НАРЕДБА № 29 за условията и реда за съставяне, обработване, съхраняване и предоставяне на информацията от регистъра по чл. 36 от Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането и за формите на документацията

НАРЕДБА № 29 за условията и реда за съставяне, обработване, съхраняване и предоставяне на информацията от регистъра по чл. 36 от Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането и за формите на документацията (Обн. ДВ бр. 82/2004) НАРЕДБА № 29 от 19 юли 2004 г. за условията и реда за съставяне, обработване, съхраняване и предоставяне на информацията от регистъра по чл. 36 от Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането и за формите на документацията Глава първа ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ Чл. 1. С наредбата се уреждат: 1. условията и редът за съставяне, обработване, съхраняване и предоставяне на информацията от регистъра по чл. 36 от Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането (ЗККК); 2. формите на документацията по даряване, вземане, диагностика, преработване, разпределение, употреба и унищожаване на кръв и кръвни съставки и за съобщаване на сериозните нежелани реакции и сериозните инциденти. Чл. 2. (1) Регистърът се създава от Националния център по хематология и трансфузиология (НЦХТ) и представлява база данни, която включва информация относно: 1. донорите; 2. реципиентите; 3. всяка единица взета кръв и кръвни съставки; 4. дейностите по вземане, диагностика, преработване, етикетиране, документиране, разпределяне, съхраняване и употреба на кръв и кръвни съставки; 5. унищожаването на всяка единица кръв и причините за това. (2) На вписване подлежат предвидените в наредбата обстоятелства и последвалите промени в тях. Чл. 3. (1) Информацията в регистъра се поддържа и съхранява на три нива, както следва: 1. първото ниво—към НЦХТ, 2. второто ниво—към центровете за трансфузионна хематология (ЦТХ); 3. трето ниво—към областните многопрофилни болници за активно лечение с отделения по трансфузионна хематология (ОМБАЛ с ОТХ). Чл. 4. (1) Първо ниво на регистъра включва информацията по чл. 2 за цялата страна. (2) Второ ниво на регистъра включва информацията по чл. 2 за района, обслужван от центъра. (3) Трето ниво на регистъра включва информация по чл. 2 за областта, на територията на която е ОМБАЛ с ОТХ. Чл. 5. Информацията в регистъра се поддържа на електронен и хартиен носител. Глава втора УСЛОВИЯ И РЕД ЗА СЪСТАВЯНЕ, ОБРАБОТВАНЕ И СЪХРАНЯВАНЕ НА ИНФОРМАЦИЯТА ОТ РЕГИСТЪРА Чл. 6. (1) Информацията по чл. 2, ал. 1, т. 1 се предоставя по образец—приложение № 1, и включва данни за: 1. наименование на лечебното заведение по чл. 15 ЗККК; 2. лични данни на донора (име, презиме, фамилия, ЕГН, домашен адрес, телефон); 3. данни от клиничния преглед и лабораторните изследвания; 4. причини и срок на отхвърляне; 5. кръвна група, разширена кръвна група (ако има определена такава); 6. данни за кръводаряването (идентификационен номер на единицата, количество, усложнения); 7. резултати от направените изследвания на единицата кръв. (2) Информацията по чл. 2, ал. 1, т. 2 се предоставя по образец—приложение № 2, и включва данни за: 1. наименование на лечебното заведение, където е извършено преливането на кръв и кръвни съставки (название, адрес, клиника/ отделение, стая/легло); 2. лични данни на реципиента (име, презиме, фамилия, ЕГН, № на история на заболяването, диагноза); 3. изследвания на реципиента, определящи необходимостта от преливане на кръв и кръвни съставки; 4. данни за прелятата кръв и/или кръвна съставка (вид и количество, идентификационен номер на единицата, кръвна група, срок на годност, номер на фиш за съвместимост); 5. данни за кръвопреливането (дата на преливането, наличие и вид на следкръвопреливна реакция, ако има такава, изход). (3) Информацията по чл. 2, ал. 1, т. 3 се предоставя по образец—приложение № 1, и включва данни за: 1. уникалния идентификационен номер на всяка единица взета кръв; 2. резултатите от диагностиката на всяка единица дарена кръв; 3. резултатите от преработката на всяка единица взета кръв. (4) Информацията за дейностите по чл. 2, ал. 1, т. 4 и 5 се предоставя по образец—приложение № 3, и включва данни за: 1. общ брой донори по видове и възраст; 2. количество взета кръв; 3. количество преработена кръв; 4. количество получени кръвни съставки; 5. обобщени резултати от диагностиката на всяка единица взета кръв; 6. количество изтеглени от употреба и унищожени кръв и кръвни съставки по причини; 7. количество прелята кръв и кръвни съставки в лечебните заведения и диспансерите с легла; 8. брой на настъпилите реакции и усложнения при кръвопреливане; 9. наличност на безвъзмездно предоставени от МЗ медицински изделия за вземане и диагностика на кръв и кръвни съставки. Чл. 7. (1) В регистъра на първо ниво се включва, поддържа и съхранява информацията, предоставена по реда на ал. 2 и 3, и информацията по чл. 2, ал. 1, т. 1, 3, 4 и 5, получена в резултат на дейността на НЦХТ по ЗККК. (2) Информацията за включване в регистъра на първо ниво се предоставя от ЦТХ на НЦХТ, както следва: 1. информацията по чл. 2, ал. 1, т. 1, 2 и 3 — веднъж седмично; 2. информацията по чл. 2, ал. 1, т. 4 и т. 5 — веднъж месечно, до 10-о число на месеца, следващ този на извършване на дейностите. (3) Информацията по ал. 2 съдържа обобщените данни за района, обслужван от центъра. Чл. 8. (1) В регистъра на второ ниво се включва, поддържа и съхранява информацията, предоставена по реда на ал. 2 и 3, и информацията по чл. 2, т. 1, 3, 4 и 5, получена в резултат на дейността на съответния ЦТХ по ЗККК. (2) Информацията за включване в регистъра на второ ниво се предоставя от ОМБАЛ с ОТХ на ЦТХ, в чийто район на обслужване попада ОМБАЛ с ОТХ, както следва: 1. информацията по чл. 2, ал. 1, т. 1, 2 и 3 се предоставя по график, установен между ръководителя на ОМБАЛ и директора на ЦТХ, не по-рядко от два пъти седмично за информацията по приложение № 1 и не по-рядко от веднъж седмично за информацията по приложение № 2; 2. информацията по чл. 2, ал. 1, т. 4 и т. 5 се предоставя веднъж месечно, до 5-о число на месеца, следващ този на извършването на дейностите. (3) Информацията по ал. 2 съдържа обобщените данни, постъпили от лечебните заведения за болнична помощ и диспансерите с легла на територията на съответната област. Чл. 9. (1) В регистъра на трето ниво се включва, поддържа и съхранява информацията, предоставена по реда на ал. 2, 3 и 4, и информацията по чл. 2, получена в резултат на дейността на ОМБАЛ с ОТХ по ЗККК. (2) Информацията за включване в регистъра на трето ниво се предоставя от лечебните заведения за болнична помощ и диспансерите с легла на територията на ОМБАЛ с ОТХ. (3) Информацията по чл. 2, ал. 1, т. 2 се предоставя по график, установен между ръководителя на ОМБАЛ и ръководителя на лечебното заведение, извършило преливане на кръвни съставки, но не по-рядко от веднъж седмично. (4) Информацията по чл. 2, ал. 1, т. 4 и 5 се предоставя веднъж месечно, до първо число на месеца, следващ този на извършването на дейностите. Чл. 10. (1) Лечебните заведения за болнична помощ и диспансерите със стационар, които попадат в района на обслужване на НЦХТ, предоставят на центъра данните по чл. 2 за включване в първо ниво на регистъра. (2) Лечебните заведения за болнична помощ и диспансерите със стационар, намиращи се на територията на област, в която има ЦТХ, предоставят данните по чл. 2 на ЦТХ за включване във второ ниво на регистъра. (3) Информацията по ал. 1 и 2 съдържа данните, получени в резултат на дейността, която съответното лечебно заведение има право да извършва по ЗККК. Чл. 11. Информацията по чл. 10 се предоставя: 1. на НЦХТ — в сроковете по чл. 7, ал. 2; 2. на ЦТХ — в сроковете по чл. 8, ал. 2, като за информацията по чл. 8, ал. 2, т. 1 графикът се установява между ръководителя на съответното лечебно заведение и директора на ЦТХ. Чл. 12. Право да включват информация в регистъра на определено ниво и да предоставят информация за включване на регистъра на по-горно ниво имат длъжностни лица, определени със заповед на ръководителя на съответното лечебно заведение. Чл. 13. (1) Достъп до информацията по чл. 2 в регистъра на първо и второ ниво имат: 1. длъжностни лица от Министерството на здравеопазването, определени със заповед на министъра; 2. директорите на ЦТХ; 3. длъжностни лица от ЦТХ, определени със заповед на директорите; 4. донор или неговия законен представител или попечител за информацията, свързана с неговото здравословно състояние; 5. реципиент или неговия законен представител или попечител за информацията, свързана с неговото здравословно състояние. (2) Право да включват информация в регистъра на тези нива имат лицата по ал. 1, т. 3. (3) Достъп до информацията по чл. 2 в регистъра на трето ниво имат: 1. длъжностни лица от Министерството на здравеопазването, определени със заповед на министъра; 2. директорите на центровете за трансфузионна хематология; 3. длъжностни лица от центровете за трансфузионна хематология, определени със заповед на директорите; 4. ръководителите на МБАЛ с ОТХ и началниците на ОТХ; 5. лекар и/или служител, определен със заповед на лицата по т. 4, за информацията, съхранявана от ОМБАЛ; 6. донор или неговият законен представител или попечител за информацията, свързана с неговото здравословно състояние; 7. реципиент или неговият законен представител или попечител за информацията, свързана с неговото здравословно състояние. (4) Право да включват информация в регистъра на тези нива имат лицата по ал. 3, т. 4 и 5. Чл. 14. (1) Информацията, включена в регистъра на всяко ниво, е служебна тайна. (2) Лицата по чл. 12 и 13 подписват декларация да пазят в тайна обстоятелствата по чл. 36, ал. 1 ЗККК, които са им станали известни по служба. (3) Декларацията се подписва съгласно образец (приложение № 4). (4) В случаите по чл. 12, чл. 13, ал. 1, т. 1 и 3, и ал. 3, т. 1, 3 и 5 декларацията се подписва едновременно с връчването на заповедта. (5) В случаите по чл. 13, ал. 1, т. 2 и ал. 3, т. 2 и 4 декларацията се подписва едновременно със заемането на съответната длъжност. Глава четвърта ФОРМИ НА ДОКУМЕНТАЦИЯТА Чл. 15. (1) Определят се форми на документацията по даряване и вземане на кръв и кръвни съставки съгласно приложения № 5, 6, 7, 8 и 9. (2) Определят се форми на документацията по диагностика на взетата кръв съгласно приложения № 10 и 11. (3) Определя се форма на документацията по преработване на взетата кръв съгласно приложение № 12. (4) Определят се форми на документация за разпределяне на преработената кръв и кръвни съставки съгласно приложения № 13, 14 и 15. (5) Определят се форми на документация по употреба на кръв и кръвни съставки съгласно приложения № 16 и 17. (6) Определят се форми на документацията за съобщаване на сериозните нежелани реакции и сериозните инциденти съгласно приложения № 18 и 19. (7) Определя се форма на документацията за изтегляне от употреба, предоставяне за учебни или научно-медицински нужди и унищожаване на кръв и кръвни съставки съгласно приложение № 20. ПРЕХОДНИ И ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ § 1. Лицата по чл. 12, чл. 13, ал. 1, т. 1 и 3, ал. 3, т. 1, 3 и 5 се определят в 7-дневен срок от влизане в сила на наредбата. § 2. Лицата, които към датата на влизане в сила на наредбата заемат длъжностите по чл. 13, ал. 1, т. 2 и ал. 3, т. 2 и 4, подписват декларация в седемдневен срок от влизане в сила на наредбата. § 3. Наредбата се издава на основание чл. 37 от Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането. § 4. Наредбата влиза в сила от датата на обнародването ѝ в “Държавен вестник”. Министър: Сл. Богоев СТР . 52 БРОЙ 82 Приложение № 1 към чл. 6, ал. 1 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ДОНОРИТЕ от които са взети кръв и кръвни съставки през периода.............................................. в ............................................................................................................................................ (вписва се наименованието на ЛЗ по чл. 15 ЗККК) № дата ID / ЕГН име презиме Име Адрес фамилия фамилия 2 гр. / село п.код община адрес телефон ор. кр .група Дата: ......................................... Директор / Управител: ............................................... на ...................................................................................... (вписва се наименованието на ЛЗ по чл. 15 ЗККК) ИНФОРМАЦИЯ ЗА ДОНОРИТЕ от които са взети кръв и кръвни съставки през периода .............................................. в ............................................................................................................................................ (вписва се наименованието на ЛЗ по чл. 15 ЗККК) RR ЗаклюОтхвърляне Резултати от кръводаряване чение № ID / ЕГН хемо- t долна горна други допусда/ трайно / за при- ID N вид LOT провеприколиглобин граница граница лаборасе / не вресрок чини на сак на дено / чичестторни не се менно едисак непрони во изследдопусница ведено кръв вания ка в мл Дата: ......................................... Директор / Управител: ............................................... на ...................................................................................... (вписва се наименованието на ЛЗ по чл. 15 ЗККК) ИНФОРМАЦИЯ ЗА ДОНОРИТЕ от които са взети кръв и кръвни съставки през периода .............................................. в .............................................................................................................................................. (вписва се наименованието на ЛЗ по чл. 15 ЗККК) Имунохематология № ID / ЕГН ID N на АВО RhD антитела др. единица Дата: ......................................... СПИН Трансмасивни инф. Резултат от преработка хепатит хепатит сифилис 1 2 3 4 В С Директор / Управител: ............................................... на ...................................................................................... (вписва се наименованието на ЛЗ по чл. 15 ЗККК) * Забележка. Лечебните заведения, които съгласно ЗККК нямат право да извършват диагностиката и преработката на кръв и кръвни съставки, попълват графите, в които е предвидено да се вписват данни за тези дейности, с “х”. БРОЙ 82 СТР . 53 Приложение № 2 към чл. 6, ал. 2 ИНФОРМАЦИЯ ЗА РЕЦИПИЕНТИТЕ на които е извършено преливане на кръв и кръвни съставки през периода ............ в ............................................................................................................................................ (вписва се наименованието на ЛЗ) ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТА № ЕГН име презиме фамилия фамилия 2 ИЗ № лечебно адрес отдестая легло АВО RhD антидр. диагзаведение ление тела ноза Дата: ......................................... Директор / Управител: ............................................... на ...................................................................................... (вписва се наименованието на ЛЗ) ИНФОРМАЦИЯ ЗА РЕЦИПИЕНТИТЕ на които е извършено преливане на кръв и кръвни съставки през периода ............ в ............................................................................................................................................ (вписва се наименованието на ЛЗ) Данни за пациента Данни за кръвопреливането Реакции № ЕГН диагноза лабора№ на про- ID N АВО RhD антидр. колигодна прелята да / вид торни изфиш за дукт на едитела чество до на не на следвания, съвмесница в мл дата: дата: реакналагащи тимост цията кръвопреливане Дата: ......................................... Директор / Управител: ............................................... на ...................................................................................... (вписва се наименованието на ЛЗ) Приложение № 3 към чл. 6, ал. 4 МЕСЕЧЕН ОТЧЕТ НА ............................................................................... В ГР. ........................................ (Вписва се наименованието на лечебното заведение по чл. 15 ЗККК) ЗА МЕСЕЦ ...................... 2 ........ г. * Забележка: Лечебните заведения, които съгласно ЗККК нямат право да извършват вземане, диагностика и преработка на кръв и кръвни съставки, попълват графите от приложението, в които е предвидено да се вписват данни за тези дейности с “х”. I. Донори 1. Брой и видове донори За ЦТХ В ............... ОТХ градско селско общо градско селско общо общо население население население население мъже жени мъже жени за ЦТХ мъже жени мъже жени за ОТХ за района 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Брой прегледани кандидатдонори Брой отпаднали по медицински показания—общо От тях—временно отложени Трайно отпаднали— общо Отпаднали заради трансмисивни инфекции Брой кръводарители Брой донори Общ брой донори СТР . 54 1 2 3 4 5 ВЕСТНИК 6 7 БРОЙ 82 8 9 10 11 12 Брой кръводарители— близки и родственици Брой кръводарители военнослужещи Брой кръводарители, дарили за първи път Брой редовни кръводарители (без прекъсване повече от 2 години) Брой повторни кръводарители (с прекъсване повече от 2 години) Брой донори, дали кръв на стационарен екип Брой донори, дали кръв на подвижен екип 2. Брой на акциите** 2.1. стационарни 2.2. подвижни ** “Акция” е работата на служителите от ЛЗ по чл. 15 ЗККК в един пункт за кръводаряване (в т. ч. и в стационарния кабинет за кръводаряване) на една дата. 3. Възрастово разпределение на донорите Донори До 20 год. 21—25 26—30 31—35 1 2 3 4 5 Мъже Жени Общо 36—40 6 41—45 7 4. Вземане на плазма в центъра Градско население Селско население мъже жени мъже жени 1 2 3 4 5 Брой донори на плазма чрез плазмафереза Брой плазмаферези Количество плазма, получено чрез плазмафереза 5. Вземане на кръвни съставки Градско население Селско население мъже жени мъже жени 1 2 3 4 5 Брой донори на кръвни съставки Брой аферези 6. Вземане на кръв чрез автохемотрансфузия 6.1. Предоперативно вземане на кръв Градско население Селско население мъже жени мъже жени 1 2 3 4 5 Брой пациенти Брой взети единици Количество взета кръв в литри Брой прелети единици 46—50 8 Общо за ЦТХ 6 Общо за ЦТХ 6 Общо за ЦТХ 6 51—55 9 56—60 10 Над 60 год. 11 Всичко 12 БРОЙ 82 6.2. Предоперативна остра нормоволемична хемодилуция Градско население Селско население мъже жени мъже жени 1 2 3 4 5 Брой пациенти Брой взети единици Количество взета кръв в литри Брой прелети единици 6.3. Интраоперативна автохемотрансфузия Градско население Селско население мъже жени мъже жени 1 2 3 4 5 Брой пациенти Количество взета и обработена кръв в литри Количество прелята кръв СТР . 55 Общо за ЦТХ 6 Общо за ЦТХ 6 II. Взета кръв през отчетния период Наличност Взета кръв Наличност От нея в началото на през месеца в края на месеца месеца кръв от кръв от кръв от кръв от Получена Общо Браку- Колиекспепреракръв кръв дарители донори даридоноот ОТХ (К2+К3+ вана чество, дирана ботена от даот дотели ри за диаг+К4+ кръв останало цялосткръв ритенори ностика +К5+К6) за прена кръв ли и прераработка ботка в и за ЛЗ ЦТХ (К7—К8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9** 10 11 12 13 В единици Без консервант ХХХХХХХв литри С консервант в литри Без консервант, от военносл. в литри ** Колона 9 трябва да бъде равна на сбора от колони 10, 11, 12 и 13. IIа. Взета кръв в литри през отчетния период в ОТХ Наличност Взета през Наличност в началото месеца От нея в края на на месеца месеца кръв от кръв от кръв от кръв от Общо Браку- Колиекспеекспекръв от кръв от дарители донори даридоно- (К2+К3+ вана чество, дирана дирана даридонори тели ри +К4+К5) кръв останало цяла за диагтели за прекръв ностика работка за реции преи за ЛЗ пиенти работка (К6—К7) в собстве- в ЦТХ ното ЛЗ 1 2 3 4 5 6 7 8* 9 10 11 12 В единици Без консервант ХХХХХХХв литри С консервант в литри * Колона 8 трябва да бъде равна на сбора от колони 9, 10, 11 и 12. СТР . 56 БРОЙ 82 IIб. Общ брой нестандартни единици ................................... IIIа. Получени кръвни съставки в единици 1 1.Еритроцитен концентрат 2.Ер. концентрат без тромбоцитнолевкоцитна пелена 3.Промит ер. концентрат 4.Плазма без лабилни фактори на кръвосъсирването 5.Прясно замразена плазма 6.Богата на тромбоцити плазма 7.Тромбоцитен концентрат от цяла кръв 8.Тромбоцитен концентрат чрез афереза Всичко Налично Прерабо- Получено Общо Експедирано количество Бракувано Налично количесттено коликоликоликръвни съставки коликоливо кръвни чество чество чество чество чество съставки глюкозокръвни кръвни кръвни кръвни в началото цитратна съставки съставки за ЛЗ в за ОТХ за фракза фраксъставки съставки на месеца кръв за през (налични района циониционив края получаване месеца и полуране в ране в на месеца на кръвни чено) НЦХТ НЦЗПБ съставки 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 ХХХХХХХХХХХБРОЙ 82 СТР . 57 IIIб. Получени кръвни съставки в литри 1 1.Еритроцитен концентрат 2.Ер. концентрат без тромбоцитнолевкоцитна пелена 3.Промит ер. концентрат 4.Плазма без лабилни фактори на кръвосъсирването 5.Прясно замразена плазма 6.Богата на тромбоцити плазма 7.Тромбоцитен концентрат от цяла кръв 8.Тромбоцитен концентрат чрез афереза Всичко Налично Прерабо- Получено Общо Експедирано количество Бракувано Налично количесттено коликоликоликръвни съставки коликоливо кръвни чество чество чество чество чество съставки глюкозокръвни кръвни кръвни кръвни в началото цитратна съставки съставки за ЛЗ в за ОТХ за фракза фраксъставки съставки на месеца кръв за през (налични района циониционив края получаване месеца и полуране в ране в на месеца на кръвни чено) НЦХТ НЦЗПБ съставки 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 ХХХХХХХХХХХХХСТР . 58 БРОЙ 82 IV. Реакции и усложнения при кръвопреливане Брой реакции при преливане на: Вид реакция глюкозоеритроциобезлевдруг плазма прясно цитратна тен конкоцитен еритбез лазамракръв центрат еритроцироцитен билни зена тен конконценкоагулаплазма центрат трат ционни фактори 1 2 3 4 5 6 7 Втрисане Фебрилитет Алергични Анафилактични Посттрансфузионна пурпура Хемолитични Имунизация Свързано с преливането остро увреждане на бели дробове Хемотрансфузионен шок Белодробен оток Инфекциозни Хемосидероза Общ брой реакции тромботромбоавтоОбщ цитен цитен ложни брой конценконценединици реакции трат от трат от афереза единица кръв 8 9 10 11 V. Нежелани реакции по време и след кръводаряване (кръвопреливане)(НРПСК): 1. От тях: 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.1.5. 1.1.6. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.3. 1.3.1. 1.3.2. 2. От тях: 2.1. 2.2. 2.3. 3. От тях: 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 4. 4.1. 4.2. 4.3. Брой реакции Брой лица х х Общ брой нежелани реакции и усложнения: Локални реакции: Неуспешна венепункция Хематом Локална подкожна инфекция Локална алергична реакция Инцидентно пунктиране на артерия Други Системни реакции: Леки (без загуба на съзнание) Средно тежки (синкопални) Тежки (конвулсивни) Инциденти: Наранявания Други Общ брой НРПСК, изискващи намеси: Терапевтична намеса при възникването Специализиран медицински преглед и амбулаторно лечение Хоспитализация Общ брой НРПСК, довели до прилагане на лечение Общи лечебни методи Реанимационни методи Специфични лекарствени средства Симптоматични средства Изход от НРПСК Без последствия Оздравяване след амбулаторно/болнично лечение Друг БРОЙ 82 СТР . 59 VI. Извършени лабораторни изследвания Брой изследвания 1. В т. ч.: 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. Имунохематологични изследвания на донори—общо: 2. В т. ч.: 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. Имунохематологични изследвания на пациенти—общо Брой изследвани лица Определяне на кръвни групи по АВ0 системата Определяне на D антиген от системата Rhesus Определяне на Rh фенотип Определяне на антигени от други еритроцитни кр. групови системи Изследване на ало- и автоантиеритроцитни антитела Определяне на специфичността на ало- и автоантиеритроцитни антитела Титър ало- и автоантиеритроцитни антитела Титриране на анти-А и анти-В антитела в лабораторни условия Други изследвания Определяне на кръвни групи по АВО системата Определяне на D антиген от системата Rhesus Определяне на Rh фенотип Определяне на антигени от други еритроцитни кр.групови системи Изследване на ало- и автоантиеритроцитни антитела Определяне на специфичността на ало- и автоантиеритроцитни антитела Титър ало- и автоантиеритроцитни антитела Имунохематологични изследвания при ХБН Изследвания на тромбо- и левкоантитела Изследвания за съвместимост Паспортизиране на граждани Други изследвания 3. Контролни изследвания на кръв и кръвни съставки—общо В т. ч.: 3.1. Контрол на обем 3.2. Контрол на хематокрит 3.3. Контрол на хемоглобин 3.4. Контрол на % хемолиза 3.5. Контрол на остатъчни клетки—левкоцити 3.6. Контрол на остатъчни клетки—тромбоцити 3.7. Контрол на рН 3.8. Контрол на фактор VIII 3.9. Бактериологичен контрол VII. Изтеглени от употреба и унищожени кръв и кръвни съставки по причини Трансмисивни инфекции Изтекъл Технически брак срок HIV HbsAg HCV сифилис сифилис нестанатипична нарушена ТРНА Хлордартни аглутихермехолин единици нация тичност л. ед. л. ед. л. ед. л. ед. л. ед. л. ед. л. ед. л. ед. л. ед. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1. Глюкозоцитратна кръв 2. Еритроцитен концентрат 3. Еритроцитен концентрат без тромбоцитолевкоцитна пелена 4. Промит еритроцитен концентрат 5. Плазма без лабилни фактори на кръвосъсирването 6. Прясно замразена плазма 7. Богата на тромбоцити плазма 8. Тромбоцитен концентрат от цяла кръв Общо ХХХХХХХ Всичко л. 20 ед. 21 Х Забележка: Количествата изтеглени от употреба и унищожени кръв и кръвни съставки, посочени в предходните раздели, трябва да отговарят на количествата, посочени в настоящата таблица! Дата: Изготвил: Директор/Управител (Име, фамилия, подпис) .......................................................... (вписва наименованието на ЛЗ по чл. 15 ЗККК) СТР . 60 БРОЙ 82 СВЕДЕНИЕ За разхода на тестове за трансмисивни инфекции през м. ...................... В (Р)ЦТХ ...................... 1 1. Наличност на тестове на 1-во число от месеца 2. Получени тестове през месеца * 3. Първично изследвани единици кръв 4. Предварително изследвани донори 5. Първично амбулаторно изследвани граждани 6. Повторения 7. Контроли 8. Тестове, изразходвани за вътрешен контрол 9. Тестове, дадени на други центрове ** 10. Първично положителни 11. Повторно положителни 12. Потвърдени 13. Бракувани тестове 13.1. технологичен брак (невалидни серии, процедурни грешки, неефективен разход) 13.2. изтекъл срок на годност 13.3. други причини 14. Потвърдителни 15. Разход на тестове за изследвания (р3+р4+р5+р6+р7+р8+р13) 16. Общ разход на тестове (р9+р12+р14) 17. Остатък (р1+р2 ­ р15) *** За анти-HIV антитела 2 Х За HbsAg 3 За анти-HCV антитела 4 Сифилис Х Х 5 * Вписват се само тестовете, разпределени за съответния център ! ** Вписват се тестовете от собствения фонд, дадени на други ЦТХ. *** р1+р2 =р16+р17 Изготвил: Дата: ................................................. ................................................. Директор ЦТХ: ................................................. СВЕДЕНИЕ За разхода на пластмасови сакове за кръвовземане през м. ...................... В (Р)ЦТХ ...................... 1 Единич- Двойни Тройни с Тройни с Четворни Четворни Четворни Всичко Вакуум- Адапни CPDA1 CPDA1 + с CPDA1 с CPDA1 с филтър (к1 + к2 + епрутери SAGM + SAGM + SAGM к3 + к4 + ветки Т&В к5 + к6 + к7) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Наличност на сакове на 1-во число от месеца 2. Получени през месеца 3. Сакове, използвани за кръвовземане 4. Сакове, дадени на ЦТХ от района 5. Сакове, дадени на други (Р)ЦТХ 6. Сакове, бракувани преди кръвовземане 7. Общ разход на сакове (р3+р4+р5) 8. Остатък (р1+р2—р6) * * р1+р2 =р7+р8 Забележка: В р5 се вписват саковете, бракувани поради каквито и да било причини преди или по време на осъществяване на кръвовземането. Всички останали сакове, бракувани след осъществяване на кръвовземането, се бракуват като единици цялостна кръв или кръвни компоненти. Изготвил: ..................................................... Дата: .............................................................. Директор ЦТХ: .............................................. БРОЙ 82 СТР . 61 СВЕДЕНИЕ За разхода на пластмасови сакове за кръвовземане през м. ...................... В (Р)ЦТХ ...................... Разход на тест-серуми за имунохематологично изследване по централна доставка Вид Налични на 1-во число на месеца (мл) Получени през месеца (мл) Брой изследвания Изразходвани тестсеруми (мл) 2 3 4 5 Налични на 1-во число на месеца (бр.) Получени през месеца (бр.) Брой изследвания Изразходвани тестсеруми (мл) 2 3 4 5 1 А monoclonal В monoclonal А+В monoclonal D monoclonal С monoclonal с monoclonal Е monoclonal е monoclonal Kell monoclonal АВ0 Kell Cellano М N Р1 S s Jk(а) Jk(b) Lu(а) Lu(b) Fу(а) Fу(b) Le(а) Le(b) GLOBULIN POLYSP. GLOBULIN ANTI+COMPL. GLOBULIN ANTI IGG Разход на касети BIOVIE Вид 1 BioVie АВ0/D BioVie Reverse BioVie AHG polysp. Изготвил: ..................................................... Дата: .............................................................. ТестОстатък серуми, (мл) дадени на други (к2+к3—к5—к6) центрове (мл) 6 7 ТестОстатък серуми, (бр.) дадени на други (к2+к3—к5—к6) центрове (мл) 6 7 Директор ЦТХ: .............................................. Приложение № 4 към чл. 14, ал. 3 ДЕКЛАРАЦИЯ от ........................................................................................................................................................................................................... , л. к. № ................................................................. , издадена на ............................................................................................................., от .........................................................................., длъжност .................................................................................................................. Като лице по чл. ....................... от Наредбата за условията и реда за съставяне, обработване, съхраняване и предоставяне на информацията от регистъра по чл. 36 от Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането и формите на документацията декларирам, че се задължавам да пазя в тайна обстоятелствата по чл. 23, 35 и чл. 36, ал. 1 ЗККК, които са ми станали известни при извършване на дейности по ЗККК. Дата: .......................................... ДЕКЛАРАТОР: ...................................... СТР . 62 Приложение № 5 към чл. 15, ал. 1 ВЕСТНИК БРОЙ 82 Приложение № 6 към чл. 15, ал. 1 Декларация за информирано съгласие на донор Декларация за информирано съгласие на кръводарител Уважаеми господине / госпожо, Уважаеми господине / госпожо, Преди да попълните декларацията, внимателно я прочетете. Подпишете я само след като се убедите напълно, че разбирате всичко, написано по-долу. Вие имате право да получите от ръководителя на екипа, който Ви взема кръв, всякаква информация за същността, значението и обхвата на процедурата “вземане на кръв”, рисковете за Вас и за реципиента (приемателя) на Вашата кръв, която информация Ви е необходима относно последствията от съгласието Ви. Преди да попълните декларацията, внимателно я прочетете. Подпишете я само след като се убедите напълно, че разбирате всичко, написано по-долу. Вие имате право да получите от ръководителя на екипа, който Ви взема кръв, всякаква информация за същността, значението и обхвата на процедурата “кръводаряване”, рисковете за Вас и за реципиента (приемателя) на Вашата кръв, която информация Ви е необходима относно последствията от съгласието Ви. Вие нямате право да получите от когото и да било парично заплащане или компенсация от никакъв род, които да ви се дадат или предложат с оглед получаването на съгласието Ви за кръводаряване. Долуподписаният......................................................... , с ЕГН ................................................ ДЕКЛАРИРАМ следното: Долуподписаният ......................................................... , с ЕГН ................................................ 1. Разяснено ми е, че при предстоящото вземане на кръв (вземане на кръвни съставки чрез афереза) количеството взета кръв (взетата кръвна съставка) ще бъде със стандартен обем 450 мл (............. мл). 2. Разяснено ми е, че клиничната оценка на състоянието ми позволява да бъда донор на кръв (на кръвна съставка). 3. Доброволно се съгласявам, без заплахи и насилие, да бъда донор на кръв (на кръвна съставка). 4. Получил съм достатъчно информация за процедурите “кръвовземане” и “кръвопреливане”. 5. Уведомен съм, че взетата от мен кръв (кръвна съставка) ще бъде изследвана за кръвна група по АВ0 и Rh системата. 6. Уведомен съм също, че взетата от мен единица кръв (кръвна съставка) ще бъде изследвана за маркери на трансмисивни инфекции и при положителен резултат за който и да е от тях взетата от мен кръв (кръвна съставка) ще бъде унищожена, пробите и всички мои данни ще бъдат изпратени в съответните референтни лаборатории и аз ще бъда изключен от регистъра на донорите. 7. Известно ми е, че макар и малко вероятно, може да възникне вазо-вагална реакция (колапс) по време или непосредствено след кръвовземането, да се образува хематом на мястото на убождането или венепункцията да бъде неуспешна. 8. Не са ми известни причини, поради които взетата от мен кръв да може да причини сериозни усложнения у приемателя, като сифилис, хепатит В, хепатит С и СПИН . 1. Разяснено ми е, че при предстоящото кръводаряване (даряване на кръвни съставки чрез апаратна афереза) количеството взета кръв (взетата кръвна съставка) ще бъде със стандартен обем 450 мл (............. мл). 2. Разяснено ми е, че клиничната оценка на състоянието ми позволява да бъда кръводарител (дарител на кръвна съставка). 3. Доброволно се съгласявам, без заплахи и насилие, да бъда дарител на кръв (на кръвна съставка). 4. Получил съм достатъчно информация за процедурите “кръвовземане” и “кръвопреливане”. 5. Уведомен съм, че дарената от мен кръв (кръвна съставка) ще бъде изследвана за кръвна група по АВ0 и Rh системата. 6. Уведомен съм също, че дарената от мен единица кръв (кръвна съставка) ще бъде изследвана за маркери на трансмисивни инфекции и при положителен резултат за който и да е от тях дарената от мен кръв (кръвна съставка) ще бъде унищожена, пробите и всички мои данни ще бъдат изпратени в съответните референтни лаборатории и аз ще бъда изключен от регистъра на донорите. 7. Известно ми е, че макар и малко вероятно, може да възникне вазо-вагална реакция (колапс) по време или непосредствено след кръвовземането, да се образува хематом на мястото на убождането или венепункцията да бъде неуспешна. 8. Не са ми известни причини, поради които взетата от мен кръв да може да причини сериозни усложнения у приемателя, като сифилис, хепатит В, хепатит С и СПИН . Декларирам, че напълно разбирам по-горните изявления. Декларирам, че напълно разбирам по-горните изявления. Съставено в ............................................................................. Съставено в ............................................................................. ДЕКЛАРИРАМ следното: (обект, лечебно заведение, отделение) (обект, лечебно заведение, отделение) гр. .......................................... в ........... часа на дата .......... Подпис или знак: ................... гр. .......................................... в ........... часа на дата .......... Подпис или знак: ................... БРОЙ 82 СТР . 63 Приложение № 7 към чл. 15, ал. 1 ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЗДРАВОСЛОВНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ДОНОРА Аз ............................................................................................................................................................................................................ трите имена на кандидат-донора Възраст .................................. ЕГН .......................................... гр. (с.) ...................................................................................... Област/ул./ж.к................................................................................................ № ............... бл. .................. вх. .............. ап. .... Мобилен тел. ............................................. Домашен тел. ............................................ Служебен тел. ................................ ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ РАЗБИРАМ И ОТГОВАРЯМ ИСКРЕНО НА СЛЕДНИТЕ ВЪПРОСИ : № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Въпрос Моля заградете верния отговор Чувствате ли се здрав? ДА НЕ Давали ли сте досега кръв? Ако ДА, кога за последен път? ......................................... ДА НЕ Имате ли рискови професии или хобита? ....................... ДА НЕ За жени: била ли сте бременна през последната година? ДА НЕ Казвали ли са Ви по-рано, че не бива да дарявате кръв? ДА НЕ Преливали ли са Ви кръв и кръвни съставки? Ако ДА, кога? .................................................................... ДА НЕ Имали ли сте напоследък немотивирана температура, отслабване на тегло, увеличаване на лимфни възли? ДА НЕ Приемате ли в момента някакви лекарства, включително аспирин? ДА НЕ Имате ли скорошни имунизации, зъболечение? ДА НЕ От последното Ви даряване или в предшестващите 12 месеца имали ли сте: хирургична интервенция ДА НЕ татуировка, боди пирсинг, акупунктура ДА НЕ случайно нараняване, включващо експозиция с кръв чрез убождане с игла или през мукозни мембрани ДА НЕ инвазивни медицински изследвания ДА НЕ Боледували ли сте от: жълтеница ДА НЕ малария ДА НЕ туберкулоза ДА НЕ ревматизъм ДА НЕ сърдечно заболяване, високо или ниско кръвно налягане ДА НЕ алергия, астма ДА НЕ гърчове или заболявания на нервната система ДА НЕ хронични заболявания като диабет или други ендокринни заболявания ДА НЕ злокачествени заболявания ДА НЕ Прочетохте ли и разбрахте ли информацията за СПИН и хепатит? ДА НЕ Инжектирали ли сте си някога наркотици? ДА НЕ Преценявате ли, че сте имали поведение, излагащо Ви на риск от заразяване от СПИН и други болести, предаващи се по полов и/или кръвен път (случайни полови контакти, честа смяна на сексуалните партньори, сексуални контакти с проституиращи или наркомани? ДА НЕ Имали ли сте полово преносимо заболяване? ДА НЕ Имали ли сте контакт с хепатит (в семейна среда или професионално)? ДА НЕ Роден ли сте или живял ли сте и/или пътувал в чужбина? къде ....................... кога ....................... ДА НЕ Съставено в ................................................................................................................................................................................................ (обект, лечебно заведение, гр.) Подпис или знак на донора : ..................................................... Подпис на мед. лице ................................................. СТР . 64 БРОЙ 82 Приложение № 8 към чл. 15, ал. 1 КАРТА ЗА КРЪВОДАРЯВАНЕ (КРЪВОВЗЕМАНЕ) № ЕГН: ИМЕ ПРЕЗИМЕ ФАМИЛИЯ МЕСТОРОЖДЕНИЕ ДОМ АДРЕС СЛУЖ. АДРЕС ТЕЛЕФОН Забележка: ДРУГИ ИМЕНА ДАТА НА РАЖДАНЕ ПОЛ Вид на кръводаряването (цяла кръв, афереза и т.н.) (донори/дарители) Данни за болното лице, ако кръводаряването е за близък: Контрагент ЕГН на болен Имена на болен Ориентирана кръвна група Медицинско заведение Регистрирал групата: Допълнителни данни Дата на регистрация Извършил регистрацията Местоположение на сесията Изпълнител на сесията Статус на прихода от тази сесия (външен—с маркер/вътрешен—без маркер) Освидетелстване Изследване Освидетелстване Резултат Извършил Изследване 1. кръвно налягане 1. 2. температура 2. 3. пулс 3. 4. хемоглобин 4. Причини за временно отстраняване Причини за постоянно отстраняване Резултат Извършил Потвърждаване на резултати Потвърден Непотвърден Номер кръводаряване (кръвовземане) Дата и час на кръводаряване (кръвовземане) Извършил Стандартна да / не Количество в мл Продължителност Дата: ....................................................... Подпис (лаборант): .................................. Подпис (лекар): .................................... Подпис (мед. сестра): .............................. БРОЙ 82 СТР . 65 КАРТА ЗА КРЪВОДАРЯВАНЕ (КРЪВОВЗЕМАНЕ) No РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗОСЕРОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Кръвна група RhD Дата: ............................ Антигенна формула Аглутинини Подпис (лекар):......................... Титър Наличие на антитела Подпис (лаборант): ............................ РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНИЯ ЗА ТРАНСМИСИВНИ ИНФЕКЦИИ Анти-HIV Отчел HbsAg Дата: ............................ Отчел Анти-HCV Отчел Сифилис Подпис (лекар):......................... Отчел ................. Отчел Подпис (лаборант): ............................ РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРОИЗВОДСТВО Номер Кръвен продукт Дата: ............................ Тегло в мл Срок на годност (дата) Проверил: Подпис (лекар):......................... Подпис (лаборант): ............................ Мед.сестра: ............................... Лекар:............................ ЕТИКЕТИРАНЕ Дата: ............................. (име, подпис) (име, подпис) ЗАБЕЛЕЖКИ: Приложение № 9 към чл. 15, ал. 1 Дата Място на кръводаряване (кръвовземане) Мл Подпис ................................. лечебно заведение по чл. 15 КАРТА НА ДОНОР НА КРЪВ Снимка Ид. № ............... ............................................. Име, презиме, фамилия ЕГН Адрес: ......................................... Кр. група АВО: Rh (D) Фенотип Kell: (—) отр. Други системи: Дата Място на Мл кръводаряване (кръвовземане) Подпис СТР . 66 БРОЙ 82 Приложение № 10 към чл. 15, ал. 2 ПРОТОКОЛ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ВЗЕТА КРЪВ В ИМУНОХЕМАТОЛОГИЧНА ЛАБОРАТОРИЯ № ................... ДАТА ........................................ № по ред Номер на САК Кръвна група RhD Антигенна формула Аглутинини ЛЕКАР: .............................................................. Титър Наличие на антитела ЛАБОРАНТ: .................................................... (име, подпис) (име, подпис) Приложение № 11 към чл. 15, ал. 2 ПРОТОКОЛ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ВЗЕТА КРЪВ В СЕРОЛОГИЧНА ЛАБОРАТОРИЯ № ................... ДАТА ........................................ № по ред Номер на САК Анти-HIV HBsAg Анти-HCV ЛЕКАР: .............................................................. Сифилис ...................... ....................... ЛАБОРАНТ: .................................................... (име, подпис) (име, подпис) Приложение № 12 към чл. 15, ал. 3 ПРОТОКОЛ ЗА ПЪРВИЧНА ПРЕРАБОТКА НА ВЗЕТА КРЪВ № ................... ДАТА ........................................ № по Номер на ред САК Цяла кръв колисрок на чество годност Ер. концентрат Плазма без лабилни фактори количество колисрок на колисрок на колисрок на чество годност чество годност чество годност срок на годност ЛЕКАР: .............................................................. (име, подпис) ПЗП Тр. концентрат Забележки ЛАБОРАНТ: .................................................... (име, подпис) Приложение № 13 към чл. 15, ал. 4 .......................................... ФИШ До имунохематологична Лечебно заведение за имунохематологично лаборатория ........................................... изследване .......................................... Клиника/Отделение Лекар: .......................................... .............................. .......................................... Кръвна проба, етикетирана на името на: .................................................................................................................................................................... на ................год. ЕГН .............................................................. ИЗ № .........................................................................от .........................год. Диагноза: .............................................................................................................................................................................................. Данни от анамнезата (кръвопреливания в миналото) ............................................................................................................ Реакции и усложнение при предишни кръвопреливания: ...................................................................................................... Инциденти на бременността (при жените)................................................................................................................................. ...........................................................................Взел кръвта:....................................................................................................... (Име, подпис на лекаря) (Име, подпис) Кръвна група, определена в отделението (клиниката) в присъствието на болния: Кръвна група Лекар: .................................................................................................. Кръвната проба е получена в имунохематологичната лаборатория на ......................................... год. в .......... часа Получил пробата ............................................................ БРОЙ 82 СТР . 67 РЕЗУЛТАТ ОТ имунохематологично изследване № .............................................................. от ............................ год. АНТИЕРИТРОЦИТНИ АНТИТЕЛА: Автоантитела .................................................................... Алоантитела ...................................................................... Фиксирани ........................................................................ Титър .................................................................................. Свободни ........................................................................... Специфичност ................................................................... Антилевкоцитни антитела .............................................. Антитромбоцитни антитела ............................................ Други изследвания ............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................ Заключение: ........................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ Приложение № 14 към чл. 15, ал. 4 ФИШ ЗА IN VITRO СЪВМЕСТИМОСТ № .................................................... / .................................................. год. Кръвна проба, етикетирана на името на: ................................................................................................................................................................. на .............. години ЕГН ....................................................................... ИЗ № ...................................................................... от .............. година Кръвна група RhD Rh фенотип Други антиеритроцитни антигени: Е СЪВМЕСТИМА С КРЪВ ОТ ЕДИНИЦИ: 1. КР. ГРУПА РЕЗУС ФАКТОР 2. 3. КР. ГРУПА КР. ГРУПА РЕЗУС ФАКТОР РЕЗУС ФАКТОР 4. КР. ГРУПА РЕЗУС ФАКТОР 5. КР. ГРУПА РЕЗУС ФАКТОР ПО МЕТОДИТЕ: 1. ДИРЕКТНА ПРОБА 2. ЕНЗИМЕН ТЕСТ 3. ИНДИРЕКТЕН АНТИГЛОБУЛИНОВ ТЕСТ ЗАБЕЛЕЖКИ: ИЗРАБОТИЛ: ................................................ (име, подпис) ОТЧЕЛ:........................................................ (име, подпис) Приложение № 15 към чл. 15, ал. 4 .......................................................... (здр. заведение) .......................................................... (клиника / отделение) .......................................................... (лекар, поискал кръвта) Кръвта, кръвните съставки се иска(т): ИСКАНЕ До ЦТХ (ОТХ) .......................................................... .......................................................... за кръв, кръвни съставки и плазмени продукти ђ по спешност ђ планово Да се отпусне посоченото по-долу количество консервирана кръв, кръвни съставки, плазмени продукти на болния: ................................................................................................................. на .......... год. ЕГН................................................. ИЗ № ......................с диагноза: .............................................................................................................................................. кръвна група ................ Rh фактор .................... (фиш № .................. от .............................. г. имунохем. изследване) стойности на хемоглобина: ................................. други данни: ............................................................................................................................................................................ СТР . 68 № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Вид на искания кръвен продукт кръвна група и Rh(D) ИСКА СЕ количество ВЕСТНИК лекар— име, подпис БРОЙ 82 Кр. група и Rh(D) № на сака Количества Годен до Цяла кръв Еритроцитен концентрат Обезлевкоцитен еритроцитен концентрат Еритроцитен концентрат друг Тромбоцитен концентрат Плазма: Без лабилни фактори ПЗП Плазмени продукти Албумин Да се направят проби за съвместимост ђ да Искането е за ............................................ г. Получено на .............................................. г. Дата и час на експедиране:.......................... Експедирал кръвта: ...................................... ђ не Получил искането: ........................................................... Получил кръвта: ..................................................................... Забележка: Искането се попълва в 3 (три) екземпляра. Приложение № 16 към чл. 15, ал. 5 ТРАНСФУЗИОНЕН ЛИСТ за преливане на кръв и кръвни съставки име: ................................................................................................................................................................. на ............. години кръвна група ......................... Rh фактор .................. (фиш за имунохематологично изследване № .................... от ...... г.) Диагноза: .......................................................................................................................................... ИЗ №.................. / .......... г. Прелята кръвна съставка № на сак Вид Извършена: ђ директна проба Дата на кръвопреливането Преливане Кръвна група / Rh фактор ђ биологична проба Начало на преливането (час) Местоположение: Време на деня: Количество (мл) Край на преливането (час) Годен до: (дата) Фиш за съвместимост № лекар: ............................................................ (име, фамилия, подпис) Прелято количество Система № ђ операционна ђ интензивно отделение ђ ВО ђ ДО ђ АГ ђ ХО ђ амбулатория ђ друга ........................................................................... ђ в работно време ђ нощна смяна ђ празник Поносимост: ђ без реакция ђ с реакция ђ с усложнения Симптоми и клинични / биологични белези на реакцията Признаци преди след Симптоми (1) Симптоми (2) Биологични Температура °С .......... ......... ђ дискомфорт ђ болка в гърба ђ положителен DAGT Кръвно налягане .......... .......... ђ втрисане ђ болка в гърдите/корема ђ хипербилирубинемия Пулс .......... ......... ђ сърбеж ђ гадене/повръщане ђ ALT > 2N Хемоглобинурия ђ ђ ђ уртикариа ђ диспнея ђ други: .......................... Сърдечна аритмия ђ ђ ђ зачервяване ђ остра бъбречна недостатъчност Други: .............................................. ђ обрив ђ шок ђ жълтеница ђ загуба на съзнание ђ друг: ............. ђ други: ................................ Извършил преливането: сестра : ...................................... (име, подпис) лекар: ....................................... (име, подпис) ВНИМАНИЕ! 1. Преливай само след извършени изследвания за съвместимост! 2. При настъпила реакция или усложнение се попълва Форма за съобщаване на усложнения........! 3. Сакът от прелятата кръв (кръвна съставка) се съхранява 24 часа! 4. Попълва се в 2 екземпляра—по един за ИЗ и ЦТХ! БРОЙ 82 Приложение № 17 към чл. 15, ал. 5 ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ ЗА ПРЕЛИВАНЕ НА КРЪВ И КРЪВНИ СЪСТАВКИ Уважаеми господине (госпожо), Преди да попълните декларацията, внимателно я прочетете. Подпишете я само след като се убедите напълно, че разбирате всичко, написано по-долу. Вие имате право да получите от лекуващия лекар всякаква информация за процедурата на преливане на кръв и кръвни съставки, обстоятелства, които я налагат, целта на преливането и очаквания резултат, възможните нежелани реакции, усложнения и потенциални рискове, свързани с преливането, алтернативните методи на лечение и рисковете от тях, прогнозите, в случай че не ми се извърши кръвопреливане. Тази информация Ви е необходима относно последствията от съгласието Ви. I. Долуподписаният....................................................., с ЕГН ................................................ ДЕКЛАРИРАМ следното: 1. Получил съм достатъчно информация относно процедурата на преливане на кръв и кръвни съставки (“кръвопреливане”). 2. Получил съм достатъчно информация за причините, които налагат преливане на кръв и кръвни съставки. ВЕСТНИК СТР . 69 3. Разяснена ми е целта на преливането и очаквания резултат. 4. Разяснено ми е, че при предстоящото преливане на кръв и кръвни съставки, независимо от всички предприети мерки е възможно да възникнат ранни и/или късни реакции и усложнения. 5. Разяснени са ми съществуващите алтернативи, техните възможности и последствия, произтичащи от тях. 6. Доброволно се съгласявам, без заплахи и насилие, да ми бъде извършено преливане на кръв или кръвни съставки. Декларирам, че напълно разбирам по-горните изявления. *II. Декларирам, че подписвам декларацията като законен представител (попечител) на ................................................., ЕГН: ..............................., лицето, на което ще бъде прелята кръв (кръвна съставка) по мое съгласие. Съставено в ...................................................................... ..................................................................................................... (обект, лечебно заведение, отделение) гр. .......................................... в ...............часа на дата ............. Подпис или знак: .......... *Раздел II на декларацията се попълва само в случай, че информираното съгласие се дава за лице, което е недееспособно. Приложение № 18 към чл. 15, ал. 6 ФОРМА ЗА СЪОБЩАВАНЕ НА СЛЕДКРЪВОПРЕЛИВНА РЕАКЦИЯ Пациент: Прелята съставка: Място на експедиране: Пол: М ђ Ж ђ възраст: ......... ИЗ N: ........................... Дата на кръвопреливане: ............................................. Време на появяване на реакцията след кръвопреливането: .......... мин./ .......... часа/ .......... дни / ..........год. (останалата информация е поверителна и се съхранява само в болнична документация) Вид: ђ ер. концентрат ђ тромбоцити ђ плазма ђ гранулоцити ђ алогенна ђ автоложна Получаване: ђ от цяла кръв ђ афереза Характеристики: ђ обезлевкоцитена ђ олъчена ђ карантинирана ђ CMV отрицателна ђ антигенно съвместима ђ друга: .......................................... ђ ЦТХ ђ ОТХ ђ кръвна банка Симптоми и клинични / биологични белези на реакцията Признаци преди след Симптоми (1) Симптоми (2) Биологични Температура °С .......... ......... ђ дискомфорт ђ болка в гърба ђ положителна DAT Кръвно налягане .......... .......... ђ втрисане ђ болка в гърдите/корема ђ хипербилирубинемия Пулс .......... ......... ђ сърбеж ђ гадене/повръщане ђ ALT > 2N Хемоглобинурия ђ ђ ђ уртикария ђ диспнея ђ Други: .......................... Сърдечна аритмия ђ ђ ђ зачервяване ђ остра бъбречна недостатъчност Други: ..................................... ђ обрив ђ шок ђ жълтеница ђ загуба на съзнание ђ друг: ............ ђ други: ............................................ Заключение или синдром (само едно за всяка форма) Имунологични ђ хемолиза АВ0 ђ хемолиза (ирегулярни антитела) ђ имунизация срещу: ђ еритроцитни А-ни ђ гранулоцитни А-ни ђ HLA ђ IgA ђ тромбоцитни А-ни ђ Посттрансфузионна пурпура ђ Алергия ђ Анафиктичен шок ђ Свързано с преливането остро увреждане на белите дробове Тежест ђ 0. без усложнения ђ 1. незабавен, незастрашаващ живота ђ 2. незабавен, животозастрашаващ ђ 3. продължително боледуване ђ 4. смърт Връзка на реакциите с кръвопреливането ђ изключено ђ възможно ђ вероятно ђ сигурно СТР . 70 БРОЙ 82 Инфекциозни Друга свързана клинична информация: ђ Бактериално контаминирана съставка Микроорганизъм ......................................... (предшестващо състояние на пациента) ђ HIV ђ HBV ђ HCV ђ CMV Изход за пациента: ђ Друг агент Други ђ Нехемолитична треска ђ Свързан с преливането GVHD ђ Белодробен оток (сърдечна недостатъчност, претоварване) ђ Хемосидероза Трансфузия Местоположение: Време на деня: Преливане на погрешна съставка: ђ да ђ не ђ операционна ђ интензивно отделение ђ ВО ђ ДО ђ АГ ђ ХО ђ амбулатория ђ друга .............................................................................. ђ в работно време ђ нощна смяна ђ празник Къде в процеса е възникнала грешката: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... (в лаборатория за съвместимост, в ЦТХ, ОТХ, кабинет, при доставяне/ предаване в отделението и т.н.) Свързани затруднения: ђ материовижиланс ђ фармаковижиланс ђ проблем с реактивите в л-ята Приложение № 19 към чл. 15, ал. 6 ФОРМА ЗА СЪОБЩАВАНЕ НА НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ ПО ВРЕМЕ И СЛЕД КРЪВОДАРЯВАНЕ (КРЪВОВЗЕМАНЕ) (НРПСК) ID/ ЕГН Име Презиме Фамилия Фамилия 2 ДАРИТЕЛ ДОНОР: гр./с. П.код Община Адрес: Място на даряване Локални реакции ђ неуспешна венепункция ђ хематом ђ локална подкожна инфекция ђ локална алергична кожна реакция ђ инцидентно пунктиране на артерия ђ други НРПСК е изисквала: ђ терапевтична намеса при възникването ђ ЦТХ дата Системни реакции ђ леки (без загуба на съзнание) ђ тяло ђ други ђ тежки (конвулсивни) НРПСК е довела до прилагане на: ђ общи лечебни методи ђ специфични лекарствени средства ђ симптоматични средства ђ Подвижен екип Инциденти ђ наранявания ђ глава ђ средно тежки (синкопални) ђ специализиран медицински преглед ђ реанимационни методи и амбулаторно лечение ђ хоспитализация ђ ОТХ Изход от НРПСК: ђ без последствия ђ оздравяване след болнично/ амбулаторно лечение ђ друг Зав. отделение: ................................................................ (подпис) Директор: ....................................................................... (подпис) Приложение № 20 към чл. 15, ал. 7 № по ред ПРОТОКОЛ ЗА ИЗТЕГЛЯНЕ ОТ УПОТРЕБА, ПРЕДОСТАВЯНЕ ЗА УЧЕБНИ ИЛИ НАУЧНОМЕДИЦИНСКИ НУЖДИ И УНИЩОЖАВАНЕ НА КРЪВ И КРЪВНИ СЪСТАВКИ № ................... дата ....................... лечебно заведение ...................... Номер на Кръв/ Дата Годна Причина за Причина за Предоставена САК съставка на до дата изтегляне от унищожаване за вземане употреба ПРЕДСЕДАТЕЛ НА КОМИСИЯ: ............................................. ОДОБРЯВАМ ДИРЕКТОР НА НЦХТ (ЦТХ) (име, подпис) ЧЛЕНОВЕ: 1. .................................................... 2. .................................................... (име, подпис) БРОЙ 82 СТР . 71