НАРЕДБА № 2 за изискванията за осъществяване на дейностите по предоставяне на помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания и медицински изделия, посочени в списъците по чл. 35а, ал. 1 от

НАРЕДБА № 2 за изискванията за осъществяване на дейностите по предоставяне на помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания и медицински изделия, посочени в списъците по чл. 35а, ал. 1 от (Обн. ДВ бр. 65/2007; изм. и доп. ДВ бр. 77/2007, бр. 46/2009, бр. 89/2010, бр. 53/2011, бр. 68/2012, бр. 27/2013) НАРЕДБА № 2 от 27 юли 2007 г. за изискванията за осъществяване на дейностите по предоставяне на помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания и медицински изделия, посочени в списъците по чл. 35а, ал. 1 от Закона за интеграция на хората с увреждания Раздел I Общи положения Чл. 1. (1) С тази наредба се определят изискванията за условията и реда за осъществяване и контрол на дейности по: 1. предоставяне и ремонт на помощни средства, приспособления и съоръжения, посочени в списъка по чл. 35а, ал. 1, т. 1 от Закона за интеграция на хората с увреждания; 2. предоставяне и ремонт на медицински изделия, предназначени за хората с увреждания, посочени в списъка по чл. 35а, ал. 1, т. 2 от Закона за интеграция на хората с увреждания. (2) За осъществяване на дейностите при условията и по реда на тази наредба Агенцията за социално подпомагане предоставя целеви помощи по чл. 44, ал. 2 от Закона за интеграция на хората с увреждания. Само медицинск и изделия, помощни средст ва, приспособления и съоръжения, закупени от търговци, които са регистрирани по реда на тази наредба, се финансират от българската държава. Чл. 2. (1) Агенцията за хората с увреждания води регистър на лицата, осъществяващи дейност по тази наредба. (2) Агенцията за хората с увреждания контролира дейностите по предоставяне на помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания и медицински изделия, посочени в списъците по чл. 35а, ал. 1 от Закона за интеграция на хората с увреждания. Чл. 2а. Паричните средства за предоставените помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания и медицински изделия, посочени в списъците по чл. 35а, ал. 1 от Закона за интеграция на хората с увреждания, както и паричните средства за ремонта им, се изплащат по реда на чл. 47 от Правилника за прилагане на Закона за интеграция на хората с увреждания. Раздел II Условия и ред за вписване в регистъра Чл. 3. (1) Регистрация за осъществяване на дейност по реда на чл. 1, ал. 1, т. 2 се извършва с подаване на заявление по образец (приложение № 1), придружено със: 1. единен идентификационен код (ЕИК) на лицето и копие от документа за регистрация по ЗДДС, ако лицето е регистрирано; 2. удостоверение за липса на задължения, издадено от Националната агенция за приходите по реда на чл. 87, ал. 6 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс; 3. списък на медицинските изделия и помощни средства, приспособления и съоръжения, предназначени за хората с увреждания, за които ще се осъществява дейността, с описание на моделите от съответния вид; 5. списък на обектите, в които ще се осъществяват дейности по предоставяне на медицинск и изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания, с посочен адрес, телефон, факс/ електронна поща и лице – отговорник за обекта; 6. декларация, че помещенията отговарят на условията за съхранение на медицинските изделия в зависимост от спецификата им и указанията на производителя, определени в инструкцията за употреба; 7. списък на сервизните бази, в които ще се осигурява гаранционен и извънгаранционен сервиз, когато такъв се изисква, с посочени адрес, телефон, факс/електронна поща и лице – отговорник за базата; 9. декларация за съответствие на обектите, в които се извършва дейност по реда на тази наредба с чл. 10б; 10. декларация за съответствие на обектите, в които се извършва гаранционен и извънгаранционен сервиз с критериите и изискванията по чл. 10ж, ал. 2 и 3. (2) Изпълнителният директор на Агенцията за хората с увреждания може да проверява заявените данни и обстоятелства служебно, като компетентните държавни органи и администрации и заявителите са длъжни да оказват необходимото съдействие. (3) За осъществяване на дейност по тази наредба търговците, които ще предоставят слухови апарати, представят в Агенцията за хората с увреждания освен документите по ал. 1 и декларация за осигурен минимум 2-годишен гаранционен срок на изделията. (4) За осъществяване на дейност по тази наредба в обектите по чл. 218 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина лицата представят в Агенцията за хората с увреждания заявлението по образец, придружено с документите по ал. 1, т. 1 – 9. (5) Лицата по ал. 1, регистрирани като търговци по националното законодателство на друга държава – членка на Европейския съюз, или на държава от Европейското икономическо пространство, подават в Агенцията за хората с увреждания заявлението по образец, придружено с легализиран превод на документите, удостоверяващи търговската регистрация по националното му законодателство, и документите по ал. 1, т. 3 – 9. Чл. 4. (1) За регистрация по реда на тази наредба производителите на медицински изделия, изработени по поръчка и предназначени за хората с увреждания, представят в Агенцията за хората с увреждания заявлението по образец, придружено с документите по чл. 3, ал. 1, т. 1 – 3, 5 – 9. (2) Медицинските изделия, предназначени за хората с увреждания, изработени по поръчка, трябва да отговарят на изискванията по чл. 19 и 20 от Закона за медицинските изделия. (3) Медицинските изделия по ал. 1 трябва да са придружени с инструкция за употреба на български език и с гаранционна карта с посочени адреси и телефони на сервизните бази, както и да бъдат с обозначен срок на годност. Чл. 5. Лицата, които желаят да се регистрират за осъществяване на дейност по предоставяне на слухови апарати, предоставят допълнително и списък на центровете по слухопротезиране с посочени адрес, телефон, факс/електронна поща и лице – отговорник за центъра. Чл. 6. Лицата, които желаят да се регистрират за осъществяване на дейност по чл. 1, ал. 1, т. 1, представят в Агенцията за хората с увреждания заявление по образец, придружено с документите по чл. 3, ал. 1, т. 1 – 7 и т. 9. Чл. 7. (1) Подадената документация по чл. 3, 4 и 6 се разглежда от комисия, определена със заповед на изпълнителния директор на Агенцията за хората с увреждания. (2) При констатиране на непълноти в подадената документация заявителят се уведомява писмено и му се предоставя срок един месец за отстраняването им. (3) В срок до един месец от датата на подаване на заявлението по чл. 3, 4 и 6 изпълнителният директор на Агенцията за хората с увреждания издава удостоверение за регистрация на лицето или прави мотивиран отказ. (4) По преценка на комисията по ал. 1 за вписване в регистъра могат да бъдат извършвани проверки за достоверността на представените документи и декларираните обстоятелства. В този случай срокът по ал. 3 се удължава със срока на проверката, но не повече от два месеца, считано от датата на подаване на заявлението по чл. 3, 4 и 6. (5) При получен отказ за вписване в регистъра по чл. 2 той може да бъде обжалван от лицето по реда на Административнопроцесуалния кодекс. Чл. 8. Регистърът по чл. 2 на постъпилите заявления съдържа: 1. име, седалище и адрес на регистрираното лице; 2. вид и обхват на дейността, осъществявана по реда на тази наредба; 3. вид и модел на медицинските изделия и/ или на помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания; 4. номер и дата на удостоверението за регистрация; 5. други обстоятелства. Чл. 9. При промяна в някое от обстоятелствата по чл. 3, 4 и 6 лицата, регистрирани по реда на тази наредба, заявяват промяната в Агенцията за хората с увреждания в 14-дневен срок, като при необходимост на лицето се издава ново удостоверение или се заличава от регистъра. Чл. 10. По писмено искане на регистрираното лице до изпълнителния директор на Агенцията за хората с увреждания може да се извърши заличаването му от регистъра. Чл. 10а. (1) Агенцията за хората с увреждания предоставя информация на Изпълнителната агенция по лекарствата за вписването на лицата в регистъра по чл. 2. (2) Агенцията за хората с увреждания предоставя информация на Изпълнителната агенция по лекарствата и за обстоятелствата по чл. 9 и 10. (3) Информацията по ал. 1 се предоставя в едномесечен срок от вписване в регистъра, а по ал. 2—в 7-дневен срок от вписването или настъпване на обстоятелствата по чл. 9 и 10. Чл. 10б. Обектите, в които се осъществяват дейности по реда на тази наредба, задължително трябва да отговарят на следните критерии: 1. да бъдат адаптирани към нормативно установените стандарти за достъпност на хората с увреждания; 2. да разполагат с площ, достатъчна да бъдат изложени моделите и да се проведе обучение за работа с тях; 3. да има осигурено самостоятелно помещение за прием на граждани, което да е напълно отделено от помещенията, които се използват за други цели. Чл. 10в. (1) При предоставяне на медицинските изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания производителите по чл. 4 и търговците на дребно задължително предоставят на лицето с увреждане и: 1. гаранционна карта на съответното изделие на български език, с посочени адреси и телефони на сервизните бази; 2. инструкция за употреба на изделието на български език; 3. попълнен приемно-предавателен протокол по образец съгласно приложение № 14 към чл. 43а, ал. 3 от Правилника за прилагане на Закона за интеграция на хората с увреждания; 4. фактура и фискална касова бележка/ платежно нареждане. (2) Производителите по чл. 4 и търговците на дребно, осъществяващи дейности по реда на тази наредба, задължително предоставят възможност на лицата с увреждания за изпробване и избор на подходящо медицинско изделие, помощно средство, приспособление и съоръжение, след което лицето писмено да декларира своя избор. Чл. 10г. (1) Търговците на дребно, осъществяващи дейности по реда на тази наредба, задължително водят и съхраняват документация, включваща: 1. копие от заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“; 2. приемно-предавателен протокол съгласно приложение № 14 към чл. 43а от Правилника за прилагане на Закона за интеграция на хората с увреждания; 3. фактура и фискална касова бележка/платежно нареждане; 4. гаранционна карта на български език с инструкция за употреба; 5. документи за приети за ремонт медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения; 6. регистър на предоставените изделия, включващ наименование на изделието, данни за трите имена, адрес и ЕГН на правоимащото лице; идентификационни данни на изделието (вид, модел, брой); дата на производство и доставка; дата на получаване на изделието; номер на приемно-предавателен протокол; 7. списък, в който се вписват данни за търговската регистрация на всеки търговец на едро, от който се снабдява търговецът на дребно, данни за документа, удостоверяващ правото му на извършване на търговия на едро с медицински изделия, и за органа, който го е издал. (2) Производителите по индивидуална поръчка на медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения, предназначени за хората с увреждания, задължително водят и съхраняват и следната документация: 1. техническа документация и документи на изработени по поръчка изделия; 2. задание от лекар, съдържащо и името на лекаря и лечебното заведение. Чл. 10е. (1) Предоставянето на слухови апарати задължително се извършва в центрове за слухопротезиране. (2) За осъществяване на дейността по предоставяне на слухови апарати търговците на дребно трябва да разполагат с център за слухопротезиране или да имат сключен договор с такъв. (3) Центровете по слухопротезиране задължително трябва да отговарят на следните изисквания: 1. да е налице обособено помещение за приемна; 2. да е налице кабинет за индивидуално напасване и обучение за адаптиране към слуховия апарат и техническо обслужване; 3. да е осигурена лаборатория за индивидуални отливки. (4) Дейностите, които се осъществяват в центровете за слухопротезиране, включват: 1. избор на марка, вид и модел на слуховия апарат; 2. настройка с фирмен софтуер и хардуер; 3. демонстрация на звукови и шумови картини чрез подходяща акустична система, изпробване на няколко апарата; 4. вземане на мярка и/или изработка на индивидуални отливки; 5. обучение за работа със слуховия апарат; 6. осигуряване на консумативи, батерии, индивидуални отливки, акустични тръбички, средства за поддържане на хигиената и др.; 7. приемане за диагностика или ремонт и/ или диагностика на рекламиран или дефектирал слухов апарат. (5) Центровете за слухопротезиране задължително трябва да разполагат със следното оборудване: 1. специализирана компютърна система с възможност за контрол на звука; 2. програматор; 3. фирмени софтуери; 4. техника за вземане на отпечатък на индивидуални отливки. (6) Персоналът в центровете за слухопротезиране задължително включва поне един специалист по акустика на слуховите апарати (слухопротезист). (7) В центровете за слухопротезиране задължително се води регистър на слухопротезираните лица. Чл. 10ж. (1) Производителите и търговците на дребно, осъществяващи дейности по реда на тази наредба, задължително трябва да разполагат със сервизна база за гаранционен и извънгаранционен сервиз или да имат сключен договор за осъществяване на ремонтни услуги, когато сервизната база е собственост на друг търговец. (2) Сервизните бази за гаранционен и извънгаранционен сервиз трябва да отговарят на следните критерии: 1. да е налице обособено помещение за приемна, което да е адаптирано към нормативно установените стандарти за достъпност на хората с увреждания; 2. да са осигурени необходимите според спецификата на съответните изделия помещения, технически средства, инструментална екипировка и уреди; 3. да разполагат с квалифициран персонал за изпълнение на ремонтните дейности. (3) В сервизните бази за гаранционен и извънгаранционен сервиз на предоставяните медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания задължително се води и съхранява следната документация: 1. вид на поръчката, включващ данни за вид, марка, модел, серия, артикулен номер на изделието; 2. фактура; 3. приемно-предавателен протокол за предаване на ремонтираното изделие; 4. регистър по образец (приложение № 1а) за извършените ремонти, включващ данни за трите имена, адрес и ЕГН на правоимащото лице/упълномощен представител; доставчик; дата на приемане на изделието за ремонт; подробно описание на вида и стойността на извършените ремонтни работи; дата на предаване на ремонтираното изделие. Чл. 11. (1) Лице, регистрирано по реда на тази наредба, е длъжно да води специализиран регистър на предоставяните медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения, консумативи и резервни части за тях, предназначени за хората с увреждания, съгласно приложение № 2 на хартиен носител във всеки обект. (2) Регистърът по ал. 1 може и да не съдържа част от реквизитите съгласно приложение № 2, когато поради особености на медицинското изделие, помощно средство, приспособление и съоръжение тези реквизити не могат да бъдат вписани поради обстоятелството, че същите липсват за съответното изделие. (3) Към специализирания регистър по ал. 1 задължително се прилага декларация, подписана от лицето с увреждане или упълномощено от него лице, че е било информирано относно начина на ползване и поддържане на медицинското изделие, помощното средство, приспособление или съоръжение съгласно приложение № 3. (4) Лицето по ал. 1 съставя приемо-предавателен протокол съгласно приложение № 14 към чл. 43а, ал. 3 от Правилника за прилагане на Закона за интеграция на хората с увреждания. (5) Специализираният регистър и документите към него се съхраняват от лицата, регистрирани по тази наредба, не по-малко от три години след изтичане на експлоатационния срок на изделието. Чл. 12. (1) Лице, регистрирано по реда на тази наредба, се задължава в 3-месечен срок от вписването в регистъра по чл. 2 да започне осъществяване на дейностите, за които е регистрирано. (2) За получаване на паричните средства за предоставените медицински изделия, предназначени за хората с увреждания, по реда на Правилника за прилагане на Закона за интеграция на хората с увреждания, лицата по ал. 1 представят в Агенцията за хората с увреждания и копие от фактурата, получена от търговеца на едро с медицински изделия. Раздел IV Контрол Чл. 13. (1) Контролът по спазване на критериите и изискванията за предоставяне на медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения, предназначени за хората с увреждания по реда на тази наредба, се осъществява съвместно или поотделно от Агенцията за хората с увреждания и Агенцията за социално подпомагане. (2) Изпълнителният директор на Агенцията за хората с увреждания със заповед утвърждава месечни планове за извършване на проверки на дейностите, осъществявани по реда на тази наредба. (3) Всички лица, регистрирани по реда на тази наредба, са длъжни да оказват съдействие при осъществяване на проверките, да съхраняват и предоставят при поискване пълна информация за извършваната от тях дейност. (4) Проверки за спазване на критериите и изискванията за осъществяване на дейностите по реда на тази наредба се извършват и по сигнали на граждани или служители, както и по инициатива на Агенцията за хората с увреждания и/или Агенцията за социално подпомагане. Чл. 14. (1) Контролът по чл. 13, ал. 1 се осъществява от определени служители от изпълнителните директори на Агенцията за хората с увреждания и Агенцията за социално подпомагане. (2) При необходимост регионалните здравни инспекции оказват съдействие на длъжностните лица, които осъществяват контрол по спазване на медицинските условия за назначените медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения, предназначени за хората с увреждания. (3) Контролът, осъществяван от Агенцията за хората с увреждания върху дейността на лицата, осъществяващи дейност по реда на тази наредба, включва проверка на: 1. цялата налична документация – регистър, приемно-предавателни протоколи, декларации за съответствие, фактури от търговци на едро, гаранционни карти на изделията с посочени адреси и телефони на сервизни бази и центрове за слухопротезиране, инструкции за употреба на изделия, направени по поръчка; проверката включва съпоставка на данните между фактурите на търговеца на едро, фактурите на търговеца на дребно и данните в приемно-предавателния протокол на МИПСПС, включително и дали данните от първообраза на съответния документ съвпадат с фотокопието; 2. съответствието между предлаганите изделия с подадените в Агенцията за хората с увреждания списъци с изделия; 3. помещенията, в които се осъществява дейност по тази наредба, за съответствие с нормативно установените стандарти за достъпност на хората с увреждания; 4. помещенията за прием на граждани; 5. спазване на критериите и изискванията, установени с тази наредба, за осъществяване на дейностите. (4) Контролът, осъществяван от Агенцията за социално подпомагане върху дейността на дирекциите „Социално подпомагане“, включва проверка на: 1. спазване на лимитите за отпускане на целева помощ за покупка, изработване и/или ремонт на медицинските изделия, помощните средства, приспособления и съоръжения; 2. досиетата на лицата, получили целева помощ за покупка, изработване и/или ремонт на медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения, медицински документи, екземпляр от заповедите за отпуснатите целеви помощи, приемно-предавателни протоколи за получените медицинските изделия, помощните средства, приспособления и съоръжения, относно съответствието им със списъка по чл. 83, ал. 2 от Закона за медицинските изделия и регистъра по чл. 2 от тази наредба; 3. регистрационния дневник на лицата, получили заповед за отпускане на целевата помощ, в който се отбелязва № и дата на заповедта; 4. картотеката – извлечение от регистъра на лицата по чл.35, ал.1 ЗИХУ (търговците); 5. разходооправдателните документи, удостоверяващи използваното право по чл. 45 от Правилника за прилагане на Закона за интеграция на хората с увреждания; 6. изискването за връщане на медицинското изделие, помощно средство, приспособление и съоръжения след преустановяване на ползването им и недопускане на замяна, продажба или дарение в рамките на експлоатационния срок; 7. разходооправдателен документ на лицата, закупили за своя сметка отпуснатите им МИ ПСПС. (5) При изпълнение на контролните си функции съответните длъжностни лица от Агенцията за хората с увреждания и Агенцията за социално подпомагане извършват насрещни проверки на правоимащи лица. Чл. 15. Регистрацията може да бъде подновена не по-рано от една година от датата на заличаването ѝ или от влизане в сила на решение за заличаване, издадено по реда на Административнопроцесуалния кодекс. Чл. 16. Предоставените медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения на хората с увреждания не се заменят в експлоатационния срок, когато са загубени, повредени, унищожени в резултат на виновно поведение, небрежност или непредпазливост от правоимащото лице. Чл. 17. Когато при изпълнение на контролните си функции по тази наредба длъжностните лица от Агенцията за хората с увреждания и Агенцията за социално подпомагане установят нарушение на защитата на хората с увреждания като потребители, те съдействат на Комисията за защита на потребителите, като: 1. я уведомяват за случаи, в които считат, че е налице нарушение на Закона за защита на потребителите; 2. участват в извършването на съвместни проверки. Преходни и заключителни разпоредби § 2. Наредбата се издава на основание чл. 35, ал. 5 от Закона за интеграция на хората с увреждания и влиза в сила от 12.VI.2007 г. § 3. Наредба № 1 от 2007 г. за условията и реда за производство, внос, продажба и поддържане на помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания (ДВ, бр. 30 от 2007 г.) се отменя. Министър: Ем. Масларова Приложение № 1 към чл. 3, ал. 1 ДО ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР НА АГЕНЦИЯТА ЗА ХОРАТА С УВРЕЖДАНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ от ................................................................................................ Наименование на заявителя ............................................... Седалище и адрес на управление ...................................... Представлявано от ................................................................ ЕГН ............., л.к. ................., адрес................................... ..................................................................................................... Моля да бъда вписан в РЕГИСТЪРА по чл. 2 от Наредба № 2 от 2007 г. за изискванията за осъществяване на дейностите по предоставяне на помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания и медицински изделия, посочени в списъците по чл. 35а, ал. 1 от Закона за интеграция на хората с увреждания. Прилагам следните документи: ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... Дата: Име: Подпис СТР . 76 БРОЙ 65 Приложение № 2 към чл. 11, ал. 1 Регистър за предоставяните медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения, консумативи и резервни части за тях Наименование на заявителя, седалище, адрес, телефон Месец: .............../200... година № Наименование на медицинско изделие, помощно средство, приспособление и съоръжения, консумативи и резервни части 1 2 Марка/ Сериен модел номер 3 Артикулен номер 4 5 Дата на Фирма Данни за лицето Данни за Дата и място Под- № на производпроизво- с увреждания упълномощена получаване пис приемоство/досдител/ (трите имена, ното лице на медицинско предатавка държава ЕГН и адрес) (трите имена, изделие, пователен ЕГН и адрес) мощно средпрокол ство, приспособление и съоръжение, консумативи и резервни части 6 7 8 9 10 11 12 1 2 Дата и подпис на търговеца: Приложение № 3 към чл. 11, ал. 2 ДЕКЛАРАЦИЯ Долуподписаният ................................................................... ..................................................................................................... (правоимащо лице или упълномощено лице) с ЕГН ....................., л.к. № .............., изд. на ................. от ............................, адрес:................................................... и телефон ................................................................................. Декларирам, че съм информиран от ................................ ............................................относно начина на ползване и (трите имена на лицето, предало стоката) поддържане на полученото от мен медицинско изделие, помощно средство (приспособление, съоръжение) ..................................................................................................... ...................................................................................................., за условията за гаранция и сервиз, както и за съответните мерки/норми за безопасност при експлоатация и поддръжка. ............................. (дата) ............................. ДЕКЛАРАТОР .................. (място на (подпис) деклариране) Приложение № 4 към чл. 11, ал. 3 ПРИЕМО-ПРЕДАВАТЕЛЕН ПРОТОКОЛ към фактура № ........./.............200 ... г. (посочва се номерът на фактурата, издадена за съответното медицинско изделие, помощно средство, приспособление или съоръжение) Заповед №.................../дата....................200... г. на ДСП............................................ Днес, .................. 200... г., се състави следният приемо-предавателен протокол между .................................... ..................................................................................................... (трите имена на правоимащото лице) ЕГН ................, л.к. № .............../дата ................ изд., от .................., с адрес: гр. ..................., кв./ж.к. ........................... бул./ул. ............................, № ....., бл. ....., вх. ....., ап. ....., тел.: ............................ или чрез упълномощено лице ............................................ ..................................................................................................... (трите имена на упълномощеното лице) ЕГН ................, л.к. № .............../дата ................, изд. от .................., с адрес: гр. ..................., кв./ж.к. ........................... бул./ул. ............................, № ....., бл. ....., вх. ....., ап. ....., тел.: ............................ и ..................................................................................................... (трите имена на лицето, предало стоката) представител на ............................................................... (изписва се наименованието на търговеца) за следните получени медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения: № Наименование на медицинско изделие, помощно средство, приспособление и съоръжение Марка/ Сериен Арти- Брой модел № кулен № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Приел: ................... (подпис) 38895 Предал: .......................... (подпис и печат) БРОЙ 65 КОМИСИЯ ЗА ФИНАНС