургия” съгласно приложението. (2) Дейността по гръдна хирургия се осъществява при спазване на стандарта по ал. 1 и се изпълнява от всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по гръдна хирургия. Заключителна разпоредба Параграф единствен. Тази наредба се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения. За министър: Л. Куманов Приложение към член единствен СТР . 14 (2). Операции на гръдната стена и плеврата—резекция и реконструкция на гръдната стена за неоплазма; декортикация и дренаж при емпием; торакопластика; реконструкция на пектус екскаватум, пектус каринатум и други деформации на гръдната стена, както и лечението на травматичния гръден капак. (3). Резекция, реконструкция и сутура на трахея и бронхи при неоплазми, стенози и травма. (4). Резекция, реконструкция и възстановяване на хранопровода, включително лапароскопски или торакоскопски техники и ендоскопски процедури. (5). Резекция, реконструкция и сутура на диафрагмата. (6). Операции на медиастинума—биопсия и екстирпация на неоплазми, дренаж при инфекции, медиастинална лимфаденектомия, медиастинотомия и медиастиноскопия. (7). Резекция, реконструкция и дренаж на перикарда. (8). Ендоскопски процедури с флексибилна и ригидна оптика върху трахео-бронхиалното дърво и хранопровода (препоръчително). (9). Биопсия на шийни, медиастинални и аксиларни лимфни възли. (10). Операции върху интраторакалните симпатикусови нерви. (11). Корекции при синдром на горната торакална апертура. (12). Осигуряване на проходими дихателни пътища—трахеостома, трахеална интубация и ендоскопски процедури. (13). Торакоцентеза, тръбен дренаж на плевралната кухина, шънтиране при плеврални изливи и лечение на пневмоторакса. (14). Оперативен достъп до гръбначния стълб. (15). Всички операции, необходимостта от които е възникнала в хода на извършването на споменатите оперативни намеси. (16). Операции за функционална корекция при емфизем или усложненията на емфизема. (17). Едноили двустранна белодробна трансплантация, включително всички диагностични и терапевтични процедури (препоръчително). (18). Операции при травматични увреди на гръдната стена, на интраторакалните органи и техните усложнения. (19). Операции върху съдови структури в хода на гръднохирургични интервенции. (20). Опит в интензивните грижи и поставянето на венозен, артериален и Swan—Ganz катетри; в механичната вентилация; в парентералното и ентералното хранене (препоръчително). (21). Лечение на усложненията от споменатите операции, при необходимост чрез други специфични торакални оперативни намеси. 2. Структура и организация на гръдната хирургия 2.1. Основни принципи 2.1.1. Гръдната хирургия е профилна специалност на основната специалност “Хирургия” и като такава общите изисквания при осъществяването є като хирургична дейност най-общо се регулират и регламентират от “Медицински стандарти по хирургия” (заповед № 09109 от 18.III.2002 г., Служебен бюлетин на МЗ, год. XLVIII, бр. 3, 2002 г.). 2.1.2. За да се осигури квалифицирано лечение на пациентите и непрекъснато развитие на гръдната хирургия като специалност, тя трябва да се практикува в обособени специализирани болнични звена (клиника/ отделение). 2.1.3. Структурата на клиниката (отделението) трябва да осигури: • лечение и грижи за болните на нивото на приетите стандарти; • образование и подготовка на специалистите в областта на гръдната хирургия съобразно приетите стандарти; ВЕСТНИК БРОЙ 75 • непрекъсната клинична и експериментална научна дейност в областта на гръдната хирургия. 2.1.4. Гръдната хирургия се извършва на следните нива: а) високоспециализирано—клиники (отделения) по гръдна хирургия към университетски/национални болници; б ) стандартно—отделения по гръдна хирургия към областни болници. 2. 2. Институционален статус 2.2.1. Клиниката (отделението) по гръдна хирургия към университетска/национална болница осъществява: • планова и спешна високоспециализирана торакална хирургия съгласно т. I от приложение № 1; • планова и спешна “голяма” и “средна” торакална хирургия по т. II и III, както и еднодневна торакална хирургия съгласно приложение № 1; • обучение на специализанти по гръдна хирургия и продължително обучение; • научноизследователска дейност. 2.2.1.1. Дейността по гръдна хирургия на високоспециализирано ниво може да се изпълнява и от клиники (отделения), които не са структури на университетски болници, но имат регламентирани взаимоотношения в тази област с регионалния медицински университет. 2.2.1.2. Отделение по гръдна хирургия може да бъде разкрито и към: • клиника по сърдечно-съдова хирургия, • клиника по хирургия. 2.2.1.3. Началникът на клиниката (отделението) трябва да е хабилитирано лице със специалност “Гръдна хирургия”, за предпочитане със сертификат от Европейския борд на торакалните и кардиоваскуларните хирурзи. Той ръководи пряката клинична дейност и отговаря за нейното качество, за обучението и научноизследователската дейност на екипа. 2.2.1.4. Клиниката (отделението) трябва да има ясно определени институционални ресурси и да е осигурена с необходимите финансови средства, за да осъществява дейността си на високоспециализирано ниво. 2.2.2. Отделението по гръдна хирургия към областна болница осъществява: • планова и спешна “голяма”, “средна” и “малка” торакална хирургия по т. II, III и IV, както и еднодневна торакална хирургия, съгласно приложение № 1; • обучение на специализанти по гръдна хирургия и продължително обучение. 2.2.2.1. Началникът на отделението трябва да има специалност по гръдна хирургия, за предпочитане със сертификат от Европейския борд на торакалните и кардиоваскуларните хирурзи. Началникът трябва да има минимум 5-годишен опит по специалността и да работи предимно (>50%) гръдна хирургия. 2.2.2.2. Отделението трябва да има ясно определени институционални ресурси и да е осигурено с необходимите финансови средства, за да осъществява дейността си на нивото на този стандарт. 2. 3. Институционални ресурси 2.3.1. Хирурзи 2.3.1.1. Клиниката/отделението по гръдна хирургия трябва да разполага с персонал, еквивалентен на изискването на един хирургичен екип да се полагат 150 големи торакални операции за година. 2.3.1.2. Дежурни лекари да осигуряват денонощно адекватни и непрекъснати грижи за пациентите. 2.3.1.3. Оперативен екип на разположение да поема спешните операции. 2.3.1.4. Лекарите от клиниките трябва да бъдат ангажирани в научноизследователска дейност. 2.3.2. Операционен блок 2.3.2.1. Една операционна зала за клиника/отделение по гръдна хирургия трябва да е разчетена на 300— 400 големи торакални операции за една година. 2.3.2.2 Напълно оборудваната операционна зала задължително включва стандартни набори за видеоасистирана торакоскопска хирургия и медиастиноскопия. БРОЙ 75 2.3.2.3. Задължително е наличието на една допълнителна операционна зала за малки гръдни интервенции. 2.3.3 Клиника (отделение) за интензивно лечение 2.3.3.1. Университетската болница с разкрита клиника (отделение) по гръдна хирургия трябва да осигурява в клиника (отделение) за интензивно лечение по 1 легло за 100 големи торакални операции на година. 2.3.3.2. Областната болница с отделение по гръдна хирургия трябва да осигурява в отделение (сектор) за интензивно лечение средно по 1—2 легла за 300 големи торакални операции на година. 2.3.4. Грижи в клиниката/отделението 2.3.4.1. Клиниката/отделението по гръдна хирургия е разчетена на 4—6 легла за 100 големи торакални операции за година. 2.3.4.2. Грижите за болните се полагат от квалифициран екип, включващ лекари, медицински сестри, физиотерапевти, както и помощен персонал. 2.3.4.3. Задължително е наличието на асептична и септична превързочни стаи. Минимум една единична стая трябва да е на разположение за полагане на грижи при септични или инфекциозни болни. 2.3.5. Амбулаторни болни Трябва да бъдат осигурени достатъчно помещения за амбулаторни прегледи в непосредствена близост до рентгеновото отделение. 2.3.6. Болнични диагностични звена 2.3.6.1. Клиниката / отделението по гръдна хирургия трябва да има на разположение: • хематологична и биохимична лаборатория; • микробиологична лаборатория; • лаборатория по патофизиология на дишането; • звено за бронхоскопия и езофагоскопия; • звено за образна диагностика, включващо стандартни рентгенови изследвания, контрастни изследвания, ехография, изследвания на съдове и компютърна аксиална томография; • звено за цитологични, патохистологични и експресни хистологични изследвания. 2.3.6.2. Клиниката (отделението) по гръдна хирургия към университетска болница трябва допълнително да има достъп до диагностичните възможности на: • лаборатория за езофагеална патофизиология; • ядрено-магнитен резонанс • специализирани лаборатории за подсигуряване на трансплантационна програма (при наличие на такава); • други специализирани лаборатории. 2.3.7. Обучение 2.3.7.1. Клиниката (отделението) по гръдна хирургия към университетска болница трябва да е осигурена с лекционни и семинарни зали, библиотека, база данни и интернет за целите на провежданото обучение. 2.4. Минимален годишен оперативен обем дейност 2.4.1. Броят на “големите” торакални операции трябва да бъде над 150 ± 50 за отделенията на областнте болници и над 300 ± 50 за клиниките (отделенията) на университетските болници. 2.4.2. Езофагеални резекции трябва да се извършват само в клиники (отделения), където има възможности за диагностика на заболяванията на хранопровода. Броят им трябва да надвишава 25 резекции на година. 2.4.3. Белодробна трансплантация или алтернативните є процедури трябва да се извършва само в клиники (отделения) на университетски болници, за препоръчване където има и сърдечна хирургия, в обем минимум 10 трансплантации на година. 2.5. Контрол на качеството 2.5.1. Контролът на качеството е задължителен за клиниките/отделенията по гръдна хирургия. 2.5.1.1. Трябва да има компютризирана документация на всички оперативни намеси, включително на настъпилите усложнения. 2.5.1.2. Резултатите трябва да бъдат анализирани и обсъждани ежемесечно. 2.5.2. Оценката на риска се извършва по общоприетата скала на Американското анестезиологично дружество. ВЕСТНИК СТР . 15 2.5.2.1. Настъпилите усложнения трябва да бъдат обсъждани ежемесечно, а всеки хирург трябва да има обратна връзка за риск стратифицираните индивидуални резултати . 2.5.3. Смъртността след пулмонектомия (6—8%), лобектомия (<2%), езофагеална резекция и едногодишна преживяемост след белодробна трансплантация трябва да бъде в рамките на официално приетите за оптимални в Европейския регистър по гръдна хирургия. 2.5.4. Клиниката/отделението по гръдна хирургия трябва редовно да предоставя информация за дейността си в Националния раков регистър и в Европейския регистър по гръдна хирургия. Информацията от тези регистри трябва да се анализира и предоставя на всеки специалист по гръдна хирургия. 2.5.5. Редовният ежегоден анализ на късните следоперативни резултати е препоръчителен. 2.6. Условия за обучение и експериментална работа 2.6.1. Бази за обучение в областта на гръдната хирургия са клиниките (отделенията) по гръдна хирургия към университетски болници и отделенията по гръдна хирургия към областни болници, получили положителна акредитационна оценка. 2.6.2. За клиниките (отделенията) по гръдна хирургия към университетски болници трябва да са създадени необходимите условия за текуща преподавателска и експериментална работа в областта на гръдната хирургия. 2.6.3. Тези клиники (отделения) трябва да осъществяват постоянно взаимодействие с лаборатории по експериментална хирургия и фундаментални медицински изследвания. 2.6.4. Клиниките (отделенията) по гръдна хирургия към университетски болници трябва да осигуряват възможности за непрекъснато професионално усъвършенстване на специалистите по гръдна хирургия посредством формите за продължително обучение: докторантура, участие в национални и международни тематични курсове, индивидуално обучение, участие в национални и международни научни прояви—конгреси, симпозиуми, конференции, членство и активно участие в национални и международни дружества по гръдна хирургия. 3. Следдипломно обучение по гръдна хирургия 3.1. Целта на следдипломното обучение е да подготви хирурга за полагане на изпит по специалността “Гръдна хирургия” в България и за получаване на сертификат по торакална хирургия от Европейския борд на торакалните и кардиоваскуларните хирурзи. 3.2. Гръдната хирургия е профилна специалност и може да бъде придобита само от лекар със специалност по хирургия. 3.3. Следдипломното обучение по гръдна хирургия се провежда по учебна програма, утвърдена от Министерството на здравеопазването, на места, заявени от бази за специализация—акредитирани лечебни заведения по тази специалност съгласно ЗЛЗ. 3.4. Специализантът трябва да получи задълбочена теоретична подготовка и да е извършил определен брой оперативни намеси в областта на гръдната хирургия съгласно приложение № 2. 4. Периодично удостоверяване на професионалната компетентност по гръдна хирургия (ресертификация) 4.1. Извършва се от Комисия по гръдна хирургия, определена със заповед на министъра на здравеопазването, по предложение от Българската асоциация по гръдна хирургия. 4.2. Комисията по т. 4.1 осъществява дейността си по утвърдени от министъра правила и показатели за ресертифициране. 4.3. Гръдният хирург, на всеки 5 години след придобиване на специалността, следва да получи удостоверение за професионална компетентност при условия и ред, определени по т. 4.2. СТР . 16 4.4. Основни критерии за удостоверяване на професионална компетентност: • обем и сложност на оперативната дейност; • качество на оперативната дейност; • научноизследователска дейност; • кредити по системата за продължително обучение. 4.5. При добри резултати съответният хирург получава удостоверение от МЗ за потвърдена професионална компетентност по гръдна хирургия (ресертификат), валидно за срок от 5 години. 4.6. При слаби резултати съответният хирург трябва задължително да премине квалификационен курс по гръдна хирургия и да положи изпит по специалността “Гръдна хирургия”. Приложение № 1 към т. 2.2.1 и 2.2.2 Списък на операциите в областта на гръдната хирургия I група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 1. Реконструктивни и пластични операции на трахеобронхиалното дърво със или без белодробна резекция. 2. Разширени пулмонектомия или частични резекции на белия дроб (с интраперикардна обработка на съдовете и/или резекция на съседни органи и структури). 3. Сегментна резекция на белия дроб. 4. Едноетапни двустранни белодробни операция с последователни торакотомии, “clamshell” разрез или срединна стернотомия. 5. Стернолапаротомия за едноетапна операция при двустранна белодробна ехинококоза, съчетана с чернодробна ехинококоза и ехинококоза на слезката. 6. Плевректомия с декортикация на белия дроб 7. Екстирпация на големи медиастинални тумори чрез торакотомия или стернотомия със или без резекция на съседни органи и структури. 8. Резекция и реконструкция на гръдната стена и стернума при големи дефекти. 9. Коректурна торакопластика със или без миопластика или оментопластика. 10. Видеоасистирана торакална хирургия (със или без миниторакотомия), белодробни резекции, екстирпация на медиастинални тумори, плевректомия и декортикация, обемредуцираща операция (едностранна или двустранна), операции на лимфния проток и др. 11. Белодробна трансплантация—еднобелодробна или сърце—бял дроб. 12. Резекции, реконструктивни и пластични операции на хранопровода чрез торакален, абдоминален или торако-абдоминален достъп. 13. Резекции на хранопровода посредством видеоасистирана торакална или лапароскопска хирургия. II група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 1. Пулмонектомия или частични резекции на белия дроб. 2. Атипични резекции на белия дроб за тумори, кисти и були. 3. Енуклеация при доброкачествени белодробни тумори или кисти. 4. Обемредуцираща белодробна резекция—едностранна или двустранна (двуетапна или едномоментна с достъп последователни торакотомии, или срединна стернотомия). 5. Бронхотомия за чуждо тяло. 6. Отстраняване на вродена или придобита трахеоезофагеална фистула. 7. Видеоасистирана торакална хирургия за спонтанен пневмоторакс с булектомия и/или булорафия, атипични клиновидни резекции, фенестрация на перикарда и др. ВЕСТНИК БРОЙ 75 8. Операции за вродени деформации на гръдния кош. 9. Частична резекция на гръдната стена без оформяне на огромни дефекти, налагащи реконструкция. 10. Торакопластика. 11. Торакофренотомия. 12. Оментопластика при емпием, вкл. постпулмонектомичен емпием. 13. Трансторакални операции при болести на диафрагмата. 14. Резекция на шиен, интраторакален или епифренален дивертикул. 15. Операция на Торек. 16. Операции на терминалния езофаг с абдоминален достъп, чревни анастомози или ентеростомии. 17. Операции при ретростернални струми. 18. Хемоторакс (декаютаж, реоперация, ревизия). 19. Оперативна обработка на критични съдови структури с директен шев. 20. Тромбектомия на белодробната артерия. III група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия 1. Торакотомия за сърдечен масаж. 2. Торакотомия за отворена белодробна биопсия. 3. Експлоративна торакотомия с биопсии за стадиране. 4. Торакотомия за спонтанен пневмоторакс с абразия на плеврата или плевректомия. 5. Торакотомия за симпатектомия. 6. VATS диагностични биопсии на бял дроб, плевра, медиастинални лимфни възли и формации; талкова плевродеза, санация и дебридман на емпиемна кухина и др. 7. Предна медиастинотомия. 8. Прескаленна биопсия по Daniels. 9. Медиастиноскопия. 10. Поставяне на интраплеврален тръбен дрен със или без троакар при пневмоторакс и плеврални изливи. 11. Дрениране на медиастинума. 12. Резекция на шийно ребро, резекция на едно ребро или на повече ребра самостоятелно. 13. Цервикална езофагостома. 14. Гастростомия. 15. Трахеостомия. 16. Операции за липом на шията. 17. Операции при срединни и латерални кисти и фистули в шийната област. IV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 1. Кожно-мускулна биопсия на ниво шия и гръден кош. 2. Първична обработка на рана на шия и гръден кош. 3. Инцизия на абсцес, фурункул или флегмон на шията и гръдната стена. 4. Корекция и пластика на вициозни цикатрикси на шията и гръдната стена. 5. Промивка на плевралната кухина при поставен интраплеврален катетър с инстилиране на медикаменти или ензими. Списък на спешните торакални операции I група. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия 1. Реконструктивни и пластично-възстановителни операции на трахеобронхиалното дърво. 2. Частични белодробни резекции, разширени или конвенционални. 3. Операции при билиобронхиални фистули. 4. Операции при плеврален емпием. 5. Операции при усложнени диафрамални хернии. 6. Пластично-възстановителни операции на гръдната стена. 7. Екстирпация на хранопровода. 8. Деконекция на трахео-езофагеална фистула. БРОЙ 75 II група. Операции с голям обем и сложност, “голяма” хирургия 1. Фиксиране на гръден капак. 2. Пулмонектомия. 3. Атипична резекция на бял дроб. 4. Сутура на белия дроб при персистираща хеморагия и голяма паренхимна пропускливост. 5. Сутура на миокарда и други критични съдови структури. 6. Операция при коагулирал хемоторакс. 7. Операции при травматична диафрагмална херния. 8. Шийна езофагостома и гастростомия. 9. Езофаготомия и екстракция на чужди тела. 10. Торакотомия или стернотомия като оперативен достъп. 11. Фенестрация на перикарда, дефинитивна хемостаза и аеростаза посредством видеоасистирана торакална хирургия. III група. Операции със среден обем и сложност, “средна” хирургия 1. Трахеостома. 2. Сутура на трахея. 3. Сутура на хранопровод. 4. Лигиране на торакалния проток. 5. Поставяне на един или повече интраторакални аспирационни дренажи със или без троакар. 6. Дренаж на медиастинума. 7. Фенестрация на перикарда със субксифоидален достъп. 8. Обработка на гръден дефект. 9. Диагностика при гръдна травма посредством видеоасистирана торакална хирургия. IV група. Операции с малък обем и сложност, “малка” хирургия 1. Първична хирургична обработка на рана на шията и/или гръдната стена. 2. Херметизираща превръзка при открит пневмоторакс. 3. Крикотомия. 4. Плеврална пункция—диагностична и терапевтична. 5. Перикардна пункция. Списък на гръднохирургичните операции за еднодневна хирургия 1. Прескаленна биопсия по Daniels. 2. Предна медиастинотомия. 3. Биопсии и екстирпации на формации на гръдната стена. 4. Талкова плевродеза посредством видеоасистирана торакална хирургия. 5. Симпатектомия посредством видеоасистирана торакална хирургия. 6. Биопсии на бял дроб, плевра и медиастинум посредством видеоасистирана торакална хирургия. ВЕСТНИК СТР . 17 Приложение № 2 към т. 3.4 Списък на задължителните диагностични манипулации и операции, които трябва да извърши специализантът по гръдна хирургия преди явяване на изпит за специалност I. Изследвания и диагностични манипулации в гръдната хирургия Вид Брой Торакална ехография Интерпретация на торакални рентгенографии Бронхоскопии (вкл. 5 ригидни бронхоскопии) Торакоскопии Медиастиноскопии Езофагоскопии Плеврална и белодробна пункционна биопсия Перикардни пункции Интраторакален дренаж (включително при 10 емпиема) 50 200 25 15 5 5 20 2 25 II. Оперативни интервенции по органи и структури Операции Брой Езофагеални операции Операции на гръдната стена Операции на бял дроб, плевра, медиастинум и диафрагма, в т.ч.: Клиновидна резекция, енуклеации, резекция на були Анатомична сегментна резекция Лобектомии Пулмонектомии Разширени резекции (интраперикардиално лигиране и/или частична резекция на атриума) Маншетна резекция на бронх и трахея Маншетна резекция на белодробни съдове Плевректомия и декортикация Резекция на перикарда с реконструкция Екстирпация на медиастинални тумори Операции на диафрагмата Операции на гръдната стена и интраторакалните органи при травма Видеоасистирана торакална хирургия 2 5 47515