НАРЕДБА № 7 за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на неврологичните заболявания

НАРЕДБА № 7 за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на неврологичните заболявания (Обн. ДВ бр. 83/2019; изм. и доп. ДВ бр. 95/2020) НАРЕДБА № 7 от 3 октомври 2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на неврологичните заболявания Член единствен. С тази наредба се приема фармако-терапевтично ръководство за лечение на неврологичните заболявания съгласно приложението. ВЕСТНИК 1 Преходни и заключителни разпоредби § 1. Приложението се п ублик у ва като притурка на интернет страницата на „Държавен вестник“. § 2. Тази наредба се приема на основание чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. § 3. Указания по прилагането на тази наредба се дават от Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти. § 4. Наредбата е приета с Решение на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти съгласно Протокол № 352 от 3.10.2019 г. Председател: Николай Данчев 7847 Приложение към член единствен (Изм. - ДВ, бр. 55 от 2024 г.) ФАРМАКО-ТЕРАПЕВТИЧНО РЪКОВОДСТВО ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА НЕВРОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ Съдържание ФАРМАКО-ТЕРАПЕВТИЧНО РЪКОВОДСТВО .................................................................. ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА НЕВРОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ .................................................. 1. Мозъчни инсулти ................................................................................................................... 1. 1. Диагностика ................................................................................................................................. 1.2. Транзиторни исхемични атаки (ТИА) ........................................................................................ 1.3. Исхемичен мозъчен инсулт ......................................................................................................... 1.3.1. Етапи на диагностиката и лечението на исхемичните мозъчни инсулти......................... 1.3.1.1. Диагностика ........................................................................................................................ 1.3.1.2. Лечение на исхемичните мозъчни инсулти ..................................................................... 1.4. Профилактика на мозъчните инсулти ........................................................................................ 1.4.1. Първична профилактика на мозъчните инсулти ................................................................ 1.4.2. Вторична профилактика на мозъчните инсулти ................................................................. 1.5. Мозъчни кръвоизливи (МК) ........................................................................................................ 1.5.1. Паренхимни мозъчни кръвоизливи (ПМК)......................................................................... 1.5.2. Субарахноиден кръвоизлив (САК) ...................................................................................... 1.6. Тромбози на мозъчните вени и дурални синуси.......................................................................... 1.7. Мозъчни аневризми и съдови малформации ............................................................................. 1.8. Остра хипертонична енцефалопатия .......................................................................................... 2. Заболявания на периферната нервна система: неврити и невропатии.............................. 2.1. Мононевропатии........................................................................................................................... 2.1.1.Невралгии ................................................................................................................................ 2.1.2. Мононеврити и мононевропатии ......................................................................................... 2.2. Полиневрити и полиневропатии ................................................................................................. 2.2.1. Възпалителни и демиелинизиращи полиневропатии......................................................... 2.2.2. Полиневропатии, асоциирани с гамапатия (моноклонални протеини) ............................ 2.2.3. Метаболитни полиневропатии ............................................................................................. 2.2.4. Полиневропатии при първични и вторични васкулити ..................................................... 2.2.5. Наследствени полиневропатии ............................................................................................ 2.3. Плексити и плексопатии .......................................................................................................... 3. Диагностика и лечение на неврологично обусловените болки ......................................... 3.1. Периферна невропатна болка ...................................................................................................... 3.1.1. Краниофациална болка ......................................................................................................... 3.1.2. Болки в гърба ......................................................................................................................... 3.1.3. Компресионни невропатии ................................................................................................... 3.1.4. Полиневропатии .................................................................................................................... 3.2. Централна невропатна болка....................................................................................................... 3.3. Централна мозъчна болка ............................................................................................................ 3.4. Лечение на неврологично обусловените болкови синдроми ................................................... 3.4.1. Лечение на ноцицептивната болка ...................................................................................... 3.4.2. Лечение на невропатната болка ........................................................................................... 4. Остри вирусни и бактериални инфекции на ЦНС - менингити и енцефалити ................ 4.1. Остри бактериални менингити.................................................................................................... 4.2. Енцефалити и енцефалопатии ..................................................................................................... 4.2.1. Бактериални енцефалити ...................................................................................................... 4.2.2. Остри вирусни менингити, менингоенцефалити и миелити ............................................. 4. 3. Автоимунни енцефалити ............................................................................................................ 4.3.1. Анти-NMDAR енцефалит ..................................................................................................... 4.3.2. Лимбичен енцефалит ............................................................................................................ 4.3.3. Автоимунни постстрептококови неврологични синдроми. .............................................. 4.3.4. Болести на ЦНС и анти-AQP4 автоимунност. .................................................................... 4.3.5. Stiff Person синдром (SPS), Stiff Person варианти като SPS plus, атипичен SPS или stiff-limb синдром ............................................................................................................................ 4.3.6. Енцефалит на Rasmussen. ..................................................................................................... 4.3.7. Енцефалопатия на Hashimoto ............................................................................................... 4.3.8. Opsoclonus-myoclonus синдром ............................................................................................ 4.3.9. Автоимунен стволов енцефалит на Bickerstaff ................................................................... 4.4. Остри енцефалопатии, асоциирани с вирусни инфекции (ОЕАВИ) ....................................... 4.4.1. Остра некротизираща енцефалопатия (ANE) ..................................................................... 4.4.2. Синдром „хеморагичен шок – енцефалопатия” (HSES) .................................................... 4.4.3. ОЕАВИ вследствие метаболитно нарушение: .................................................................... 4.4.4. Остри енцефалопатии вследствие ексцитотоксичност (ОЕАВИ с епилептични пристъпи като водещ синдром) с 2 подтипа ................................................................................. 4.4.5. Други синдроми с ОЕАВИ ................................................................................................... 5. Невролипидози, левкодистрофии, и церебеларни дегенеративни заболявания .............. 5.1. Невролипидози и болести с натрупване в лизозомите ............................................................ 5.1.1. Мукополизахаридози ............................................................................................................ 5.1.2. Муколипидози и олигозахаридози....................................................................................... 5.1.3. Болести с нарушен метаболизъм на сфинголипидите ....................................................... 5.1.4. Невронални цероидлипофусцинози .................................................................................... 5.2. Левкодистрофии и левкоенцефалопатии ................................................................................... 5.3. Церебеларни дегенеративни заболявания или атаксии (ЦДЗ, ЦДА)....................................... 6. Невродегенеративни заболявания с двигателни нарушения ............................................. 6.1. Невродегенеративни заболявания с хипокинетични двигателни нарушения ........................ 6.1.1. Паркинсонови синдроми ...................................................................................................... 6.2. Невродегенеративни заболявания с хиперкинетични двигателни нарушения....................... 6.2.1. Дистонии ................................................................................................................................ 6.2.2. Хорея ...................................................................................................................................... 6.2.3. Тикове ..................................................................................................................................... 6.2.4. Миоклонии ............................................................................................................................. 7. Деменции................................................................................................................................. 7.1. Болест на Alzheimer (БА) ............................................................................................................. 7.2. Съдова деменция (СД) ................................................................................................................. 7.3. Фронто–темпорална деменция (ФТД) ........................................................................................ 7.4. Болест с дифузни телца на Lewy................................................................................................. 7.5. Деменция при Паркинсонова болест (ПБ) ................................................................................. 7.6. Прогресивната супрануклеарна парализа (ПCП) ...................................................................... 7.7. Кортикобазална дегенерация (КБД) ........................................................................................... 7.8. Деменция при болестта на Huntington. ....................................................................................... 7.9. Деменция, свързана със злоупотреба на алкохол ...................................................................... 7.10. Трансмисивни деменции ........................................................................................................... 8. Заболявания на нервно-мускулното предаване ................................................................... 8.1. Myasthenia gravis (МГ) ................................................................................................................. 8.2. Lambert-Eaton синдром (LE)........................................................................................................ 8.3. Ботулизъм...................................................................................................................................... 9. Невро-мускулни заболявания ............................................................................................... 9.1. Заболявания на мускулите: вродени мускулни дистрофии, вродени миопатии, прогресиращи мускулни дистрофии, метаболитни миопатии. ....................................................... 9.1.1. Вродени мускулни дистрофии (ВМД) ................................................................................. 9.1.2. Вродени миопатии................................................................................................................. 9.1.3. Прогресивни мускулни дистрофии тип Duchenne/Becker ................................................. 9.1.4. Прогресивни мускулни дистрофии тип пояс-крайник (Пояс-крайник мускулни дистрофии ПКМД) .......................................................................................................................... 9.1.5. Фациоскапулохумерална дистрофия (ФСХД) .................................................................... 9.1.6. Emery-Dreifuss мускулна дистрофия ................................................................................... 9.1.7. Метаболитни миопатии ........................................................................................................ 9.1.8. Дистални миопатии ............................................................................................................... 9.1.9. Миотонии и миотонични дистрофии................................................................................... 9.1.10. Периодични парализи ......................................................................................................... 9.2. Заболявания на периферния двигателен неврон. Спинална мускулна атрофия (СМА) ........ 9.3. Вродени заболявания на невро-мускулното предаване ............................................................ 9.4. Заболявания на периферните нерви............................................................................................ 9.4.1. Наследствени сетивни и моторни полиневропатии ........................................................... 9.4.2. Наследствените сетивни и автономни невропатии (НСАН) ............................................. 10. Множествена склероза и заболявания от спектъра на оптичния невромиелит ............. Приложение 1. Форми на клинично протичане на МС според времевия профил ........................ Приложение 2. Ревизирани през 2017 г. критерии на McDonald за диагноза на множествената склероза ................................................................................................................................................ Приложение 3. Ревизирани през 2017 г. МРТ критерии на McDonald........................................... Приложение 4. Лечение на пристъп с кортикостероиди ................................................................. Приложение 5. Симптоматично медикаментозно лечение на множествена склероза ................. Приложение 6. Нива на значимост по показателите за ефективност на терапията ...................... Приложение 7. Скала за количествено отчитане на увредата на неврологичните функции на J. F. Kurtzke (1983 г.) – Expanded Disability Status Scale (EDSS) ....................................................... Приложение 8. Профилактика на МС и риск от COVID-19. Приложение към Националния консенсус за диагностика и лечение на множествената склероза .................................................. 11. Епилепсии и епилептични синдроми ................................................................................. 12. Детска церебрална парализа (ДЦП, ЦП) ........................................................................... 13. Главоболие ............................................................................................................................ 13.1. Мигрена ....................................................................................................................................... 13.2. Тензионен тип главоболие......................................................................................................... 13.3. Тригеминални автономни цефалгии......................................................................................... 13.3.1. Кластърно главоболие......................................................................................................... 13.3.2. Пароксизмална хемикрания ............................................................................................... 13.3.3. Краткотрайно едностранно невралгиформено главоболие с конюнтивална инекция и сълзотечение (SUNCT) ................................................................................................................... 13.3.4. Hemicrania continua.............................................................................................................. 14. Туберозна склероза комплекс ............................................................................................. 15. Приложение на терапевтичната плазмафереза при неврологични заболявания ........... 16. Диагностика и лечение на разстройствата на съня и бодърстването .............................. Фармакотерапевтичното ръководство за лечение на неврологичните заболявания е изработено въз основа на приетите национални консенсуси за диагностика и лечение на редица неврологични заболявания: мозъчно-съдови заболявания (2013 г., 2018 г., 2020 г.), имуномедиирани полиневрити и полиневропатии (2012 г., 2019 г.) и фамилни амилоидни полиневропатии (2019 г.), хередитарна транстиретинова амилоидоза (2019 г., 2023 г.), неврологично обусловени болки (2010 г., 2018 г.), множествена склероза (2012 г., 2014 г., 2015 г., 2017 г., 2018 г., 2019 г., 2021 г., 2022 г., 2023 г.) и заболявания от спектъра на оптичния невромиелит (2023 г.), епилепсия (2011 г., 2014 г., 2017 г., 2019 г., 2020 г., 2022 г., 2023 г.), разстройствата на съня и бодърстването (2019 г.), туберозна склероза – комплекс (2019 г.), болест на Pompe (2013 г.), двигателни нарушения (2017 г., 2018 г., 2021) и Паркинсонова болест (2010 г., 2013 г., 2015, 2018 г., 2022 г., 2023 г.), деменции (2015 г.), болестите с натрупване в лизозомите с неврологични изяви (2020 г. и 2023 г.), невромускулни заболявания (2012 г., 2019 г., 2020 г., 2021 г.), детска церебрална парализа (2014 г., 2019 г.), първични типове главоболие (2009 г., 2018 г., 2019 г., 2023 г.), лечение на болката (2018 г., 2023 г.), остри енцефалити, автоимунни енцефалити и остри вирус-индуцирани енцефалопатии (2019 г.), терапевтична плазмафереза (2014 г, 2019 г.); myasthenia gravis (2021 г., 2023 г.), алгоритмите за диагностика и лечение на неврологични заболявания (2012 г.) и актуалните основни ръководства по неврология (Неврология, 2012 г. 2022 г.). Гореизброените национални консенсуси за диагностика и лечение са изработени от групи експерти невролози, представяни са на Национални конгреси и конференции на Българското научно дружество по неврология, като диагностиката на болестите е съобразена с международните правила, а терапията им - с регистрацията на лекарствените средства според проведените клинични проучвания, доказващи ефективност и безопасност, както и според международни консенсуси и правила. Утвърдените български консенсуси за диагностика и лечение на неврологичните заболявания са основа на алгоритми за диагностиката и лечението им в неврологичните клинични пътеки на НЗОК (Неврологичните заболявания и лекарствените продукти са включени в приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък (ПЛС) по чл. 262, ал. 6, т. 1 ЗЛПХМ, за които са подадени заявления по реда на Наредба № 10 от 2009 г на МЗ). Фармако-терапевтичното ръководство е организирано в 16 раздела, съдържащи информация относно характеристика на основните неврологични заболяванията, общи и епидемиологични данни, критерии за поставяне на диагноза, диференциална диагноза, терапия, вкл. лекарствена терапия и контролиране и лечение на нежеланите лекарствени реакции, критерии за оценка на ефективността на прилаганата терапия: 1. Мозъчни инсулти 2. Заболявания на периферната нервна система: неврити и невропатии 3. Диагностика и лечение на неврологично обусловените болки 4. Невроинфекции- менингити и енцефалити (бактериални и вирусни) 5. Левкодистрофии, невролипидози и церебеларни дегенеративни заболявания 6. Невродегенеративни заболявания с двигателни нарушения 7. Деменции 8. Заболявания на невромускулното предаване 9. Невромускулни заболявания 10. Множествена склероза и заболявания от спектъра на оптичния невромиелит 11. Епилепсия 12. Детска церебрална парализа 13. Главоболие 14. Туберозна склероза комплекс 15. Приложение на терапевтичната плазмафереза при неврологични заболявания 16. Диагностика и лечение на разстройствата на съня и бодърстването Забележка: Лечението с неразрешени за употреба лекарствени продукти се извършва при условията и по ред, определени с Наредба № 10 от 17 ноември 2011 г. за условията и реда за лечение с неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти, както и за условията и реда за включване, промени, изключване и доставка на лекарствени продукти от списъка по чл. 266а, ал. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (обн. ДВ бр.95 от 2.12. 2011г., доп. ДВ бр.24 от 12.03. 2013г.) на министъра на здравеопазването.” 1. Мозъчни инсулти Мозъчносъдовите заболявания (МСБ) са хетерогенна група, включваща исхемични и хеморагични нарушения в артериалната и венозна част на мозъчното кръвообращение: 1. Исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение: • Транзиторни исхемични атаки на мозъчното кръвообращение (ТИА) • Мозъчни инфаркти (исхемични мозъчни инсулти) (МИ) 2. Хеморагични мозъчни инсулти (ХМИ) • Паренхимни мозъчни кръвоизливи • Субарахноидни кръвоизливи 3. Остра хипертонична енцефалопатия 4. Тромбози на мозъчни вени и дурални синуси 5. Съдова деменция Мозъчносъдовите заболявания заемат основно място сред социално значимите болести, поради високата заболяемост, смъртност и тежката инвалидизация на преживелите мозъчния инсулт болни. България е на едно от първите места в света по заболяемост и смъртност от мозъчносъдови заболявания. Атеротромбозата е глобално заболяване, което намалява с 8 до 12 години продължителността на живота. Съществува обща патофизиологична връзка между инфаркта на миокарда, исхемичния инсулт и периферните артериални заболявания. Пациентите с клинични прояви на атеротромбоза в един съдов басейн са рискови да развият исхемични инциденти и в други съдови райони. Смъртността от МСБ е 270,1 за мъжете и 265,1 за жените на 100 000 души население. В България се регистрират годишно около 82 398 случая с МСБ от които около 40 000 са с мозъчен инсулт. От тях 8 000 болни завършват с летален изход, а 28 600 преживяват мозъчния инсулт с различна степен на инвалидност. При 10% от тях тя е тежко изразена и изисква грижи и помощ от семейството, близките и обществото. От преживелите мозъчни инсулти 25-50% са с афазия и/или други речево-говорни нарушения и около 50% са с когнитивни нарушения достигащи до съдова деменция. При половината от тях тези инвалидизиращи нарушения остават трайни. Това нарушава качеството на живот. Инсултите са втората по честота причина за развитие на деменция, най - честата причина за епилепсия в напреднала възраст и много честа причина за депресия. Мозъчният инсулт е спешно състояние в медицината. Той е резултат от остро нарушение на мозъчното кръвообръщение, което може да доведе до смърт или до тежки и необратими морфологични и функционални увреждания на централната нервна система. Затова е необходима спешна хоспитализация и незабавно адекватно лечение, целящо постигане на своевременна реканализация при исхемични мозъчни инсулти, функционална стабилност, пълно възстановяване на неврологичния дефицит или предпазване на неговото развитие. Инсултът е широко разпространен в днешно време. Основният проблем е, че хората между 20 г. и 64 г. ще получават все по-често инсулти, което означава, че е застрашена работещата част от населението. Освен това със застаряването на населението в Европа и у нас броят на мозъчните инсулти ще се увеличава все повече. За да се снижи тежестта на проблема е изключително важно да се увеличи информирането на населението за това тежко и инвалидизиращо заболяване. Исхемичните мозъчни инсулти са най-честите остри нарушения на мозъчното кръвообръщение – 88% от всички инсулти. Смъртността при тях е 12%. В зависимост от етиологията и патогенезата те се разделят на четири подвида: атеротромботични, кардиоемболични, лакунарни и криптогенни. Рисковите фактори за исхемичните инсулти се разделят на немодифицируеми (възраст, раса, пол и наследственост) и модифицируеми (артериална хипертония, диабет, дислипидемии, сърдечни заболявания, асимптомни каротидни стенози, затлъстяване, тютюнопушене, обструктивна сънна апнея, намалена двигателна активност, стрес, злоупотреба с алкохол, хиперхомоцистеинемия и др.). Съвременните данни показват, че над 150 000 българи имат повече от един рисков фактор. Хеморагичните мозъчни инсулти са от 8 до 12% от всички инсулти и смъртността при тях е 36-37%. Рисковите фактори са основно възрастта и артериалната хипертония. Други рискови фактори са мозъчната амилоидна ангиопатия, съдови малформации, руптура на аневризми, нарушения на коагулацията, прилагане на антикоагуланти и тромболитици, вторичен кръвоизлив при мозъчно инфарциране, кървене в мозъчни тумори и злоупотреба с медикаменти. Рисковите фактори за нетравматичните субарахноидни кръвоизливи (САК) са основно артериалната хипертония, тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол и използването на симпатикомиметични средства, като кокаин. Рискът от кръвоизлив е повишен при наличие на неруптурирали мозъчни аневризми (особено ако са симптоматични, с по-големи размери и локализирани в задната съединителна артерия или вертебробазиларната система), с анамнеза за предходен САК (с или без нелекувана аневризма) и фамилна анамнеза за аневризми или САК, артериовенозни малформации, кръвни заболявания и др. Детските инсулти във възрастта от 30 дни до 18 г. са с честота от 2-3 до 13 на 100 000 деца. Болестността от исхемични инсулти е от 2,7 до 7,8 на 100 000, от хеморагични - 2,9 на 100 000, а от тромбози на мозъчните вени и синуси – 0,6 на 100 000. Смъртността от мозъчни инсулти в детската възраст е 0,6 на 100 000 деца (от 7 до 28%). Рисковите фактори за исхемичните инсулти в детската възраст са вродените и придобити, включително инфекциозни мозъчни артериопатии (при 50-80%), вродени и придобити сърдечни заболявания, тромбофилни състояния (дефицит на антитромбин, на протеин С и протеин S, мутации в гените на factor V на Leiden (1691G>A) и на фактор II (20210G>A), висок плазмен липопротеин, антифосфолипидния синдром и др. Рисковите фактори за хеморагичните инсулти в детската възраст са вродените мозъчно съдови аномалии като артерио-венозни малформации, кавернозни малформации и аневризми, хематологични заболявания, тромбоцитопения и мозъчни тумори. Тромбозите на мозъчните вени и дурални синуси са много по-редки от артериалните лезии. Транзиторната исхемична атака (ТИА) представлява бързопреходна неврологична дисфункция, предизвикана от фокална мозъчна, гръбначно–мозъчна или ретинна исхемия, без данни за оформен мозъчен инфаркт на невроизобразяващите изследвания. Болни с ТИА имат повишен риск от повторни мозъчносъдови исхемични нарушения (до 10% в първите 48 часа). Те се нуждаят от спешни диагностични мероприятия, с цел лечение на съпътстващи нарушения, модифициране на рискови фактори и идентифициране на специфични лечими причини за ТИА, най-вече артериална стеноза или източници на емболизъм. Незабавното превантивно лечение води до намаляване на честотата на МИ, инвалидността и смъртността. Болни с леки исхемични инсулти или такива с МИ с бързо спонтанно подобрение имат повишен риск от повторен МИ. 1. 1. Диагностика Диагностика и лечение на мозъчните инсулти (исхемични и хеморагични), транзиторни исхемични атаки, тромбози на мозъчни вени и дурални синуси, остра хипертонична енцефалопатия и съдова деменция Общите правила за диагностика и лечение на мозъчните инсулти са представени в „Алгоритми за диагноза и лечение на мозъчно-съдови заболявания”, 2012 и Национален консенсус за профилактика, диагностика и лечение на мозъчно-съдовите заболявания, 2013 г., 2018 г. и 2020 г.; Медицински стандарт „Нервни болести“ от 2014 г.; „Проект за развитие на интервенционална неврология в Р. България, 2012 г; „Национален консенсус за ултразвукова диагностика и поведение при екстракраниална каротидна патология“, 2011 г. и 2020 г., както и на Европейските и Американски консенсуси в тази насока. Основават се на препоръки и се базират на мултицентрови рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи (ниво на доказателства А), едноцентрови или нерандомизирани проучвания (ниво на доказателства В) и експертни препоръки или терапевтични стандарти (ниво на доказателства С). Терапевтичните и диагностични процедури са градирани като задължителни – ползата силно надвишава риска (клас І), препоръчителни (клас ІІа) – ползата умерено надвишава риска, възможни (клас IIb) – ползата е съизмерима или леко надвишава риска и (клас III) – ползата е съизмерима с риска или риска надвишава ползата (Фиг.1.1.): Фиг.1.1. Принципни насоки за диагностика и лечение на пациенти с мозъчен инсулт. Исхемичните нарушения на мозъчното кръвообращение възникват при преходно или трайно снижение на мозъчния кръвен ток по различни причини. 1.2. Транзиторни исхемични атаки (ТИА) Определение. Транзиторната исхемична атака (ТИА) представлява краткотраен епизод на неврологична дисфункция (от минути до няколко часа, под 24 часа, най-често от минути до 1-2 часа), предизвикана от фокална мозъчна, гръбначно–мозъчна или ретинна исхемия, без данни за оформен мозъчен инфаркт на невроизобразяващите изследвания. Болни с ТИА имат повишен риск от повторни мозъчносъдови исхемични нарушения (до 10% в първите 48 часа). Те се нуждаят от спешни диагностични мероприятия, с цел лечение на съпътстващи нарушения, модифициране на рискови фактори и идентифициране на специфични лечими причини за ТИА, най-вече артериална стеноза или източници на емболизъм. Незабавното превантивно лечение води до намаляване на честотата на МИ, инвалидността и смъртността. Болни с леки исхемични инсулти или такива с МИ с бързо спонтанно подобрение имат повишен риск от повторен МИ. Епидемиология. Относителният дял на ТИА е около 15% от всички мозъчносъдови инциденти, около 40% се усложняват с мозъчен инфаркт, с най-висок риск през първата година от заболяването сред нелекуваните болни. В България болестността нараства с възрастта и варира от 40.4/1000 във възрастова група 40-59 г. до 63/1000 за населението между 65-74 г. и е по-висока за мъжете (1,6 на 1000) спрямо жените (0,9 на 1000). Етиология. ТИА са полиетиологични. Най-честите причини са атеросклероза на аортата, магистралните и мозъчните артерии, сърдечните заболявания (пороци, ритъмни и проводникови нарушения, исхемична болест на сърцето и др.), артериална хипертония, захарен диабет, васкулити (гигантоклетъчния артериит, periarteritis nodosa, грануломатозният ангиит, сифилисът, СПИН) и васкулопатии с генетична причина или имунна патогенеза, вродени аномалии в магистралните и мозъчни артерии, аневризми, артерио-венозни малформации, фибромускулна дисплазия и кръвни заболявания, неправилна употреба и злоупотреба с някои медикаменти или субстанции (антидиабетни, антидепресанти, хормонални антиконцептивни, наркотици и др.), компресии на магистрални и мозъчни артерии. Клиника. ТИА протичат с внезапно начало, с краткотрайни огнищни неврологични синдроми според съдовия басейн и имат склонност да рецидивират. Продължават от минути до часове, но до 24 часа функциите се възстановяват напълно. ТИА в каротидната система започват остро, с главоболие и огнищни симптоми, които са най-често от басейна на офталмичната и/или средната мозъчна артерия. Зрителните нарушения са хомолатерално, а сетивните и двигателните нарушения – контралатерално на преходната исхемия. Нарушенията във висшите корови функции зависят от съдовия басейн. ТИА във вертебробазиларната система са с по-голяма продължителност, по-малка стереотипност и по-голям риск от преминаване в мозъчен инфаркт от тези в каротидния басейн. Клиничните прояви са от мозъчния ствол, малкия мозък и/или окципиталния дял: алтерниращи синдроми, двустранната или алтернираща ляво- или десностранна моторна или сетивна дисфункция, хомонимна анопсия или комбинация от симптоми, съчетани с диплопията, дизартрията или световъртеж. Диагностицирането се основава на: 1. Наличие на съдови рискови фактори; 2. Остро възникване и пълно възстановяване на огнищен неврологичен дефицит до 24 часа; 3. Липса на общомозъчни симптоми; 4. Склонност към рецидиви и стереотипност на клиничните симптоми; 5. Данни за наличие на атеросклеротични промени в екстракраниалните и/или мозъчните артерии при невросонографското или ангиографско изследване (4); Изследвания. Соматично изследване, изследването на кръвните показатели (хематологични, биохимични, хемореологични и липиден профил), ЕКГ, ехокардиография и консултации с кардиолог; 24 часово мониториране на сърдечния ритъм с Холтер-ЕКГ; офталмоскопия и невроофталмологично изследване; Рентгенографията на шийни прешлени, белите дробове и сърцето; Невросонографското изследване; При необходимост се провежда контрастно ангиографско изследване (КТА, МРА, аортография и дигитална субтракционна ангиография) за доказване на значима съдова патология; Невроизобразяващите методи имат различна информативност. КТ на мозъка се използва за диференциална диагноза с мозъчни инфаркти и кръвоизливи, тумори или метастази и невроинфекции. В 20–40% от болните се установяват лакунарни мозъчни инфаркти, атрофии и мозъчен оток. МРТ е информативен образен метод при стволова и малкомозъчна локализация на симптомите и в детска възраст. SPECT визуализира критичните зони на регионална хипоперфузия; Ликворно изследване се провежда при невъзможност за КТ или негативен резултат, съмнение за мозъчен кръвоизлив, невроинфекции, обемни процеси и диференциална диагноза с други заболявания; Рисковите фактори при ТИА за развитие на мозъчен инсулт се оценяват по ABCD скалата (Табл. 1.1). Табл. 1. 1. ABCD скала за оценка на рисковите фактори при ТИА Алгоритъмът на поведение при вероятна ТИА за диагностика и лечение при оценка на риска за последващ мозъчен инфаркт е представен на Фиг.1.2. Фиг. 1.2. Поведение при пациент с вероятна ТИА за диагностика и лечение при оценка на риска за последващ мозъчен инсулт Диференциалната диагноза включва: 1. Разграничаването от мозъчен инфаркт и други заболявания, протичащи с преходни синдроми: мигрена с аура; епилепсия с фокални сетивни и моторни пристъпи; остра хипертонична енцефалопатия се предизвиква от внезапно и по-продължително повишаване на СрАН над 150-200 mmHg, заемащите пространство процеси (мозъчни тумори, субдурален хематом); Множествената склероза, синкопи; остри вестибуларни синдроми; интоксикации. Лечението при ТИА е специфично (етиологично и патогенетично) и неспецифично (симптоматично). В острия стадий лечението следва поведението при мозъчните инфаркти (виж “Мозъчни инфаркти”). Профилактиката (виж вторична профилактика на исхемичните нарушения). 1.3. Исхемичен мозъчен инсулт Исхемичният мозъчен инсулт (ИМИ) или мозъчният инфаркт (МИ) е остро разстройство на мозъчното кръвообращение, в резултат на недостатъчен приток на кръв, кислород и глюкоза към мозъка, с последващо разстройство на метаболитните процеси в засегната територия. Настъпват обратими и необратими увреждания на невроните, глията и мезенхимната тъкан. Необратимите увреждания, протичащи с характера на „исхемична аноксия”, се проявяват с трайни неврологични и/или психични нарушения. Нарушението на мозъчните функции има общ и огнищен характер. ИМИ са най-честите остри нарушения на мозъчното кръвообръщение – 88% от всички инсулти. Смъртността при тях е 12%. Епидемиология. ИМИ представляват до 88% от всички мозъчни инсулти. По данни на СЗО заболяемостта варира между 1,8 и 2,8/1000, като нараства с възрастта, но се наблюдава тенденция за увеличаване на мозъчни инсулти в по-млада възраст. В детската възраст заболяемостта от исхемични инсулти е от 1.2 до 7.8/100 000. Смъртността от ИМИ е 12%. В България годишно се диагностицират 35 311 души с мозъчни инсулти. В зависимост от етиологията и патогенезата ИМИ се разделят на четири подвида: атеротромботични, кардиоемболични, лакунарни и криптогенни. Етиология. Трите основни причини за мозъчен инфаркт са стенозите на големите артерии, заболяване на малките съдове и кардиоемболизъм, които се обуславят от: атеросклероза на сънните, вертебрални и мозъчни артерии; сърдечни заболявания протичащи с тромбоемболизъм и хемодинамични промени; вродени аномалии на екстракраниалните и мозъчните артерии; инфекциозни васкулити, автоимунни и други неинфекциозни васкулити и васкулопатии; хематологични заболявания и тромбофилии, хомоцистеинемия; дисекации, генетични васкулопатии на малките съдове; дисекации при травми или спонтанно на каротидните и вертебрални артерии, или при компресията им от тумори; метаболитни разстройства като хипогликемия, болест на Fabry. При 15- 20% от болните етиологията на мозъчните инфаркти остава неизвестна. Рисковите фактори за исхемичните инсулти се разделят на немодифицируеми (възраст, раса, пол и наследственост) и модифицируеми (артериална хипертония, диабет, дислипидемии, сърдечни заболявания, асимптомни каротисни стенози, затлъстяване, тютюнопушене, намалена двигателна активност, стрес, злоупотреба с алкохол, хиперхомоцистеинемия и др.). Патогенетично мозъчните инфаркти се разделят на обтурационни и необтурационни. Обтурационните инфаркти са тромботични, емболични или смесени. Тромботичните инфаркти възникват при деструктивните изменения на артериалната стена на мозъчните съдове (атеросклероза, васкулити, хомоцистеинемия), забавянето на мозъчния кръвоток, вследствие нарушена сърдечна дейност, снижаването на кръвното налягане и повишените свойства на кръвосъсирване на кръвта (тромбофилии и др.). Емболичните мозъчни инфаркти се причиняват от емболи основно от кардиален произход (25% общо от мозъчните инфаркти) или от артериален произход. Емболичните мозъчни инфаркти в 50 до 80% са с характер на „червен инфаркт” или „хеморагична трансформация” поради възстановяването на кръвния ток дистално от ембола вследствие фибринолиза и реканализация. Артериалния спазъм при вътрелуменно раздразване на съда в резултат най-често на емболизиране довежда до пълна обтурация на голям артериален съд, дори и при малък размер на ембола. Повишаването на общия кръвен вискозитет забавя регионалния мозъчен кръвоток в басейна на хемодинамично значимо стенозирана мозъчна артерия и се създават условия за тромбообразуване. Образувалите се тромби могат да станат впоследствие източници на емболи. Необтурационните (хемодинамични) мозъчни инфаркти възникват при високостепенни стенози на екстракраниалните и/или на мозъчните артерии в зоните на локалната хипоперфузия, които са най-отдалечените зони на съдовия басейн (т.нар. „гранични зони”) при спадане на артериалното налягане, сърдечни дисритмии или със сърдечна недостатъчност. При синдром на открадване („steal” синдром) кръвният ток се пренасочва от един към друг съдов басейн. Тежката анемия или хипогликемията могат да участват в патогенезата на аноксично-хипоксичните инфаркти при изразена стеноза на екстракраниална и/или мозъчна артерия. Намаление на мозъчния кръвоток в зоната на нарушено кръвоснабдяване от 55 ml/100 g мозъчна тъкан до под 23 ml/100 g причинява мозъчен инфаркт при съчетаване на няколко патогенетични фактора, а при снижен кръвоток под 10 ml/100 g се развива мозъчен инфаркт, без зависимост от продължителността на исхемията. Редукцията на кръвотока за повече от 4-5 минути причинява необратими последици и загиване на част от мозъчната тъкан. В граничните на инфаркта зони не всички неврони загиват. В началото на ИМИ, исхемичната penumbra е обратимо възстановима, няколко часа след началото на оклузията. При своевременното нормализиране на рМКТ е възможно мозъчните функции да се възстановят напълно. Удълженото въздействие на патогенетичните фактори, причинили инфаркта, води до задълбочаването на исхемията, при което пенумбрата бързо намалява. Клиниката на мозъчните инфаркти зависи от множество фактори - вид, локализация и големина на инфаркта, скорост на развитието му, ефективност на колатералното кръвообращение и соматично състояние на болния. Според развитието на неврологичната симптоматика инфарктите биват остри, подостри, хронични и рецидивиращи. С остро начало се проявяват емболичните и вазодистоничните инфаркти. Те настъпват най-често в будно състояние, при физическо и/или психическо напрежение. Емболизирането на голям артериален съд (ствола на средна мозъчна артерия) води до тежко нарушение на съзнанието. Болните са бледи, често със силно главоболие на страната на емболизирането, възможни са епилептични припадъци. Установява се сърдечна аритмия. Емболизирането на малки съдове обуславя лакунарни инфаркти - „чисти моторни” или „чисти сензорни” инфаркти. Болните с вазодистонични инфаркти са зачервени, със силно главоболие и повръщане около 10-15 min след началото на инцидента. Подостро (прогресиращо) протичат тромботичните и хемодинамичните мозъчни инфаркти, които обичайно настъпват по време на сън или почивка, често след предшестващи ТИА или инфаркти с пълно възстановяване. Хроничните инфаркти (с псевдотуморно протичане) са най-често тромботични и при тях неврологичните и психичните нарушения се развиват постепенно в продължение на седмици и месеци. Обикновено имат атеросклеротичен произход. Огнищните неврологични симптоми при мозъчните инфаркти зависят от артериалния басейн, в който възникват и от ефикасността на колатералното кръвообращение. Клинични синдроми при исхемични инсулти в басейна на a. carotis interna Синдром на a. communicans posterior, Синдром на a. chorioidea anterior, Синдроми на a. cerebri anterior, Синдроми на a. cerebri media. Инфарктите в басейн на a. cerebri anterior биват повърхностни, дълбоки и смесени. Инфаркт в басейните на повърхностните и дълбоките клонове на предна мозъчна артерия се проявява с контралатерална долна монопареза или парализа (по-тежка в дисталните мускулни групи), съчетана с корови сетивни нарушения, хватателен рефлекс, орални феномени, челна атаксия, тазоворезервоарни нарушения и психични разстройства. При наличие на предна трифуркация и запушване на общия ствол на двете предни мозъчни артерии, инфарктът е двустранен и обхваща медиалните повърхности на челните дялове и зоните, кръвоснабдяваните от a. striata anterior. Появяват се долна парапареза или параплегия, атаксия и акинетичен мутизъм. Запушването на дълбоките клонове на a. cerebri anterior причинява челна атаксия и интелектуални нарушения. Инфарктите в басейна на a. cerebri media са най-чести и са тотални, повърхностни и дълбоки. Тотален инфаркт възниква при запушване на главния ствол на артерията. Установяват се спрегнато отклонение на очните ябълки („болният гледа огнището на увреждане”), контралатерална хемиплегия, хемианестезия, хемианопсия и лезия на VII и XII КН по централен тип. При инфаркт в доминантната хемисфера настъпва и тотална афазия, а при локализация в недоминантната хемисфера – игнориране на сетивните дразнения, аутотопагнозия и анозогнозия. Бързо се развива мозъчен оток и кома с тенториално вклиняване и вторични кръвоизливи в мозъчния ствол. Появяват се повръщане и нарушения в дишането (Cheyne-Stokes или централна неврогенна хипервентилация), миоза и нарушение в сърдечния ритъм. С летален изход са около 50%, а преживялите остават с тежка инвалидност. Инфарктите в дълбоките или централни клонове на средна мозъчна артерия, се изявяват с централна хемиплегия или пареза, лезия на VII и XII КН по централен тип, в някои случаи съчетани с хемихипестезия и хемианопсия, възможен е и стриопалидарен синдром. При инфаркти в повърхностните клонове се наблюдават лезия на VII и XII ЧМН по централен тип, централни хемипарези по-изразени в ръката, сетивни нарушения в лицето и/или ръката. Възможна е контралатерална долна квадрантанопсия или пълна хомонимна хемианопсия. При лезия в доминантната хемисфера се появяват моторна, сензорна или тотална афазия, синдром на Gerstmann, а в недоминантната хемисфера - аутотопагнозия, анозогнозия, игнориране на сетивните дразнения в срещуположната половина на тялото и др. Синдроми на a. carotis interna. Най-честите обтурации (90%) са в областта на бифуркацията и рядко (8%) – в интракавернозната част на сифона. Обтурацията на вътрешната сънна артерия проксимално от отделянето на офталмичната артерия може да остане асимптомна. Инфарктите при стеноза и обтурация на вътрешната сънна артерия са локализирани най-често в басейна на средната мозъчна артерия или в басейните на средна и предна мозъчни артерии. При задна трифуркация се засяга и територията на задна мозъчна артерия. Най-често симптоматиката се развива постепенно, след предшестващи ТИА, по-рядко развитието е остро, а в 15-20% - псевдотуморно. Типични са окуло-пирамидният (в 80% от болните) и оптико-пирамидният (в 15-20%) синдроми. Клинични синдроми от вертебро - базиларната система. Синдроми на a. vertebralis. Инфарктите в тази област се предшестват от ТИА при около 70% от болните. Развиват се: хемианопсия, корова слепота, диплопия, нарушена сетивност на лицето, световъртеж, дизфагия и дизартрия, хемиплегия, хемианестезия, координационни нарушения, алтерниращи синдроми от medulla oblongata и pons, миоклонии на очните мускули, езика, мекото небце, ларинкса и диафрагмата, drop атаки, епизоди на амнезия и обърканост. При малкомозъчните инфаркти бързо се нарушават виталните функции на болния, поради повишаването на интракраниалното налягане и вклиняването на малкомозъчните тонзили в големия тилен отвор. Синдроми на a. basilaris: квадриплегия, с диплопия или парализа на съдружните очни движения. Могат да се прибавят симптоми от територията на задните мозъчни артерии (хемианопсия или корова слепота). Понякога се развива locked-in синдром (вентрален понтинен синдром) с квадриплегия, лезия на каудалните краниални нерви и невъзможност за извършване на хоризонталните движения на очните ябълки. Внезапната емболия на базиларната артерия преди отделянето на задните мозъчни артерии е причина за бърза кома, ступор или делир и зрителни халюцинации с квадриплегия. Възникват очедвигателни нарушения. Запушването на парамедианните перфориращи артерии води до контралатерални пирамидни и сетивни нарушения, хомолатерална атаксия и лезия на VI и III КН. На границата на парамедианната територия може да се засегне и VII КН. Двустранните инфаркти в парамедианите артерии протичат с квадрипареза или плегия, тежък псевдобулбарен синдром и малкомозъчни нарушения. По-ограничените лезии водят до долна спастична парапареза или параплегия, които се отличават от спиналните по наличието на псевдобулбарен и други понтинни симптоми. Инфарктите в продълговатия мозък се проявяват с хомолатерална лезия на XII КН и контралатерална хемипареза или плегия, нарушения в ставномускулния и вибрационния усет. Исхемията в късите циркумферентни артерии предизвиква хомолатерално атаксия и лезия на VII и VIII КН, синдром на Claude Bernard- Horner, а контралатерално – хемипареза или плегия и нарушения в усета за болка и температура. Синдроми на a. cerebelli inferior posterior. Инфарктите се проявяват се с различни варианти на синдрома на Wallenberg. Синдроми на a. cerebelli inferior anterior. Инфарктите са редки и протичат със: световъртеж, повръщане, глухота, хомолатерална загуба на сетивността за допир, болка и температура за лицето, ядрена лезия на VII ЧМН, атаксия, синдром на Claude Bernard- Horner, контралатерално нарушение в болковия и температурния усет. Синдроми на a. cerebelli superior. Инфарктите предизвикват хомолатерална малкомозъчна атаксия, постурален тремор на ръката, хореични и атетозни хиперкинези в крайниците, синдром на Claude Bernard-Horner, а контралатерално – нарушение на усета за болка и температура. По-късно може да се появи миоклонус на мекото небце. Синдроми на a. cerebri posterior. Лезията в проксималната част (преди съединението с a. communicans post.) се проявява с различни нарушения в движенията на очите. Исхемията в заднолатералния thalamus протича с контралатерални симптоми от „чист сензорен” инфаркт, рядко с хореоатетозни движения, атаксия или тремор. Таламичният инфаркт предизвиква по-късно контралатерална силна, пареща болка (синдром на Dejerine-Roussy). По-често инфарктът е в хемисферната територия на артерията и се проявява с контралатерална хомонимна хемианопсия, в долната част - с контралатерална горна хомонимна квадрантанопсия. При инфаркт в лявата калкаринна област и splenium е налице алексия без аграфия. Инфарктите в доминантната хемисфера обикновено предизвикват аномия. При включване на gyrus lingualis и gyrus fusiformis се нарушават дискриминацията и наименованието на цветовете и може да възникне алексия в контралатералното зрително поле при лезия в доминантната хемисфера. Увреждането на хипокампа в доминантната страна предизвиква амнезия. Двустранната окципитална исхемия води до корова слепота, тежка амнезия и допълнителни симптоми, свързани с афазията и агнозията. Изчезват съновиденията на болните. При парамедианни мезенцефални инфаркти, се появяват алтерниращи и неалтерниращи синдроми на средния мозък (на Weber, Benedikt, Claude, преден синдром на Foix и др.) Съчетани каротисно-вертебробазиларни синдроми. Едновременната или последователно се появяват симптоми и синдроми от двата съдови басейна. При лошо колатерално кръвообращение и рецидивиращи инфаркти бързо се развиват тежки неврологични и психични нарушения. При добро колатерално кръвообращение обтурациите на две или три магистрални артерии на главата могат да протекат асимптомно или само с ТИА. Диагнозата се поставя въз основа на прецизна анамнеза, неврологичен, соматичен и психичен статус. Задължително е двустранното измерване на брахиалното артериално налягане и изследването на сърдечната дейност. В подкрепа на диагнозата задължително се използват данните от невроизобразяващите методи и лабораторните изследвания. Диференциалната диагноза е на първо място с други нарушения на мозъчното кръвообращение (ТИА, мозъчен кръвоизлив, субдурален хематом) и други заболявания (мозъчен абсцес, мозъчен тумор, херпес симплекс енцефалит, коматозни състояния с различна причина) въз основа на клиничното протичане и резултатите от невроизобразяващите изследвания, ликворните и биохимични изследвания. След това трябва да се уточни вида на мозъчния инфаркт, който има изключително значение за провеждането на адекватно лечение. Изследвания. Невроизобразяващи изследвания: основно КТ, МРИ, доплерова сонография, рядко SPECT и PET. 1.3.1. Етапи на диагностиката и лечението на исхемичните мозъчни инсулти 1.3.1.1. Диагностика 1.3.1.1.1. В доболнични условия Ранната диагноза на МСБ е необходима предпоставка за нейното успешно лечение. Важно е да бъдат разпознати още началните леки симптоми, за да може своевременно да се изгради адекватен диагностичен и терапевтичен план. Мозъчният инсулт е спешно състояние, което изисква бърза хоспитализация. От спешното диагностично изясняване и своевременното, и адекватно терапевтично поведение зависи до голяма степен изхода на заболяването (клас І, ниво А). Концепцията „Time Is Brain” (времето е мозък) се въведе от World Stroke Organisation (WSO), за да се обърне внимание върху спешността на диагностиката и лечението на МСБ. Необходимо е: • Създаване на специфични обучителни програми насочени към обществото, лекарите, останалия болничен персонал и екипите на БМП, целящи намаляване времето за разпознаване и транспорт на болните до лечебните заведения и увеличаване възможностите за тромболитично лечение. (клас І, ниво С). • Обучение на населението за бързо разпознаване на ранните симптоми на мозъчен инсулт чрез теста FAST (Face-Arm-Speech-Test) – тест лице-ръка-говор. Незабавен контакт със службите за бърза и неотложна медицинска помощ (ЦСМП) и бърз транспорт до специализиран център за лечение на инсулти. • Диспечерите на ЦСМП и персонала на линейките да бъдат обучени да разпознават симптомите на МИ с помощта на теста FAST. • При анамнестични или клинични данни за мозъчен инсулт, ОПЛ или неврологът от доболничната помощ осъществяват незабавен контакт с ЦСМП, изследват стойностите на кръвната захар, оценяват виталните функции и насочват приоритетно болния за спешна хоспитализация (клас І, ниво А). Ранната промяна в нивото на съзнанието, повръщане и високо кръвно налягане предполагат ХМИ. • Спешен транспорт с висок приоритет до най-близкия специализиран център за лечение на инсулти, след предизвестяване (клас I, ниво B). Болният не бива да се транспортира до болници, които нямат капацитет за лечение на инсулти, дори да са локализирани по-близо (клас I, ниво B). Болни, чиито симптоми са настъпили преди не повече от 3 часа, следва да бъдат транспортирани с предимство. Близки на болния, които са в състояние да дадат информация за началото на симптомите и миналите заболявания, трябва да придружат болния. • В отдалечени райони е уместно да се използва въздушен транспорт с оглед да се осигури бърз достъп до специализирано лечение (клас III, ниво C). • Използването на телемедицина в отдалечени райони може да подобри достъпа до специализирано лечение (клас I, ниво B). • Болни с възможна ТИА следва да бъдат незабавно транспортирани до медицински център, където може да им бъде предложено специализирано изследване и незабавно лечение (клас III, ниво B). • Изследванията на болни с ТИА получават същия приоритет както този на болни с МИ, тъй като 10% от тях ще претърпят МИ през следващите 48 часа. 1.3.1.1.2. В болнични условия • Препоръчва се всички болни да бъдат диагностицирани и лекувани в отделение за лечение на остри инсулти, интензивно отделение или стаи за лечение на остри инсулти в неврологични клиники и отделения (клас I, ниво A). • Необходимо е да се използват стандартизирани диагностични протоколи, които да позволяват диагностициране и вземане на решение за лечение в рамките на 60 минути от приема на пациента (клас I, ниво B). • Незабавна сортировка в звеното за лечение на инсулти, бързо и приоритетно извършване на клинични, лабораторни и образни изследвания, акуратна диагноза и прилагане на терапия (клас III, ниво B). Диагностичният процес включва (виж фиг. 1.1., фиг. 1.2): Табл. 1. 2. ABCD скала за оценка на рисковите фактори при ТИА Алгоритъмът на поведение при вероятна ТИА за диагностика и лечение при оценка на риска за последващ мозъчен инфаркт е представен на Фиг.1.3. Фиг. 1.3. Поведение при пациент с вероятна ТИА за диагностика и лечение при оценка на риска за последващ мозъчен инсулт • Прецизна анамнеза за началото на мозъчносъдовия инцидент (остро, подостро) с развитие на огнищна неврологична симптоматика или без такава, със или без общомозъчни симптоми. • Соматичен статус - включително двустранно измерване на артериалното налягане. • Неврологичен статус - наличие или отсъствие на менингеален синдром, на общомозъчни симптоми (главоболие, гадене, повръщане), дихателни и гълтателни нарушения, количествени нарушения на съзнанието; на огнищни неврологични симптоми в различна степен на изразеност (хемипареза, хемихипестезия, хемианопсия, централна или периферна лезия на краниалните нерви), епилептични гърчове и др. • Дефиниране на главните синдроми (клас І, ниво А) въз основа на: - Оценка на тежестта на неврологичните симптоми от невролог с помощта на National Institutes of Health Stroke скалата (NIHSS) (клас І, ниво В). - Оценка на съзнанието по скалата на Glasgow-Liege coma скалата(GLCS) - Barthel индекс - Модифицираната скала на Rankin - Оценка по скалата на Hunt и Hess при САК Установяване на: • Точното време на настъпване на симптомите. • Вида на мозъчния инсулт - исхемичен мозъчен инсулт, паренхимен мозъчен кръвоизлив и субарахноиден кръвоизлив, транзиторна исхемична атака, тромбоза на мозъчни вени и дурални синуси или остра хипертонична енцефалопатия. • Локализацията - топична диагноза. • Етиологията - етиологична диагноза. • Наличието на рискови фактори. Изследвания • Препоръчва се незабавното провеждане на КТ (клас I, ниво A) или МРИ (клас I, ниво В) на главен мозък. Те дават възможност да се изключи интрацеребрален кръвоизлив и да се установи наличието на КТ хиподензна зона или МР Т2 хиперинтензна исхемична зона. КТ методи (нативна КТ или КТ перфузия) са достатъчни, за да се вземе терапевтично решение за тромболиза. • Препоръчва се провеждане на фибринолитична терапия при установяване на ранни исхемични промени в нативния КТ (ASPECTS >7), както и на КТ перфузията (клас I, ниво A). • Ако се провежда МРИ, последната задължително трябва да включва diffusion weighted imaging (DWI) за разпознаване на свръхострия исхемичен инсулт и T2- weighted gradient echo sequences за идентифициране на хеморагия. • Болните следва да получават висок приоритет на достъп до образни изследвания, тъй като времето е от първостепенна важност. Те следва да бъдат извършени до 45 минути след пристигането на пациента в спешния център и да бъдат разчетени от специалист с достатъчно опит (клас I, ниво С). • КТ перфузионните и МР перфузионните и дифузионни техники, включващи измерване на инфарктното ядро и пенумбрата могат да се прилагат за подбор на пациенти за реперфузионна терапия след времевия прозорец за интравенозна тромболиза. Те дават допълнителна информация за тежестта на инсулта и подпомагат вземането на решение (клас I, ниво В). • Мозъчна панангиография е необходима при всички млади, нормотензивни пациенти без ясна причина за мозъчния кръвоизлив, при които се обсъжда оперативна интервенция, за доказване на мозъчна аневризма, малформация или друга съдова патология (клас IV, ниво С). • Рентгенография на белите дробове и сърцето се провежда при пациенти с данни за остро сърдечно или белодробно заболяване ако няма да забави осъществяването на интравенозната тромболиза (клас IIb, ниво B). • Неинвазивни изследвания на интракраниалните съдове в острата фаза на инсулта се извършват при пациенти, които са подходящи за интраартериална тромболиза или механична тромбектомия, ако няма да забавят осъществяването на интравенозната тромболиза (клас I, ниво A). • Уместно е провеждане на изследвания на мозъчните съдове с оглед идентифициране на високостепенни симптоматични стенози, които подлежат на каротидна ендартеректомия или ангиопластика (клас I, ниво A). Неинвазивните изследвания в тази насока с цветно-кодиран дуплекс ултразвук на екстра- и интракраниалните съдове, КТ или МР ангиография, придобиват все по-голямо значение. Тези методи са сравнително безопасни, докато интраартериалната ангиография крие риск от усложнения при 1-3% от болните със симптоматични каротидни стенози. Дигиталната субтракционна ангиография (ДСА) може да бъде използвана когато други изследвания не са възможни. • Лумбална пункция (ЛП) и изследване на ликвор - при невъзможност за извършване на КТ или негативен резултат и съмнение за САК или за диференциална диагноза с други заболявания. • Всички болни преминават поредица от ограничени кръвни изследвания по спешност (клас І, ниво В): ПКК, диференциално броене, биохимия с кръвна захар и електролити, коагулационен статус. При необходимост кръвна група, изследвания за тромбофилни състояния, хомоцистеинемия и за антифосфолипиден синдром при инсулти в детска и млада възраст. Допълнителните тестове зависят от вида на инсулта и предполагаемата етиология (фиг. 1.1, 1.2, 1.3). • Първоначалните лабораторни изследвания са ограничени, поради необходимостта от пестене на време (клас I, ниво B). • Изследването на кръвна захар трябва да предхожда започването на интравенозна тромболиза при всички пациенти (клас I, ниво B). • Препоръчва се изследване на тропонин по преценка, ако няма да забави осъществяването на интравенозната тромболиза или механичната тромбектомия (клас I, ниво С). • При всички се препоръчва провеждането на 12-канална ЕKГ и консултация с кардиолог ако няма да забави осъществяването на интравенозната тромболиза (клас І, ниво В). • Допълнително се препоръчва провеждането на продължителна 24-часовa Холтер ЕKГ след преминаване на острата фаза (клас I, ниво В). Кардиологични и ЕКГ отклонения са чести при пациенти с остър МИ. • Ехокардиография се препоръчва за определени болни с данни за сърдечно заболяване (клас III, ниво B). Трансторакалната ехокардиография е достатъчна за диагнозата на пристенни тромби, особено на такива, които са разположени в областта на върха на лявата камера. 1.3.1.2. Лечение на исхемичните мозъчни инсулти 1.3.1.2.1. Специфично лечение Провежда се чрез минимално инвазивни интраваскуларни техники. Интервенционалната неврология позволява съвременно лечение на съдовите неврологични заболявания. Включва прилагане на интравенозна (ИВТ) или интраартериална (ИАТ) тромболиза или механично премахване на тромб за лечение на ИМИ. ИВТ е само един от възможните начини за антеградна реперфузия, чрез премахване на оклузията. Тромболитичните медикаменти стимулират фибринолизата като превръщат фибриногена във фибрин. Останалите начини разчитат на интраартериален достъп - чрез прилагане на фибринолитик на мястото на оклузията (интраартериална тромболиза) или нейното механично преодоляване с различни способи – ендоваскуларна тромбектомия, ендоваскуларна тромбаспирация или интраартериална ангиопластика. Първоначалната еуфория от намирането на средство за лечение на исхемичен мозъчен инсулт, постепенно бе заменена от умерен скептицизъм. Проучванията NINDS, ECASSI, ECASSII и ECASSIII показват, че пълно функционално възстановяване се очаква при 1 от всеки 5 лекувани с ИВТ, ако е приложена до третия час от началото на симптомите и на един от всеки 15 лекувани до 4,5 часа от началото на симптомите. Опитът показва, че лечението не винаги е толкова успешно. При проксимална оклузия на вътрешна сънна артерия (ВСА), успешна реперфузия се получава при 10% от лекуваните, а при оклузия на средна мозъчна артерия (СМА) – при 30%. От друга страна повишеният специфичен афинитет към фибрин, както и активирането на хемостазата от отделения при фибринолизата тромбин, увеличават съществено риска от ранна реоклузия. Изисквания за информирано съгласие на пациента: • интервенционално лечение и/или декомпресивна краниектомия при остър инсулт се осъществяват след получаване на информирано съгласие от пациента или от негов упълномощен представител; • при невъзможност на пациента да разбере и подпише същото, както и при отсъствие на близки или упълномощен представител на пациента, процедурите следва да се извършат по витални индикации въз основа на преценка от мултидисциплинарния екип отразена стриктно в медицинската документация. Интравенозна тромболиза Единственият разрешен от регулаторните органи метод за лечение на исхемичен мозъчен инсулт е интравенозна тромболиза с rtPA (Alteplase) до 4,5 часа от началото на симптомите. За количествена оценка на исхемичното мозъчно увреждане се използва метода ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score). Това е 10-точкова скала за количествена топографска КТ оценка на пациентите. Скалата е създадена за оптимизиране на подбора на пациентите за спешна интравенозна тромболиза и подобряване по този начин на клиничния изход от заболяването. С този метод се постига намаляване разходите по време на хоспитализацията, чрез съкращаване на болничния престой и подобряване на терапевтичния подход. КТ изследването се прави нативно със стандартната за изследване на главен мозък дебелина на среза от 5 mm. ASPECTS разделя територията, кръвоснабдявана от средна мозъчна артерия (СМА) на 10 зони. Седем от тях са на ниво базални ганглии (C – глава на nucleus caudatus, I – insula, IC – вътрешна капсула, L – nucleus lentiformis, М1, М2, М3 – корови зони), 3 от зоните са над нивото на базалните ганглии – корови зони M4, M5 и M6 (фиг. 2). За да се изчисли резултатът от ASPECTS-скалата се определя броя на зоните с видими признаци на ранно исхемично увреждане. Крайният резултат се получава като се изважда от 10 броя на засегнатите зони. Оценяват се всички репрезентативни срезове (на които се виждат базални ганглии и съответно всички срезове над нивото на базалните ганглии) (фиг. 1.3). Резултат 0 точки показва обширно дифузно исхемично увреждане, резултат 10 точки означава нормален КТ образ. По-ниският резултат може да означава попроксимална артериална оклузия. Пациентите с резултат >7 точки от ASPECTS имат най-голяма полза от тромболитичното лечение. Пациентите с резултат <5 точки е малко вероятно да получат подобрение от тромболитичното лечение, а рискът от хеморагия след терапевтичната процедура при тях е висок. • Интравенозна тромболиза се прилага:  Колкото е възможно по-рано (клас I, ниво А).  Може да се приложи и в диапазона 4,5 часа след инсулта, но с по-малък ефект (клас I, ниво B).  Времето от врата до игла (от идването на пациента в болницата до поставяне на болуса с rtPA да бъде в рамките на 60 мин. (клас І, ниво А).  При всички подходящи пациенти, независимо от възможността за последващо интраваскуларно лечение (клас I, ниво А).  При пациенти под 80 годишна възраст, без диабет, които не са имали предишен инсулт, с оценка по NIHSS под 25, които не приемат ОАС и без невроизобразяващи данни за исхемична увреда, засягаща под 1/3 от територията на средна мозъчна артерия (клас I, ниво B).  При пациенти над 80 годишна възраст и с начало на инсулта преди 3 - 4,5 часа фибринолизата е ефективна, както при по-младите пациенти (клас IIа, ниво В).  Несигурен е ефекта при пациенти с оценка по NIHSS над 25 (клас IIb, ниво С).  При пациенти с леки инсулти трябва да се вземе решение за лечение като се съпостави риска спрямо ползата (клас IIb, ниво B).  При пациенти с леки, неинвалидизиращи инсулти (NIHSS: 0–5), които изпълняват включващите критерии, не се препоръчва провеждането на интравенозна тромболиза (клас III, ниво B)  При пациенти с леки, но инвалидизиращи инсулти, които изпълняват включващите критерии е уместно провеждането на интравенозна тромболиза в рамките на 0 до 3 часа от началото на инсулта (клас I, ниво B) или в рамките на 3 до 4,5 часа от началото на инсулта (клас IIb, ниво В).  При пациенти със средно тежки и тежки инсулти с бързо възстановяване, но с умерена тежест на симптомите се препоръчва провеждане на интравенозна тромболиза (клас IIa, ниво A).  Не се препоръчва изчакване и наблюдение за евентуално подобрение на пациента и забавяне на лечението (клас III ниво С).  при базиларна оклузия е приемлива алтернатива, дори след 3 часов интервал (клас III, ниво B).  Интравенозната тромболиза може да е от полза при пациенти с исхемичен инсулт и сърповидноклетъчна анемия (клас IIa, ниво B).  Интравенозната тромболиза може да е от полза при пациенти с исхемичен инсулт и хипердензна СМА (клас IIa, ниво B). • Преди започване на лечението задължително се извършва КТ за изключване на ПМК, хеморагичен инфаркт, обширен исхемичен мозъчен инфаркт или мозъчен тумор.  Употребата на мултимодални образни критерии може да е от полза при селекция на пациенти за тромболиза, но не се препоръчва за рутинната практика (клас III, ниво C).  При пациенти които изпълняват критериите за лечение с интравенозна тромболиза в интервала до 4,5 часа след инсулта не се препоръчва забавяне на лечението за образно изследване на пенумбрата (клас III, ниво C).  Интравенозната фибринолитична терапия се препоръчва за ранно лечение при исхемични промени в КТ (клас I, ниво А), при спазване на терапевтичния прозорец.  Наличието на леки до умерени ранни исхемични промени при КТ изследване дефинирани като паренхимна хипоатенуация (намалена плътност на мозъчния паренхим или фокален оток) е показание за провеждане на интравенозна тромболиза (клас I, ниво А). Лечението е противопоказано ако промените обхващат голям регион или са тежко изразени (клас III, ниво А). • Рекомбинантния тъканен плазминогенен активатор (recombinant tissue plasminogen activator – rtPA, alteplase (Actilyse) се прилага венозно 0,9 mg/kg тегло, максимум до 90 mg. 10% от дозата се поставят болус, а останалото чрез инфузия за 60 минути. • Артериалното налягане трябва да се понижи внимателно под 185/110 mmHg преди тромболизата и да бъде стабилно (клас I, ниво B). • При пациенти, които не са провели интравенозна тромболиза, но са планирани за механична тромбектомия, артериалното налягане трябва да се поддържа ≤185/110 mmHg преди процедурата (клас IIa, ниво B). Лекарят трябва да бъде сигурен, че ще може да поддържа с медикаменти артериалното налягане под 180/105 през първите 24 часа след тромболизата. Използва се медикамента Urapidil i.v. • Артериалното налягане следва да се мониторира на всеки 15 min до 2 час от началото на тромболизата, след това на всеки 30 min до 6 час и след това – на всеки час до 24 часа (клас IIb, ниво С). • Ако артериалното налягане не може да бъде овладяно или диастолното артериално налягане персистира >140 mmHg, може да се приложи nitroprusside натрий интравенозно (клас IIb, ниво С). • Тромболитичната терапия може да се започне при липсващи анамнестични данни за нарушения в кръвосъсирващата система или провеждана антикоагулантна терапия преди да са получени резултатите от лабораторните изследвания. При получаване на същите, ако са установени релативни отклонения от нормата в процеса на провежданата инфузия същата трябва да се преустанови. • При пациенти, подлежащи на фибринолитична терапия, лекуващия екип трябва да има готовност за справяне с потенциалните странични ефекти като кървене и ангиоедем, който може да причини парциална обструкция на въздухоносните пътища (клас I, ниво B). • Ако пациентът развие тежко главоболие, остра хипертензия, гадене или повръщане или се наблюдава влошаване в неврологичния статус, трябва да се прекъсне инфузията и да се проведе КТ на глава по спешност. • Поставянето на назо-гастрална сонда и уретрален катетър се отлагат, ако пациентът може безопасно да бъде обгрижван и без тях. • Необходимо е провеждането на контролен КТ или МРИ на глава 24 часа след интравенозната тромболиза, преди включването на антикоагуланти или на антитромботични медикаменти. • Интравенозна тромболиза би могла да се приложи при някои пациенти след допълнителна оценка на риска, независимо, че в момента тенденциите са за ендоваскуларно лечение:  с неизвестен час на получаване на инсулта (събудили се с инсулт) или повече от 4,5 часа след началото на инсулта, когато DWI –MRI лезията е по-малка от една трета от СМА и FLAIR не показва промяна на сигнала (клас II, ниво А)(AHA- ASA).  под 18 и над 80 години (клас I, ниво А).  с прекаран мозъчен инсулт и диабет (клас IIb, ниво B).  с много тежки инсулти, независимо от риска за хеморагична трансформация (клас I, ниво А).  при бременни жени със средно тежък и тежък инсулт, ако предполагаемата полза надвишава риска от маточно кървене (клас IIb, ниво С). Необходима е спешна консултация с гинеколог (клас IIb, ниво С).  в ранния постпартален период (до 14 дни след раждането), но няма достатъчно проучвания (клас IIb, ниво С).  претърпели хирургична операция през предшестващите 14 дни, ако предполагаемата полза надвишава риска от потенциално кървене в мястото на оперативната интервенция (клас IIb, ниво С).  претърпели тежка травма през предшестващите 14 дни, ако предполагаемата полза надвишава риска от потенциално кървене в мястото на травмата (клас IIb, ниво С).  получили едновременно остър инсулт и миокарден инфаркт, като след alteplase в стандартни дози се прилага перкутанна коронарна ангиопластика и стентиране, ако е показано (клас IIb, ниво С).  получили миокарден инфаркт през последните 3 месеца, ако инфаркта е не- STEMI (без ST елевация) или STEMI засягащ десния или долен миокард (клас IIa, ниво С) или левия преден миокард (клас IIb, ниво С).  с тежък исхемичен инсулт и вероятност от развитие на тежка инвалидност и остър перикардит (клас IIb, ниво С). Необходима е спешна консултация с кардиолог.  с тежък исхемичен инсулт и вероятност от развитие на тежка инвалидност и известна лява предсърдна или камерна тромбоза (клас IIb, ниво С). При пациенти с по-лек инсулт съотношението на ползата спрямо риска не е ясно (клас IIb, ниво С).  с мозъчен инсулт вероятно предизвикан от дисекация на екстракраниална цервикална артерия до 4,5 часа след инсулта (клас IIa, ниво С).  с тежък исхемичен инсулт и вероятност от развитие на тежка инвалидност и сърдечна миксома или папиларна фиброеластома (клас IIb, ниво С).  с анамнеза за гастроинтестинално или генитоуретрално кървене в миналото (клас IIb, ниво С).  с неруптурирали интракраниални аневризми с размер под 10 mm (клас IIa, ниво С). При пациенти с по-големи аневризми няма достатъчно проучвания.  с неруптурирали интракраниални съдови малформации и тежък мозъчен инсулт, при които ползата надвишава риска от интрацеребрален кръвоизлив (клас IIb, ниво С).  с екстрааксиални интракраниални неоплазми (клас IIa, ниво С).  в краен стадии на бъбречна недостатъчност при нормално aPTT (клас I, ниво С).  с деменция (клас IIb, ниво В).  с малигнено заболяване и очаквана преживяемост над 6 месеца, ако няма противопоказания, свързани с коагулационни нарушения, скорошна хирургична интервенция или системно кървене (клас IIb, ниво С).  с ниво на кръвна захар <2,8 mmol/L или >22,2 mmol/L, след като се нормализират (клас IIb; ниво C).  с епилептични припадъци при получаването на инсулта, ако резидуалните симптоми настъпват вследствие на инсулта, а не са постиктален феномен (клас IIa, ниво С).  с данни за хеморагична диабетна ретинопатия или други хеморагични офталмологични заболявания, като се прецени риска от загуба на зрението (клас IIa, ниво В).  менструален цикъл, които нямат анамнеза за менорагия, независимо от факта, че менструалното течение може да се засили (клас IIa, ниво С).  менорагия, без клинично значима анемия или хипотония (клас IIb, ниво С). При пациентки с клинично значима анемия, тромболизата може да се проведе след консултация с гинеколог (клас IIa, ниво С).  менструален цикъл или активно вагинално кървене лекувани с интравенозна тромболиза, вагиналното кървене трябва да се наблюдава през следващите 24 часа (клас I, ниво С).  на които е направена лумбална пункция през предходните 7 дни (клас IIb, ниво С).  мозъчен инсулт настъпил като усложнение на сърдечни или мозъчни ангиографски процедури (клас IIa, ниво А).  мозъчен инсулт настъпил като усложнение на прием на субстанции, като кокаин (клас IIa, ниво С).  приемали антиагрегантна монотерапия преди инсулта (клас I, ниво А).  приемали комбинирана антиагрегантна комбинирана терапия (ASA и clopidogrel) преди инсулта (клас I, ниво В).  с анамнеза за кървене и коагулопатия при преценка на риска (клас IIb, ниво С).  лекувани с warfarin (sintrom) и INR <1,7 и РТ<15 sec (клас IIb, ниво В). • Интравенозна тромболиза не се прилага при пациенти с:  КТ данни за остър интракраниален кръвоизлив (клас III, ниво C).  симптоми, предполагащи субарахноиден кръвоизлив (клас III, ниво С).  тромбоцити под 100х109/L, INR>1,7, aPTT>40 sec или PT>15 sec (клас III, ниво С). Изследването на тромбоцити и коагулационен профил се извършва само при подозрение за аномалии, защото риска от такива нарушения е малък и изчакването на резултатите забавя спешната тромболиза (клас IIa, ниво B).  лекувани с acenocoumarol и INR >1,7 (клас IIb, ниво В).  които през предходните 24 часа са били на лечение с ниско молекулни хепарини (клас III, ниво В).  през предходните 48 часа са били на лечение с директни тромбинови инхибитори или директни инхибитори на фактор Ха (клас III, ниво С). Изключение може да се направи ако aPTT, INR, тромбоцитите, тромбиновото време и активността на директния фактор Ха са в границите на нормата и/или пациента не е получавал тези медикаменти повече от 48 часа.  претърпели остра травма на главата (клас III, ниво С).  претърпели тежка травма на главата през предшестващите 3 месеца (клас III, ниво С).  посттравматичен мозъчен инфаркт в острата фаза (клас III, ниво С).  мозъчна или гръбначномозъчна хирургична интервенция през последните 3 месеца (клас III, ниво С).  симптоми на инфекциозен ендокардит, поради повишен риск от интракраниален кръвоизлив (клас III, ниво С).  прекарали исхемичен мозъчен инсулт през предходните 3 месеца (клас III, ниво В). Въпреки риска от мозъчен кръвоизлив може да се обсъжда ползата спрямо риска при определени пациенти (клас I, ниво С).  гастроинтестинален малигнен процес или кървене през предходните 21 дни (клас III, ниво С).  артериална пункция през предходните 7 дни на кръвоносен съд, който не може да се компресира (клас IIb, ниво С).  анамнеза за интракраниален кръвоизлив (клас III, ниво С).  интрааксиални интракраниални неоплазми (клас III, ниво С).  мозъчен инсулт, който вероятно е свързан с дисекация на аортната дъга (клас III, ниво С).  инсулт свързан с дисекация на интракраниална артерия (клас IIb, ниво С).  при пациенти с леки, неинвалидизиращи инсулти (NIHSS: 0–5) от 0 до 3 час (клас III, ниво B) и от 3 до 4,5 час (клас III, ниво С). • след интравенозна тромболиза не се прилагат:  Артериалното налягане трябва да се поддържа под 180/105 mm Hg поне през първите 24 часа след провеждането на интравенозна тромболиза (клас I, ниво B). Ендоваскуларно лечение Включва комбинирано или поотделно прилагане на интраартериална тромболиза и механична тромбектомия. Интраартериална тромболиза Тя е логически по-приемлива – работи се на мястото на запушването, избягват се системни усложнения, ефектът е в повечето случаи видимо бърз. Въпреки това не се препоръчва при последните рандомизирани проучвания, защото шанса от кръвоизлив в ипсилатералната хемисфера надхвърля шанса от „разграждане“ на формираният вече тромб. • При необходимост от интервенционално лечение болният бързо се превежда в специализирано отделение на болница с такива възможности (клас І, ниво А). При необходимост се използва въздушен транспорт. • Осъществява се само в специализиран център за лечение на остри нарушения на мозъчното кръвообръщение (ОНМК) с възможност за незабавна мозъчна ангиография, осъществена от квалифициран и лицензиран невроинтервенционалист (лекар с една от следните специалности: нервни болести, неврохирургия и интервенционална рентгенология, който има защитен сертификат. Изискване към здравното заведение, в което се намира специализираният център, е да има определени критерии за апаратурата и специалисти, на които е разрешено да извършват ИАТ (клас I, ниво С). Интраартериалната тромболиза: • се прилага само при подбрани пациенти с големи исхемични инсулти с давност под 6 часа, предизвикани от оклузия на средната мозъчна артерия (клас I, ниво B-R). • алтернатива е при пациенти, които имат противопоказания за прилагане на интравенозна тромболиза, като скорошна оперативна интервенция (клас IIb, ниво C). • препоръчва се при пациенти с остра базиларна оклузия до 6-ия час от нейното възникване (клас III, ниво B). • rtPA няма одобрени дози за интраартериално приложение и се препоръчва само при болни, включени в международни мултицентрови проучвания или национални програми. Поради тази причина ендоваскуларното лечение със стент ретривъри се препоръчва пред интраартериалната фибринолиза (клас I, ниво Е). Механична тромбектомия • Исхемичните мозъчни инсулти при оклузия на съдове с широк диаметър (дистална ВСА, М1, базиларна артерия) водят до висока смъртност, ако се оставят нелекувани. • Механичната тромбектомия постига по-висок процент на реканализация в сравнение с конвенционалното лечение, с или без ИВТ. • Шансовете за благоприятен изход са значимо по-високи при ранна реканализация на съда. • При някои пациенти с индикация за ИВТ, но и с известни контраиндикации, следва да се предвидят ендоваскуларни методи, като част от институционален протокол. • Ако интравенозната тромболиза е противопоказана (лечение с вит. К-антагонист в терапевтичния INR) се препоръчва механична тромбектомия като лечение на първа линия при оклузия на големи кръвоносни съдове (клас Іа, ниво А). • Пациентите с остра оклузия на базиларната артерия трябва да се изследват в центрове с мултимодални невроизобразяващи методи и да се лекуват с механична тромбектомия като допълнение към интравенозната тромболиза, когато има индикации за това (клас ІІа, ниво В) след КТ ангиография. Алтернативно те могат да се лекуват в рамките на рандомизирани и контролирани клинични проучвания за тромбектомия, одобрени от локалната етична комисия. • Решението за механична тромбектомия се взема от мултидисциплинарен екип, включващ поне специалист по инсулти и невроинтервенционалист и се извършват в медицински центрове с опит, осигуряващи всестранно лечение на инсултите и опитни невроанестезиолози (клас V, ниво С). • Оклузията на интракраниалните кръвоносни съдове трябва да се диагностицира, когато е възможно с неинвазивни невроизобразяващи методи (КТ ангиография) за оценка на интракраниалните кръвоносни съдове, преди да се обсъжда лечение с интраартериална фибринолиза или механична тромбектомия (клас I, ниво А). КТ ангиографията дава достатъчно данни за провеждане на спешно лечение с интравенозна тромболиза, но след нейното провеждане трябва възможно най-бързо да се приложат неинвазивни невроизобразяващи съдови методи (клас I, ниво А). • Ползата от прилагане на допълнителни невроизобразяващи методи освен КТ, МР, КТ ангиография и МР ангиография, като КТ перфузионно или MР перфузионно и дифузионно изобразяване за пациенти, при които ще се прилага ендоваскуларна терапия не е ясна (клас IIb, ниво С). • Ако не е възможно извършването на невроизобразяване на кръвоносните съдове трябва да се има предвид че NIHSS ≥ 9 до 3 часа и ASPECTS ≥ 7 точки до 6 часа показва наличие на оклузия на големи кръвоносни съдове (клас ІІа, ниво В). • Пациенти с невроизобразяващи данни за обширни инфаркти (чрез ASPECTS скалата) не са подходящи за тромбектомия (клас ІІа, ниво В) • Невроизобразяващи методи за определяне на размера на инфаркта и пенумбрата могат да се използват за подбор на пациенти и да се търси корелация с функционалното възстановяване след механичната тромбектомия (клас Ib, ниво B). • Напредналата възраст сама за себе си не е причина, за да не се извърши механична тромбектомия като съпътстващо лечение (клас Ia, ниво А). • Механична тромбектомия:  ако се приложи извън рандомизирано клинично изпитване, данните трябва да се впишат в регистър, с проследяване до 1 година след процедурата.  се препоръчва като допълнение към интравенозната тромболиза за лечение на пациенти с остър инсулт поради оклузия на големи артерии в предното кръвообръщение след КТ ангиография. Извършва се до 6 часа след началото на симптомите (клас І, ниво А).  механична тромбектомия се препоръчва за избрани пациенти и след 6-ия час от началото на симптоматиката (до 16 часа-AHA/ASA, 6-24 часа-SNIS), които имат оклузия на голям съд от предното кръвообращение и отговарят на останалите критерии за допустимост от DAWN или DEFUSE 3 (клас I, ниво В).  не трябва да възпрепятства започването на интравенозна тромболиза, когато е показана. Интравенозната тромболиза не трябва да възпрепятства механичната тромбектомия (клас І, ниво А).  не се препоръчва изчакването на клиничния ефект от интравенозната тромболиза за започване на ендоваскуларна терапия (клас III, ниво B) след КТ ангиография.  извършва се колкото е възможно по-скоро, след появата на индикации (клас І, ниво А).  трябва да се извършва от обучени и опитни невроинтервенционалисти, които отговарят на националните и международни изисквания (клас ІІ, ниво В).  извършва се със стент ретривъри одобрени от съответните институции в страната (клас І, ниво А).  Използват се и ADAPT техниката (DAC катетър за аспирация на тромб), като при неуспех се преминава към използване на стент ретривъри.  Стент ретривърите се предпочитат пред MERCI устройствата (клас I, ниво А).  Други устройства за тромбектомия и аспирация освен стент ретривъри могат да се използват в някои случаи (клас IIb, ниво B), ако са одобрени от съответните институции в страната и по преценка на невроинтервенционалистите, ако с тях може да се постигне бърза, пълна и безопасна реваскуларизация на кръвоносните съдове (клас ІІа, ниво С). • Подходящи за механична тромбектомия със стент ретривъри до 6 часа от началото на инсулта са пациенти, отговарящи на следните критерии (клас I, ниво А):  с остър инсулт, получили интравенозна тромболиза до 4,5 часа след инсулта.  оклузия на ВСА или на проксималната част на СМА (М1)  възраст  18 г.  NIHSS  6  ASPECTS  6  при внимателно подбрани пациенти с оклузия в предната циркулация и с контраиндикации за интравенозна тромболиза (клас IIa, ниво С).  въпреки че ползата не е сигурна, провеждането на ендоваскуларна терапия е разумно при пациенти с оценка по модифицираната скала на Rankin преди инсулта над 1, ASPECTS < 6, NIHSS <6 и оклузия на вътрешната сънна артерия или проксималната част (М1) на средната мозъчна артерия (клас IIb, ниво В).  въпреки че ползата не е сигурна, провеждането на ендоваскуларна терапия е разумно при внимателно подбрани пациенти с оклузия на М2 или М3 част на средната мозъчна артерия, предните мозъчни, вертебралните, задните мозъчни артерии и базиларната артерия (клас IIb, ниво С). • Целта на тромбектомията е постигане на степен 2b/3 ангиографски резултат по скалата TICI (Thrombolysis in cerebral infarction) с оглед постигане на добър клиничен резултат (клас I, ниво А). За постигане на този резултат могат да се използват допълнителни техники до 6 часа след инсулта, като интраартериална фибринолиза (клас I, ниво А). • Прилагането на ангиопластика и стентиране на проксимална цервикална атеросклеротична стеноза или пълна оклузия по време на тромбектомията не е противопоказано, но е с неясен резултат (клас IIb, ниво С). • Прилаганата анестезия зависи от рисковите фактори при пациента, но се предпочита седацията пред общата анестезия (клас IIb, ниво С). Независимо от избрания метод не бива да се допуска забавяне на тромбектомията (клас IIb, ниво C). • При пациенти, подложени на механична тромбектомия е уместно поддържане на артериално налягане ≤180/105 mmHg по време на и 24 часа след процедурата (клас IIa, ниво B). • При пациенти, подложени на механична тромбектомия с успешна реперфузия, може да е уместно поддържане на артериално налягане <180/105 mmHg (клас IIb, ниво В). 1.3.1.2.2. Общо (неспецифично) лечение • Препоръчва се лечението да се провежда в отделение или стаи за лечение на инсулти, което има и възможност за неврорехабилитация (клас I, ниво А). • Ticagrelor не се препоръчва за лечение на малък исхемичен инсулт, вместо ASA (клас III, ниво B). • ASA не трябва да замества интравенозната тромболиза или механичната тромбектомия при показани пациенти (клас III, ниво B). • няма сигурна полза от прилагането в острата фаза на инсулта на:  clopidogrel (клас IIb, ниво С).  спешна антикоагулация при пациенти с тежка стеноза на вътрешната каротидна артерия ипсилатерално на исхемичния инсулт (клас IIb, ниво В). • Не се препоръчва прилагането на спешна антикоагулация:  за превенция на ранен рецидив на мозъчен инсулт, влошаване на неврологичните симптоми или подобряване на изхода от инсулта (клас III, ниво А).  за лечение на немозъчносъдови нарушения при пациенти с умерено тежки и тежки инсулти поради повишен риск от сериозен интракраниален кръвоизлив (клас III, ниво А). • Не се препоръчва ранно приложение на антикоагуланти – нефракциониран, нискомолекулен хепарин или хепариноиди за специфично лечение на пациенти с остър инсулт (клас I, ниво A). Антикоагулантите имат ограничено приложение поради риск от кръвоизлив в хода на лечението или хеморагично пропиване в инфарктната зона. Необходимо е да се следи хемостазния профил и да се проведе повторно КТ на главен мозък. При вземане на решение за прилагане на антикоагуланти е необходимо да се отчита ефекта полза/риск. • Започва се лечение с ASA (първоначално 325 mg) 24 до 48 часа след инсулта (клас I, ниво А). • ASA не се препоръчва като заместител на специфичното лечение на острия инсулт, включително и с интравенозна тромболиза (клас III, ниво В). • При пациенти с инсулт на фона на антиагрегантно лечение се препоръчва преоценка на рисковите фактори (ДКП). • Не се препоръчват в лечението на острия исхемичен инсулт приложението на вазодилататори (напр. pentoxifylline), предполагаеми невропротектори, хемодилуция чрез увеличаване на обема и високи дози албумин (клас III, ниво А). • Не се препоръчва употребата на устройства за механично повишаване на мозъчния кръвен ток (клас III, ниво В). • Приложение на кислород при сатурация (SaO2) под 95% (клас I, ниво С). Не се препоръчва приложение на кислород при нехипоксични пациенти (клас III, ниво В). • Приложение на апаратна вентилация при пациенти с потиснато съзнание или булбарни нарушения (клас I, ниво С). Целта е да се предотврати хипоксията и влошаването на мозъчната лезия. Поддържането на адекватна тъканна оксигенация е важно в условията на остра мозъчна исхемия. • Не се препоръчва хипербарна оксигенация при пациенти с остър исхемичен инсулт, освен в случаите, когато причината е въздушен емболизъм (клас III, ниво B). • Хипотензията и хиповолемията трябва да бъдат коригирани с оглед осигуряване на системна перфузия, достатъчна за поддържане на органната функция (ниво I, клас C). • При пациенти с остър инсулт ранното лечение на хипертонията е показано при необходимост от повлияване на налични коморбидни състояния (придружаващ остър коронарен инцидент, остра сърдечна недостатъчност, аортна дисекация, постфибринолитична интракраниална хеморагия, еклампсия/прееклампсия и др.) (клас I, ниво C) • Не се препоръчва рутинно понижаване на кръвното налягане след остър инсулт (ДКП). При пациенти с артериално налягане <220/120 mmHg, които не подлежат на интравенозна тромболиза или механична тромбектомия и нямат съпътстващи състояния, изискващи спешно понижаване на артериалното налягане, назначаването на антихипертензивна терапия в първите 48 до 72 часа след острия инсулт не е показало ефект по отношение намаляване на инвалидизацията или смъртността (клас III, ниво A). • При пациенти които няма да се лекуват с фибринолиза се предприема внимателно понижаване на артериалното налягане при екстремно високи стойности (>220/120 mmHg) при последователни измервания, тежка сърдечна недостатъчност, дисекация на аортата или хипертензивна енцефалопатия (клас I, ниво С). • При пациенти с артериално налягане ≥220/120, които не подлежат на интравенозна тромболиза или механична тромбектомия и нямат съпътстващи състояния, изискващи спешно понижаване на артериалното налягане, назначаването на антихипертензивна терапия в първите 48 до 72 часа след острия инсулт е с несигурен ефект. Може да бъде уместно понижаването на артериалното налягане с до 15% в първите 24 часа (клас IIb, ниво С). • Антихипертензивна терапия може да се започне отново до 24 часа след остър исхемичен инсулт при пациенти, които са били с хипертония и са неврологично стабилни, освен при наличие на противопоказания (клас IIа, ниво В). Лечението трябва да става внимателно, защото голяма част от пациентите имат спонтанно спадане на кръвното налягане през първите 24 часа след инсулта (клас IIb, ниво C) • Рязкото понижаване на артериалното налягане следва да се избягва. Не трябва да се снижава систолното артериално налягане с повече от 15% в първите 24 часа от съдовия инцидент (клас I, ниво C). • Включването на антихипертензивна терапия по време на болничния престой при пациенти с артериално налягане >140/90 mmHg, които са стабилни неврологично и при които липсват контраиндикации е безопасно и уместно с оглед подобряване дългосрочния контрол на артериалното налягане (клас IIa, ниво B). • Приложение на физиологичен разтвор (0,9% NaCl) за коригиране на хиповолемията и ниското артериално налягане и повлияване на сърдечната аритмия, която намалява сърдечния дебит (клас I, ниво С). • Хипогликемията (кръвна захар <3,3 mmol/L) трябва да бъде лекувана (клас I, ниво C). • Тежката хипогликемия 2,8 mmol/L да бъде лекувана с вливания на декстроза и 10-20% глюкоза (клас I, ниво С). • Персистиращата хипергликемия по време на първите 24 часа от началото на инсулта се свързва с по-лош прогностичен изход, поради което следва да се поддържат нива на кръвната захар от 7,8 до 10,0 mmol/L, като трябва пациентът внимателно да се мониторира, за да не изпадне в хипогликемия (клас IIa, ниво C). • Лечение с инсулин (клас IIа, ниво C) при нива на серумната глюкоза >10 mmol/L. • При наличие на пирексия (температура >38,0°C) вниманието да бъде насочено към търсене и лечение на съпътстваща инфекция и при необходимост прилагане на антипиретици (клас I, ниво C). • Лечението на високата температура (>37,5°C) следва да се провежда с paracetamol и физикално охлаждане (клас III, ниво C). • При пациенти с остър исхемичен инсулт лечението посредством индуцирана хипотермия е с несигурен резултат (клас IIb, ниво B). • Рутинното профилактично приложение на антибиотици не се препоръчва (клас III, ниво А). • При имунокомпрометирани пациенти не се препоръчва профилактика с антибиотици (клас II, ниво B). • При пациенти с предполагаема пневмония и инфекции на уринарния тракт се прилага лечение с подходящи антибиотици (клас I, ниво А). • При имобилизирани пациенти се прилагат антикоагуланти подкожно за профилактика на дълбоките венозни тромбози и БТЕ. Ползата от профилактичната доза подкожен нефракциониран хепарин или ниско-молекулярен хепарин при пациенти с остър исхемичен инсулт е несигурна поради повишен риск от интра- и екстракраниално кървене (клас IIb, ниво A). • При употребата на профилактична антикоагулация няма сигурни данни в подкрепа предимството на ниско-молекулярните хепарини пред нефракционирания хепарин в профилактични дози (клас IIb, ниво B). • При пациенти които не могат да получават антикоагуланти за профилактика на дълбоките венозни тромбози се прилага ASA (клас IIa, ниво A). • При имобилизирани пациенти с оглед намаляване риска от дълбоки венозни тромбози се препоръчва прилагането на интермитентна външна компресия, при липса на контраиндикации, заедно с рутинните грижи (ASA и хидратация), вместо само рутинните грижи (клас I, ниво В). • При пациенти, които не могат да получават антикоагуланти се прилагат устройства за интермитентна външна компресия (клас IIa, ниво В). • При пациенти с исхемичен инсулт не трябва да се употребяват еластични компресиращи чорапи (клас III, ниво B). • При пациенти с белодробен тромбоемболизъм (БТЕ) се използват ниско молекулни хепарини за профилактика и лечение. • Преди пациента да започне да се храни, да пие течности и да приема перорално медикаменти трябва да се оценят гълтателните функции (клас I, ниво В). • При пациенти с гълтателни нарушения се поставя назогастрална или назодуоденална сонда, или перкутанна ендоскопска гастростома за поддържане на храненето и хидратацията до възстановяване на гълтането (клас I, ниво В). • При пациенти с гълтателни нарушения през първите 2-3 седмици след инсулта се предпочита хранене с назогастрална сонда (клас IIa, ниво В). • Уместно е въвеждането на протоколи за орална хигиена, с оглед намаляване риска от развитие на пневмония след остър инсулт (клас IIb, ниво B). • Препоръчва се ранно раздвижване на по-леко увредените пациенти и мерки за профилактика на усложненията на инсулта (клас I, ниво С). • Необходимо е да се лекуват придружаващите заболявания (клас I, ниво С). • Необходимо е да се започне рано превенция на рецидив на инсулта (клас І, ниво С). • Рутинното приложение на хранителни добавки не се препоръчва (клас ІІІ, ниво В). • Уместна е употребата на хранителни добавки при пациенти, които са недохранени или с риск от недохранване (клас IIa, ниво B). • Орални хранителни добавки са подходящи само за пациенти с инсулт, които нямат гълтателни нарушения и са с недохранване (клас II, ниво B). • При пациенти, които са с риск от падане, е показано приемане на хранителни добавки - калций/витамин D (клас II, ниво B). • Бифосфонати (Alendronate, Etidronate и Risedronate) са показани при жени с предшестващи фрактури (клас II, ниво B). • Пациенти с инконтиненция на урина следва да бъдат консултирани с подходящ специалист (клас III, ниво C). • Рутинното поставяне на постоянни катетри не се препоръчва, поради опасност от инфекции на уринарния тракт (клас III, ниво С). • Пациентите с големи мозъчни инсулти са с висок риск от усложнения с мозъчен оток и повишено интракраниално налягане. Необходимо е наблюдение през първите дни след инсулта за влошаване на неврологичните симптоми и вземане на мерки за намаляване на риска от мозъчен оток (клас I, ниво С). При пациенти с малигнен мозъчен оток се предприема неврохирургична интервенция. • Уместно е прилагането на осмотична терапия при пациенти с клинично влошаване поради развитие на мозъчен оток, вследствие на церебрален инфаркт (клас IIa, ниво C). • Осмотична диуретична терапия за лечение на повишеното интракраниално налягане преди хирургичната интервенция, ако се планира такава (клас III, ниво C). Прилагат се Mannitol -1-2 g/kg/24 ч., на 4-6 часа в бързи болусни инфузии и/или furosemid 20-40 mg венозно. • Употребата на краткотрайна умерена хипервентилация (PаСО 2 прицелни стойности, 30–34 mmHg) е уместна при пациенти с тежко неврологично влошаване вследствие на мозъчен оток, като мост към по-радикална терапия (клас IIa, ниво C). • Не се препоръчва приложението на кортикостероиди в стандартни или високи дози при пациенти с мозъчен оток и повишено интракраниално налягане поради риска от инфекциозни усложнения и липсата на ефективност (клас III, ниво A). • Не се препоръчва при исхемични мозъчни инсулти прилагането на хипотермия или барбитурати в условията свързани с исхемията при церебрален или церебеларен мозъчен оток (клас III, ниво В). • За лечение и превенция на мозъчното хернииране и стволовата компресия при пациенти с малкомозъчен инсулт се прилага декомпресивна хирургия (клас I, ниво В). • Декомпресивната хирургична интервенция е ефективна и животоспасяваща при пациенти с малигнен оток на мозъчните хемисфери (клас I, ниво В). • Извършване на хирургична декомпресивна хемикраниектомия в рамките на 48 часа след началото на симптоматиката при пациенти до 60 годишна възраст със злокачествен еволюиращ инфаркт в басейна на СМА (клас IIa, ниво A). • Декомпресивна хемикраниектомия би могла да бъде обсъждана в описаните случаи и при пациенти > 60 години (клас IIb, ниво B).  Тя се осъществява при клинични и невроизобразяващи данни за нарастваща интракраниална хипертенсия, водеща до кома, прогресия на огнищната неврологична симптоматика и прояви на стволова дисфункция. Интервенцията се предхожда от осмотична диуретична терапия за намаляване на повишеното интракраниално налягане. • Вентрикулостомия или хирургична декомпресия следва да се имат предвид при пациенти с обширни малкомозъчни инфаркти, които притискат мозъчния ствол (клас III, ниво C). • Критерии за декомпресивна хемикраниектомия  Възраст  60 г. (в някои случаи над 60 години)  Начало на симптомите < 23 ч. (по изключение <48 ч.)  Наличие на инфарктна зона на проведената КТ и МР с големина над ½ от хемисферата  Липса на контраиндикации за оперативно лечение  Неуспешна реканализация, в т.ч. неуспешна тромболиза, тромбектомия и др.  Съгласие на близките за извършване на процедурата. • Контраиндикации за декомпресивна хемикраниектомия  Кома с двустранна немедикаментозна мидриаза и зенична арефлексия  Наличие на повече от три неблагоприятни прогностични фактори:  изразена коморбидност;  тежко предшестващо увреждане;  отказ на близките за извършване на процедурата. • Поставянето на дрениращ катетър във вентрикулите се препоръчва при пациенти с остра хидроцефалия при мозъчен инсулт (клас I, ниво С). • Рецидивиращите епилептични припадъци след мозъчен инсулт се лекуват стандартно, с антиепилептични медикаменти, като изборът им се основава на специфичните характеристики за всеки пациент (клас I, ниво С). • Профилактичната употреба на антиконвулсанти не се препоръчва (клас III, ниво C). • Реанимационни мерки при усложнения:  Седация  Оротрахеална интубация  Извършване на трахеостомия  Поставяне на централен венозен път и следене на ЦВН  Кръвопреливане • При коматозни състояния се провеждат спешни подпомагащи мероприятия:  осигуряване проходимостта на дихателните пътища.  осигуряване на венозен път и инфузия на водно-солеви разтвори.  антиепилептична терапия при епилептични гърчове. • Общи грижи за болния:  Тоалет на устата, очите, гениталиите и тялото, разтриване и талкиране.  Промяна положението на тялото на 2 часа.  Поставяне в дренажни положения (не при САК).  Почукващ и вибрационен масаж на гръдния кош (не при САК).  Дихателна гимнастика.  Орална и/или оротрахеална аспирация.  Грижи за дефекация и уриниране (събиране и отчитане на диуреза).  Промивка на уретрален катетър.  Обработка на рани, декубитуси и др.  Поставяне на омекотяващи превръзки на петите на краката като профилактика на декубитуси.  Двигателна рехабилитация и кинезитерапия (не при САК).  Лечебен масаж (не при САК).  Грижа за болен с количествени нарушения на съзнанието.  Грижа за болен с назогастрална сонда.  Грижа за интубиран болен.  Грижа за трахеотомиран болен. • Необходимо е редовно мониториране: (фиг. 1.1)  Неврологичен статус  Телесна температура  Кислородна сатурация (рО2) на артериалната кръв чрез пулсов оксиметър за 72 часа при пациенти със значителен персистиращ неврологичен дефицит (ДКП). При САК - скалата на Hunt и Hess.  Дишане - честота, дълбочина, ритъм, тип  Съзнание - скалата на Glasgow-Liege Coma (GLCS)  Артериално налягане, пулс, сърдечен ритъм  ЕКГ  Водно-електролитния баланс на организма при пациенти с тежък инсулт или трудности в преглъщането (ДКП)  Диурезата  Нивото на кръвната захар (ДКП)  Храненето и гълтането • Контрол върху придружаващите соматични заболявания: (фиг. 1. 1)  Захарен диабет  Артериална хипертония  Сърдечна недостатъчност и ритъмни нарушения  Бъбречни заболявания и бъбречна недостатъчност  Чернодробни заболявания  Кръвни заболявания  Епилепсия  Малигнени заболявания • Наблюдение за развитие на усложнения и лечение: (фиг.1. 1)  Белодробни инфекции, пневмония, аспирация, ателектаза  Уринарни инфекции  Сепсис  Декубитуси - хирургична обработка  Усложнения, свързани с инвазивни изследвания.  Оценка на риска от падане се препоръчва за всички пациенти с инсулт (ДКП). 1.3.1.2.3. Симптоматично лечение на последиците от инсулта  Мултидисциплинарни грижи, двигателна и речево-говорна рехабилитация за пациентите с мозъчен инсулт • При приемане в отделение за лечение на инсулти се препоръчва на пациентите с остър инсулт да бъде приложена координирана мултидисциплинарна рехабилитация (клас I, ниво A). • Препоръчва се ранно започване на рехабилитация при всички пациенти с инсулт (клас III, ниво C). Данните относно конкретното лечение на тежко увредени пациенти са недостатъчни (клас II, ниво B). • Интензивна ранна рехабилитация в рамките на 24 часа от началото на инсулта не трябва да се прилага поради риск от намаляване шансовете за добро повлияване до третия месец (клас III, ниво B). • Ранно изписване от отделение за лечение на инсулти е възможно при стабилизирани пациенти с леко до умерено увреждане при условие, че се осигурят условия за продължаване на рехабилитацията извън болницата от специалисти в областта на мозъчния инсулт (клас I, ниво A). • Препоръчва се рехабилитацията да се продължи след изписване, през първата година от инсулта (клас II, ниво A). Препоръчва се увеличаване на продължителността и интензитета на рехабилитацията (клас II, ниво B). • Препоръчва се физиотерапия, но оптималният метод е все още спорен (клас I, ниво A). • Препоръчва се трудова терапия, но оптималният метод е спорен (клас I, ниво A). • Провеждане на ранна когнитивна и езикова рехабилитация в зависимост от състоянието на пациента от клиничен невропсихолог (или психолог и логопед с допълнителна специализация по афазиология/невропсихология). • Препоръчва се информираност на пациенти, обгрижващ персонал и близки - гледачи, но данните не подкрепят необходимостта от специализирана служба обхващаща всички пациенти (клас II, ниво B). • Уместно е болните и близките при необходимост да бъдат насочвани към звена за палиативна грижа (клас IIa, ниво C). • При спастично повишен мускулен тонус:  Ботулинов токсин локално в засегнатите мускули (клас III, ниво B).  Tizanidine 12 – 24 mg дн.  Baclofen 50 – 75 mg дн. • Лечение на съдовите когнитивни нарушения и смесена деменция (Виж „Национален консенсус за ранна диагностика и лечение на болестта на Alz heimer и други форми на деменция”). • Лечение на депресията  Препоръчва се прилагането на структурирано интервю за депресия като рутинен скрининг на постинсултна депресия (клас I, ниво B).  Пациентите с постинсултна депресия трябва да бъдат лекувани с антидепресанти при липса на контраиндикации и редовно проследявани за ефекта от лечението (клас I, ниво B).  Медикаментозна терапия и нелекарствени методи се препоръчват за подобряване на настроението (клас I, ниво A).  Препоръчва се лечение на постинсултна невропатна болка (клас III, ниво B). • Лечение на психотичните и поведенчески разстройства  Атипични невролептици.  Конвенционални невролептици.  Лечение на сънните разстройства. • Профилактика и лечение на дълбоки венозни тромбози  Ниско молекулни хепарини подкожно. 1.4. Профилактика на мозъчните инсулти Алгоритъмът за първична и вторична профилактика на исхемичните мозъчни инсулти е представен на Фиг. 1.4. Фиг.1.4. Алгоритъм за първична и вторична профилактика на исхемичните мозъчни инсулти 1.4.1. Първична профилактика на мозъчните инсулти Целта е да се намали рискът от инсулт при асимптомни индивиди. Всеки шест секунди по света умира човек от мозъчен инсулт, затова мотото на кампанията на WSO (Световната организация за инсулти) „Един от шест” изисква спазването на 6 прости правила: 1. Оценка на изменяемите рискови фактори: високо артериално налягане (клас І, ниво А), захарен диабет (клас І, ниво А) и висок холестерол (клас І, ниво А). При установени отклонения – вземане на конкретни мерки за тяхното медикаментозно, интервенционално или хирургично лечение. 2. Редовни физически упражнения (клас ІІІ, ниво В). 3. Избягване на наднормено тегло чрез здравословна диета (клас ІІІ, ниво В). 4. Намаляване консумацията на алкохол (клас ІІІ, ниво В). 5. Избягване на тютюнопушенето (клас ІІІ, ниво В). 6. Обучение на населението за първите симптоми на мозъчен инсулт и необходимите мерки. За профилактика на мозъчните инсулти е необходимо: 1. Идентифициране на лицата с рискови фактори чрез скриниране • Редовно измерване на артериалното налягане. При високо артериално налягане се препоръчва промяна в начина на живот и индивидуализиране на фармакологичната терапия (клас I, ниво A) с прицелна стойност <130/80 mmHg, но не <120/70 mmHg при пациентите на възраст 18-65 год. И <140/80 mmHg при пациентите >65 год., ако се понася добре (клас I, ниво А). • При хипертоници (>140/90 mmHg) със застойна сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, диабет или хронична бъбречна недостатъчност е индицирана антихипертензивна терапия (клас I, ниво A). • Редовно изследване на кръвната захар. При болни със захарен диабет се препоръчва промяна в начина на живот и индивидуализирана фармакологична терапия. Високото артериално налягане следва да бъде лекувано по-агресивно (клас I, ниво A) с прицелни стойности <130/80 mmHg при пациентите на възраст 18-65 год. (но не <120 mmHg за систолното налягане), <140/80 mmHg при пациентите >65 год., ако се понася добре. Където е възможно, в лечението да се включи инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ-инхибитор) или ангиотензин-рецепторен блокер (АРБ) (клас I, ниво A). • Редовно изследване на серумния холестерол. При висок серумен холестерол се препоръчва промяна в начина на живот, преустановяване на тютюнопушенето (клас III, ниво B) и лечение със статин с/ без ezetimibe (клас I, ниво A). 2. Изготвяне на препоръки за комплексно повлияване на съдовите рискови фактори, насочени към промени в начина на живот и медикаментозно лечение. • преустановяване на прекомерната консумация на алкохол (клас III, ниво B). • преустановяване на тютюнопушенето (клас III, ниво B). • редовна физическа активност (клас III, ниво B). • диета, бедна на сол и наситени масти, богата на плодове, зеленчуци и фибри (клас III, ниво B). • Индивиди с повишен BMI (body mass index) да предприемат редуцираща телесното тегло диета (клас III, ниво B). 3. Антитромботична терапия Препоръчват се: • При пациенти без неклапно предсърдно мъждене • Ниско-дозираната ASA (100 mg/дн.) за първична превенция на миокарден инфаркт при мъже, не намалява риска от исхемичен инсулт (клас I, ниво A). • Ниско-дозирана ASA (100 mg/дн.) се препоръчва за превенция на съдови инциденти, при пациенти с безсимптомни каротидни стенози >50% (клас II, ниво B). • Тромбоцитни антиагреганти, различни от ASA, не се препоръчват за първична превенция на инсулт (ДКП). • При пациенти с неклапно предсърдно мъждене • Тромбоцитни антиагреганти не се препоръчват за профилактика на инсулта при пациенти с предсърдно мъждене. • Перорален антикоагулант – антагонисти на вит. К (acenocoumarol) с прицелен INR (international normalized ratio) 2,0-3,0 или не-вит. К антагонисти (dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban) при пациенти на възраст между 65-75 години, без съдови рискови фактори, ако няма контраиндикации (клас I, ниво A). • Перорален антикоагулант за пациенти на възраст над 75 години или по-млади, които имат рискови фактори като високо артериално налягане, левокамерна дисфункция или захарен диабет, ако няма контраиндикации (клас I, ниво A). • Acenocoumarol- индиректен перорален антикоагулант (INR 2,0-3,0). • Dabigatran etexilate 2 х 110 mg дн. или 2 х 150 mg дн. – директен тромбинов инхибитор. • Apixaban 2 x 5 mg дн. – директен, селективен инхибитор на активното място на фактор Ха. Apixaban 2 х 2,5 mg дн. при пациенти с поне две от следните характеристики: възраст ≥80 години, телесно тегло 60 kg, или серумен креатинин ≥133 μmol/l. • Rivaroxaban 15 или 20 mg дн.– директен, селективен инхибитор на активното място на фактор Ха. • Edoxaban в обичайна дневна доза от 60 mg – директен, селективен инхибитор на активното място на фактор Ха. Употребата му е показана при един или повече от следните рискови фактори – застойна сърдечна недостатъчност, хипертония, възраст ≥ 75 години, захарен диабет. В дневна доза от 30 mg е показан при пациенти с бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 15 - 50 mL/min), телесно тегло ≤ 60 kg, едновременна употреба на P-glycoprotein инхибитори: cyclosporin, dronedarone, erythromycin, ketoconazole. • ASA (100 mg/дн.) при пациентите, които са противопоказани за орален антикоагулант (клас I, ниво A). • Пациентите, които са протезирани с механични сърдечни клапи, следва да бъдат продължително лекувани с вит. К антагонист (acenocoumarol, като прицелната стойност на INR е според типа на дадената клапа, но не по-малко от INR 2,0-3,0 (клас II, ниво B). 4. Каротидна хирургия и ангиопластика (виж „Актуализиран национален интердисциплинарен консенсус за ултразвукова диагностика и поведение при екстракраниална каротидна патология” от 2020 г.). • Каротидната ендартеректомия не се препоръчва при асимптомни индивиди с хемодинамично-значими стенози (NASCET 60-99%), с изключение на случаите, когато има висок риск за инсулт (клас I, ниво C). • Каротидна ангиопластика, със или без стентиране, не се препоръчва при пациенти с асимптомни каротидни стенози (ДКП). • Препоръчва се пациентите да приемат ASA преди и след хирургичната интервенция (клас I, ниво A). • Средствата, подобряващи микроциркулацията и мозъчния метаболизъм са с недоказан терапевтичен ефект: • антиоксиданти, витамини и хранителни добавки (клас I, ниво A). 1.4.2. Вторична профилактика на мозъчните инсулти Провежда се при пациенти с потвърдена диагноза МСБ, преживели мозъчен инсулт. 1. Пациентите се преглеждат един път месечно и при всяко влошаване на състоянието, след края на първата година: • Извършват се домашни посещения при влошаване на състоянието на пациентите и се лекуват всички соматични усложнения. • Спешно консултира болните със специалист невролог при поява на нови симптоми. • Провежда профилактика на МСБ след консултация с невролог. • Изписва се ежемесечно терапията на болните, назначена от специалиста невролог. • Не променя специфичната терапията без консултация със специалиста невролог. • Лично ръководи лечението на оставените по собствено желание на домашно лечение болни с МИ след консултация с невролог. • Контрол на хипертонията. Редовно измерва артериалното налягане. Назначава фармакологично лечение при стойности на кръвното налягане над 140/90 mmHg (клас I, ниво В). • Контролира фармакологичното лечение с прицелни стойности <130/80 mmHg при пациентите на възраст 18-65 год. (но не <120 mmHg за систолното налягане), <140/80 mmHg при пациенти >65 год., ако се понася добре. • Терапията при стари хора започва при систолно налягане ≥160 mmHg с прицелна стойност за систолното налягане <140 mmHg, ако се понася добре (клас I, ниво A). • При пациенти на възраст <80 год. може да се пристъпи към медикаментозна терапия при САН ≥140 mmHg и прицелно АН <140, ако се понася добре ( клас I, ниво А). • При пациенти на възраст >80 год. прицелното налягане може да бъде <140 mmHg, ако физическият и ментален статус са добри (клас I, ниво А). • Оптимално лечение на хипертонията се постига с диуретици или комбинацията им с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (клас I, ниво А). Изборът на антихипертензивни средства е индивидуален, според характеристиките на хипертонията при пациента и наличието на други заболявания (клас IIа, ниво В). • Контрол на дислипидемията. Интензивна терапия със статини се препоръчва при пациенти с анамнеза за не-кардиоемболичен исхемичен инсулт или ТИА за вторична профилактика на инсулта (клас I, ниво А). • Целта на лечението трябва да бъде LDL-хол. <1,4 mmol/L. • Препоръчва се високоинтензивна терапия с atorvastatin 40-80 mg или rosuvastatin 20-40 mg. • При непоносимост към статин или непостигане на прицелните стойности трябва да се обсъди приложение на ezetimibe (клас IIа, ниво С). • Контрол на глюкозния метаболизъм. След прекаран инсулт или ТИА е необходимо скриниране за захарен диабет посредством изследване на ниво на кръвна захар на гладно, на HbA1c или провеждането на орален глюкозо-толерантен тест, като изследването HbA1c е по-точен метод във фазата, непосредствено след исхемията (клас IIа, ниво С). Редовно проследява нивото на кръвната захар и провежда необходимото лечение. • лечение с pioglitazone при пациенти с диабет 2 тип, които нямат нужда от инсулиново лечение (клас III, ниво B). • Контрол на наднорменото тегло. Необходимо е измерване на body mass index (клас I, ниво С). • Препоръчва се диета за отслабване при пациенти с наднормено тегло (клас IIb, ниво С). • Изследване за сънна апнея и при необходимост прилагане на лечение с продължително, позитивно налягане в дихателните пътища (клас IIb, ниво B), • Не се препоръчва: • рутинен скрининг за обструктивна сънна апнея след скорошен ИМИ (клас III, ниво B). • рутинен скрининг за антифосфолипиден синдром при липса на други клинични данни, както и при известна причина за ИМИ (клас III, ниво C). • скрининг за хиперхомоцистеинемия след скорошен ИМИ (клас III, ниво C). • Ползата от скрининг за тромбофилии при болни с ИМИ е неизвестна (клас IIb, ниво C). • Наблюдение за предсърдно мъждене през първите 6 месеца след прекаран инсулт или ТИА (клас IIa, ниво C). 2. Препоръчва на пациентите: • С оглед лечение на хипертонията промяна в начина на живот (клас IIа, ниво С) със Средиземноморски тип диета, бедна на сол и наситени мастни киселини, богата на плодове, зеленчуци, риба, ядки и нискомаслени млечни продукти и ограничаване на прекомерната консумация на месо и въглехидрати. • Ограничаване на приема на алкохол (клас I, ниво С) • Повишена физическа активност поне 3-4 дни в седмицата по 40 минути дневно (клас IIа, ниво С). • Прекратяване на тютюнопушенето (клас I, ниво C). • Не се препоръчва прием на витамини (клас III, ниво А). 3. Лекува основните заболявания, довели до развитие на мозъчен инсулт. • Провеждането на ехокардиография е уместно при отделни пациенти с оглед оценка на показанията за механично затваряне на персистиращ foramen ovale (клас IIa, ниво B). • Персистиращият foramen ovale следва да бъде затворен при пациенти с криптогенен инсулт (ДКП). Специалистът невролог в доболничната помощ осъществява 1. Диспансерното наблюдение на пациентите се извършва в продължение на една година. • Преглежда болния с МСБ един път месечно през първите три месеца и един път на 3 месеца до края на първата година. • Извършва консултация и домашни посещения при необходимост • Изработва подробно медицинско заключение и индивидуален план за лечение. • Насочва за необходими изследвания вкл. и за повторно невросонографско изследване, КТ, АГ, МР, ЕЕГ, ЕКГ, ехокардиография, отоневрологично и др., когато това е необходимо. • Желателно е изследване за когнитивен дефицит, но няма достатъчно данни за препоръчване на специфично лечение (клас I, ниво A). • Препоръчва се изследване за дефицит на комуникацията макар, че няма достатъчно данни за специфично лечение (клас III, ДКП). • При показания насочва болните за стационарно лечение и двигателна рехабилитация в болници за долекуване или хосписи. 2. Вторична профилактика с антитромботични медикаменти (клас I, ниво A). • При пациенти, преживяли некардиоемболичен ИМИ се препоръчва употребата на антиагреганти вместо перорални антикоагуланти с оглед намаляването на риска от повторен ИМИ или друг кардиоваскуларен инцидент (клас I, ниво A) • изборът на антитромботичен медикамент трябва да бъде индивидуализиран (клас I, ниво С). • Антиагрегантното лечение с ASA (325 mg дн.) се започва 24 до 48 часа след исхемичен инсулт в продължение на 1 месец, след което дозата се понижава до 75-100 mg/дневно. • При пациенти с тежки стенози на големи интракраниални артерии (70-99%) през първите 30 дни след инсулта към ASA се добавя Clopidogrel 75 mg дн. за период от 90 дни (клас IIb, ниво В). • При пациенти с 50-60% стеноза на големи интракраниални артерии се прилага ASA 325 mg дневно (клас I, ниво A). • Clopidogrel (75 mg дн.) самостоятелно се препоръчва при непоносимост, странични ефекти или неповлияване от ASA при по-младите пациенти прекарали ТИА или ИМИ със захарен диабет, аортокоронарен байпас, патология на екстракраниалните магистрални съдове, тежка атероматоза и др. (клас IIa, ниво В) • Комбинацията от ASA с Clopidogrel се препоръчва при пациенти с пресен исхемичен инсулт и нестабилна стенокардия, остър коронарен синдром или скорошно стентиране. Лечението следва да бъде провеждано до 12 месеца след събитието (клас I, ниво A). • Комбинацията от ASA с Clopidogrel може да се започне до 24 часа на пациенти с малък некардиоемболичен исхемичен инсулт (оценка на NIHSS ≤ 3), на които не е приложена ИВТ или ТИА в продължение на 21 дни (клас I, ниво А) • Вторична профилактика след некардиоемболичен ИМИ с тройна антиагрегантна терапия (ASA+clopidogrel+dipyridamole) е вредна и не бива да се прилага (клас III, ниво В – TARDIS Trial). • При пациенти, получили некардиоемболичен ИМИ на фона на прием на ASA, ползата от повишаването на дозата на ASA или преминаването към друг антиагрегантен медикамент не е достатъчно добре установена (клас IIb, ниво B). • При пациенти, получили некардиоемболичен ИМИ на фона на антиагрегантна терапия, не се препоръчва преминаване към вит. К-антагонист (клас III, ниво B – WARSS). • Антикоагулантно лечение може да се обсъжда в случаите на абнормни находки в коагулационния профил след ИМИ, в зависимост от патологията и клиничните обстоятелства (клас IIb, ниво C). • Орално антикоагулантно лечение е уместно да се започне между 4 и 14 ден след началото на исхемичен инсулт, свързан с неклапно мъждене (клас IIa, ниво B). • Началото на лечението може да се отложи при риск от хеморагична трансформация на инсулта (клас IIb, ниво В). • Прилагат се: • Acenocoumarol- INR (2,0-3,0) • Apixaban 2 x 5 mg дн. • Apixaban 2 х 2,5 mg дн. при пациенти с поне две от следните характеристики: възраст ≥80 години, телесно тегло 60 kg, или серумен креатинин ≥1,5 mg/dl (133 μmol/l). • Dabigatran etexilate 2 х 110 mg дн. или 2 х 150 mg дн. • Rivaroxaban 15 или 20 mg дн. • Edoxaban 15, 30, 60 mg - обичайна доза 60 mg дн. или 30 mg дн. при специфични индикации. • При пациенти с неклапно предсърдно мъждене и анамнеза за ТИА или ИМИ се препоръчва провеждането на вторична профилактика с новите директни орални антикоагуланти пред употребата на вит. К-антагонистите (ESO препоръки, 2019). • Не може да се направи препоръка за оптималното време за включване на орално антикоагулантно лечение (ESO препоръки, 2019). • При ИМИ, асоцииран с неклапно предсърдно мъждене, е уместно в първите 48 часа провеждане на антитромботична терапия. След това, при леки инсулти с малка инфарктна зона (<1,5 cm), е уместно включването на орално антикоагулантно лечение на 3 - 4 ден от началото на ИМИ, на 7 ден – при умерени ИМИ и след 14 дни при масивни ИМИ (ESO препоръки 2019). • Трябва да се има предвид, обаче, че безопасността и ползата при лечението на ИМИ с орални директни инхибитори на фактор Xa още не са добре проучени (клас IIb, ниво С). • При пациенти с кардио-емболичен инсулт, несвързан с предсърдно мъждене, се препоръчва лечение с орални антикоагуланти (INR 2,0-3,0), ако рискът за рецидив е висок (клас III, ниво C). • При необходимост от временно спиране на приема на орални антикоагуланти, при селектирани пациенти се прилага временно ниско-молекулен heparin (клас IIа, ниво C). • При подбрани случаи - нестабилна angina pectoris, коронарен стент, може да се приложи комбинация от орални антикоагуланти и антиагрегантни средства. При пациенти с анамнеза за ИМИ, предсърдно мъждене и коронарна болест добавянето на антитромботични медикаменти към оралната антикоагулантна терапия е с несигурен ефект (клас IIb, ниво С). • Не се препоръчва лечение с антикоагуланти при пациенти с коморбидни състояния като: припадъци, лош къмплайънс, неконтролирана епилепсия или гастроинтестинално кървене (клас III, ниво C). • Напредналата възраст, сама по себе си, не е контраиндикация за лечение с орален антикоагулант (клас I, ниво A). • Не се препоръчва лечение с орален антикоагулант след некардиоемболичен исхемичен инсулт и при пациенти с аортна атероматоза (клас I, ниво A), освен при специфични състояния – фузиформена аневризма на базиларната артерия, дисекация на шийна артерия или персистиращ foramen ovale с наличие на доказана дълбока венозна тромбоза, както и при предсърдна септална аневризма (клас IIb, ниво B). • При пациенти с ИМИ и екстракраниална каротидна или вертебрална дисекация е уместно включването на антиагрегантна или на антикоагулантна терапия за период от 3 до 6 месеца (клас IIa, ниво B). • При ТМВДС се провежда лечение с нискомолекулни хепарини или нефракциониран хепарин, а след острата фаза е уместно продължително орално антикоагулантно лечение с антагонисти на Vitamin K при INR (2,0 – 3,0) (клас IIa, ниво B). • Продължителността на антикоагулацията при ТМВДС зависи от етиологията и варира в рамките на 3–12 месеца или потенциално през целия живот при рецидивиращи ТМВДС, при висок тромботичен риск или при последвали дълбоки венозни тромбози след ТМВДС (клас IIb, ниво C, ДКП). • Средствата, подобряващи микроциркулацията и мозъчния метаболизъм са с недоказан терапевтичен ефект (клас IV, ниво С). • Не се препоръчват за приложение в рутинната практика антиагреганти от класа glycoprotein (GP) IIb-IIIa инхибитори (клас I, ниво A). Тези селективни блокери на тромботичната агрегация предизвикват по-голяма интрацеребрална хеморагия при исхемичен мозъчен инсулт. • При пациенти с ИМИ и хеморагична трансформация може да влезе в съображение започване или продължаване на антитромботично или антиагрегантно лечение в зависимост от специфичните клинични особености и подлежащи причини (клас IIb, ниво C). • Не се препоръчва лечение и вторична профилактика на пациенти с исхемичен инсулт с невропротективни субстанции (клас III, ниво A). • Не се препоръчва прилагане на вазодилататори, като pentoxifylline (клас III, ниво A). 3. Хирургично лечение и ангиопластика (виж „Национален консенсус за ултразвукова диагностика и поведение при екстракраниална каротидна патология” 11.03.2011 г. и 2020 г.) • Между пациентите с малък, неинвалидизиращ ИМИ (mRS 0–2) в каротидния басейн, въз основа на провеждането на рутинно неинвазивно невроизобразяване на цервикалните каротидни артерии в рамките на 24 часа от приема (клас I, ниво B), се определят кандидати за каротидна ендартериектомия или стентиране. • При индикации за реваскуларизация при пациенти с малък неинвалидизиращ ИМИ (mRS 0–2), е уместно процедурата да бъде извършена в рамките на 48 часа до 16 дни, при липса на контраиндикации за ранна реваскуларизация (клас IIa, ниво B).  Препоръчва се каротидна ендартеректомия: • за пациенти с 70-99% (NASCET критерии) стенози (клас I, ниво A). Тя следва да бъде извършвана само в центрове с периоперативна честота на усложненията (всички типове инсулт и смърт) не повече от 6% (клас I, ниво A). • може да бъде показана при определени пациенти със стенози от 50–69% (NASCET). Мъже със скорошни хемисферни симптоми е по-вероятно да имат полза (клас III, ниво C). • Каротидна ендартеректомия за стенози над 70% (NASCET) следва да бъде проведена само в центрове с честота на периоперативните усложнения под 3% (клас I, ниво В). • Пациентите остават на лечение с антиагрегант преди и след операцията (клас I, ниво A).  Не се препоръчва • Не се препоръчва стентиране с Wingspan стентовата система при пациенти с високостепенни (70-99%) стенози на големи интракраниални артерии, когато същите са асимптомни (клас IIb, ниво C). Ползата от поставяне на други стентови системи и ангиопластика е дискутабилна, дори при прогресия на клиничните симптоми (клас IIb, ниво C).  Каротидната перкутанна транслуминална ангиопластика и/или стентиране, се препоръчва само за определени групи пациенти (клас I, ниво A). Тази интервенция следва да бъде ограничена за следните групи пациенти с високостепенни, симптоматични каротидни стенози: пациенти с контраиндикации за ендартеректомия, стеноза на недостъпно хирургически място, рестеноза след ендартеректомия и пострадиационна стеноза (клас IIа, ниво В).  Следва да бъде проведена само в центрове с честота на периоперативните усложнения под 6% (клас I, ниво В).  Пациентите да получават комбинация от ASA (75-100 mg) с Clopidogrel (75 mg) точно преди и поне един месец (до 12 и повече месеца) след стентирането (ДКП).  При пациенти над 70 годишна възраст каротидната ендартеректомия се предпочита пред стентирането поради по-малкото периоперативни усложнения (клас IIа, ниво B).  Не се препоръчва интракраниална или екстракраниална байпасна хирургия (клас III, ниво А).  Не се препоръчва продължително проследяване на екстракаротидната циркулация с каротидна дуплексна сонография (клас III, ниво B). 1.5. Мозъчни кръвоизливи (МК) Хеморагичните мозъчни инсулти са от 8 до 12% от всички инсулти и смъртността при тях е 36-37%. Рисковите фактори са основно възрастта и артериалната хипертония. Други рискови фактори са мозъчната амилоидна ангиопатия, съдови малформации, руптура на аневризми, нарушения на коагулацията, прилагане на антикоагуланти и тромболитици, вторичен кръвоизлив при мозъчно инфарциране, кървене в мозъчни тумори и злоупотреба с медикаменти. Рисковите фактори за нетравматичните субарахноидни кръвоизливи (САК) са основно артериалната хипертония, тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол и използването на симпатикомиметични медикаменти, като кокаин. Рискът от кръвоизлив е повишен при наличие на неруптурирали мозъчни аневризми (особено ако са симптоматични, с по-големи размери и локализирани в задната съединителна артерия или вертебробазиларната система), с анамнеза за предходен САК (с или без нелекувана аневризма) и фамилна анамнеза за аневризми или САК, артериовенозни малформации, кръвни заболявания и др. 1.5.1. Паренхимни мозъчни кръвоизливи (ПМК) Епидемиология. Заболяемостта e от 10 до 15 на 100 000 души население. Представляват 10-20% от всички мозъчни инсулти. Важната медико-социална значимост се определя от високия леталитет (над 50% в рамките на първия месец), тежката инвалидизация при преживелите и сравнително по-младите възрастови групи, при които настъпва заболяването. Класификацията на ПМК е етиологична, патогенетична и топична. Етиологична класификация. Нетравматичните ПМК възникват при артериална хипертония, мозъчни аневризми, мозъчни ангиоми и артериовенозни малформации, първични и метастатични мозъчни тумори, заболявания на кръвта с разстройство на хемокоагулацията, антикоагулантна терапия, възпалителни заболявания на мозъчните артерии, мозъчни инфаркти, мозъчни флеботромбози, амилоидна мозъчна ангиопатия. Патогенетична класификация. Кръвоизливите в паренхима на мозъка възникват по два основни патогенетични механизма:  Руптура на мозъчен съд с болестно променена стена или аневризма – “тип хематом “;  Диапедеза на кръвта през стените на малките кръвоносни съдове в мозъка – “тип хеморагично пропиване”. Топична класификация. ПМК в подкоровите ядра, в мозъчните дялове (лобарни), в малкия мозък и в моста. Кръвоизливите в подкоровите ядра се разделят в зависимост от локализацията им по отношение на capsula interna на капсуло - латерални (путаминални, стриарни), капсуло - медиални (таламични) и смесени. Капсуло – латералните (стриарни) кръвоизливи са около 50% от всички ПМК и са локализирани в corpus striatum, преди всичко в putamen и в части от бялото вещество на centrum semiovale. Капсуло - медиалните кръвоизливи (около 10%), засягат thalamus, а понякога и nucleus caudatus и capsula interna може да се увредят тежко. Смесените кръвоизливи едновременно засягат латералните и медиалните области на подкоровите ядра, и които разрушават capsula interna. Лобарните ПМК са около 10% от всички кръвоизливи. Засягат се отделните лобове на голямомозъчните хемисфери – челен, париетален, темпорален или тилен. Кръвоизливите в областта на ствола на мозъка се подразделят на първични и вторични. Само първичните стволови кръвоизливи, които са около 10%, се разглеждат като ПМК и се локализират предимно в моста и значително по-рядко – в средния мозък. Малкомозъчните кръвоизливи (10%) възникват в областта на nucleus dentatus и значително по-рядко – във vermis. ПМК, причинени от артериална хипертония, се локализират предимно в базалните ганглии, мозъчния ствол и малкия мозък. При нехипертонична етиология възникват лобарни кръвоизливи, най-често в бялото вещество на голямомозъчните хемисфери (окципитално, темпорално или париетално). Според размера им ПМК се подразделят на малки (1-2 cm в диаметър, под 20 ml), масивни (60 ml и повече, над няколко cm в диаметър) и средни. Размерът и топиката на кръвоизлива имат прогностично значение за неговия изход. Клиника. Налице е огнищна неврологична и общомозъчна симптоматика в различна степен на изразеност. Огнищната неврологична симптоматика е резултат от директна мозъчна лезия от развиващия се кръвоизлив. Общомозъчната симптоматика е резултат от индиректното увреждане на отдалечени от хеморагичното огнище мозъчни структури, поради развиващия се мозъчен оток, вътречерепната хипертензия, дислокацията и компресията на мозъчния ствол, проникването на кръв в ликворното пространство и др. Настъпва разстройство на централната регулация на виталните функции, при което в клиничната картина на заболяването наред с неврологичните симптоми се включва и соматична симптоматика. Общомозъчна симптоматика Количествените нарушения на съзнанието са честа и важна клинична проява в острия стадий на мозъчния кръвоизлив, която създават непосредствена опасност за живота. При наличие на коматозно състояние в началото на заболяването с резултат под 8 точки по Glasgow скалата е установен летален изход при 90% от случаите. При локализация на кръвоизлива в ствола на мозъка, ретикуларната активираща система може да се увреди директно, а при кръвоизливи в голямомозъчната хемисфера или в малкия мозък – индиректно, поради дислокация или компресия на мозъчния ствол. Мозъчният оток и повишеното вътречерепно налягане могат да доведат до количествени промени на съзнанието по два механизма: 1. Чрез нарушаване на мозъчната микроциркулация в широки области на мозъка, включително и в коровите структури; 2. Чрез компресия на ствола на мозъка в зависимост от големината на кръвоизлива и скоростта на развитие на мозъчният оток. Масивният пробив на кръвта към вентрикулната система и субарахноидното пространство задълбочава количествените нарушения на съзнанието. Тампонирането на ликворната система от проникналата кръв води до развитие на остра хидроцефалия с бързо повишение на вътречерепното налягане, а масивното проникване на кръв към субарахноидното пространство може да предизвика дифузен спазъм на повърхностните съдове с хипоксия на коровите структури. Синдром на менинго-радикулерно дразнене в различна степен на изразеност се установява често, но може да липсва при много болни с ПМК, а може да се наблюдава и при редица тежки исхемични инсулти. Епилептичните пристъпи и епилептичен статус са рядка клинична проява в острия стадий, но те рязко влошават клиничното протичане и прогнозата на заболяването. Главоболието започва внезапно или съществуващото преди това главоболие се изостря. Повръщането се развива още в първите минути на фона на силно главоболие и се повтаря многократно. Тежкото разстройство на виталните функции в острия стадий на заболяването поради непосредственото увреждане на тяхната централна неврогенна регулация и поради развиващите се многобройни соматични усложнения е причина за високия леталитет. Предшестващите соматични заболявания (хипертонична болест, атеросклероза, бъбречни усложнения и др.) имат водещо етиопатогенетично значение за възникване на ПМК, но повлияват в значителна степен и протичането на заболяването. Огнищна неврологична симптоматика и протичане в зависимост от локализацията. Капсуло - латералните кръвоизливи се локализират в стрио - палидарната система, латерално от вътрешната капсула, като обикновено ангажират и части от бялото вещество на хемисферата. Кръвта може да проникне към латералния вентрикул или по-рядко към субарахноидното пространство. Заболяването започва остро, но при част от болните с такава топика на хематома, инсултът може да се развие по-постепенно и по-благоприятно. Притискането и увреждането на capsula interna или centrum semiovale водят до двигателни нарушения (хемипареза, хемиплегия), съчетана с централна пареза на лицевата и на мускулатурата на езика и патологични рефлекси в засегнатите крайници. Наблюдават се спрегнато отклонение на главата и очите на противоположната на парезата страна (“болният гледа огнището на поражението“). Сетивните нарушения – понижение на повърхностната и дълбоката сетивност са в засегнатите крайници и половината на тялото. Афатични разстройства се наблюдават при засягането на доминантното полукълбо. При увреждане на недоминантното полукълбо хемиплегията се съчетава понякога с анозогнозия. Наблюдават се парциални епилептични пристъпи на лицето и крайниците на засегнатата страна. При по-предно разположение на хематома хемипарезата е по-лека и към симптоматиката може да се добави абулия, хеминеглект, двигателно непостоянство или моторна афазия при засягане на доминантната хемисфера. По-задното разположение на хематома също е свързано с по-лека хемипареза, хемианопсия, сетивна отпадна симптоматика, анозогнозия или сензорна афазия при засягане на доминантната хемисфера. При кръвоизлив в nucleus caudatus със засягане на capsula interna клиничната картина съвпада с тази на латералните кръвоизливи. При пробив в латералния вентрикул се наблюдават количествени и качествени нарушения на съзнанието. Капсуло - медиалните кръвоизливи разрушават напълно или частично thalamus и понякога части от средния мозък, capsula interna и опашката на nucleus caudatus. Кръвта може да проникне в страничния и по-рядко в III вентрикул. Развиват се остро с общомозъчна и огнищна симптоматика и тежко общо състояние на болния. Увреждането на capsula interna води до изразена хемипареза или хемиплегия с патологични рефлекси и начално понижен мускулен тонус в засегнатите крайници. Сетивните нарушения засягат цялата контралатерална половина на тялото, но поради тежкото състояние на болните с промяна в яснотата на съзнанието не могат добре да се откроят. Очедвигателна симптоматика се наблюдава при засягане на ядрата или коренчетата на ІІІ и IV КН и на супрануклеарните структури, имащи отношение към вертикалните погледни движения – дивергиращ страбизъм, анизокория с разширяване на зеницата на страната на увреждането и липса на зенична реакция на светлина, тесни зеници, вертикална погледна пареза, разнопосочна девиация и др. При таламични кръвоизливи в доминантното полукълбо се наблюдава сензорна таламична афазия. При засягане на хипоталамичните структури и проникването на кръвта в ІІІ вентрикул се установява повишение на температурата, лабилност на артериалното налягане със склонност към понижаване, тахикардия, вазомоторни нарушения, повишена кръвна захар и др. Лобарни кръвоизливи. Локализират се в челната, теменната, слепоочната и тилната област на хемисферата без или с проникване на кръвта в субарахноидното пространство. Причиняват се от амилоидна ангиопатия, тумори, малформации и коагулопатии. Заболяването започва остро, с главоболие, гадене и повръщане, понякога и епилептични гърчове – парциални или генерализирани. Особености на лобарните кръвоизливи са по-леките количествените нарушения на съзнанието, по-слабо изразените двигателни нарушения поради отдалечеността на лобарните кръвоизливи от двигателните пътища и по-добрата прогноза. Стволови кръвоизливи. Наблюдават се най-често в моста и по-рядко в средния мозък. Често се усложняват с пробив на кръвта към вентрикулната система и остра вътрешна хидроцефалия. Клинично се характеризират с остро начало, упорито повръщане бързо развитие на коматозно състояние и твърде често- с бърз смъртен изход. При неврологичното изследване се установяват централна тетраплегия или хемиплегия, понякога алтерниращи парализи, двустранно много тесни, но реагиращи на светлина зеници, дивергиращ страбизъм, погледна парализа с адверзивно отклонение на очните ябълки към страната на парализираните крайници и др. Понякога възникват тонични гърчове и децеребрационна спастичност. От най-ранните стадии се развиват тежки нарушения на виталните функции поради разстройства на централната им регулация. Малкомозъчни кръвоизливи. Клиничната симптоматика се определя от големината и локализацията на хематома в паренхима на малкия мозък и от проникването на кръвта към IV вентрикул или към субарахноидното пространство. Развиват се дислокация и компресия на мозъчния ствол и повишено вътречерепно налягане от обема на хематома, обтурацията на ликворопроводящите пътища и развиващия се тежък мозъчен оток. Малкомозъчният кръвоизлив започва внезапно със силно главоболие, гадене, повръщане, виене на свят, нарушено равновесие и дизартрия. Сравнително бързо се развиват количествени нарушения на съзнанието. Развитието на коматозно състояние и дихателни нарушения са лош прогностичен признак и в тези случаи дори хирургичното лечение рядко е успешно. Изследвания Необходимо е първоначална оценка на тежестта на ПМК (клас І, ниво B), както и бързо изобразяващо изследване КТ или МРИ (клас І, ниво А). - КТ на главния мозък е метод на избор за диагностициране на ПМК, който визуализира и проследява хематома от възникване до пълната му резорбция, както и мозъчни усложнения – проникването на кръвта в ликворните пространства, развитието на перифокален и дифузен мозъчен оток, изместването на срединните мозъчни структури, обтурацията на ликворните пътища и развитието на хидроцефалия. МРИ не може да визуализира ясно образа на хематома през първите дни след кръвоизлива, тъй като оксихемоглобинът е с диамагнитни свойства, а впоследствие той е “тъмен” при Т2 и “ярък” при Т1 изображение. - С изследване на очните дъна може да се установи оток на папилите, дифузен спазъм на съдовете, хипертонична ангиопатия и пресни кръвоизливи в ретината, които са по-чести при субарахноидни или травматични кръвоизливи. - Установяването на кървав или ксантохромен ликвор е честа находка при ПМК с различна локализация (при 90% от случаите). - ЕЕГ при ПМК има стойност при внезапно настъпили количествени нарушения на съзнанието, гърчове или възможна мозъчна смърт. - Мозъчната ангиография дава данни за дислокацията на мозъчните съдове в съчетание с безсъдова зона в определена област на мозъчния паренхим. Може да визуализира съдови малформации, етиологично свързани с ПМК. Диференциалната диагноза Кома при исхемичен мозъчен инсулт или друго заболяване – тумор или абсцес на мозъка, остър или хроничен субдурален, епидурален и интрацеребрален травматичен хематом, субарахноиден кръвоизлив, енцефалит, епилептичен статус или соматични заболявания (хипогликемия, хипергликемия, хиперосмоларен синдром). Характерно за комата при ПМК е нейното внезапно настъпване, бързото развитие на тежката общомозъчна симптоматика и огнищни неврологични симптоми насочват към ПМК. Необходимо е първоначална оценка на тежестта на ПМК (клас І, ниво B), както и бързо изобразяващо изследване КТ или МР (клас І, ниво А). Консервативното лечение включва преди всичко лечение на основното заболяване, довело до развитие на мозъчен кръвоизлив (етиологично лечение) и интензивно лечение. • При лечение с новите перорални антикоагуланти може да се предизвика ПМК. • При хемодиализа се препоръчва dabigatran (клас IIb, ниво С). • При болни, получавали хепарин и развили ПМК, се включва protamine sulfat (клас IIb, ниво С). • Използването на тромбоцитна маса при болни с тромбоцитопения е с несигурна ефективност (клас IIb, ниво С). • Ниски дози на нискомолекулен хепарин подкожно се препоръчва след спиране на кръвоизлива за профилактика на венозна тромбоза и тромбемболия (клас IIb, ниво В). • За болни с ПМК, със систолично артериално налягане между 150 и 220 mm Hg и без контраиндикации за остро понижение на артериалното налягане до 140 mm Hg, което е безопасно (клас І, ниво А). • При екстремно високо артериално налягане над 220 mm Hg е уместно агресивно снижаване с постоянна интравенозна инфузия и често измерване на налягането (клас IIb, ниво С). • Епилептичните гърчове при ПМК се лекуват с антиепилептични средства (клас І, ниво А). Не се препоръчва профилактика с антиепилептични медикаменти (клас ІІІ, ниво В). Лечение на усложненията. • Преди да се започне хранене през устата е необходимо да се извърши преценка за наличие на дисфагия (клас І, ниво В). • Да се извършва системен скрининг за миокардна исхемия или миокарден инфаркт (клас ІІа, ниво С). • При необходимост се прилагат аналгетици, антипиретици и др. • При хидроцефалия се използва вентрикулен дренаж (клас ІІа, ниво В). • Не се използват кортикостероиди (клас ІІІ, ниво В). • При 43% от болните с ПМК се развива интравентрикулна хеморагия. Интравентрикулното приложение на rtPA не е сигурно (клас IIb, ниво В). Приложението на интравентрикулно ендоскопско лечение също е несигурно. Хирургично лечение. Индикациите са в зависимост от локализацията и големината на мозъчния кръвоизлив, от общото състояние и соматичните усложнения на болния. Подходящи за оперативно лечение са малкомозъчните кръвоизливи, които нарастват и блокират вентрикулния дренаж (клас І, ниво В) и лобарните хематоми. 1.5.2. Субарахноиден кръвоизлив (САК) Относителният дял на спонтанния, първичен субарахноиден кръвоизлив (САК) е 10- 12% от всички мозъчни инсулти. Той е четвърти по честота след атеротромботичния, емболичния и първичния хеморагичен инсулт. Медико-социалното му значение се определя от значителната му честота и високия процент на смъртност и инвалидност. Епидемиология. Честотата на болните от АСАК (аневризмален субарахноиден кръвоизлив) варира между 6 и 16 случаи на 100 000 население годишно. Честотата на руптуриралите аневризми е 1,8%, а на неруптуриралите около 2%. С възрастта честотата на АСАК нараства, като максимумът е между 35 и 65 години. Етиология. Основен етиологичен фактор е руптура на торбовидна аневризма – аневризмален субарахноиден кръвоизлив (АСАК). Аневризмите са разположени най-често по артериалните съдове в основата на мозъка при около 60% от случаите. При 7% САК се дължи на артерио-венозни малформации, 34% е последица от други заболявания или причината е неизвестна. Етиопатогенезата на мозъчните аневризми както и факторите, водещи до руптурата им, остават неизвестни и противоречиви. Отдава се значение на следните фактори:  Съдов – вродени или придобити изменения един или в няколко от слоевете на артериалната стена (вътрешна еластична мембрана), които водят до възможност за развитие на аневризма;  Артериалната хипертония е общоприет рисков фактор, който повишава механичния стрес върху съдовата стена.  Хемодинамичен – хидродинамичните сили на кръвния ток, самостоятелно или в съчетание с други фактори, оказват въздействие върху съдовата стена.  Генетичен. Роднините по първа линия на пациенти с торбовидна аневризма имат около 4% честота на безсимптомни аневризми.  Травматичен – при по-малко от 1% от аневризмите се установява патогенетична връзка с предшестваща краниална травма.  Инфекциозен – около 0,5 - 2% от аневризмите имат инфекциозна генеза (микотични) и са последица от засягане на съдовата стена от инфектиран ембол при различни септични състояния. Друг вид аневризми са “атеросклеротичните” или фузиформени аневризми, които обхващат цилиндрично цялата циркумференция на съда (каротидна, вертебрална, базиларна артерия).  Пушене и злоупотреба с алкохол – сочат се като сигурен рисков фактор. Клинична картина. Заболяването започва остро по време на физическа активност. Внезапно възниква силно главоболие („като удар върху главата”), често придружено с гадене и повръщане. Масивният излив на кръв в субарахноидното пространство с цялата последваща верига от ранни и късни реакции, клинично се изяснява с бързото развитие на тежки количествени нарушения на съзнанието. След първоначалното нарушение на съзнанието, болният отново идва в контакт след минути до часове, но остава сомнолентен, объркан и с амнестични прояви. При най-тежките случаи съзнанието е трайно помрачено, развива се децеребрация и може да настъпи летален изход за часове. При по-малък излив на кръв съзнанието остава ясно. Честа клинична проява е психомоторното неспокойствие. В началото на заболяването могат да се наблюдават епилептични припадъци – генерализирани или парциални (10-25% от болните). Развива се менингеален синдром. Огнищната неврологична симптоматика е лека или липсва. За оценка на тежестта на субарахноидния кръвоизлив в зависимост от неврологичната симптоматика в клиничната практика се използва скалата на Hunt и Hess в 5 степени:  I степен – асимптоматични или с леко главоболие и вратна стегнатост  II степен – умерено до тежко главоболие и вратна стегнатост, но без огнищен неврологичен дефицит, с изключение на лезия на III КН  III степен – сомнолентност, дезориентация, лек неврологичен дефицит  IV степен – сопор, умерен или тежък неврологичен дефицит, ранна децеребрационна спастичност и автономни нарушения  V степен – дълбока кома и децеребрационна спастичност Влошаването на състоянието може да настъпи в резултат на късна исхемична мозъчна дисфункция, рецидив или хидроцефалия. Клиничната симптоматика при усложненията е сходна и изисква прецизно наблюдение на болните и използване на диагностични методи за тяхното диференциране, тъй като терапевтичното поведение е различно. При случаите с късна исхемична мозъчна дисфункция (3-12 ден след САК) в резултат на вазоспазъм се наблюдават дезориентираност, обърканост, понякога засилване на главоболието и последващ локален неврологичен дефицит (хемипареза или афазия). При тежко болните в IV и V степен по скалата на Hunt и Hess, които са с изразени количествени нарушения на съзнанието и много често са интубирани или са на апаратна вентилация, трудно могат да се отчитат клиничните симптоми от развитието на късен исхемичен мозъчен дефицит. Рецидивите настъпват по всяко време след първоначалния кръвоизлив. Най-рискови са първите 24 часа и първите седмици след САК. През първите 24 часа рецидив получават 4%, а във всеки следващ ден от първите 4 седмици – 1,5-2%. Общо през първите 6 месеца след АСАК рецидив получават 40 до 60% от болните, след което честотата намалява до 3% годишно. С по-малък шанс за повторно кървене са неаневризмалните САК. Подострото развитие на хидроцефалия (2-4 седмици след САК) е друга причина за влошаване и налага ликвородренираща операция. Изследвания. - Лумбалната пункция с изследване на ликвора е основно средство за диагностициране на предполагаемия по клинични данни САК и се прилага задължително при негативна находка на КТ или МРТ (до 15% от всички САК) през следващите 7 дни. Наличието на ликворна еритроциторахия и ксантохромия е сигурно доказателство за кървене в ликворните пространства. - КТ изследване - в 90% от всички случаи на САК се установява кръв в субарахноидните пространства, мозъка или ликворопроводящите пътища. - При изследване на очните дъна се установяват кръвоизливи в ретината в около 20%. - Мозъчна панангиография, възможно най-рано – още в първите 24-72 часа от началото на заболяването се извършва при болните в по-младите възрастови групи и с по-лека степен на заболяването (І-III степен по Hunt u Hess). При установяване на мозъчносъдова аневризма трябва да се извърши ранно оперативно лечение. Когато ангиографското изследване не е извършено през първите 3 дни след възникване на САК, то може да се проведе след 20-ти ден, когато условията са по-добри и рискът от развитие на съдов спазъм с последваща късна исхемична мозъчна дисфункция е по-малък. Ако при извършената панангиография не се установи аневризма, а анамнестичните и клиничните данни насочват към нея, ангиографското изследване трябва да се повтори. - При МРТ ангиографията се демонстрират голяма част от наличните малформации. Тя обаче все още не може да замести конвенционалната ангиография при предстоящо хирургично лечение. Диференциална диагноза. Изследването на ликвора има решаващо значение за потвърждаване наличието на субарахноиден кръвоизлив и отхвърляне на други заболявания, които могат да протекат със сходна клинична симптоматика – менингити, енцефалити, тумори и др. Чрез КТ и МРТ е възможно да се установи дали се отнася за САК или за интрацеребрален хематом. Може да се визуализира инфаркт в резултат на развитието на късен артериален спазъм или да се наблюдава хидроцефалия. Лечението включва комбинирани оперативни и консервативни терапевтични подходи, които са насочени към преодоляване на основните причини за лошата прогноза: рецидив, развитие на вазоспазъм и хидроцефалия. При коматозно болните се провежда интензивно лечение. Оперативното лечение се състои в: • ранно клипсиране на аневризмата до 72 час в острият стадий на САК (клас I, ниво В). Ранното извършване на ангиография и оперативно лечение при болни в I и II степен от скалата на Hunt и Hess елиминира източника на кървене, а в комбинация с калциеви антагонисти (nimodipine), адекватна хемодилуция и артериална хипертензия се намалява и рискът от късен исхемичен дефицит. • поставяне на вентрикулен или лумбален дренаж при остра хидроцефалия (клас I, ниво В). • Ендоваскуларната оклузия на руптурирала мозъчна аневризма е подходяща при пациенти, отговарящи на изискванията за неврохирургично лечение. Тя е първи метод на избор, като по-малко инвазивна и травматична интервенция. Ако е неуспешна се преминава към класическата краниотомия и клипсиране на аневризмата. Редица изследвания показват по-добри резултати (по-ниска смъртност и инвалидизация) в полза на ендоваскуларната терапия. • При неруптурирали аневризми съществуват редица фактори, които трябва да се вземат под внимание за невроинтервенционално лечение. Консервативното лечение включва съответен режим и медикаменти за предпазване от рецидив и развитие на вазоспазъм, в случаите, когато има противопоказания за оперативно лечение или отказ от страна на болния. Профилактиката на рецидив: • пълен физичен и психичен покой чрез строг постелен режим в продължение на 3-4 седмици и аналгоседация. • редовна дефекация, осигурявана с подходящ хранителен режим, слабителни средства и очистителни клизми. • системен контрол на артериалното налягане. При неоперирани болни с дългогодишна хипертония систолното налягане да не надвишава 160 mgHg (клас IIа, ниво С). • при извършване на болезнени манипулации (ЛП, поставяне на ЦВП и др.) допълнително обезболяване за да се избегнат транзиторни покачвания на артериалното налягане. • при наличие на епилептичните гърчове се използват подходящи антиконвулсанти (клас IIb, ниво В). • Веднага след САК могат да се използват профилактично антиконвулсанти (клас IIb, ниво B). • Не се препоръчва дълготрайната употреба на антиконвулсанти (клас III, ниво B), освен при пациенти с предхождаща епилепсия, интрацеребрален хематом, неповлияваща се хипертония, инфаркт или аневризма на средна мозъчна артерия (клас IIb, ниво B). Профилактика и лечение на исхемично-хипоксичните изменения: • Препоръчва се поддържане на нормоволемия и нормален обем на циркулиращата кръв (клас I, ниво B). • Хиперволемична хемодилуция в съчетание с артериална хипертензия, се прилага при болни с клипсирана аневризма, за да се увеличат мозъчния кръвоток и мозъчното перфузионно налягане и да се подобри хемореологията (да се подържа хематокрит между 0,33 и 0,38). • Не се препоръчва профилактична хиперволемия или балонна ангиопластика преди развитието на ангиографски доказан съдов спазъм (клас III, ниво B). • Прилагане на калциеви антагонисти (nimodipine) флакони от 50 ml (10 mg), в непрекъсната венозна инфузия чрез перфузор 1-2 mg/h, или перорален прием на таблетки от 30 mg (обща дневна доза 240-300 mg) – при АН над 120/75 mmHg. При стойности на АН под тези, приложение на nimodipine е противопоказано (клас I, ниво А). • За мониториране на артериалния вазоспазъм може да се използва транскраниална Доплерова сонография (клас IIa, ниво B). • При болни с клипсирана аневризма и клинични данни за мозъчна исхемия, се препоръчва стойностите на систоличното налягане да са по-високи - до 200 mmHg или да се поддържат с кардиотоници (клас IIa, ниво В). • Необходимо е да се мониторира централното венозно налягане и баланса на течности и да се прилагат при нужда кристалоиди или колоидни флуиди (клас IIa, ниво B). • Централното венозно налягане да не надвишава 120 mm Н2О стълб поради опасност от белодробен оток, сърдечна декомпенсация и мозъчен оток. • В острата фаза на САК е необходимо агресивно поддържане на нормотермия (клас IIa, ниво B). • Поддържане в норма на кръвната захар и предпазване от хипогликемия (клас IIb, ниво B). • За профилактика и корекция на хипонатриемията се прилага fludrocortison acetate (клас IIa, ниво B). • Необходим е контрол на електролитите и поддържане на кислородна сатурация над 95%. • За лечение на анемията при пациенти със САК и риск от мозъчна исхемия може да се приложи трансфузия на еритроцити. Оптималното ниво на хемоглобина не е установено (клас IIb, ниво B). 1.6. Тромбози на мозъчните вени и дурални синуси Тромбози на мозъчните вени и синуси (ТМВДС) представляват около 1% от мозъчните исхемии. Честотата на заболяването е около 3-4/1 000 000 души, като при децата достига до 7/1 000 000 души. Пикът на заболяването е във възрастта до 1 г. (до 43% са новородени, основно при дехидратация, 55% са до 6 месечна възраст) и в третата декада, като по-често (75%) се среща при жените. Най-често засегнати са sinus sagittalis superior и lateralis (transversus), по-рядко – sinus rectus и cavernosus и коровите вени. Класификацията е по различни критерии: 1) Етиология: а) първични (идиопатични) б) вторични (симптоматични) 2. Наличие на инфекция: а) инфекциозни б) неинфекциозни 3. Засегнат синус: a) sinus sagittalis superior б) sinus transversus в) sinus cavernosus г) sinus petrosus superior и inferior д) повърхностни (корови) вени е) дълбоки мозъчни вени Етиология. Най-значимите фактори, предразполагащи към възникване на ТМВВС (Табл.1. 3) са: коагулопатии с хиперкоагулабилитет и тромбофилни състояния; системна или локална инфекция с последващо разпространение; бременност и прием на контрацептиви; болест на Behcet; съединителнотъканна патология; неоплазии и постоперативни състояния. Тромбофилните състояния са налице при около 86% от пациентите с ТМВВС. Често се среща при болни с генетична предиспозиция, при които има краниална травма или бременност с индуцирано родоразрешение. Приемът на орални контрацептиви (по-специално трета генерация) има повишен риск от развитие на венозна тромбоза. Механично травматизиране на дуралните синуси може да се получи при югуларна катетризация или неврохирургична интервенция. При отит и/или мастоидит инфекцията може да се разпространи към прилежащите sinus transversus и sigmoideus. Табл. 1.3. Причини и рискови фактори, съчетани с тромбоза на мозъчни вени и венозни синуси Генетични протромботични състояния  дефицит на антитромбин  дефицит на протеин C и протеин S  мутация на фактор V на Leiden  мутация на протромбин  хомоцистеинемия, причинена от генна мутация в гена за метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR) Придобити протромботични състояния  нефротичен синдром  антифосфолипиден синдром  хомоцистеинемия  бременност  пуерперален период Инфекции  отит, мастоидит, синуит  менингит  системна инфекция Възпалителни заболявания  системен lupus erythematosus  грануломатоза на Wegener  саркоидоза  чревно възпалително заболяване  болест на Behcet Хематологични заболявания  първична и вторична полицитемия  тромбоцитопения  левкемия  анемия, включително и пароксизмална нощна хемоглобинурия Медикаменти  орални контрацептиви  аспергилоза Механични причини, травми  краниална травма  травма на дуралните синуси или v. jugularis; югуларна катетризация  неврохирургични причини  лумбална пункция Други  дехидратация - особено при деца  туморно новообразувание Клиника: Основните клинични прояви при мозъчните венозни тромбози са синдром на нарастваща интракраниална хипертенсия с количествени нарушения на съзнанието, гърчове до епилептичен статус, огнищна неврологична симптоматика при развитието на венозен (хеморагичен) мозъчен инфаркт. Симптомите настъпват по-бавно отколкото при артериалните тромбози. Гърчовете и комата са неблагоприятни прогностични фактори. Смъртността е висока (10-20%) особено в неонаталния период, 41% се нормализират, 46% са с остатъчен неврологичен дефицит. Най-често тромбозите се локализират в трансверзалните синуси (73%) и сагиталните синуси (35%). Изследвания. Метод на избор за диагностициране на ТМВВС са МРТ на глава с магнитно-резонансна венография - Т1 и Т2 МРТ изображенията показват хиперинтензен сигнал в тромбозиралите синуси; Конвенционалната мозъчна панангиография (венозна фаза), КТ. Провеждат се хематологични и биохимични изследвания, ликворни изследвания, микробиологични изследвания от серум и ликвор. Необходимо е: • Прецизна анамнеза за употреба на хормонални антиконцептивни средства, бременност, пуерпериум, открити или закрити травми на главата, зъбни грануломи, кръвни заболявания, васкулити, неоплазми и др. • Соматичен статус. • Неврологичен статус – синдром на интракраниална хипертензия (с главоболие, диплопия) с или без гадене и повръщане, възможни епилептични гърчове, лезия на краниални нерви, двигателни и сетивни нарушения, афазия, дизартрия, общомозъчна симптоматика с количествени нарушения на съзнанието до кома. • При анамнестични данни и симптоми от неврологичния статус за ТМВДС, болният веднага се насочва чрез ЦСМП за спешна хоспитализация. • При клинично съмнение за ТМВДС е необходимо провеждането на пълна кръвна картина, биохимия, активирано парциално тромбопластиново време и протромбиново време (клас I, ниво C) с оглед установяване подлежащ хиперкоагулобилитет, инфекциозен или възпалителен процес. • Уместно е изследването на D-димер (ELISA) преди извършването на образна диагностика (с изключение на случаите с изолирано главоболие или пролонгирана симптоматика – над седмица, поради риск от фалшиво отрицателни резултати), като нормалните стойности идентифицират пациентите с малка вероятност за ТМВДС (клас IIb, ниво B, ДКП). • Необходимо е провеждането на образно изследване на венозната система с оглед изключване на ТМВДС при пациенти с клиничната картина на идиопатична интракраниална хипертензия (клас I, ниво C), при болни с главоболие с атипични признаци (клас IIa, ниво C), както и при пациенти с лобарни хематоми с неясна етиология и мозъчни инфаркти извън типичните артериални зони (клас I, ниво C). • Лечението се състои в приложението на ниско-молекулярен хепарин или нефракциониран хепарин, дори и при налична паренхимна мозъчна хеморагия (клас IIa, ниво B, ДКП). • Успоредно с антикоагулантната терапия, основните етиологични фактори трябва да бъдат търсени и третирани, както и да бъде провеждано адекватно симптоматично лечение, превенция и лечение на настъпилите усложнения. • Консенсусът се базира на препоръките за оптимално използване на орални антикоагуланти – вит. К-антагонисти, след острата фаза и консултация с хематолог. Ендоваскуларно лечение би могло да се обсъжда в случаите на клинично влошаване на фона на оптимална антикоагулантна терапия (клас IIb, ниво C). • При болни с тежък мозъчен оток и данни за вклиняване се провежда животоспасяваща краниектомия (клас IIb, ниво C). • В случаите на повишено вътречерепно налягане е уместно включването на acetazolamide, а при прогресивна загуба на зрението биха могли да бъдат проведени лумбална пункция, декомпресия на оптичния нерв или поставяне на шънт (клас IIa, ниво C, ДКП). • Употребата на кортикостероиди е свързана с по-лош прогностичен изход и не се препоръчва, освен при необходимост от третиране на подлежащо състояние (клас III, ниво B). • При наличие на епилептичен пристъп се започва антиепилептична терапия (клас I и клас IIa), но такава не е показана за профилактика на евентуални пристъпи (клас III, ниво C). • Лечението на ТМВДС по време на бременност се провежда с нискомолекулярни хепарини (клас I, ниво C). След раждането, антикоагулантното лечение с нискомолекулярен хепарин или вит. К-антагонист при INR (2,0 – 3,0) следва да продължи за поне 6 месеца (клас I, ниво C). • Пациентки, с анамнеза за ТМВДС, са с повишен риск от тромботични явления, но състоянието не е контраиндикация за бъдеща бременност (клас IIa, ниво В), като може да се препоръча профилактика с нискомолекулярен хепарин по време на следваща бременност (клас IIa, ниво C). 1.7. Мозъчни аневризми и съдови малформации Други индикации за невроинтервенционално лечение Съществено различие за всички останали индикации е липсата на изискване за спешност тъй като спасяването на мозъчната ‘пенумбра’ до шестия час не е главна цел. Мозъчните аневризми засягат не голяма част от населението (заболяемост 6 до 16 на 100 000, болестност от 0,5% до 6% от населението на САЩ). Независимо от това, тяхното лечение е от изключителна важност поради тежките последствия и висока смъртност при рецидиви, предимно в млада възраст. Поради разнообразието от големина, форма и локализация на аневризмите (или АВМ), точни правила за начина на провеждане на процедурата не са определени. • Ендоваскуларната оклузия на руптурирала мозъчна аневризма е подходяща при пациенти, отговарящи на изискванията за неврохирургично лечение. • При неруптурирали аневризми съществуват редица фактори, които трябва да се вземат под внимание като възраст, големина на аневризмата, анамнеза за САХ в миналото, фамилна анамнеза за аневризми, множествени аневризми, и друга патология като АВМ, фибромускулна дисплазия, дисекация, церебрален артериит и др. индикатори за повишен риск от кръвоизлив. • Пациентите с неруптурирала мозъчна аневризма трябва да бъдат отлично информирани за рисковете от процедурата, като алтернатива на неврохирургично лечение. • Задължително изискване е наличието на неврохирургична клиника/отделение за спешно лечение на възможните усложнения от процедурата. 1.8. Остра хипертонична енцефалопатия Представлява остро и преходно разстройство на мозъчните функции при внезапно силно покачване на артериалното налягане. Основен патогенетичен фактор в развитието на хипертонична енцефалопатия е внезапното ексцесивно покачване на кръвното налягане (над 240/140 mmHg). Най-важният признак е дифузният мозъчен оток. Развива се спазъм на големите и средните мозъчни артерии и паралитична вазодилатация на артериолите. Могат да се наблюдават точковидни кръвоизливи в centrum semiovale или pons, или дори червени инфаркти с различна големина. Съдовата стена е пропита с кръвна плазма. Налице е околосъдова плазморагия и екстравазация на кръвен белтък - повишена проницаемост на кръвно-мозъчната бариера. Повишеното вътречерепно налягане лежи в основата на повечето клинични прояви. Основните симптоми са тези на интракраниалната хипертензия: силно, „разцепващо" главоболие, нарушение на съзнанието, генерализирани или локални епилептични гърчове, преходни огнищни неврологични прояви, спазъм на ретинните съдове (проявен с хеморагии и ексудати), често едем на папилите и повишено ликворно налягане. Диагностичните методи при хипертонична енцефалопатия са физикален преглед, измерване на кръвното налягане, кръвни изследвания, ЕКГ, КТ и/или МР на глава. Лечението включва бързо понижаване на артериалното налягане, което може да отстрани клиничната симптоматика за няколко часа. Хипотензивното лечение се комбинира с диуретици и противооточни средства. 2. Заболявания на периферната нервна система: неврити и невропатии 2.1. Мононевропатии 2.1.1.Невралгии (виж раздел 3.1) 2.1.2. Мононеврити и мононевропатии Представляват увреждане на един нерв поради локален процес. Най-често се предизвикват от компресия, травма, исхемия, възпалителни и неопластични фактори или могат да бъдат идиопатични. N. facialis се компресира в конституционно по-тесен костен канал, вследствие на локално преохлаждане с последващ оток на нерва. Нарича се идиопатична лицева парализа (парализа на Bell), защото в 75% от случаите етиологията не е ясна. Възможно е в някои случаи да се предизвиква от инфекция с herpes simplex вирус тип 1 или противогрипна ваксина. Епидемиология. Това е най-честото заболяване на лицевия нерв със заболяемост 23 на 100 000 население годишно. Засяга еднакво двата пола и всяка възраст и няма сезонност. По-често се наблюдава при пациенти с диабет и по време на бременност. Клиничната картина е с остро начало – максималната увреда се развива за 48 часа или до 5 дни. Парализата на лицевите мускули може да се предшества за 1-2 дни от болка зад ухото. При част от болните може да се намери и хипестезия в един или няколко клона на тригеминалния нерв. Вкусът в предните две трети на езика ипсилатерално се засяга, когато увреждането е над мястото на присъединяване на chorda tympani към лицевия нерв. При парализа на m. stapedius се получава хиперакузис или изкривяване на звука в ипсилатералното ухо. При увреда под свързването с chorda tympani се засягат само двигателните функции с пареза на мускулите, инервирани от лицевия нерв. Устният ъгъл увисва, изглаждат се назолабиалната гънка и бръчките на челото. Болният не може да набръчка челото, да си покаже зъбите и да затвори окото от увредената страна. При затваряне на окото с нормалното завъртат на двете очни ябълки нагоре, от болната страна това е видимо, защото горният клепач не покрива очната ябълка (симптом на Bell). Долният клепач малко се отпуска, поради което очната цепка е по-широка и сълзите текат по бузата. Болният не може да свири с уста, събират се храна и слюнка между зъбите и бузата. Двата клона на нерва могат да бъдат засегнати в различна степен и да преобладават двигателните нарушения от челото, окото или бузата. При по-проксимална увреда – над ganglion geniculi, намалява и сълзоотделянето. В част от случаите, особено при неправилно лечение (прилагане на ацетилхолинови медиатори, ексцесивна физиотерапия и масаж) нерва се възстановява непълно и с дефект. Настъпват контрактури на увредените мускули и патологични синкинезии – при опит за движение на определен мускул се движат и други (придръпва се устния ъгъл при затваряне на очите и по-рядко при отваряне на устата се придърпва клепача). Друг вид синкинезия е сълзотечението при хранене (симптом на крокодилските сълзи) или по-рядко – изпотяване на бузата. Много рядко може да възникне като усложнение лицев хемиспазъм. Диференциална диагноза трябва да се прави с централната (супрануклеарна) пареза. Възможна е ядрена увреда на нерва от различни съдови и инфекциозни заболявания, множествена склероза, захарен диабет, саркоидоза, синдром на Melkersson- Rosenthal, на Sjogren, амилоидоза, полиомиелит, полиневрит тип Guillain-Barre и Лаймска болест, инфекция с HIV, herpes simplex и varicella-zoster вирус (синдром на Ramsay Hunt). При лезия от тумор в понто-церебеларния ъгъл (неврином на слуховия нерв), otitis media, аневризми на вертебралната и базиларна артерия се намират симптоми на засягане и на съседни краниални нерви, най-често слуховия и тригеминалния. При притискане от тумор началото на заболяването е подостро, с хронична прогресия. Прогнозата при 80% от болните е за спонтанно пълно или частично възстановяване на парезата след 1-2 месеца, при тежка увреда над 2 години и не винаги е пълно; при 8% от пациентите могат да се получат повторни епизоди на пареза. Лечение: Противооточна терапия с кортикостероид (prednisone 40-100 mg дн. интравенозно), заедно с Mannitol 10%, 500 ml, при деца 1 g/kg за 5-7 дни. По-късно може да се приложат холинергични (Galantamine по схема), витамини от групата В (В1-30 mg, В6-0,1 g, В12-1000 μg дн. мускулно) и физиотерапия. За лечение на синкинезиите и контрактурите - Baclofen 30-60 mg дневно; най-ефективно е инжектирането на ботулинов токсин в засегнатите мускули. Лицевият хемиспазъм представлява неволева, неритмична и безболезнена контракция на половината лицеви мускули. Може да възникне след парализа на Bell, акустичен неврином, аневризма на базиларната артерия или аберантна артерия, която компресира нерва. В много случаи причината не е ясна. Повлиява се от carbamazepine, gabapentin, baclofen, ботулинов токсин или хирургична декомпресия. За компресионни мононевропатии виж т.3.1.3. 2.2. Полиневрити и полиневропатии Определение. Представляват заболявания на периферната нервна система (ПНС), при които се увреждат двустранно симетрично повече от два периферни нерви с техните моторни, сетивни или автономни влакна. При някои от полиневропатиите могат да се засегнат и краниалните нерви (КН) и/или спиналните коренчета. Епидемиология. Засягат 2-8% от възрастното население, като заболяемостта нараства с възрастта. Класификацията на полиневропатиите може да се направи според темпа на възникване (остри, подостри и хронични), според преобладаващите клинични симптоми (сетивни, моторни, сетивно-моторни и автономни) и в зависимост от етиологията и патогенезата (Табл.2 1.). Табл.2.1. Етиопатогенетична класификация на полиневропатиите Инфекциозни полиневропатии Дифтерийна полиневропатия Лепрозна полиневропатия При инфекциозна мононуклеоза При невроборелиоза При СПИН Възпалителни демиелинизиращи полирадикулоневропатии Остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ОВДП) Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ХВДП) Мултифокална моторна невропатия с блок в проводимостта Полиневропатии, асоциирани с гамапатия Токсични полиневропатии Полиневропатии при отравяне с индустриални, селскостопански и други токсични вещества Медикаментозни полиневропатии Полиневропатия при критични заболявания Недоимъчни полиневропатии Алкохолна полиневропатия Метаболитни полиневропатии Диабетна полиневропатия Уремична полиневропатия Полиневропатии при малигнени неоплазми Полиневропатии при болести на съединителната тъкан и васкулити Наследствени полиневропатии Клиничната картина най-често е тази на симетрична, дистална, сетивномоторна полиневропатия. Установяват се дистално засилващи се сетивни промени, които са симетрични, съчетани с дистални периферни парези, с мускулна хипотония и отслабени до липсващи сухожилни рефлекси. Сухожилните рефлекси не се засягат при невропатии на малките (тънките) нервни влакна, защото в рефлексната дъга участват дебелите миелинизирани нервни влакна от мускулните вретена. При засягане на тънките влакна възникват автономни нарушения и се засяга усета за болка и температура. Автономните нарушения най-често се проявяват с анхидроза и ортостатична хипотония. Могат да се проявят нарушения на зеничните реакции, нарушено слюноотделяне и сълзотечение, импотентност, мехурни нарушения и други. При засягане на дебелите влакна паралелно със сухожилната арефлексия се засяга и дълбоката сетивност. В тези случаи може да възникне сензорна атаксия, псевдоатетоза (танцуващи пръсти) и акционен тремор в горните крайници. Сетивните нарушения преобладават пред двигателните при токсичните и метаболитни невропатии. При повечето случаи краката са по-тежко засегнатите крайници. Този модел на увреждане предимно на дисталните части на крайниците и по-тежко увреждане на долните крайници е типичен за аксонната дегенерация. Увреждат се първо и най-тежко най-дългите периферни нерви. Денервираните мускули постепенно атрофират. По-рядко се наблюдават проксимален тип на полиневропатия и множествена мононевропатия – асиметрично и изолирано увреждане на множество периферни нерви, което понякога не настъпва едновременно, а последователно. Този модел на увреждане първо на проксималните части на крайниците е типичен за демиелинизиращите полиневропатии. В тези случаи не настъпва мускулна атрофия, защото аксоните в периферния нерв почти не са увредени и липсва денервация на мускулите. Клиничният ход на полиневропатиите е различен. Съществуват остро (за дни), подостро (за седмици) и хронично (за месеци и години) развиващи се полиневропатии, както и такива с хронично-ремитентно протичане. Острите полиневропатии са възпалителни, имунни, токсични или съдови. Подострите най-често са токсични, метаболитни или свързани със системни заболявания. Хроничните полиневропатии са наследствени и по-рядко метаболитни. Диагнозата и диференциалната диагноза се основават на анамнестичните данни, неврологичният статус, ЕМГ, ликворологични, хистологични и други лабораторни изследвания. За изясняване на етиологията на заболяването се налагат множество различни изследвания – глюкозен толеранс, HbA1C, серумно ниво на витамин В12, изследвания за системен васкулит и колагеноза и др. ЕМГ изследването може да отговори на въпросите дали полиневропатията е аксонна или демиелинизираща, симетрична или несиметрична, тежка или лека. Лечението на първо място е насочено към лечение на подлежащото заболяване, когато това е възможно. Повлияването на болката е основен тип лечение. Невропатната болка се повлиява от няколко групи медикаменти: антидепресанти, антиконвулсанти, мембранни стабилизатори, NMDA антагонисти, адренергични агонисти, ГАМК в агонисти, опиоидни медикаменти. Колкото по-рано се започне лечението, толкова по- добър ефект се постига.  Първи избор: Gabapentin 900-1800 mg и Pregabalin 300-600 mg.  Втори избор: Антидепресанти - трициклични и със селективно инхибиране на обратния захват на серотонина и норадреналина: - Трициклични антидепресанти- Amitriptyline 12.5-75 mg/дневно- ефективен, със странични реакции - Антидепресанти със селективно инхибиране на обратния захват на серотонина и норадреналина, ефективни, с по-малко странични реакции: o Mirtazapine 30-60 mg o Duloxetine 30 – 60 mg дневно, ефективен и при фибромиалгии o Milnacipran hydrochloride 50-100 mg дневно  Baclofen (структурен аналог на ГАМК)- до 60 mg/дневно, бърз ефект  Tizanidine (aлфа 2 адренорецепторен агонист)- ефект при невропатна болка и болка при мускулен спазъм  Локално приложение на стероидни и нестероидни противовъзпалителни средства 2.2.1. Възпалителни и демиелинизиращи полиневропатии. Алгоритъмът за диагностика на възпалителните и демиелинизиращи (имуномедиирани) невропатии е представен на фиг. 2.1, а лечението, на фиг. 2.2. Фиг.2.1. Алгоритъм за диагностика на имуномедиираните полиневропатии Фиг.2.2. Алгоритъм за лечение на имуномедиираните невропатии. 2.2.1.1. Остра възпалителна демиелинизираща полиневропатия (Guillain-Barre) (ОВДП) Остро до подостро протичаща възпалителна полирадикулоневропатия. Етиология. Около 75% от пациентите в период от 1-4 седмици преди появата на неврологичната симптоматика са били с респираторна или гастроинтестинална инфекция. При част от болните се установяват Campylobacter jejuni, по-рядко цитомегаловирус, вирусът на Epstein Barr, Mycoplasma pneumoniae или Лаймска болест. Други предшестващи фактори са телесно нараняване (операция, травма), ваксиниране, употреба на тромболитични агенти или хероин, заболявания като болестта на Hodgkin, лимфом, системен LED и HIV инфекция и по-рядко след предхождащи инфекциозни заболявания като морбили, денга, varicella-zoster инфекция и хепатит С. Епидемиология. Заболяемост 1,2-1,9/100 000. Мъжете боледуват 1,5 пъти по-често. Заболяването не е сезонно и понастоящем е най-честата причина за остра периферна парализа в страните, където случаите с остър преден полиомиелит са значително намалени. Патогенеза. ОВДП е имуномедиирано заболяване, в чиято патогенеза участват клетъчни и хуморални механизми. Различни инфекциозни агенти причиняват отключване на автоимунен отговор, тъй като съдържат специфични антигени (липополизахариди) с подобна структура на ганглиозидите, изграждащи периферния нервен миелин и предизвикват хуморален и клетъчно медииран имунен отговор. Антителата реагират кръстосано и с ганглиозидите на периферния миелин, най-често с GM1 (при пациенти с аксонна форма), GD1b и GT1a (при пациенти с фаринго-брахиоцервикална форма), GQ1b (при пациенти с офталмоплегия) и др. Процесът е известен като молекулярна мимикрия и води до деструкция на миелина, сегментна демиелинизация, по-късно ремиелинизация и мононуклеарна клетъчна инфилтрация. Клиника. При 75% от болните сетивните промени са първият симптом: парене, изтръпване, спонтанни болки в кръста, шията, гърба и палпаторна болезненост на мускулите. Притискането и разтягането на нервните стволове са болезнени (положителни симптоми на Lasegue, Wasserman и Neri). Възниква вяла симетрична пареза на краката, засягаща дисталните и проксималните мускули, която бързо (дни до седмици) асцендира към мускулите на тялото и ръцете. Най-характерният начин на разпространение на парезите е асцендентният (тип Landry) – от долните към горните крайници и евентуално към КН, а по-рядък е десцендентния начин – от горните към долните крайници. При 5% от пациентите парезата засяга и дихателните мускули. Сухожилните рефлекси са отслабени или липсващи. Не е характерно развитието на мускулни хипотрофии. След една седмица се нарушава дълбоката и в по-малка степен повърхностната сетивност. КН могат да бъдат въвлечени в около 30% от случаите. Най-често се засяга VII КН (често двустранно), следват по честота на увреждането булбарните и очедвигателните КН. Автономните нарушения са тахикардия или брадиаритмия, смутена судо- и вазомоторика, лабилна хипо- или хипертония. Прогресията на неврологичната симптоматика продължава 1-2 седмици при 60% от болните и 3-4 седмици при повече от 30% от болните, след което настъпва фаза на стациониране с времетраене от дни до седмици. Клинични варианти на синдрома на Guillain-Barre Класификация на синдрома на Guillain-Barre и негови клинични субтипове: 1. Остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ОВДП) 2. Подостра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия 3. Остра моторна аксонна невропатия (ОМАН) 4. Остра моторно-сетивна аксонна невропатия (ОМСАН) 5. Краниален полиневрит 6. Синдром на Miller-Fisher 7. Сетивен вариант 8. Фаринго-цервико-брахиален вариант 9. Остра пандизавтономия ОВДП е най-често срещаният клиничен вариант на синдрома на Guillain-Barre, засягащ предимно двигателните нерви и техните коренчета, обикновено с добра прогноза. Краниалният полиневрит, синдромът на Miller-Fisher и чисто сетивният вариант на заболяването представляват не повече от 15% от всички ново диагностицирани случаи. - Остра моторна (моторно-сетивна) аксонна невропатия (ОМАН, ОМСАН) се наблюдава при 5% от болните и представлява аксонен вариант на СГБ. Развиват се тежко изразени парези и мускулни хипотрофии с лоша прогноза по отношение на възстановяването им. Пациентите остават с тежък резидуален неврологичен дефицит. - Синдром на Miller-Fisher се наблюдава при 5% от случаите и се характеризира с класическата триада от тотална външна офталмоплегия, атаксия и арефлексия. В някои случаи има само офталмоплегия. - Фаринго-цервико-брахиалният вариант протича със затруднения в гълтането, слабост на шийните и проксимални мускули на ръцете. Могат да се добавят зенични нарушения, птоза, офталмоплегия и атаксия на походката. - Краниален полиневрит – на преден план са множествени лезии на КН. Парезите в крайниците са дискретни или има само ЕМГ данни за засягане на периферните нерви. - Остра пандизавтономия – бързо развитие на комбинирана симпатикова и парасимпатикова недостатъчност: тежка ортостатична хипотония, анхидроза, смущения в микцията и потентността, гастроинтестинална атония. Има добра прогноза. Диагнозата се поставя по критерии, предложени от Asbury и Cornblath през 1990 година. Те включват използването на задължителни клинични, ликворологични и електрофизиологични критерии: Задължителни клинични критерии – прогресивно развиваща се слабост в повече от един крайник, съчетана със сухожилна арефлексия. Подкрепящи симптоми за диагнозата са:  прогресия в продължение на дни до 4 седмици;  относително симетрично разпределение на парезите;  леко изразени сетивни симптоми;  въвличане на КН;  възстановяване, което започва 2-4 седмици след спиране на прогресията;  симптоми за автономна дисфункция;  отсъствие на фебрилно състояние в началото на заболяването. Не изключват диагнозата: мехурна и/или чревна дисфункция; положителен рефлекс на Babinski; атаксия; дистония. Ликворологични критерии, подкрепящи диагнозата – данни за белтъчноклетъчна дисоциация в лумбалната церебро-спинална течност, т.е. увеличено количество на ликворния белтък над 0,46 g/l при нормоцитоза (до 10 мононуклеарни левкоцита x 106/l). Хиперпротеинорахията е най-изразена през втората и трета седмица от началото на заболяването. До 10% от случаите ликворният белтък може да остане в нормални граници през целия период на заболяването. Допустимо е леко изразена плеоцитоза до 50 х106/l клетки. В случаите, при които броят на мононуклеарните клетки надвишава тази граница, трябва да се изключат други заболявания като: HIV инфекция, Лаймска болест, саркоидоза, неоплазми. При част от болните може да се регистрира хипергамаглобулинорахия и увеличение на IgG в ликвора, както и олигоклонални ивици в ликворната протеинограма. Задължителни ЕМГ критерии – данни за демиелинизация в повече от два периферни нерви. Необходимо е наличие на 3 от 4 ЕМГ критерия:  забавена скорост на провеждане по двигателните влакна на периферните нерви;  пълен или частичен блок на провеждане (>20%) по двигателните влакна на периферните нерви и/или абнормна темпорална дисперсия;  удължени дистални моторни латенции;  забавени латенции на F-вълните и/или намален процент на същите. Симптоми, които не изключват диагнозата:  мехурна и/или чревна дисфункция;  положителен рефлекс на Babinski;  атаксия;  дистония. Изследванията за поставяне на диагнозата са ликворното и електрофизиологичното. В ликвора се установява белтъчно-клетъчна дисоциация. Белтъкът в ликвора може да достигне стойности до 10 g/l. Броят на клетките най-често е в нормални граници. Електроневрографията (ЕНГ) е чувствителен метод за установяване на перифернонервните увреди и определяне на техния тип, локализация и тежест на изява. В ранния стадий на СГБ повече от 1/3 от проведените ЕНГ изследвания не показват отклонения в скоростта на провеждане по двигателните влакна на периферните нерви. В тази ранна фаза на развитие на заболяването се регистрират данни за предимно проксимална сегментна демиелинизация. Нейният електроневрографски израз е свързан с установяване на абнормни F-вълни (удължени латенции и/или намален процент на същите), А-вълни, както и проксимален блок на провеждане по двигателните влакна. В по-късните стадии на заболяването скоростта на провеждане по двигателните и/или сетивните влакна се забавя като израз на дифузна демиелинизация. Удължават се дисталните сетивни и двигателни латентни времена. При по-малка част от пациентите може да са налице ЕМГ данни за аксонна дегенерация (намалени амплитуди на моторните потенциали, данни за денервация в покой, намален брой на двигателните единици, разредени записи). Намалената с повече от 20% амплитуда на моторните потенциали е предиктор за дълготрайна мускулна слабост. Серологичните тестове имат ограничено значение при диагностицирането на СГБ. Понякога се установяват високи титри на антитела срещу ганглиозиди: GM1, GD1b, GQ1b, GT1a. Диференциалната диагноза налага да се изключат дифузни форми на полиомиелит и някои други остро или подостро протичащи полиневропатии: при остра интермитентна порфирия, HIV, токсични и дифтерийни полиневропатии. По-редки причини за остра периферна парализа могат да бъдат васкулит, лимфом или левкоза. Лечение при синдрома на ГБ (Фиг.2.2.): Общи медицински грижи, поддържане на дишането и хранене, защото заболяването преминава спонтанно. Около 25% от пациентите имат нужда от механична вентилация. Препоръчва се всички пациенти, освен с най-леки форми на заболяването да бъдат хоспитализирани за наблюдение. Необходимо е да се оценява и проследява силата на диафрагмалните и респираторни мускули. Тя корелира със силата на шийните и трапецовидни мускули, с които има обща сегментна инервация. Грубото определяне на дихателния капацитет се извършва като пациента брои бързо с едно поемане на въздух. Възможността да преброи до 20 отговаря на витален капацитет над 1,5 L. Пациентът трябва да се наблюдава и за поява на тахикардия, тахипнея, диафореза и неспокойство. При спадане на виталния капацитет под 10 ml/kg се налага ендотрахеална интубация и механична вентилация. При необходимост от продължителна механична вентилация се прилага трахеостомия. С оглед на автономната нестабилност е необходим контрол на повишеното или понижено кръвно налягане. Провежда се и профилактика на флеботромбозите на долните крайници и белодробната емболия с ниски дози Heparin или нискомолекулни хепарини (Clexane – 20 – 40 mg/дн., Fraxiparin – 0,3 – 0,6 ml/дн.). Специфично лечение на синдрома засега не е известно. Препоръчва се въздържане от употреба на кортикостероидни препарати, поради липса на ефект, освен в някои случаи. Медикаментозно лечение Първи избор Имуноглобулин i.v. до 400 mg/kg / дневно - 5 последователни дни. Индикации за прилагане има при пациенти със сигурна диагноза и тежки форми на полирадикулоневрит с двигателни нарушения (невъзможна походка, дихателни нарушения), които продължават да се влошават и давността на заболяването не превишава 3 седмици. Втори избор Плазмафереза при контраиндикации за лечение с имуноглобулин. Препоръчва се екстракция на 200 – 500 ml/kg плазма за 4-6 сеанса през ден и замяна със солеви разтвор с 5% албумин. Кортикостероидите нямат сигурен ефект в резултати от клинични проучвания Симптоматична терапия: нискомолекулни хепарини лечение на невропатната болка: средство на избор е gabapentin 600-1800 mg/дневно Антидепресанти – втори избор - трициклични и със селективно инхибиране на обратния захват на серотонина и норадреналина:  Трициклични антидепресанти- Amitriptyline 12.5-75 mg/дневно- ефективен, със странични реакции  Антидепресанти със селективно инхибиране на обратния захват на серотонина и норадреналина, ефективни, с по-малко странични реакции: o Mirtazapine 30-60 mg o Duloxetine 30 – 60 mg o Milnacipran hydrochloride 50-100 mg Лечение с терапевтична плазмафереза при индикации - пациенти със сигурна диагноза и тежки форми на заболяването с дихателни и двигателни нарушения (невъзможна походка), които продължават да се влошават и давността на заболяването не превишава 3 седмици (виж. Раздел 15 – Терапевтична плазмафереза). Прогнозата е благоприятна. Около 80% от пациентите се възстановяват напълно, около 5-10% от остават с тежко ограничение на движенията. Възстановяването продължава от 6 месеца до 2 години. При 5-10% от пациентите има последващи нови пристъпи (1-2) на заболяването. Леталитетът е между 2 и 6% поради сърдечни усложнения и белодробната емболия. 2.2.1.2. Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ХВДП) Характеризира се с прогресиращо развитие на симетрична мускулна слабост в крайниците, най-малко в продължение на два месеца. Епидемиологията не е добре проучена. Може да се срещне във всяка възраст, но най-често боледуват лицата между 50-60 години. Класификация. Представлява хетерогенен синдром, съставен от няколко клинични варианти, които се различават от класическата ХВДП по клиничната си картина и терапевтично повлияване (табл. 2.2.). При 25% от пациентите се установява връзка с друго заболяване (парапротеинемия, лимфом и др.). Понастоящем всички придобити демиелинизиращи невропатии с неустановена етиология се причисляват към ХВДП. През последните години се обръща особено внимание на атипичните (асиметрични) варианти на ХВДП, тъй като тяхното недиагностициране изпуска благоприятната възможност да бъдат третирани с подходящо имуносупресивно лечение (интравенозен имуноглобулин или кортикостероиди). Табл. 2.2. Класификация на ХВДП Идиопатична (класическа) ХВДП – няма съпътстващо заболяване Атипични варианти на ХВДП: - Мултифокална моторна невропатия (ММН) - асиметрична, чисто моторна; - Мултифокална придобита демиелинизираща сетивно-моторна невропатия (Lewis- Sumner синдром) – асиметрична, сетивно-моторна; - Дистална придобита демиелинизираща симетрична невропатия – симетрична, дистална, сетивно-моторна; - Краниален полиневрит; - Брахиална или лумбосакрална радикулоплексусна невропатия; - Множествена мононевропатия; - Съчетание на централна и периферна демиелинизация; - Чисто сетивни невропатии; ХВДП асоциирана с друго заболяване: HIV инфекция Лимфопролиферативни заболявания (лимфом на Hodgkin); Моноклонална или биклонална гамапатии (макроглобулинемия, POEMS синдром); Моноклонална гамопатия от неопределена значимост – най-често от IgM, IgG и IgA тип; Системен lupus erythematosus; Захарен диабет; Хроничен активен хепатит В или С; Възпалителни заболявания на червата (болест на Crohn); Тиреотоксикоза; Демиелинизация на ЦНС. Етиологията и патогенезата не са неизвестни. Най-вероятно е свързана както с антитяло медиирани, така и с Т-клетъчно медиирани автоимунни реакции. За разлика от ОВДП, често започваща след вирусна инфекция, при ХВДП се открива връзка с HLA антигени. Клиничната картина се характеризира с постепенно и бавно развитие на слабост в проксималните и дистални мускулни групи на долните и по-рядко на горните крайници. Максималният неврологичен дефицит се достига след 8 или повече седмици от началото на неврологичната симптоматика. При 15% от пациентите заболяването започва остро, като ОВДП и после променя своя клиничен ход. Възможно е и асиметрично или от горните крайници. Мускулните хипотрофии са слабо изразени. Сетивните нарушения са по-отчетливи в сравнение с ОВДП. Засягането на КН се среща по-рядко (10-15% от случаите). Периферни автономни нарушения има в 20%, а огнищна неврологична симптоматика от страна на ЦНС – в 10% от случаите. При някои пациенти има тремор в ръцете. Клиничният ход на заболяването е прогресиращ, стъпаловидно-прогресиращ или пристъпен. Диагнозата се поставя чрез клинични, ликворологични, електродиагностични