НАРЕДБА № 17 за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична токсикология“ Член единствен. С наредбата се утвърждава медицински

НАРЕДБА № 17 за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична токсикология“ (Обн. ДВ бр. 69/2014) НАРЕДБА № 17 от 1 август 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична токсикология“ Член единствен. С наредбата се утвърждава медицинският стандарт „Клинична токсикология“ съгласно приложението. Заключителни разпоредби § 1. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя време между 22,00 ч. и 6,00 ч. 6 ИЗГОТВИЛ: Брой часове време на разпотруд на официложение ални празници 7 8 ................................................................ ................................................................ (име, длъжност, подпис и печат) Наредба № 40 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична токсикология“ (обн., ДВ, бр. 68 от 2010 г.; изм., бр. 92 от 2010 г.). § 2. Указания по прилагането на наредбата се дават от министъра на здравеопазването. Министър: Таня Андреева Приложение към член единствен МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „КЛИНИЧНА ТОКСИКОЛОГИЯ“ 1. Основна характеристика на медицинската специалност „Клинична токсикология“ 1.1. Дефиниция, основни цели и задачи на клиничната токсикология: 1.1.1. Клиничната токсикология е самостоятелна терапевтична многообхватна медицинска специалност. 1.1.2. Целта е придобиване на необходимите теоретични знания и практически умения за осъществяване на оптимално и качествено диагностициране, лечение и рехабилитация при екзогенни отравяния и спешни токсоалергични реакции при лица под и над 18 години; токсична епидермална некролиза – Болест на Лайел. 1.1.3. Основни задачи на специалността „Клинична токсикология“ са: 1.1.3.1. Класифициране на отровните вещества (ксенобиотици) по вид и свойства. 1.1.3.2. Установяване механизмите на възникване, протичане и клиничните признаци при различните отравяния. 1.1.3.3. Провеждане на реанимационно, детоксичнодепурационно, антидотно, симптоматично и рехабилитационно лечение на отравянията. 1.1.3.4. Диагностика, лечение и профилактика на токсоалергичните състояния. 1.1.3.5. Изготвяне на терапевтични алгоритми, протоколи и консенсуси за поведение при тежко протичащите нозологични единици. 1.2. Дейности в обхвата на клиничната токсикология според Международна класификация на болестите (МКБ-10) и Класификация на медицинските дейности (КМД-9). 1.2.1. Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над/под 18 години: 1.2.1.1. Отравяния със системнодействащи антибиотици от Т 36.0 до Т 36.8. 1.2.1.2. Отравяния с други антиинфекциозни и антипаразитни средства със системно действие от Т 37.0 до Т 37.8. 1.2.1.3. Отравяне с хормони, синтетичните им заместители и антагонисти, некласифицирани другаде, от Т 37.0 до Т 38.9. 1.2.1.4. Отравяне с неопиоидни обезболяващи, антипиретични и противоревматични средства от Т 39.0 до Т 39.4 и Т 39.8. 1.2.1.5. Отравяне с наркотични вещества и психодислептични (халюциногенни) средства от Т 40.0 до Т 40.9. 1.2.1.6. Отравяне с анестетични средства и терапевтични газове от Т 41.0 до Т 41.3. 1.2.1.7. Отравяне с антиепилептични, седативни, сънотворни и антипаркинсонови средства от Т 42.0 до Т 42.8. 1.2.1.8. Отравяне с психотропни лекарствени продукти, некласифицирани другаде, от Т 43.0 до Т 43.6 и Т 43.8. 1.2.1.9. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на вегетативната нервна система, от Т 44.0 до Т 44.9. 1.2.1.10. Отравяне с препарати, предимно със системно действие, и хематологични агенти, некласифицирани другаде, от Т 45.0 до Т 45.8. 1.2.1.11. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на сърдечно-съдовата система, от Т 46.0 до Т 46.9. 1.2.1.12. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на храносмилателната система, от Т 47.0 до Т 47.8. 1.2.1.13. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на гладката и набраздената мускулатура и дихателната система, от Т 48.0 до Т 48.7. 1.2.1.14. Отравяне с лекарства, действащи предимно върху кожата и лигавиците, и с лекарствени продукти, използвани в офталмологията, оториноларингологията и стоматологията, от Т 49.0 до Т 49.8. 1.2.1.15. Отравяне с диуретици и други неуточнени лекарства и/или лекарствени продукти и биологични вещества от Т 50.0 до Т 50.9. 1.2.1.16. Токсично въздействие на алкохола от Т 51.0 до Т 51.3 и Т 51.8. 1.2.1.17. Токсично въздействие на органични разтворители от Т 52.0 до Т 52.4 и Т 52.8. 1.2.1.18. Токсично въздействие на халогенпроизводните алифатни и ароматни въглеводороди от Т 53.0 до Т 53.7. 1.2.1.19. Токсично въздействие на разяждащи вещества от Т 54.0 до Т 54.3. 1.2.1.20. Токсично въздействие на сапуни и детергенти Т 55. 1 1.2.1.21. Токсично въздействие на метали от Т 56.0 до Т 56.8. 1.2.1.22. Токсично въздействие на други неорганични вещества от Т 57.0 до Т 57.3 и Т 57.8. 1.2.1.23. Токсично въздействие на въглеокиси Т 58. 1.2.1.24. Токсично въздействие на други газове, дим и пари от Т 59.0 до Т 59.8. 1.2.1.25. Токсично въздействие на пестициди от Т 60.0 до Т 60.4 и Т 60.8. 1.2.1.26. Токсично въздействие на отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни морски продукти, от Т 61.0 до Т 61.2 и Т 61.8. 1.2.1.27. Токсично въздействие на други отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни продукти, от Т 62.0 до Т 62.2 и Т 62.8. 1.2.1.28. Токсичен ефект от контакт с отровни животни от Т 63.0 до Т 63.6 и Т 63.8 и Т 63.9. 1.2.1.29. Токсичен ефект в замърсени хранителни продукти от афлатоксин и други микотоксини Т 64. 1.2.1.30. Токсичен ефект от други и неуточнени вещества от Т 65.0; Т 65.1; Т 65.3; Т 65.4; Т 65.5; Т 65.6; Т 65.8. 1.2.2. Токсоалергични реакции при лица над/ под 18 години: 1.2.2.1. Анафилактичен шок, предизвикан от патологична реакция към храна, Т 78.0. 1.2.2.2. Други прояви на патологична реакция към храна Т 78.1. 1.2.2.3. Анафилактичен шок, неуточнен, Т 78.2. 1.2.2.4. Ангионевротичен оток, Т 78.3. 1.2.2.5. Алергия, неуточнена, Т 78.4. 1.2.2.6. Анафилактичен шок, дължащ се на въведен серум, Т 80.5. 1.2.2.7. Други серумни реакции Т 80.6. 1.2.2.8. Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, Т 80.8. 1.2.2.9. Усложнение, свързано с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, неуточнено, Т 80.9. 1.2.2.10. Шок, дължащ се на анестезия, Т 88.2. 1.2.2.11. Анафилактичен шок, обусловен от патологична реакция при адекватно назначено и правилно приложено лекарствено средство, Т 88.6. 1.2.2.12. Патологична реакция на лекарство или лекарствен продукт Т 88.7. 1.2.3. Фалоидно гъбно отравяне В изядени гъби (с дълъг латентен период – фалоидно гъбно отравяне) – Т 62.0. 1.2.4. Болест на Лайел Токсична епидермална некролиза (Болест на Лайел), L 51.2. 1.2.5. Основни диагностични и терапевтични процедури: 1.2.5.1. Анамнеза с токсикологична насоченост. 1.2.5.2. Физикален статус. 1.2.5.3. Анализ на лабораторни изследвания – изследва не на кръв 90.59; измерва не на газове на смесена венозна кръв 89.66; измерване на артериални кръвни газове 89.65; микроскопско изследване на кръв – култура и чувствителност 90.53; микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения – токсикология 90.95; микроскопско изследване на проба от ухо, нос, гърло и ларинкс – бактериална намазка 90.31; микроскопско изследване на проба от кожа и друга покривна тъкан – бактериална намазка 91.61. 1.2.5.4. Анализ на резултатите от химикотоксикологично изследване – други неоперативни измервания на пикочо-половата система, химикотоксикологичен анализ на отрови/нокси в урина 89.29; изследване на кръв – токсикология, химикотоксикологичен анализ на отрови/нокси в кръв 90.55; микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения – токсикология 90.95. 1.2.5.5. Анализ на резултатите от функционалните методи на изследване – рутинно гръдно рентгеново изследване, така описано, рентгеново изследване на гръден кош 87.44; диагностичен ултразвук на храносмилателна система 88.74; диагностичен ултразвук на пикочна система 88.75; диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум 88.76; електрокардиограма (ЕКГ) 89.52; определяне на витален капацитет 89.37; гастроскопия 44.13. 1.2.5.6. Лечение на екзогенни отравяния и токсоалергични реакции: 1.2.5.6.1. Детоксичнодепурационно на ниво входна врата – стомашна промивка 96.33; клизма ректална 96.37. 1.2.5.6.2. Детоксичнодепурационно на ниво хуморална среда – инфузия на електролити (форсирана диуреза) 99.18; инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество 99.29. 1.2.5.6.3. Реанимационно лечение – механична вентилация 96.70; кислородолечение 93.96. 1.2.5.6.4. Антидотно лечение 99.16. 1.2.5.6.5. Антибиотично лечение 99.21. 1.2.5.6.6. Субституиращо лечение – трансфузия на еритроцитна маса 99.04; трансфузия на тромбоцити, трансфузия на тромбоцитна маса 99.05; трансфузия на фактори на съсирване 99.06; транфузия на друг серум, трансфузия на плазма 99.07; трансфузия на кръвозаместител, трансфузия на декстран 99.08. 1.2.5.6.7. Лечение с кортикостероиди 99.23; адреналин – 99.24. 1.2.5.6.8. Лечебна плазмафереза – 99.71. 1.2.5.6.9. Хемодиализа – 39.94. 1.2.5.6.10. Перитонеална диализа – 54.98. 1.2.5.6.11. Ексцизионно почистване (дебридмен) на рана, инфекция или изгаряне 86.22; прилагане на друга превръзка на рана 93.57; (токсична епидермална некролиза – Болест на Лайел L 51.2). 1.2.6. Етапно и екипно лечение на зависимости (провеждане на детокспрограма). 1.2.7. Консултативна и експертна дейност. 1.2.8. Изработване на експертизна оценка (включително и за нуждите на правосъдието). 1.2.9. Обучение на студенти, фармацевти, специализанти, медицински специалисти, лекари. 1.2.10. Осъществяване на научно-приложна дейност, научни разработки по теми. 1.3. Описание на ин тердисц ип линарни те дейности Клиничната картина на повечето от екзогенните отравяния е модел на заболяване в друга област на медицината независимо от специфичната екзотоксична етиология. Налага се колаборация със специалисти от всички останали специалности по време на диагностично-лечебния процес, на възникналите усложнения, на преморбидната симптоматика. 1.3.1. Анестезиология и интензивно лечение. 1.3.2. Кардиология. 1.3.3. Нервни болести. 1.3.4. Нефрология. 1.3.5. Хирургия – неврохирургия, пластичновъзстановителна и естетична хирургия, урология, гръдна хирургия, съдова хирургия и др. 1.3.6. Психиатрия. 1.3.7. Инфекциозни болести. 1.3.8. Кожни и венерически болести. 1.3.9. Ушно-носно-гърлени болести. 1.3.10. Очни болести. 1.3.11. Клинична алергология. 1.3.12. Образна диагностика. 1.3.13. Клинична лаборатория. 1.3.14. Други. Взаимодействието със съответните специалисти е осъществяване на консилиуми, консултации, обсъждане на общ терапевтичен план. 2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността „Клинична токсикология“ 2.1. Изисквания към дейността на специалиста по клинична токсикология: 2.1.1. Клиничен преглед на пациента: 2.1.1.1. Снема анамнеза според изискванията и правилата на специалността „Клинична токсикология“, извършва подробен физикален статус и поставя приемна диагноза, съставя диференциалнодиагностичен план. 2.1.1.2. Назначава необходимите лабораторни, функционални, инструментални изследвания и химикотоксикологичен анализ. 2.1.1.3. При необходимост назначава консултации със съответни специалисти. 2.1.1.4. Интерпретира резултатите от извършените изследвания и консултации, назначава допълнителни при необходимост. 2.1.1.5. Провежда ежедневни визитации и попълва документацията, свързана с изследванията и лечението на пациентите. 2.1.1.6. Съставя индивидуална терапевтична схема за всеки пациент и отразява в необходимата документация. 2.1.1.7. Оформя окончателна диагноза по МКБ-10. 2.1.1.8. Контролира изпълнението на назначенията от медицинската сестра и друг помощен персонал. 2.1.1.9. Обсъжда състоянието, изследванията, поведението и лечението на тежко болните с началник-отделение/клиника. 2.1.1.10. Изготвя етапни епикризи в хода на заболяването, задължително при болните с тежки отравяния. 2.1.1.11. Назначава индивидуален план за контролни прегледи на пациента. 2.1.1.12. Участва в клинични консилиуми и патологоанатомични срещи. 2.1.2. Извършва реанимационни и други специализирани дейности при животозастрашаващи състояния на пациентите. 2.1.3. Разяснява на пациента и неговите близки необходимия диагностично-лечебен алгоритъм, рисковете и възможните усложнения, свързани с прилаганите диагностични и лечебни процедури с попълване на информирано съгласие. 2.1.4. Извършва следните манипулации – поставяне на гастрална сонда за лаваж (стомашна промивка), почистване и освобождаване на горни дихателни пътища; осигуряване на венозен път; поставяне на уретрален катетър и др. 2.1.5. Участва в изготвяне на диагностичнолечебни алгоритми, протоколи и консенсуси в областта на клиничната токсикология. 2.2. Изисквания към дейността на специализанта по клинична токсикология Съгласно програмата за обучение по специалността „Клинична токсикология“ специализантът работи под контрола на лекари с придобита медицинска специалност от отделението/клиниката. Дейностите, които извършва, са от т. 2.1.1.1 до т. 2.1.4 под контрола на лекар с придобита медицинска специалност. 2.3. Изисквания към дейността на лекар без специалност или с друга медицинска специалност Лекарите с различна от клиничната токсикология специалност, работещи в клиника/отделение по клинична токсикология, извършват дейност по специалността си според съответния медицински стандарт и изискванията на клиничния токсиколог (например психиатър за болни с психиатрични проблеми, отравяния със суицидни намерения, провеждане на детокспрограма и др.). 2.4. Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи по специалността „Клинична токсикология“. Медицинските специалисти в клиника по токсикология преминават допълнително обучение за работа с болни с остри екзогенни отравяния и тежки токсоалергични състояния. 2.4.1. Осъществяват дейност, пряко подчинена на старша медицинска сестра – медицинска сестра с образователно-квалификационна степен бакалавър/магистър по специалността „Управление на здравни грижи“, началник-отделение/ клиника по клинична токсикология. 2.4.2. По време на дежурства са пряко подчинени на дежурен лекар. 2.4.3. Работят в съответствие с вътрешния ред и правилник за организация на работата в отделение/клиника, спазват работния график, графика за дежурства. 2.4.4. Запознават пациентите с правилника за вътрешния ред на отделение/клиника. 2.4.5. Информират пациентите при извършване на изследвания и манипулации. 2.4.6. Изпълняват лекарските назначения и извършват необходимите за това манипулации. 2.4.7. Вземат материали за микробиологични изследвания – стерилна у рина, хемокултура, биологични секрети. 2.4.8. Вземат биологични материали за химикотоксикологичен анализ. 2.4.9. Извършват скарификационни проби за алергична чувствителност. 2.4.10. Подготвят и участват в извършването на депурационни процедури на ниво входна врата. 3 2.4.11. Извършват ЕКГ. 2.4.12. Извършват очистителна и лечебна клизма. 2.4.13. Измерват и регистрират витални показатели – пулс, дишане, артериално налягане, температура, диуреза, дефекация и др. 2.4.14. Плануват и подготвят болните за изследвания. 2.4.15. Осигуряват повикване на консултации, придружават/изпращат болните до различни кабинети за консултации и изследвания, превеждат ги в други клиники и осигуряват транспортирането им до други лечебни заведения. 2.4.16. Изписват назначените от лекар лекарства – отговарят за съхранение, разпределение, раздаване и приемането им от пациентите. 2.4.17. Участват при получаването, подготовката и раздаването на храната, съблюдавайки назначените диети. 2 .4.18. Водят медицинската документация – температурни листове, тетрадки за визитация, назначения, рапорт, за спешно използване на лекарства и антидоти, консумативи и др. 2.4.19. Организират, провеждат и контролират дейностите по ежедневната и текуща дезинфекция и стерилизация. 2.4.20. Извършват рехабилитационни процедури при възстановяване след тежка степен на отравяне (препоръчително наличие на рехабилитатор). 2.5. Изисквания към други специалисти, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността: 2.5.1. Клиничен психолог за провеждане на психодиагностична и психотерапевтична дейност при проблемни болни и техните близки, участие в лечението на зависимости (препоръчително). 2.5.2. Регистратор информатор – изготвяне на справки за нокси регистрирани, класифицирани и картотекирани в база данни към национален информационен токсикологичен център, изготвяне на документация и др. 2.6. Изисквания към други лица, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността Санитарите в отделение/клиника по токсикология работят съобразно правилника за работа и вътрешния ред. Дейността им се организира и контролира от специалистите по здравни грижи. 3. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността „Клинична токсикология“ 3.1. Изисквания за осъществяване на дейността в първичната извънболнична медицинска помощ (ПИМП): 3.1.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността: Медицинска дейност се осъществява в амбулатории за първична медицинска помощ, които могат да бъдат индивидуална практика за първична медицинска помощ или групова практика за първична медицинска помощ: 3.1.1.1. Устройство и оборудване на помещенията: в съответствие с медицинския стандарт по обща медицина и действащите разпоредби. 3.1.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника В лечебното заведение има медицинско оборудване, необходимо, за да осигури цялостни медицински гри жии неотложна помощ. За нуждите на клиничната токсикология наличието на животоспасяващи антидоти е задължително. 3.1.1.3. Изисквания за персонал Медицинската дейност към ПИМП се извършва от специалисти по обща медицина, които в своята работа се ръководят от действащия медицински стандарт по обща медицина. 3.1.2. Изисквания към процеса за осъществяване на дейността клинична токсикология В структурите, оказващи извънболнична медицинска помощ, се извършват диагностичнолечебни дейности, в т. ч. и оказване на неотложна медицинска помощ. При спешни състояния в областта на специалността „Клинична токсикология“ медицинската дейност е в обхвата на спешната медицина: поставяне на антидот, борба с токсоалергичен и анафилактичен шок, поддържане на жизнените функции до пристигане на екип на спешна медицинска помощ (СМП) и насочване за хоспитализация. 3.1.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността – общи и специфични за специалността „Клинична токсикология“ в съответствие с медицинския стандарт по обща медицина. 3.2. Изисквания за осъществяване на дейността в специализираната извънболнична медицинска помощ (СИМП) Изискванията за медицински дейности по специалността „Клинична токсикология“ в СИМП са идентични с описаните за ПИМП. 3.3. Изисквания при оказване на медицинска помощ по клинична токсикология в структура на лечебни заведения за болнична помощ А. Първо ниво на компетентност Специализирана медицинска дейност по специалността „Клинична токсикология“ в структури на лечебни заведения от първо ниво на компетентност не се извършва. Извършва се дейност, описана в т. 3.1.2 и т. 3.1.3. Пациентите се насочват към лечебно заведение, осъществяващо дейност от второ и трето ниво на компетентност, по специалност „Клинична токсикология“. Б. Второ ниво на компетентност Медицински дейности в областта на специалността „Клинична токсикология“ от второ ниво на компетентност се осъществяват в структури на лечебни заведения с отделения/клиники по анестезиология и интензивно лечение (АИЛ) II или III ниво и отделения/клиники по педиатрия с интензивно звено II или III ниво на компетентност. 3.3.1. Изискванията към структурата за осъществяване на дейност та по специалността „Клинична токсикология“ са съгласно медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“. 3.3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията – специфични здравни изисквания Обзавеждане и оборудване на противошокови зали на ниво спешно приемно отделение, спешен шкаф с наличните в страната антидоти (противозмийския серум – в хладилен шкаф), лекарствени продукти за борба с екзотоксичен и токсоалергичен шок, лекарствени продукти за купиране на гърчова и делирозна симптоматика; оборудване (стомашни сонди, медицински въглен, съдове и др.) за провеждане на стомашен лаваж. 3.3.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността Според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“ за отделение/ клиника по педиатрия с интензивно звено – кислородна и аспирационна система на всяко легло, монитори, перфузори, инфузомати, ЕКГ апарат. 3.3.1.2.1. Задължителни минимални изисквания Според съответните медицински стандарти. 3.3.1.2.1.1. Осигуреност с апаратура на структурата Според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“. 3.3.1.2.1.2. Осигуреност с апаратура и структури (други условия) в лечебните заведения Клинична лаборатория II ниво; микробиологична лаборатория, отделение/клиника по образна диагностика; отделение по хемодиализа (ХД). 3.3.1.2.1.3. Осигуреност с апаратура и структури/дейности (други условия), които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения. Лаборатория с капацитет за осъществяване на химикотоксикологични анализи – допуска се осигуряване по договор с друго лечебно заведение; компютърен томограф – допуска се осигуряване по договор с друго лечебно заведение. 3.3.1.2.1.4. Времеви критерии за достъп до апаратурата и структурите/дейностите по т. 3.3.1.2.1.3 в условията на спешност – съгласно медицинския стандарт по спешна медицина. 3.3.1.2.2. Допълнителни (препоръчителни) условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности (надграждащи по отношение на изискванията по т. 3.3.1.1 и 3.3.1.2.) Препоръчително е отделение по хемодиализа с възможност за осигуряване на спешно екстракорпорално очистване на екзогенни нокси. 3.3.1.3. Изисквания за персонал Според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“ медицинската дейност по клинична токсикология се осъществява със специалист – клиничен токсиколог, като при липса на такъв на територията на лечебното заведение за болнична помощ (ЛЗБП) задължително се сключва договор за осъществяване на дейността; лекар – специалист „Клинична лаборатория“, лекар – специалист по образна диагностика, медицински специалист „Здравни грижи“. 3.3.1.3.1. Общ брой лекари – според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“. 3.3.1.3.2. Брой лекари със специалност – според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“. 3.3.1.3.3. Изисквания за допълнителна квалификация на лекарите (в структурата, в лечебното заведение) – препоръчително е лекарите, работещи в отделението/клиниката, да са преминали курс или индивидуално обучение в клиника по токсикология. 3.3.1.3.4. Брой специалисти по здравни грижи – според медицинските стандарти на специалностите „АИЛ“ и „Педиатрия“. 3.3.1.3.5. Други специалисти/лица (в структурата или в лечебното заведение) – психиатър, лекар със специалност „Вътрешни болести“, кардиолог, нефролог, невролог, хирург, инфекционист и др. 3.3.2. Изисквания към процеса за осъществяване на дейността 3.3.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности 3.3.2.1.1. Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над/под 18 години: 3.3.2.1.1.1. Отравяния със системно действащи антибиотици от Т 36.0 до Т 36.8. 3.3.2.1.1.2. Отравяния с други антиинфекциозни и антипаразитни средства със системно действие от Т 37.0 до Т 37.8. 3.3.2.1.1.3. Отравяне с хормони, синтетичните им заместители и антагонисти, некласифицирани другаде от Т 37.0 до Т 38.9. 3.3.2.1.1.4. Отравяне с неопиоидни обезболяващи, антипиретични и противоревматични средства от Т 39.0 до Т 39.4 и Т 39.8. 3.3.2.1.1.5. Отравяне с наркотични и психодислептични (халюциногенни) средства от Т 40.0 до Т 40.9. 3.3.2.1.1.6. Отравяне с анестетични средства и терапевтични газове от Т 41.0 до Т 41.3. 3.3.2.1.1.7. Отравяне с антиепилептични, седативни, сънотворни и антипаркинсонови средства от Т 42.0 до Т 42.8. 3.3.2.1.1.8. Отравяне с психотропни лекарствени продукти, некласифицирани другаде, от Т 43.0 до Т 43.6 и Т 43.8. 3.3.2.1.1.9. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на вегетативната нервна система, от Т 44.0 до Т 44.9. 3.3.2.1.1.10. Отравяне с препарати, предимно със системно действие, и хематологични агенти, некласифицирани другаде, от Т 45.0 до Т 45.8. 3.3.2.1.1.11. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на сърдечно-съдовата система, от Т 46.0 до Т 46.9. 3.3.2.1.1.12. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на храносмилателната система, от Т 47.0 до Т 47.8. 3.3.2.1.1.13. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на гладката и набраздената мускулатура и дихателната система, от Т 48.0 до Т 48.7. 3.3.2.1.1.14. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно върху кожата и лигавиците, и с лекарства, използвани в офталмологията, оториноларингологията и стоматологията, от Т 49.0 до Т 49.8. 3.3.2.1.1.15. Отравяне с диуретици и други неуточнени лекарствени продукти, лекарства и биологични вещества от Т 50.0 до Т 50.9. 3.3.2.1.1.16. Токсично въздействие на алкохола от Т 51.0 до Т 51.3 и Т 51.8. 5 3.3.2.1.1.17. Токсично въздействие на органични разтворители от Т 52.0 до Т 52.4 и Т 52.8. 3.3.2.1.1.18. Токсично въздействие на халогенпроизводните алифатни и ароматни въглеводороди от Т 53.0 до Т 53.7. 3.3.2.1.1.19. Токсично въздействие на разяждащи вещества от Т 54.0 до Т 54.3. 3.3.2.1.1.20. Токсично въздействие на сапуни и детергенти Т 55. 3.3.2.1.1.21. Токсично въздействие на метали от Т 56.0 до Т 56.8. 3.3.2.1.1.22. Токсично въздействие на други неорганични вещества от Т 57.0 до Т 57.3 и Т 57.8. 3.3.2.1.1.23. Токсично въздействие на въглеокиси Т 58. 3.3.2.1.1.24. Токсично въздействие на други газове, дим и пари от Т 59.0 до Т 59.8. 3.3.2.1.1.25. Токсично въздействие на пестициди от Т 60.0 до Т 60.4 и Т 60.8. 3.3.2.1.1.26. Токсично въздействие на отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни морски продукти, от Т 61.0 до Т 61.2 и Т 61.8. 3.3.2.1.1.27. Токсично въздействие на други отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни продукти, от Т 62.0 до Т 62.2 и Т 62.8. 3.3.2.1.1.28. Токсичен ефект от контакт с отровни животни от Т 63.0 до Т 63.6 и Т 63.8 и Т 63.9. 3.3.2.1.1.29. Токсичен ефект в замърсени хранителни продукти от афлатоксин и други микотоксини Т 64. 3.3.2.1.1.30. Токсичен ефект от други и неуточнени вещества от Т 65.0; Т 65.1; Т 65.3; Т 65.4; Т 65.5; Т 65.6; Т 65.8. 3.3.2.1.2. Токсоалергични реакции при лица над/под 18 години: 3.3.2.1.2.1. Анафилактичен шок, предизвикан от патологична реакция към храна Т 78.0. 3.3.2.1.2.2. Други прояви на патологична реакция към храна Т 78.1. 3.3.2.1.2.3. Анафилактичен шок, неуточнен Т 78.2. 3.3.2.1.2.4. Ангионевротичен оток Т 78.3. 3.3.2.1.2.5. Алергия, неуточнена, Т 78.4. 3.3.2.1.2.6. Анафилактичен шок, дължащ се на въведен серум, Т 80.5. 3.3.2.1.2.7. Други серумни реакции Т 80.6. 3.3.2.1.2.8. Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, Т 80.8. 3.3.2.1.2.9. Усложнение, свързано с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, неуточнено, Т 80.9. 3.3.2.1.2.10. Шок, дължащ се на анестезия, Т 88.2. 3.3.2.1.2.11. Анафилактичен шок, обусловен от патологична реакция при адекватно назначено и правилно приложено лекарствено средство, Т 88.6. 3.3.2.1.2.12. Патологична реакция на лекарствено вещество или лекарство Т 88.7. 3.3.2.1.3. Основни диагностични процедури: 3.3.2.1.3.1. Анамнеза с токсикологична насоченост. 3.3.2.1.3.2. Физикален статус. 3.3.2.1.3.3. Лабораторни изследвания – 90.59; 89.66; 89.65; 90.95 (описани в 1.2.5.3). 3.3.2.1.3.4. Химикотоксикологичен анализ на отрови – 89.29; 90.55; 90.95 (описани в 1.2.5.4). 3.3.2.1.3.5. Функционалните методи на изследване – 87.44; 88.74; 88.75; 88.76; 89.52; 89.37; 44.13 (описани в 1.2.5.5). 3.3.2.1.4. Основни терапевтични процедури: 3.3.2.1.4.1. Детоксичнодепурационно лечение на ниво входна врата – стомашна промивка 96.33; клизма ректална 96.37. 3.3.2.1.4.2. Детоксичнодепурационно лечение на ниво хуморална среда – инфузия на електролити (форсирана диуреза) 99.18; 99.29 (описани в 1.2.5.6). 3.3.2.1.4.3. Реанимационно лечение – механична вентилация 96.70; кислородолечение 93.96. 3.3.2.1.4.4. Антидотно лечение 99.16. 3.3.2.1.4.5. Антибиотично лечение 99.21. 3.3.2.1.4.6. Субституиращо лечение – 99.04; 99.05; 99.06; 99.07; 99.08 (описани в 1.2.5.6). 3.3.2.1.4.7. Лечение с кортикостероиди 99.23 и адреналин – 99.24. 3.3.2.1.4.8. Хемодиализа (без хемоперфузия) – 39.94. 3.3.2.2. Описания на задължителните диагностично-лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ. При разработването на алгоритмите лечебните заведения се съобразяват с утвърдените от научните дружества, ако има такива, образци на алгоритми за поведение при основните групи заболявания, заболявания със социално значение, основни дейности в рамките на лечението по специалността „Клинична токсикология“, сложни състояния и др. Изпълняват се стриктно диагностично-терапевтичните алгоритми, протоколи и консенсуси на Българската асоциация по клинична токсикология; диагностично-терапевтичен консенсус при отравяне с хепатотоксични нокси; диагностично -терапевтични протоколи при отравяне със: метилов алкохол, етилов алкохол, етиленгликол, седативни лекарствени продукти, фосфорорганични съединения, дигиталисови лекарствени продукти, фалоидно гъбно отравяне, анафилактичен шок; детокс програма на зависимости (опиати и алкохол). 3.3.2.3. Изисквания към организацията на дейността и към вътрешните и външните взаимодействия Организацията в отделение (клиника) по АИЛ и педиатрия с интензивно звено е регламентирана с Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред за приема на болните, пребиваването им в стационара, превеждането им в други отделения или други лечебни заведения, както и правилното водене на болничната документация. Връзката на отделението/ клиниката с диагностично-лечебните структури в болницата е синхронизирана с общоболничен график, работно време, взаимоотношения и др. 3.3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността: 3.3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейност та – минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности. В отделение (клиника) по АИЛ и педиатрия с интензивно звено се събира и анализира информацията за движението на пациентите (постъпили, преведени в други структури на болницата или лечебните заведения, изписани, починали), използваемостта на капацитета, средната продължителност на болничния престой, резултатите от проведеното лечение, анализ и брой на настъпилите усложнения по време на болничния престой, повторен прием на пациентите и причините за него, включително и за болните с остри екзогенни отравяния и токсоалергични състояния. 3.3.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност: 3.3.3.2.1. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ, своевремен ност на оказваната медицинска помощ, релевантност (уместност и съответствие), сигурност/безопасност, ефективност и ефикасност на тази помощ, продуктивност/ икономичност, участие на потребителя на услугата (потребителски фокус и удовлетвореност). В отделение/клиника по АИЛ или педиатрия с интензивно звено се спазват условията, на които трябва да отговаря всяко лечебно заведение. Информиране на пациентите за техните права и задължения по време на приема и престоя им в болничното заведение. Своевременно ефективно и ефикасно провеждане на лечение на острите екзогенни отравяния и токсоалергични състояния с участието/своевременната консултация с лекар със специалност „Клинична токсикология“. Стриктно водене, съхраняване и конфиденциална защита на пациентските досиета и информацията в тях. Обезпечаване на необходимите лекарства, биопродукти, антидоти и консумативи за провеждане на ефективно лечение. Отразяване и съобразяване с мнението на пациентите за пропуски, предложения, удовлетвореност и др. 3.3.3.2.2. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност, например показатели за смъртност и усложнения. Освен тези показатели се отчитат и своевременността на преодоляване на критичните екзотоксични и токсоалергични спешни състояния, възстановяване на преморбидното състояние на пациентите, отразени в медицинската документация. В. Трето ниво на компетентност 3.3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността: Диагностично-лечебният процес по специалността „Клинична токсикология“ се осъществява в специализиран приемен кабинет в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение с възможност за осъществяване на преглед, изследвания, консултации, за поставяне на диагноза и започване на лечение, при необходимост и в противошокова зала. Медицински дейност и по специалността „Клинична токсикология“ от трето ниво на компетентност се осъществяват в клиники по клинична токсикология и клиники по педиатрия с интензивно звено с трето ниво на компетентност в структурите на университетските болници и Военномедицинска академия (ВМА). Медицински дейности по специалността „Клинична токсиколог и я“ за пациент и на д 18-годишна възраст се осъществяват в клиники по клинична токсикология. Медицински дейности по специалността „Клинична токсиколог и я“ за пациент и под 18-годишна възраст се осъществяват в клиники по токсикология с отделение по педиатрия; клиники по токсикология без отделение по педиатрия, но със задължителното участие на лекар със специалност „Педиатрия“ (не е задължително участието на лекар педиатър при лечение на отравяния с психоактивни вещества, респ. зависимости); клиника по педиатрия с интензивно звено с трето ниво на компетентност при задължително участие на лекар със специалност „Клинична токсикология“. В клиниките по клинична токсикология се осъществява обучение на студенти, специализиращи лекари, лекари с друга специалност чрез различни форми на обучение и квалификация според програмата за продължаващо следдипломно обучение и акредитационна оценка. 3.3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията – специфични здравни изисквания Оборудването на приемен кабинет отговаря на строителни, хигиенни и експлоатационни изисквания – с кислородна и аспирационна инсталация; спешен шкаф с лекарства и шкаф с животоспасяващи антидоти и оборудване (стерилни сонди, медицински въглен, стойки, съдове и др.) за извършване на стомашен лаваж. Клиника по токсикология с отделение по токсикология за възрастни (препоръчително с информационен център) и отделение по токсикология за деца. Зала за провеждане на курсове, с литература и база данни за специалността „Клинична токсикология“. 3.3.1.1.1. Отделение по токсикология за възрастни Брой болнични легла – минимум 10. Болнични стаи (включително и за интензивни грижи), отговарящи на строителни, хигиенни и експлоатационни изисквания, с естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, кислородна и аспирационна инсталация на всяко легло, сигнална звукова инсталация за всяко легло, лампа над всяко легло, монитори за следене на жизненоважни функции (дишане, пулс, артериално налягане, оксихемоглобиново насищане). Манипулационна – плотове за работа с антибактериално покритие, бюро, спешен шкаф, шкаф „Венена“, шкафчета, хладилник, табло сигнална инсталация, медицинска кушетка. Кухненски бокс за разпределение на храната на болните. Кабинети за началник-клиника/отделение, оборудвани с телефон, компютър, свързан с информационната система на болницата. Лекарски кабинет – с компютър, принтер, телефон, връзка с информационната система на болницата. 7 Кабинет за старша медицинска сестра – бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата. Складови помещения. Санитарни помещения. Обособено място за оформяне и изготвяне на документи, бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата. 3.3.1.1.2. Отделение по токсикология за деца Брой болнични легла – минимум 5. Болнични стаи (включително за интензивни грижи и изолатор), отговарящи на строителни, хигиенни и експлоатационни изисквания, с естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, кислородна и аспирационна инсталация на всяко легло, сигнална звукова инсталация за всяко легло, лампа над всяко легло, монитор за следене жизненоважни функции (дишане, пулс, артериално налягане, оксихемоглобиново насищане). Манипулационна – плотове за работа с антибактериално покритие, бюро, спешен шкаф, шкаф „Венена“, шкафчета, хладилник, табло сигнална инсталация, медицинска кушетка. Кухненски бокс за разпределение на храната на болните. Столова и занималня за децата. Кабинет за началник-отделение, оборудван с телефон, компютър, свързан с информационната система на болницата. Лекарски кабинет – с компютър, принтер, телефон, връзка с информационната система на болницата. Кабинет за старша медицинска сестра – бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата. Складови помещения. Санитарни помещения. 3.3.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността. Кислородна и аспирационна система, монитори, перфузори, инфузомати, ЕКГ апарат, транспортен респиратор. 3.3.1.2.1. Задължителни минимални изисквания. 3.3.1.2.1.1. Осигуреност с апаратура на структурата Кислородна и аспирационна система, монитори, перфузори, инфузомати, оборудване за извършване на стомашен лаваж, ЕКГ апарат. Препоръчително апарат за изкуствена белодробна вентилация. 3.3.1.2.1.2. Осигуреност с апаратура и структури (други условия) в лечебните заведения Химикотоксикологична лаборатория към отделение (клиника) на лечебното заведение по токсикология или лаборатория с капацитет за осъществяване на химикотоксикологични анализи на територията на лечебното заведение. Клинична лаборатория трето ниво – с 24-часов режим на работа. Микробиологична лаборатория – като структура на лечебното заведение или по договор. Отделение/клиника по образна диагностика, разполагаща с рентгенова апаратура, ехограф, компютърен томограф – с 24-часов режим на работа. Отделение/структура по хемодиализа. Отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение. Клиника/отделение по пластично-възстановителна и естетична хирургия. Структура/отделение/лаборатория по обща и клинична патология. 3.3.1.2.1.3. Осигуреност с апаратура и структури/дейности (други условия), които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения. Отделение за оксигенотерапия чрез барокамера. 3.3.1.2 .1.4. Времеви крит ери иза достъп до апаратурата и структурите/дейностите по т. 3.3.1.2.1.3 в условията на спешност – съобразено със специфичните изисквания на клиничното състояние на пациента. 3.3.1.2.2. Допълнителни (препоръчителни) условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности (надграждащи по отношение на изискванията по т. 3.3.1.1 и 3.3.1.2). Газов хроматограф с масс селективен детектор – за определяне на токсични вещества в кръвта. Високо ефективент еч енхроматографс UV – VIS детектор – за количествено определяне на токсични вещества. 3.3.1.3. Изисквания за персонал Клиника по токсикология с отделение по токсиколог и я за възраст ни и отделение по токсикология за деца. Началник-клиника – хабилитирано лице със специалност „Клинична токсикология/ токсикология“. Началник-отделение – със специалност „Клинична токсикология/токсикология“. 3.3.1.3.1. Общ брой лекари – минимум 6 за отделение с 10 легла. 3.3.1.3.2. Брой лекари със специалност – минимум 4 с призната специалност по клинична токсикология. При наличие на отделение по токсикология за деца задължително един лекар със специалности „Клинична токсикология“ и „Педиатрия“. 3.3.1.3.3. Изисквания за допълнителна квалификация на лекарите (в структурата, в лечебното заведение) – алергология. Препоръчително: електрокардиография, лечение на зависимости и др. 3.3.1.3.4. Брой специалисти по здравни грижи: Старша медицинска сестра – една на отделение. Медицински сестри – минимум 6 на отделение с 10 легла. 3.3.1.3.5. Други специалисти/лица (в структурата, в лечебното заведение): Регистратор с компютърна грамотност – един. С пец иа л ис тибез медицинско о бра з ование – санитари – 6, които работят в клиники/ отделения по клинична токсикология съобразно правилника за работата и вътрешния ред в съответното звено. Работата им се организира и контролира от специалистите по здравни грижи. 3.3.1.3.6. Допълнителни/препоръчителни условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности (надграждани по отношение на изискванията по т. 3.3.1.3.1 – 3.3.1.3.5) – лекар със специалност „Психиатрия“, рехабилитатор, психолог. 3.3.2. Изисквания към процеса за осъществяване на дейността: 3.3.2.1. Изисквания за вида и обема на медицинските дейности Обемът медицински дейности за трето ниво на компетентност по специалността „Клинична токсикология“ са описани в т. 1.2.1, 1.2.2, 1.2.3, 1.2.4, 1.2.5 и 1.2.6. 3.3.2.2. Описания на задължителните диагностично-лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ. За клиника/отделение по токсикология трето ниво – аналогично на описаните за второ ниво в т. 3.3.2.2. 3.3.2.3. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия Организацията на дейността в отделение/ клиника по клинична токсикология е регламентирана с правилника за устройството, дейността и вътрешния ред за приема на болните, пребиваването им в стационара, превеждането им в други отделения или други лечебни заведения, както и правилното водене на болничната документация. Връзката на отделението/ клиниката с диагностично-лечебните структури в болницата е синхронизирана с общоболничен график, работно време, взаимоотношения и др. 3.3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността: 3.3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейност та – минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности – за клиника/отделение по токсикология с трето ниво на компетентност, аналогично на изискванията за второ ниво, в т. 3.3.3.1. 3.3.3.2. Критерии и показатели за качеството на осъществяваната медицинска дейност. 3.3.3.2.1. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ, своевремен ност на оказваната медицинска помощ, релевантност (уместност и съответствие), сигурност/безопасност, ефективност и ефикасност на тази помощ, продуктивност/икономичност, участие на потребителя на услугата (потребителски фокус и удовлетвореност) – за клиника/отделение по токсикология трето ниво, аналогично на изискванията за второ ниво, в т. 3.3.3.2.1. 3.3.3.2.2. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност, например показатели за смъртност и усложнения – за клиника/отделение по токсикология трето ниво, аналогично на изискванията за второ ниво, в т. 3.3.3.2.2. 9 Таблица за съпоставимост Ниво на компетентност Здравни изисквания Апаратура и други условия Първо Не се извършват медицински дейности по специалност „Клинична токсикология“ Второ 3.3.1.1 За АИЛ и отделение по педиартия съгласно медицинските стандарти; лекарства – жизненоважни антидоти; оборудване за провеждане на стомашен лаваж. Отделение/клиника/структура по ХД в ЛЗ. Химикотоксикологична лаборат о ри яилил аб о рат о ри я с капацитет за химикотоксикологичен анализ (при липса на такива – сключване на договор). Съобразно стандарт и по АИЛ и педиатрия. Наличие на специалист „Клинична токсикология“ или договор с такъв. Д иа г но стикаи лечение на остри екзогенни отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над /под 18 години; спешни токсоалергични състояния. Трето 3.3.1.1 Химикотоксикологична лаборатория към отделение/клиника/лечебно заведение или лаборат ори яска па цитет за химикотоксикологичен анализ в структурата на ЛЗ. Отделение/клиника/структура по ХД с капацитет за провеждане на ХД, карбохемоперфузия (К ХП), плазмен обмен и други екстракорпорални депурационни процедури. Клиника/отделение по изгаряне и пластично-възстановителна и естетична хирургия. Минимум 6 лекари на 10 легла. Минимум 4 лекари със специалност „Клинична токсикология“ Всички медицински дейност и, извършвани във второ ниво. Остри екзог ен ниинт окси кации, налагащи инвазивни, диагностични и лечебни процедури. Остри фалоидни интоксикации. Болест на Лайел. 3.4. Изисквания при оказване на медицинска помощ по медицинската специалност в структури за долекуване и продължително лечение Клиничната токсикология е специфична медицинска специалност, при която след преодоляването на интоксикаци ята пациентите възстановяват свое топ реморби д но с ъс т ояние. Поради тази при чина насочването им към медицински структури за долекуване не се налага. Такова може да е необходимо при тежка преморбидна патология (онкологични, психиатрични, неврологични, неврохирургични, травматологични и други заболявания), което се осъществява съобразно прилагането на изготвените медицински стандарти по съответната специалност. 5509 Персонал Дейност/ компетентност Минимални изисквания за обем дейност