НАРЕДБА № 2 за утвърждаване на медицински стандарт „Ревматология“

НАРЕДБА № 2 за утвърждаване на медицински стандарт „Ревматология“ (Обн. ДВ бр. 16/2021) НАРЕДБА № 2 от 28 януари 2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ревматология“ Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Ревматология“ съгласно приложението. Преходни и заключителни разпоредби § 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането є в сила. § 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 6 от 2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ревматология“ (ДВ, бр. 93 от 2016 г.). Министър: Костадин Ангелов Приложение към член единствен МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „РЕВМАТОЛОГИЯ“ 1. Основна характеристика на медицинската специалност „Ревматология“ 1.1. Дефиниция, основни цели и задачи. 1.1.1. Дефиниция – медицинската специалност „Ревматология“ е с интердисциплинарни връзки за взаимодействие с други специалности в областта на профилактиката, диагностиката, лечението и рехабилитацията на заболяванията на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан. 1.1.2. Основната цел на медицинската специалност „Ревматология“ е подобряване на обусловеното от здравето качество на живот на пациентите чрез превенция на ревматичните заболявания, ранната им диагностика, ефективното им лечение и рехабилитация. 1.1.3. Основни задачи за изпълнението на целта са: осигуряване на висококвалифицирана ранна диагностика на заболявания, аномалии и травми в сферата на ревматологията, адекватно и качествено специфично лечение, прогнозиране на изхода от заболяването, промоция на здравето, ефективна първична и вторична профилактика, рехабилитация и здравни грижи за нуждаещите се. 1.2. Видове дейности в обхвата на медицинската специалност „Ревматология“. 1.2.1. Промоция на здравето и профилактика на ревматичните заболявания: 1.2.1.1. разясняване на рисковите фактори за развитие на ревматичните заболявания и възможностите за укрепване и подобряване на здравето, развитие на позитивни здравни ВЕСТНИК 4 3 характеристики и утвърждаване на положителни здравни навици и жизнени умения, в това число: здравословно хранене, двигателна активност, режим на труд и почивка и др.; 1.2.1.2. извършване на консултативни прегледи след насочване от лекар от първичната извънболнична медицинска помощ или друг лекар-специалист на пациенти с установени рискови фактори за развитие на ревматично заболяване; 1.2.1.3. дейности по национални или регионални здравни програми за профилактика и скрининг на ревматичните заболявания. 1.2.2. Диагностично-лечебната и рехабилитационна дейност в лечебни заведения за болнична помощ включват диагностика, лечение и рехабилитация на остри и изострени хронични ревматични заболявания, след насочване от лекар от първичната или специализираната извънболнична медицинска помощ: 1.2.2.1. снемане на анамнеза и провеждане на обстоен физикален преглед на пациента с функционална оценка на опорно-двигателния апарат; 1.2.2.2. назначаване на необходимите лабораторни и образни изследвания; 1.2.2.3. поставяне на първична диагноза, определяне на диференциално-диагностичния план и необходимостта от прилагане на допълнителни диагностични методи и консултации; 1.2.2.4. провеждане на консервативно лечение на пациенти с ревматични заболявания и определяне на необходимостта от други лечебни и/или рехабилитационни мероприятия, в това число оперативно лечение, хоспитализиране в специализирана ревматологична структура или лечение в специализирани структури по физикална и рехабилитационна медицина; 1.2.2.5. диагностициране и консервативно лечение на пациенти с остри и изострени хронични ревматични заболявания – извършва се само в лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ, в които се осъществява дейност по медицинската специалност „Ревматология“; 1.2.2.6. консултиране с други специалисти на пациенти с ревматични заболявания със системни прояви и съмнение за съчетаване или припокриване на симптомите с тези на друго заболяване. 1.2.3. Диспансеризация на лица с ревматични заболявания. 1.3. Интердисциплинарни дейности между медицинската специалност „Ревматология“ и други медицински специалности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях. 1.3.1. Ревматичните заболявания, особено системните, често пъти протичат със засягане на различни органи и системи. Това изисква провеждането на различни клинико-лабораторни, имунологични, генетични, микробиологични, образни, патолого-анатомични и други изследвания, както и консултации със съответните специалисти. 1.3.2. При пациенти с ревматични заболявания, независимо от системните прояви, ц ялостни ят лечебно-диагностичен процес се организира и контролира от лекуващия ревматолог по време на всички етапи на лечението. 1.3.3. След преценка на лекуващия ревматолог и консултиращия специалист, че водещо е друго, а не ревматичното заболяване, пациентът се насочва към съответно лечебно заведение за извънболнична помощ или към съответна клиника или отделение на лечебно заведение за болнична помощ и лечението продължава под контрола на съответните специалисти в извънболничната или болничната медицинска помощ по тяхна преценка. 1.3.4. При водеща увреда от страна на даден орган и/или изразена органна недостатъчност лечението се провежда в специализирани структури съобразно органната патология: специализирани клиники и отделения, структури за интензивно лечение, диализни центрове и др. 2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността 2.1. Изисквания към дейността на специалиста по ревматология (лекар с призната медицинска специалност „Ревматология“): 2.1.1. снемане на анамнеза и общ статус; 2.1.2. физикално изследване на опорнодвигателния апарат; 2.1.3. назначаване на лабораторни, имунологични, инстру ментални и биопсични изследвания и интерпретация на получените резултати; поставяне на диагноза и назначаване на лечение; 2.1.4. диагностична ставна пункция; 2.1.5. изследване на синовиална течност (брой клетки, диференциално броене, кристали); 2.1.6. вътреставно и периставно инжектиране на лекарствени продукти; 2.1.7. перидурална инфилтрация; 2.1.8. контрастиране на стави; 2.1.9. химическа и радиоизотопна синовектомия; 2.1.10. ставна биопсия, лаваж на става, кожно-мускулна биопсия; 2.1.11. ултразвуково изследване на колянна, раменна и тазобедрена става; 2.1.12. обучение на пациенти с различни ревматични заболявания. ВЕСТНИК 2.2. Изисквания към дейността на лекар без призната специалност, специализант по „Ревматологи я“ и лекар с дру га к линична специалност – извършва дейностите по т. 2.1.1 – 2.1.3 и 2.1.12 под контрола и ръководството на специалист по ревматология. 2.3. Дейности в обхвата на медицинската специалност „Ревматология“, изискващи допълнителна квалификация: 2.3.1. мускулно-скелетна сонография (сертификат от висше училище, което провежда обучение за придобиване на образователно-квалификационна степен „магистър“ по специалност „Медицина“, за степен на компетентност първо и/или второ ниво, съгласно Консенсуса на Българското дружество по ревматология (БДР) или сертификат на European League Against Rheumatism (EULAR) за ниво на компетентност intermediate и/ или advanced). Лекарите с първо ниво на компетентност или intermediate работят под контрола и ръководството на лекари с второ ниво на компетентност или advanced; 2.3.2. образни изследвани я на опорнодвигателния апарат – конвенционална рентгенография, компютърна томография и МРТ (сертификат от висше училище, което провежда обучение за придобиване на образователно-квалификационна степен „магистър“ по специалност „Медицина“, за следдипломно обучение или EULAR за степен на компетентност); 2.3.3. остеодензитометрия, разчитане на дензитометрия, консултиране и провеждане на лечение на пациенти с остеопороза (сертификат от висше училище, което провежда обучение за придобиване на образователно-квалификационна степен „магистър“ по специалност „Медицина“, за следдипломно обучение или EULAR за степен на компетентност или Certified Clinical Densitometrist от International Society for Clinical Densitometry (ISCD) за придобита квалификация); 2.3.4. лаваж на става, синовиална и кожно-мускулна биопсия (сертификат от висше училище, което провежда обучение за придобиване на образователно-квалификационна степен „магистър“ по специалност „Медицина“, за следдипломно обучение или EULAR за степен на компетентност); 2.3.5. контрастиране на стави (надграждащо условие) – химическа и радиоизотопна синовектомия (сертификат от висше училище, което провежда обучение за придобиване на образователно-квалификационна степен „магистър“ по специалност „Медицина“, за следдипломно обучение или EULAR за степен на компетентност); 2.3.6 капиляроскопия (сертификат от висше училище, което провежда обучение за придобиване на образователно-квалификационна степен „магистър“ по специалност „Медицина“, за следдипломно обучение по капиляроскопия или сертификат на EULAR за проведено обучение по капиляроскопия). 2.4. Изисквания за осигуреността и дейността на медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи. 2.4.1. За осигуряване на качествени здравн и г ри ж и за па ц иен титесеп репор ъч ва с ъо т ношен ие 1:2 меж д у лек ари и мед ицински сестри; при определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (International Council of Nurses – ICN). 2.4.2. Желателно е умение за работа със специфичен софтуер. 2.5. В структурата в зависимост от обема на дейността и потребностите на пациентите от здравни грижи може да работят и медицински секретар, санитари, болногледачи, здравни асистенти. 3. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността „Ревматология“ 3.1. Изиск ва ния за ос ъщес т вя ва не на дейността в първичната извънболнична медицинска помощ: 3.1.1. снемане на анамнеза и провеждане на обстоен физикален преглед; 3.1.2. назначаване на основни лабораторни и образни изследвания; 3.1.3. насочване за консултация със специалист-ревматолог; 3.1.4. когато лечението в извънболнична среда не може да постигне желания терапевтичен ефект, пациентите с ревматологични заболявания се насочват за хоспитализация. 3.2. Изисквания за осъществяване на дейността в специализираната извънболнична медицинска помощ: 3.2.1. снемане на анамнеза и провеждане на обстоен физикален преглед на пациента с функционална оценка на опорно-двигателния апарат; 3.2.2. назначаване и интерпретация на лабораторни изследвания в обем за извънболнична медицинска помощ – кръвна картина и биох ими я, у рина, им у нолог и я, мик робиология и вирусология, анализ на данни от изследването на синовиалния пунктат и биопсии, анализ на данни от калциевофосфорната обмяна, анализ на различните параметри на имунния отговор; 3.2.3. анализ на инструментални изследвания – от конвенционална рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, ставна ехография, измерване на костна плътност; 3.2.4. поставяне на първична диагноза, определяне на диференциално-диагностичния план и необходимостта от прилагане на допълнителни диагностични методи; ВЕСТНИК 4 5 3.2.5. изграждане на индивидуален лечебен план за отделния пациент; 3.2.6. провеждане на консервативно лечение на пациенти с ревматични заболявания и определяне на необходимостта от други лечебн и и/или рехаби л и та ц ион н и меро при яти я в съответствие на изисквани ята на медицински стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“, в това число оперативно лечение и/или лечение в специализирани структури по ревматология и/или физикална и рехабилитационна медицина; 3.2.7. извършване на вътреставни и перис т а вн и т ера певт ичниид иа г но стични манипулации, микроскопско изследване на синовиална течност, директно микроскопско изследване на синовиална течност за бактерии и обучение на пациента; 3.2.8. извършване п ри въ змож ност на ставна ехография; 3.2.9. консултиране с други специалисти на пациенти с ревматични заболявания със системни прояви и съмнение за комбиниране, съчетаване или припокриване на симптомите с тези на друго заболяване; 3.2.10. насочване на ревматично болните пациенти за хоспитализация, когато извънболничното лечение не може да постигне желания терапевтичен ефект; 3.2.11. осигуряване оказването на спешна медицинска помощ при необходимост; 3.2.12. периодичен контрол на състоянието на пациента и корекции на лечението при нужда, съгласно правилата за добра клинична практика (консенсуси и препоръки на БДР и EULAR); 3.2.13. създаване на база данни съобразно нуждите на практиката и Българското дружество по ревматология; 3.2.14. диагностициране и консервативно лечение на пациенти с остри и изострени хронични ревматични заболявания се извършва само в амбулатории за специализирана медицинска помощ, в които се осъществява дейност по медицинската специалност „Ревматология“. 3.2.15. Лекарският кабинет в лечебните заведения по т. 3.2.14 трябва да е обзаведен и оборудван с апаратура, медицински изделия, консумативи и лекарствени продукти с ъобразно изиск ва ния та на дейс т ва щата нормативна уредба и да разполага с ръстомер, кантар, мек шивашки метър, ъгломер и светлинен микроскоп с предметни стъкла. 3.3. Изисквания при оказване на медицинска помощ по медицинската специалност в структури на лечебни заведения за болнична помощ за активно лечение (по нива на компетентност). А. Клиника/отделение по ревматология от второ ниво на компетентност 3.3.1. Изисквания към структурата (клиника, отделение по ревматология от второ ниво на компетентност) за осъществяване на дейността. 3.3.1.1. Дейност та по ревматологи я от второ ниво на компетентност може да се осъществява: 3.3.1.1.1. в самостоятелна к линика или отделение по ревматология; 3.3.1.1.2. в отделение по ревматология към клиника по вътрешни болести от най-малко второ ниво на компетентност; 3.3.1.1.3. като дейност по ревматология в клиника/отделение по вътрешни болести от минимум второ ниво на компетентност, без да се разкрива обособена структура (отделение/ клиника) по ревматология, при спазване на останалите изисквания за структура от второ ниво на компетентност по ревматология. 3.3.1.2. Осигуреност със структури/дейности (други условия), които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения, с конкретизиране на територията: 3.3.1.2.1. лечебното заведение, в което има структура по ревматология от второ ниво на компетентност трябва да разполага със собствено отделение/клиника по образна диагностика, разположено/а на адреса, на който се осъществява дейността по ревматология, или да е осигурило по договор обслужване на пациентите от отделение/клиника по образна диагностика, в което има налични рентгенов апарат и компютърен томограф, разположени на адреса, на който се осъществява дейността по ревматология; 3.3.1.2.2. лечебното заведение трябва да разполага със собствено отделение/клиника по физикална и рехабилитационна медицина или да е осигурило по договор обслужване на пациентите от отделение/к линика по физикална и рехабилитационна медицина, намиращо се на територията на населеното място, в което се осъществява дейността по ревматология; 3.3.1.2.3. лечебното заведение трябва да разполага със собствени или осигурени по договор микробиологична и клинична лаборатория от най-малко второ ниво на компетентност съгласно съответните медицински стандарти, намиращи се на територията на населеното място, в което се осъществява дейността по ревматология, като с договора трябва да се обезпечава задължително 24-часово осъществяване на необходимите медико-диагностични дейности; 3.3.1.2.4. лечебното заведение трябва да разполага със собствена или осигурена по договор имунологична лаборатория от най-малко второ ниво на компетентност съгласно медицинския стандарт по клинична имунология, намираща се на територията на страната. 3.3.1.3. Изисквания за персонал – задължителни: ВЕСТНИК 3.3.1.3.1. в ст ру кту ра по ревматологи я от второ ниво на компетентност работят най-малко 4 лекари, от които най-малко 2 с призната специалност „Ревматология“; 3.3.1.3.2. в случаите на т. 3.3.1.1.3 общият брой лекари се осигурява в рамките на клиниката/отделението по вътрешни болести, като най-малко 2 от лекарите трябва да са с призната специалност „Ревматология“; 3.3.1.3.3. числеността на лекарския състав трябва да гарантира оптимално 24-часово осъществяване на дейността; 3.3.1.3.4. броят на медицинските сестри се определя от обема и натовареността на здравните грижи, които се извършват в клиниката/ отделението, и възможността за осигуряване на непрекъснати качествени здравни грижи в рамките на 24 часа. 3.3.2. В структура от второ ниво на компетентност се извършват следните дейности: 3.3.2.1. лечение на пациенти със следните заболявания: възпалителни ставни заболявания (ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит, ревматизъм и болест на Райтер, както и други реактивни артрити); системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематодес, системна склеродермия, васкулити, полимиозит/дерматомиозит, припокриващи и автоинфламаторни синдроми); дегенеративни ставни заболявания (гонартроза, коксартроза, спондилартроза и др.); мекотъканен ревматизъм (бурсити, тендинити, фибромиалгия, полимиалгия ревматика); заболявания на костите (остеопороза, болест на Пейджет, алгодистрофия, асептични некрози); заболявания, причинени от кристали (подагра, пирофосфатна и апатитна болест); хипермобилен синдром и наследствени ревматични заболявания; 3.3.2.2. извършват се основните медицински дейности за уточняване на диагнозата (анамнеза, статус, изследвания, поставяне на диагнозата, определяне на индивидуален лечебен план, медицинска експертиза, информиране на пациента и близките му, взимане на писмено съгласие от пациента, обучение на пациента), като при необходимост се извършват: диагностична и терапевтична ставна пункция, периставни инфилтрации, вътреставно лечение с хиалуронати и друга вискосуплементация; ехографско изследване на опорно-двигателния апарат; 3.3.2.3. в структу рата по ревматология при необходимост може да се осъществява и интензивно наблюдение, като за целта се осигурява необходимият брой легла в зависимост от осъществявания обем дейност, с монитори за проследяване на основните жизнени показатели, аспиратор, апаратура за кардиопулмонална ресусцитация, перфузори или инфузионни помпи, кислородна инсталация с изводи за кислород за всяко болнично легло; 3.3.2.4. при изписването на пациента се назначават контролни прегледи за проследяване състоянието и изготвяне на база данни по съответните проблеми съобразно нуждите на практиката и БДР; дават се препоръки за режима, който трябва да спазва пациентът, и наблюдението, което трябва да се осъществява от страна на лекарите в извънболничната медицинска помощ. 3.3.3. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност: 3.3.3.1. анализ и проследяване на ефекта от лечението на трети и шести месец след започване на терапията съгласно консенсусите на Българското дружество по ревматология и EULAR; 3.3.3.2. анализ и проследяване на възникналите усложнения в резултат от диагностичните и лечебните дейности; 3.3.3.3. брой рехоспитализации на пациентите и причините за това; 3.3.3.4. анализ на информация по различни нозологични единици и видове лечение; 3.3.3.5. проу чване на мнението на пациентите на структурата по ревматология чрез провеждане на анкети, разглеждане и отчитане на получени жалби, сигнали, предложения и др.; 3.3.3.6. резултатите по показателите за качество се анализират и обсъждат с персонала на клиниката/отделението ежегодно, като се представят и на ръководството на лечебното заведение; периодичният контрол на качеството е задължителен и се извършва и документира от органите за управление в лечебното заведение. Б. Клиника/отделение по ревматология от трето ниво на компетентност 3.3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността. 3.3.1.1. Дейност та по ревматологи я от трето ниво на компетентност може да се осъществява: 3.3.1.1.1. в самостоятелна клиника/отделение по ревматология; 3.3.1.1.2. в отделение по ревматология към клиника по вътрешни болести от трето ниво на компетентност; 3.3.1.1.3. като дейност по ревматология в клиника/отделение по вътрешни болести от трето ниво на компетентност, без да се разкрива обособена структура (отделение/ клиника) по ревматология, при спазване на всички изисквания за структура от трето ниво на компетентност по ревматология. 3.3.1.2. Структурата по ревматология трябва да разполага със: ВЕСТНИК 4 7 3.3.1.2.1. манипулационна за вътреставни и периставни манипулации, оборудвана с необходимия инструментариум; 3.3.1.2.2. манипулационна за извършване на ставна биопсия, кожно-мускулна биопсия, лаваж на става и други, оборудвана с необходимия инструментариум; 3.3.1.2.3. набор за овладяване на животозастрашаващи състояния, кислородни бутилки и апарат за ЕКГ. 3.3.1.3. Осигуреност със структури/дейности (други условия), които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения: 3.3.1.3.1. трябва да се изпълнява изискването на т. А – 3.3.1.2.1, като се осигурява и достъп до ядрено-магнитен резонанс – собствен или по договор с друго лечебно заведение, на територията на областта, в която се осъществява дейността по ревматология; 3.3.1.3.2. трябва да се изпълнява изискването на т. А – 3.3.1.2.2, по отношение на клиника/отделение по физикална и рехабилитационна медицина; 3.3.1.3.3. лечебното заведение трябва да разполага със собствени или осигурени по договор микробиологична и клинична лаборатория, отговарящи на изискванията за най-малко второ ниво на компетентност, съгласно съответните медицински стандарти, разположени на адреса, на който се осъществява дейността по ревматология, с възможност за изследване на ставна течност – кристали, брой клетки, диференциално броене и др., като задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на необходимите медико-диагностични дейности; 3.3.1.3.4. лечебното заведение трябва да разполага със собствена или осигурена по договор имунологична лаборатория от най-малко второ ниво на компетентност съгласно медицинския стандарт по клинична имунология, намираща се на територията на страната. 3.3.1.4. Изисквания за персонал – задължителни: 3.3.1.4.1. в структура по ревматология от трето ниво на компетентност работят най-малко 6 лекари, от които най-малко 4 с призната специалност „Ревматология“; 3.3.1.4.2. в случаите на т. 3.3.1.1.3 общият брой лекари се осигурява в рамките на клиниката/отделението по вътрешни болести, като най-малко 4 от лекарите трябва да са с призната специалност „Ревматология“; 3.3.1.4.3. числеността на лекарския състав трябва да гарантира нормално 24-часово осъществяване на дейността, като е препоръчително поне 2/3 от всички работещи в клиниката/отделението лекари да бъдат с призната специалност „Ревматология“. 3.3.2. В структура от трето ниво на компетентност се извършват следните дейности: 3.3.2.1. всички дейности от компетентността на структура по ревматология от второ ниво на компетентност (т. А – 3.3.2), както и следните специфични за трето ниво на компетентност дейности, за които се изисква необходимата квалификация: 3.3.2.1.1. ставна ехография, отговаряща на второ ниво на компетентност, съгласно Консенсуса на БДР или на advanced на EULAR; 3.3.2.1.2. остеодензитометрия и анализ на резултатите; 3.3.2.1.3. ставна пункция и изследване на синовиална течност; 3.3.2.1.4. паравертебрални и перидурални апликации при дискова патология и други заболявания на гръбнака; 3.3.2.1.5. синовиална биопсия, кожно-мускулна биопсия; 3.3.2.1.6. лаваж на стави; 3.3.2.1.7. артрография с последващо приложение на лекарствен продукт или друго лечебно средство, включително изотопи и химически агенти; 3.3.2.1.8. регионерен блок; 3.3.2.1.9. провеждане на пулсни терапии с кортикостероиди, имуносупресори, поликлонални имуноглобулини, биологични средства, клетъчни продукти; 3.3.2.1.10. провеждане на инфузии с венозни бифосфонати при лечение на остеопороза; 3.3.2.1.11. капиляроскопия; 3.3.2.1.12. осъществява се и лечение на пациенти с ревматични заболявания, насочени от клиниките/отделенията по ревматология от второ ниво на компетентност или специалисти ревматолози от извънболничната помощ, представляващи труден диагностичен или лечебен проблем, както и подбор и насочване на пациенти за: оперативно лечение на ревматичните заболявания; за изотопна или химическа синовектомия; за лечение с пулсни терапии, венозни бифосфонати, биологични средства; за биопсични изследвания; за контрастиране на стави и вътреставно лечение с различни лекарствени продукти. 3.3.3. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност – прилагат се изискванията на т. А – 3.3.3. 3.4. Дейности по ревматология, които се извършват в структури за продължително лечение: 3.4.1. хоспитализират се болни, които по време на лечението си в болниците за активно лечение не са успели да постигнат ремисия или ниска болестна активност; 3.4.2. назначават се допълнителни диагностични изследвания, резултатите от които се интерпретират и сравняват с предходните; 3.4.3. определя се лечебен план във връзка със състоянието на пациента и процесите на продължително лечение. 685 ВЕСТНИК