НАРЕДБА № Н-2 за утвърждаване на медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“

НАРЕДБА № Н-2 за утвърждаване на медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“ (Обн. ДВ бр. 12/2026) НАРЕДБА № Н-2 от 19 януари 2026 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“ Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ съгласно приложението. Преходни и заключителни разпоредби § 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането ѝ в сила. § 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения. Министър: Силви Кирилов Приложение към член единствен МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ПНЕВМОЛОГИЯ И ФТИЗИАТРИЯ“ Раздел I Основна характеристика на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ 1. Дефиниция, основна цел и задачи на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“: 1.1. Медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ е клинична специалност, в обхвата на която са диагностика, лечение и наблюдение, първична и вторична профилактика и ранна диагностика, наблюдение на хронично болни и диспансеризация на пациенти със заболявания на дихателната система. 1.2. Основната цел на специалността „Пневмология и фтизиатрия“ е насочена към осигуряване на висококвалифицирана диагностика и прилагане на качествено лечение при пациентите със заболявания на дихателната система. 1.3. Задачите на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ са свързани с изясняване и повлияване на болестните състояния на дихателната система, резултат на първичното ѝ ангажиране или последица на патология на други органи и системи. 1.4. В обхвата на специалността се включват: медицински грижи; дейности от областта на общественото здравеопазване; медицинска експертиза; консултативна и методична помощ по отношение на: физиологични състояния или патология на дихателната система; други системи, чиито функции или патология са довели до увреждане на дихателната система; други системи, чиито функции са временно или трайно нарушени като последица на патология на дихателната система. 2. Определяне на видовете дейности в обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“: 2.1. Медицински грижи, които обхващат лечение на болести, засягащи дихателната система; диагноза и прогнозиране на белодробни болести и състояния; рехабилитация на пациенти, засегнати от тези болести при: 2.1.1. всички спешни състояния в пневмологията и фтизиатрията; 2.1.2. болести, свързани с първично засягане на дихателната система; 2.1.3. състояния и болести, свързани с вторично засягане на дихателната система при друга основна патология; 2.1.4. късни белодробни усложнения след оперативни интервенции или травма. 2.2. Дейности в областта на общественото здравеопазване, свързани с ограничаване разпространението на заболяванията на дихателната система и туберкулозата: 2.2.1. промоция на здраве чрез повишаване на здравната култура и знания на населението с насоченост към: 2.2.1.1. лицата, които са обект на специализирани медицински грижи по т. 2.1; 2.2.1.2. изпълнението на регионални, национални или международни програми в областта на общественото здравеопазване; 2.2.2. предпазване (първична и вторична профилактика) от белодробни болести и туберкулоза чрез: 2.2.2.1. имунизации на целеви групи и техния контрол; 2.2.2.2. действия, целящи ограничаване разпространението и спиране на тютюнопушенето; 2.2.2.3. скрининг за разпространението на социално значими белодробни болести (хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), бронхиална астма, туберкулоза, бе- ВЕСТНИК 7 лодробни тумори и други), както и необходимите медицински грижи при сигнализирани от скрининга случаи; 2.2.2.4. мерки за контрол на неблагоприятни въздействия на околната среда; 2.2.2.5. предотвратяване развитието на усложнения или хронифициране на болестта при остра белодробна патология; 2.2.2.6. предпазване/спиране прогресирането на белодробното увреждане при хронична белодробна патология; 2.2.2.7. профилактика на автохтонното (ендогенно) и хоризонталното предаване на вътреболнични инфекции. 2.3. Медицинска експертиза – осъществява се съгласно действащото законодателство в тази област на медицинската дейност. 2 .4. Конс улт ат и вн а и ме т од ична по мощ – оказва се в областта на медицинските грижи и в областта на общественото здравеопазване и включва: 2.4.1. пряко или по документи консултиране на клинични случаи, включително при суспектни или диагностицирани случаи във връзка с провеждането на скрининг; 2.4.2. подпомагане организацията на спешни и планови медицински грижи за пациенти с белодробни болести и туберкулоза; 2.4.3. защита на населението при бедствия. 3. Описание на основните раздели на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ 3.1. Бронхология: 3.1.1. бронхологията е прилагане на специфични инвазивни ендоскопски методи за диагностика и лечение на белодробните болести с помощта на специализирана техника, ендоскопска диагностика и терапия на болести на дихателната система, гръдната стена и медиастинума с три нива на обем и сложност; 3.1.2. бронхологията включва: 3.1.2.1. бронхоскопия с неголям обем и сложност (първо ниво); 3.1.2.2. интервенциална бронхология (второ и трето ниво). 3.2. Белодробна функционална диагностика: 3.2.1. белодробната функционална диагностика представлява прилагане на специал изи ра н и изслед ва ния, хара к т еризи ра щ и дихателната функция, с цел осъществяване на пълноценни медицински грижи при пациенти с белодробна патология; 3.2.2. белодробната функционална диагностика включва: 3.2.2.1. клинична физиология на дишането; 3.2.2.2. функционална характеристика на белодробни болести; 3.2.2.3. предоперативна оценка. 3.3. Интензивно лечение – медицински грижи при пациенти с белодробни болести и/или патология с вторично засягане на дихателната система, застрашаващи основните жизнени функции и представляващи непосредствена заплаха за живота на пациента; осъществява се от екип, включващ медицински специалисти по пневмология и фтизиатрия с придобита допълнителна квалификация по интензивно лечение или с участие на лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение. 3.4. Нарушения на дишането по време на сън: 3.4.1. основание за обособяването на този раздел в пневмологията и фтизиатрията е широката диференциална диагноза на причините, довели до тези нарушения, изискваща разширени функционални изследвания: респираторна полиграфия и полисомнография по време на сън, както и лечението им с методите за подпомагането на дишането в домашни условия (неинвазивна вентилация в режим СРАР, BiPAP, VPAP, АРАР и др.); 3.4.2. осъществява се от лекари със специалност по пневмология и фтизиатрия с придобита допълнителна квалификация по нарушения на дишането по време на сън. 3.5. Интервенционална пулмология: 3.5.1. представлява прилагане на специфични специализирани инвазивни диагностични и терапевтични процедури при белодробна патология; 3.5.2. осъществява се от екип, включващ медицински специалисти по пневмология и фтизиатрия с придобита професионална квалификация за конкретната процедура съгласно раздел II, т. 4. 4. Интердисциплинарни дейности между медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ и други медицински специалности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях: 4.1. Интензивно лечение при пациенти с белодробни болести – интердисциплинарна област, в която равнопоставено у частват специалисти по „Пневмология и фтизиатрия“, „Анестезиология и интензивно лечение“ и „Кардиология“; изисква задължителна допълнителна професионална квалификация на специалистите по „Пневмология и фтизиатрия“. 4.2. Химиотерапия на белодробни тумори – интердисциплинарна област, в която равнопоставено у частват специа листи по „Пневмология и фтизиатрия“ и „Медицинска онкология“; изисква задължителна допълнителна професионална квалификация на специалистите по „Пневмология и фтизиатрия“. 4.3. Извън посочените в т. 4.1 и 4.2 дейности, специалистите по „Пневмология и фтизиатрия“ си взаимодействат и с много други медицински и немедицински специалисти – по образна диагностика, клинична микробиология, обща ВЕСТНИК и клинична патология, клинична лаборатория, хирургия, гръдна хирургия, ушно-носно-гърлени болести, клинична алергология, клинична фармакология и терапия, физикална и рехабилитационна медицина, епидемиология, нервни болести, клинична имунология, трудова медицина, рехабилитатори, биолози, молекулярни биолози, медицински биолози, социални работници и др. Раздел II Изисквания към лицата, които осъществяват професионална дейност по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ 1. Дейност на лекарите в първичната извънболнична помощ и лекарите със специалност по вътрешни болести: 1.1. разпознаване на спешните случаи в пневмологията и фтизиатрията и лечение на симптоми, застрашаващи живота на пациента; 1.2. извършване на неинвазивни диагностични процедури: снемане на анамнеза, пълен статус, насочено физикално изследване; клинична оценка за дихателна недостатъчност; разпознаване наличието на стридор, пневмоторакс, плеврален излив, ателектаза; 1.3. разпознаване наличието на белодробно заболяване, състояние, синдром; 1.4. диагностициране, диференциална диагноза и лечение на остри възпалителни заболявания на дихателната система; 1.5. скрининг за хронични бронхообструктивни заболявания; 1.6. диференциална диагноза на туберкулоза, белодробен карцином, пневмонии, бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), белодробен тромбемболизъм и др.; 1.7. назначаване на лечение – перорално, парентерално и инхалаторно; 1.8. извършване на минимално инвазивни лечебни процедури – осигуряване проходимост на горни дихателни пътища, оксигенация с обогатена с кислород газова смес „основно поддържане на живот“. 2. Дейност на лекарите със специалност по пневмология и фтизиатрия – извършват всички дейности по т. 1, както и следните дейности: 2.1. дейностите от обхвата на специалността в частта за овладяване на спешни състояния в областта на пневмологията и фтизиатрията; 2.2. дейности и интерпретация на резултати от диагностични процедури: спирометрия; плеврална пункция; пулс оксиметрия; 2.3. интерпретация на резултати от диагностични процедури: телесна плетизмография; бронхиални провокационни тестове; механика на дишането; дифузионен капацитет; к ръвно-газов ана лиз, к иселинно-а лка лно равновесие; разчитане на рентгенографии и томографии на гръден кош; ултразвуково изследване на бял дроб; диагностика на туберкулозата и други белодробни инфекции; 2.4. диагноза, прогноза, лечение и експертна оценка на болни с белодробни болести и туберкулоза; 2.5. специализирана консултативна дейност; 2.6. диспансеризация на болни с белодробни болести и туберкулоза; 2.7. вземане на самостоятелни решения във всички области на белодробната патология и обучаване и контролиране работата на лекари без специалност; 2.8. работа в тясна връзка със специалистите в други специфични области на медицината, като образна диагностика, интензивно лечение, гръдна хирургия, химиотерапия и лъчелечение, физикална медицина и рехабилитация. 3. Дейност на лекар – специализант по пневмология и фтизиатрия – извършва се под наблюдението и ръководството на лекар с придобита специалност по „Пневмология и фтизиатрия“: 3.1. извършване на дейностите по т. 1 и определените дейности в учебната програма по специалността „Пневмология и фтизиатрия“; 3.2. извършване на диагностична и терапевтична плеврална пункция; 3.3. извършване на дейности от компетентността на лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия, за които ръководителят на специализанта преценява, че могат да му бъдат възложени, като отговорността за извършването им е на ръководителя на специализанта. 4. Дейности в обхвата на медицинската специалност, изискващи допълнителна квалификация – осъществяват се от лекари с придобита специалност по „Пневмология и фтизиатрия“ и съответната допълнителна квалификация: 4.1. белодробна функционална диагностика; 4.2. торакална ехография (без ехокардиография); 4.3. бронхология; 4.4. биопсични техники (плеврална биопсия; трансторакална тънкоиглена аспиарционна биопси я – Т ТА Б; т рансторака лна режеща биопсия – ТТРБ); 4.5. диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън; 4.6. участие в интензивното лечение и мониториране – „разширено (ALS) и продължително (PLS) поддържане на живот“ при взаимодействие със специалистите, посочени в т. 4.1 от раздел I; ВЕСТНИК 9 4.7. участие в химиотерапия на белодробни тумори при взаимодействие със специалистите, посочени в т. 4.2 от раздел I. 5. Дейност на специалистите по „Здравни грижи“ – подпомагат дейността на лекарите при диагностицирането и лечението на пациенти с белодробни заболявания и осъществяват дейности в обхвата на наредбата по чл. 7 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите. Раздел III Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ 1. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ в първичната извънболнична медицинска помощ: дейността по специалността „Пневмология и фтизиатрия“ се осъществява в амбулатории за първична медицинска помощ съгласно изискванията на медицинския стандарт по обща медицина, в обхвата на дейностите, определени в раздел II, т. 1. 2. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ в специализираната извънболнична медицинска помощ: 2.1. Диагностика на белодробни болести, включително на туберкулоза и амбулаторно лечение на белодробни болести се осъществява в амбулатории за специализирана извънболнична медицинска помощ – индивидуална и групова практика, медицински център (МЦ), медико-дентален център (МДЦ), диагностично-консултативен център (ДКЦ). 2.2. Устройство на амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ, в която се извършват дейности по пневмология и фтизиатрия – минимални изисквания за самостоятелна работа: 2.2.1. лекарски кабинет; 2.2.2. ма нип ула ц ионна (може да бъде обособена част от лекарския кабинет) – извършват се рутинни и специфични дейности, като функционално изследване на дишането, туберкулинодиагностика, процедури при спешни състояния – инхалиране и инжектиране (инфузия) на бронходилататори и кортикостероиди, кардиоактивни други лекарствени продукти, кардиопулмонална ресусцитация и други; 2.2.3. чакалня; 2.2.4. санитарен възел. 2.3. Персонал, квалификационни изисквания, дейност: 2.3.1. лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“ извършва: 2.3.1.1. медицински преглед в амбулаторни или домашни условия; 2.3.1.2. диагностика и лечение; 2.3.1.3. определяне на показанията за хоспитализация – планова и спешна; 2.3.1.4. оказване на спешна медицинска помощ при необходимост; 2.3.1.5. определяне на показания за рехабилитация; 2.3.1.6. медицинска експертиза; 2.3.1.7. диспансеризация; 2.3.1.8. промоция, превенция и профилактика; 2.3.1.9. участие в национални и регионални здравни програми; 2.3.2. лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“ назначава: 2.3.2.1. специфични изследвания: спирометрия и други функционални изследвания, кръвно-газов анализ, микробиологично и цитологично изследване на храчка; 2.3.2.2. бронхологично изследване; 2.3.2.3. образна диагностика: белодробна сцинтиграфия, компютърна томография и магнитен резонанс, ехокардиография; 2.3.2.4. респираторна полиграфия и полисомнография; 2.3.2.5. продължаване лечението на пациентите с белодробни болести, включително туберкулоза; 2.3.2.6. консултация със специалист по „Пневмология и фтизиатрия“ с по-голям опит и допълнителна квалификация; 2.3.2.7. консултация със специалисти по други специалности при необходимост; 2.3.2.8. контролни прегледи и корекция на лечебен план при необходимост; 2.3.3. лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“ участва в изпълнението на прог­р ами за контрол на белодробните болести, като за целта: 2.3.3.1. регистрира новите случаи с белодробни болести по диагнози; 2.3.3.2. следи и оценява: характеристика на обслужваното население, заболеваемост, болестност и смъртност от белодробни болести; 2.3.3.3. следи изпълнението на дейността по диспансерно наблюдение на пациентите; 2.3.3.4. извършва консултативна, профилактична и скринингова дейност; 2.3.4. специалистите по здравни грижи осъществяват дейностите, определени в наредбата по чл. 7 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите. 2.4. Основно оборудване: ВЕСТНИК 2.4.1. медицинска кушетка; 2.4.2. апарат за артериално налягане със стандартна и широка маншета; 2.4.3. медицински термометър; 2.4.4. стойка за инфузии; 2.4.5. спешен шкаф за лекарства от първа необходимост и консумативи; 2.4.6. хладилник за съхранение на биопродукти (туберкулин); 2.4.7. саморазгъващ се балон; 2.4.8. кислородна бутилка с минимален обем 2 л, с редуциращ вентил и маска или кислороден концентратор; 2.4.9. въздуховоди Гьодел; 2.4.10. скалпел и ножици (обикновена, права островърха и извита); 2.4.11. пинцети (анатомична и хирургична); 2.4.12. лекарска чанта за домашни посещения; 2.4.13. спирометър; 2.4.14. компютър; 2.4.15. шкаф за документи; 2.4.16. медицинска документация – амбулаторен журнал, рецепти. 2.5. Лекарствени продукти, медицински изделия и консумативи: 2.5.1. бронходилататор – дозиращ аерозол; 2.5.2. кортикостероид за инт равенозно приложение; 2.5.3. стерилни тампони за бактериологично изследване; 2.5.4. шпатули – еднократни; 2.5.5. памук, марля, бинтове, лейкопласт, лигнин; 2.5.6. спринцовки еднократни – 2, 5, 10, 20 мл; 2.5.7. игли за спринцовки – различни размери; 2.5.8. интравенозни канюли; 2.5.9. есмарх или турникет; 2.5.10. антисептици; 2.5.11. системи за инфузия. 3. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“ в структури на лечебни заведения за болнична помощ. Дейностите по пневмология и фтизиантрия в болничната помощ се осъществяват на три нива на компетентност: А. Изисквания за осъществяване на дейности по специалност та „Пневмологи я и фтизиатрия“ в структури от I ниво на компетентност в болница за активно лечение 3.1. Дейностите по пневмология се осъществяват като част от дейността на клиника/ отделение по „Вътрешни болести“ от І, ІІ и ІІІ ниво на компетентност. 3.2. В болничните структури по т. 3.1 се извършва диагностика и лечение на остри, обострени и хронични белодробни заболявания без комплицирано протичане и при които не се извършват инвазивни диагностични и терапевтични процедури; лечение на вече диагностицирани на по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход на лечение е уточнен и е започнал. 3.3. Допуска се извършването на дейности от обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“, които изискват допълнителна квалификация, когато в структурата работи лекар с придобита такава квалификация – например бронхоскопия. 3.4. Дру ги изиск вани я към ст ру кт у рите – прилагат се изискванията за съответното ниво на компетентност, определени с действащия медицински стандарт по медицинската специалност „Вътрешни болести“. 3.5. Изисквания за персонал: 3.5.1. Броят на лекарите се определя от обема на извършваната дейност и трябва да гарантира нейното оптимално 24-часово осъществяване. В структура по вътрешни болести, в която се осъществява дейност по пневмология и фтизиатрия, броят на лекарите се осигурява в рамките на изискванията за структурата по вътрешни болести, определени с действащия медицински стандарт по медицинската специалност „Вътрешни болести“. 3.5.2. Броят на медицинските сестри се определя в зависимост от броя на леглата и обема дейност, осъществяван в структурата. Б. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността „Пневмология и фтизиатрия“ в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност в болница за активно лечение 3.1. В клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност се диагностицират и лекуват пациенти с остри и хронични белодробни болести. Към тези структури се насочват и пациенти, при които заболяването е с комплицирано протичане и при които се извършват инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури. 3.2. Във фтизиатрична/пневмофтизиатрична клиника/отделение от II ниво на компетентност могат да се диагностицират и лекуват и пациенти с туберкулоза. В този случай структурата отговаря на изискванията за оборудване, хигиена и инсталации за инфекциозна структура (отделение/клиника по инфекциозни болести). 3.3. Дейността по пневмология и фтизиатрия на това ниво на компетентност при наличие на структура по т. 3.2 включва още: 3.3.1. диспансеризация на пациенти с туберкулоза и хронични белодробни болести; ВЕСТНИК 1 3.3.2. химиопрофилактика на туберкулозата на показаните за това контингенти; 3.3.3. методична помощ на общопрактикуващите лекари от съответния регион, съвместно с регионалните здравни инспекции, относно имунопрофилактиката; 3.3.4. организиране и провеждане на семинари с общопрактикуващите лекари от съответния регион по актуални проблеми на белодробните болести и туберкулозата. 3.4. Дейностите по т. 3.3.1 и 3.3.3 могат да бъдат извършвани и в клиники/отделения по вътрешни болести от II или III ниво на компетентност при спазване на всички изисквания на този стандарт относно клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност. 3.5. Структурите по т. 3.1, 3.2 и 3.4 могат да извършват и дейностите от I ниво на компетентност по пневмология и фтизиатрия. 3.6. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността: 3.6.1. Минималното оборудване в лечебното заведение за нуждите на диагностично-лечебния процес на структурата включва: 3.6.1.1. бронхоскоп – 1 бр.; 3.6.1.2. апаратура за функционално изследване на дишането; 3.6.1.3. ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на АН, SpO2 , с регистриращо устройство за основните показатели – 3 бр., от които 1 бр. за следене на параметрите на външното дишане, пулсоксиметрия, неинвазивно артериално налягане и електрокардиограф; 3.6.1.4. препоръчително е наличието на подвижен рентгенов апарат (за скопия и графия). 3.6.2. Осиг у реност с дру ги услови я за осъществяване на дейност та в ст ру кт у ра по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност: 3.6.2.1. наличие на микробиологична лаборатория на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.6.2.2. осигурен достъп до кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) II ниво, оборудван за извършване на изследванията, определени в раздел III, т. 4.2.2, и бронхологичен кабинет с второ ниво на оборудване съгласно изискванията на раздел III, т. 5.3.2 на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.6.2.3. наличие на отделение за образна диагностика на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.6.2.4. наличие на клинична лаборатория от II ниво на компетентност на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.6.2.5. осигурен достъп до структура по обща и клинична патология (отделение или лаборатория) на територията на населеното място; 3.6.2.6. осигурен достъп до апаратура за компютърна аксиална томография (К АТ) или магнитнорезонансна томография (МРТ) – на територията на населеното място, с осигурено обслужване 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния. 3.6.3. Структурата, в която се извършва пневмологична дейност, отговаря на действащите хигиенни и инсталационни изисквания. 3.6.4. Структурата разполага, съобразно потребностите си, с изолатори със стаи с легла, както и с легла за интензивно наблюдение и лечение или се осигурява възможност за интензивно лечение на пациентите на структурата в клиника/отделение за интензивно лечение на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия. 3.6.5. Структурите по пневмология и фтизиатрия от това ниво на компетентност могат да бъдат разкривани и като специализирани пневмологични или фтизиатрични клиники/ отделения. 3.7. Изисквания за персонал: 3.7.1. Изп ълня ват се изиск ва ния та на т. А.3.5. 3.7.2. В структурата, която осъществява дейност по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност работи поне един лекар с допълнителна квалификация за извършване на бронхоскопия. 3.8. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността: 3.8.1. Минимален обем дейност – 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 пневмологични легла и 40 преминали пациенти годишно на 10 фтизиатрични легла. В. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността „Пневмология и фтизиатрия“ в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност в болница за активно лечение 3.1. В клиника/отделение по пневмология и/или фтизиатрия от III ниво на компетентност се диагностицират и лекуват пациенти от обхвата на дейностите по т. Б.3.1. – 3.3, както и такива, при които е необходимо осъществяване на високоспециа лизирани интервенционални процедури. 3.2. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността: 3.2.1. Клиника/отделение по пневмология и/или фтизиатрия от III ниво на компетентност разполага с легла за интензивно наблюдение ВЕСТНИК и лечение или се осигурява възможност за интензивно лечение на пациентите в клиника/ отделение за интензивно лечение в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия. 3.2.2. Клиника/отделение по пневмология и/или фтизиатрия от III ниво на компетентност, в рамките на която има разкрити фтизиатрични легла, отговаря на изискванията за оборудване, хигиена и инсталации за инфекциозна структура (отделение/клиника по инфекциозни болести). 3.2.3. Осиг у реност с дру ги услови я за осъществяване на дейността в структура по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност: 3.2.3.1. осигурен достъп до КФИД III ниво, в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия, оборудван за извършване на изследванията, определени в раздел III, т. 4.2.3; 3.2.3.2. структура за образна диагностика, извършваща рентгеноскопия и рентгенография на бял дроб, контрастни рентгенови изследвания, ехография, изследвания на кръвоносни съдове, на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.2.3.3. апаратура за К АТ или МРТ на територията на населеното място, където се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия, за обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния; 3.2.3.4. бронхологичен кабинет в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия, с трето ниво на оборудване съгласно изискванията на раздел III, т. 5.3.3; 3.2.3.5. микробиологична лаборатория на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.2.3.6. клинична лаборатория от II или III ниво на компетентност на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.2.3.7. имунологична лаборатория – на територията на населеното място, където се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.2.3.8. структура по обща и клинична патология – отделение или лаборатория на територията на населеното място, където се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия. 3.2.4. Лечебното заведение разполага със следното минимално оборудване за нуждите на диагностично-лечебния процес в структурата: 3.2.4.1. бронхоскоп – 2 бр.; 3.2.4.2. апаратура за функционално изследване на дишането; 3.2.4.3. ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на АН, SpO 2 , с регистриращо устройство за основните показатели – 4 бр., от които 2 бр. за следене на параметрите на външното дишане, пулсоксиметрия, неинвазивно артериално налягане; 3.2.4.4. подви жен рентгенов апарат (за скопия и графия); 3.2.4.5. електрокардиограф. 3.3. Изисквания за персонал: 3.3.1. Изпълняват се изискванията на т. А.3.5 и т. Б.3.7.2. 3.3.2. В клиниката/отделението могат да работят и лекари без специалност по пневмология и фтизиатрия, както и лекари с друга придобита специалност. 3.4. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността: минимален обем дейност – съответства на т. Б.3.8.1. Г. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността „Пневмология и фтизиатрия“ в болници за продължително лечение и/или рехабилитация – към тях, в случай че се осъществява дейност по специалността „Пневмология и фтизиатрия“, се насочват пациенти, преминали острата фаза на активна туберкулоза или с хронични неспецифични белодробни болести. 4. Структури, в които се извършва функционално изследване на дишането 4.1. Обща характеристика – изследването на белодробната функция е задължителен елемент в предмета на дейност на пневмологията и фтизиатрията. Ролята на структурите за функционално изследване на дишането е да осигурят възможно най-точни изследвания на белодробната функция на пациента по безопасен за него начин. Това изискване определя различни нива на компетентност на кабинетите за функционално изследване на дишането в зависимост от вида на изследванията, оборудването и квалификацията на персонала в тях. 4.2. Структури за извършване на функционално изследване на дишането и компетентност – функционалните изследвания на дихателната система се осъществяват в следните кабинети: 4.2.1. Кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) I ниво, в който се извършва: спирометрия; максимални експираторни и инспираторни дебити (препоръчително). ВЕСТНИК 3 4.2.2. Кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) II ниво, в който освен дейностите по т. 4.2.1 се извършва и бронходилататорен тест. 4.2.3. Кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) III ниво, в който освен изследванията по т. 4.2.2 се извършват и следните изследвания: белодробни обеми (остатъчен обем – ОО, тотален белодробен капацитет – ТБК, функционален остатъчен капацитет – ФОК), дифузионен капацитет, кръвно-газов анализ и киселинно-алкално равновесие, неспецифичен бронхиален провокационен тест. Може да се изпълняват и други специализирани методики. 4.3. Квалификация на медицинския персонал: 4.3.1. Дейността на КФИД се осъществява/ ръководи от лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“ и с придобита допълнителна професионална квалификация за дейност по белодробна функционална диагностика. 4.3.2. Лекарят по т. 4.3.1 осигурява: изпълнение на правилника за дейността на КФИД; безопасно, точно и надеждно изпълнение на изследванията; точно и надеждно интерпретиране на изследванията; своевременно получаване на резултатите; постоянен контрол на качеството на дейността на КФИД; мерки за контрол на безопасността; анализ на резултатите от дейността на КФИД; ежегодна преоценка на изискванията за изследвания и осъвременяването им при настъпили промени в тези изисквания. 4.3.3. Специалист ът по здравни гри ж и (клиничен лаборант, медицинска сестра): 4.3.3.1. за осъществяване на дейностите в КФИД трябва да е преминал индивидуално обучение минимум 30 дни за работа в КФИД от II ниво и минимум 60 дни за работа в КФИД от III ниво; 4.3.3.2. осъществява самостоятелна работа в КФИД, като извършва спирометрия, дебитно-обемни криви, оксиметрия и други функционални изследвания на дихателната система в КФИД от II или III ниво. 4.4. Контрол на инфекции в КФИД: 4.4.1. При изследване на дихателната функция се използва чист мундщук за всеки нов пациент. 4.4.2. Предписанията на производителя за различните методи на стерилизиране на оборудването се спазват от съответните отговорници в КФИД. 4.4.3. На пациенти, подозрителни за активна белодробна туберкулоза, не се извършва ФИД до изключване на тази диагноза (или се ползва бактериален филтър и се прилагат всички други мерки за ограничаване възможността за крос контаминация). 4.5. Спешни състояния: всеки КФИД трябва да има утвърдена организация за посрещане на спешни състояния, възникнали по време или в резултат на изследване при физическо натоварване или бронхиални провокационни проби. 4.6. Изиск вани я к ъм оборудването на КФИД: 4.6.1. Тех ническ ите характеристик и на оборудването в КФИД трябва да отговарят на приетите за всяко изследване граници. За рутинна дейност в белодробната функционална диагностика (спирометрия, белодробни обеми, експираторни и инспираторни дебити, белодробна дифузия и други) – границите са унифицираните стандарти на ERS (Европейското респираторно общество) и ATS (Американското торакално общество). Това е валидно независимо от целта на изследването – клинична, епидемиологична или научна. 4.6.2. Точността на апаратурата се установява според изискванията за всяка конкретна методика. 4.6.3. Задължително оборудване на КФИД в лечебни заведения за извънболнична помощ, изпълняващи дейност по „Пневмология и фтизиатрия“: 4.6.3.1. спирометрична система, ръстомер, теглилка; 4.6.3.2. лечебни заведения за извънболнична помощ, в които се извършват диагностика, лечение и диспансеризация на пациенти с белодробни болести, включително туберкулоза – изисква се спирометрична система, позволяваща измерване и на максимални дебити (препоръчително), оксиметър, ръстомер, теглилка. 4.6.4. Задължително оборудване на КФИД в лечебни заведения за болнична помощ: 4.6.4.1. структура с дейност по пневмология и/или фтизиатрия II ниво – оборудване за извършване на изследванията по т. 4.2.2 (КФИД II ниво); 4.6.4.2. структура по пневмология и/или фтизиатрия III ниво – оборудване за извършване на изследванията по т. 4.2.3 (КФИД III ниво); 4.6.4.3. оборудването по т. 4.6.4.1 и 4.6.4.2 е собствено оборудване на КФИД, като се допуска отделни апарати да са разположени на територията на болницата – на адреса, на който се осъществява дейността по функционално изследване на дишането. 4.7. Всички помещения на КФИД отговарят на действащите хигиенни и инсталационни изисквания. 5. Бронхология 5.1. Бронхология практикуват само лекари с призната някоя от следните специалности: ВЕСТНИК „Пневмология и фтизиатрия“, „Ушно-носно-гърлени болести“, „Анестезиология и интензивно лечение“ и „Гръдна хирургия“, и след придобиване на допълнителна професионална квалификация по бронхология. 5.2. Изисквания към структура по пневмология и фтизиатрия, в която се извършва бронхология: 5.2.1. клиника/отделение и/или кабинет, в които се извършва бронхология – осъществява минимум 400 бронхологични изследвания годишно от лекар/и със специалност по „Пневмология и фтизиатрия“ и придобита професионална квалификация по бронхология; 5.2.2. ендоскопска апаратура – минимум 2 флексибилни бронхоскопа (ФБС), стационарен и преносим източник на светлина; ригиден бронхоскоп (РБС) с източник на светлина; пълен диагностичен набор биопсични инструменти; ендоскопски камери и/или видео­б ронхоскопи за непосредствен контрол от обучаващия; 5.2.3. апаратура за рентгеноскопия – осигурена възможност за ползване на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по бронхология; 5.2.4. наличие на структура по анестезиология и интензивно лечение или наличие на апаратура за обща анестезия и лекар анестезиолог – осигурени на адреса, на който се осъществява дейността по бронхология; 5.2.5. за структурите по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност могат да се осигурят възможности за прилагане на лазерна хиру ргия, ендоскопска електрохирургия или криохирургия, поставяне на трахеобронхиален стент, поставяне на трахеобронхиален катетър за брахитерапия; 5.2.6. условия за овладяване на потенциални сериозни усложнения при прилагането на рискови инвазивни техники. 5.3. Изисквания към оборудването за извършване на бронхология: 5.3.1. първо ниво на оборудване – отнася се за практика за специализирана извънболнична помощ по пневмология и фтизиатрия, ДКЦ, МЦ, МДЦ, както и за болнични структури от I ниво на компетентност, в които се извършва дейност по пневмология и фтизиатрия; 5.3.2. второ ниво на оборудване – отнася се за болнични структури от II ниво на компетентност, в които се извършва дейност по пневмология и фтизиатрия; 5.3.3. трето ниво на оборудване – отнася се за болнични структури от III ниво на компетентност, в които се извършва дейност по пневмология и фтизиатрия; 5.3.4. трите нива на оборудване в болничната помощ съдържат, както следва: Апаратура и инструментариум Зали за работа Фибробронхоскоп Фиброщипка Катетър/четка Аспирационна канюла за бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) Допълнителни фиброинструменти за екстракция на чуждо тяло Игли за трансброхиална пункционна биопсия (ТБПБ) Източник на светлина Ригиден бронхоскоп – комплект източник и набор от различен номер тръби Ригидна оптика Щипка Аспирация Кислород Спешен шкаф Ларингоскоп с интубационни тръби Монитор – ЕКГ, пулс, SaO 2 , АН Рентгенов апарат или достъп до него Апарат за изкуствена вентилация (Jet) Апарат за коагулация Видеокамера с монитор – ендоскопска Видеобронхоскоп Апаратура за ендоснимки Флуоресцентна ендоскопска диагностична бронхоскопия (PDD, LIFE) Ендобронхиална сонография Компютърна система ВЕСТНИК 5 I ниво 1 1 бр. 1 бр. 2 бр. II ниво 1 2 бр.* 4 бр. 2 бр. III ниво 2 2 бр.* 6 бр. 5 бр. 1 бр. 2 бр. 2 бр. - 2 пълен набор - 1 бр. 3 бр. 150 Вт 300 Вт 300/500 Вт - № 5, 6, 8,5 от 3 до 8,5 0° 1 бр. мобилен + 1 1 - 0°/90° 2 бр. централна + 1 1 1 1 - 0°/90°/30° 2 бр. централна + 2 1 1 1 1 1 1 1 препоръчително - - препоръчително - - препоръчително 1 * Различен размер на работния канал – минимум 2 мм. 5.4. Специфични ендоскопски техники и процедури: 5.4.1. Фибробронхоскопия (ФБС): 5.4.1.1. Необходими изследвания за извършване на ФБС: пълна кръвна картина – хемоглобин, хематокрит, левкоцити; коагулация – INR, фибриноген и кръвна група при кръвохрак и/или извършване на трансбронхиална белодробна биопсия (ТББ) или трансбронхиална пункционна биопсия ТБПБ; рентгенография на гръден кош – фас, ЕКГ; КГА, ФИД – не се извършва при кръвохрак. 5.4.1.2. Дейности и елементи, съставляващи ФБС: Дейност 1. Анестезия 2. ФБС и биопсии 3. Документация Елементи локална анестезия; премедикация бронхоаспирация; фиброщипкова биопсия; катетър – биопсия; четкова биопсия; БАЛ; ТББ; ТБПБ описателен фиш за ФБС; фиш за микробиологично изследване; фиш за цитоморфологично изследване 4. Почистване на инструизмиване на бронхоскоп и инструментариум дезинфекция, стерилизация менти 5.4.2. Ригидна бронхоскопия (РБС): 5.4.2.1. Необходими изследвания за извършване на РБС: както при ФБС при обща анестезия е необходима предварителна консултация с анестезиолог. 5.4.2.2. Дейности и елементи, съставляващи РБС: Дейност 1. Анестезия 2. РБС и биопсии Елементи обща анестезия – анестезиолог; премедикация щипкова биопсия; БАЛ, катетър – биопсия; ТБПБ Дейност 3. Документация 4. Почистване ВЕСТНИК Елементи описателен фиш за РБС; фиш за микробиология; фиш за морфологично изследване измиване; дезинфекция; стерилизация 5.4.3. Терапевтична бронхоскопия: 5.4.3.1. Дейности (елементи), които се извършват при съответни показания: 5.4.3.1.1. оглед и аспирация с провеждане на терапевтичен бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ); 5.4.3.1.2. ендоскопска интубация; 5.4.3.1.3. екстракция на чуждо тяло; 5.4.3.1.4. ендоскопска дезобструкция с щипка; 5.4.3.1.5. ендоскопска дилатация при трахеална стеноза; 5.4.3.1.6. ендоскопска лазерна терапи я, криохирургия и електрохирургия; 5.4.3.1.7. ендоскопско поставяне на стент (stent); 5.4.3.1.8. ендобронхиална радиотерапия (ERT). 6. Нарушения на дишането по време на сън: 6.1. Изисквания за практикуване на дейност та в извънболничната и болничната помощ – дейността се практикува от лекари със специалност „Пневмология и фтизиатрия“, придобили професионална квалификация в областта на научната и клиничната сомнология, и се основава на знания и умения по: 6.1.1. електрофизиологични и биохимични основи на съня; 6.1.2. хронобиологични аспекти на съня; 6.1.3. диагностични методи за доказване и оценка на нарушенията на съня при възрастни; 6.1.4. диференциална диагноза и лечение на нарушения на съня и дихателни нарушения по време на сън; 6.1.5. показания и методи на прилагане на неинвазивна вентилация. 6.2. Лекарят, придобил допълнителна професионална квалификация по нарушения на дишането по време на съня, самостоятелно осъществява, разчита и документира полисомнографии, извършва диагностични функционални тестове, назначава, осъществява и проследява лечението на пациенти с дихателни нарушения по време на сън. 6.3. Изисквания към структури, извършващи дейност по нарушения на дишането по време на сън: 6.3.1. Възможно е тази дейност да се осъществява съвместно с лекари от друга специалност – „Нервни болести“, „Ушно-носно-гърлени болести“, „Психиатрия“, „Кардиология“ и други, които може да не са пряко ангажирани в дейността на структурата по нарушения на дишането по време на сън. 6.3.2. При лечебна схема, включваща неинвазивна белодробна вентилация, лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия и с придобита професионална квалификация по нарушения на дишането по време на сън определя индикациите, осъществява титриране на налягането, обучението и проследяването на пациента. 6.4. Изисквания към помещенията и оборудването: 6.4.1. Помещения: 6.4.1.1. за целта се използват самостоятелни единични помещения, които имат оптимална звукова изолация, вентилация, температура и регулация на светлината, позволяващи осъществяване на целия спектър изследвания на съня, включително и функционални изследвания през деня; 6.4.1.2. помещението за наблюдение и контрол от дежурния персонал е отделно от това за осъществяване на изследването, като е осигурена необходимата изолация. 6.5. Полисомнография (PSG): 6.5.1. Дефиниция: полисомнографията е непрекъснат наблюдаван и контролиран от квалифициран персонал нощен запис на неврофизиологични, кардиореспираторни и други показатели, осъществяван в структурата по нарушения на дишането по време на сън. 6.5.2. Стандартни показатели (променливи): EEG отвеждания; EOG отвеждания; 1 EMG субментално; EMG тибия едностранно/двустранно; регистрация на позицията на тялото; транскутанна пулс оксиметрия; респираторни движения – торакални и абдоминални; оро-назална вентилация; регистрация на хъркане; ЕКГ; видео/микрофон, запис. 6.5.3. Анализ и оценка: лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия и придобита професионална квалификация по нарушения на дишането по време на съня осъществява анализ на получените при изследването данни. Всеки PSG запис и анализ завършва с детайлно заключение. 6.5.4. Архивиране на данните: историите на заболяване, PSG записите, анализите и заключенията се архивират съобразно установените нормативни изисквания. 6.6. Неинвазивна вентилация в стационарни и абмулаторни условия: 6.6.1. Неинвазивна вентилация се назначава, осъществява, мониторира и контролира от лекар със специалност по „Пневмология и фтизиатрия“ в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност. 6.6.2. Неинвазивна вентилация в домашни условия при пациенти с дихателна недостатъчност и дихателни нарушения по време на сън се назначава, осъществява, мониторира и контролира от лекар със специалност „Пневмология и фтизиатрия“, с придобита квалификация „Диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън“. 6.6.3. Показанието, изборът на вентилатор, режимът на вентилация и параметрите на домашна вентилация са медицински задачи и медицинска отговорност на специалистите по пневмология и фтизиатрия с придобита квалификация „Диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън“. 6.6.4. Неконтролираните промени във вентилацията могат да доведат до потенциално опасни за живота усложнения. Промени във вида, модуса и дивайсите за приложение, системата за вентилация, както и корекция, могат да се правят единствено и само от специалист по пневмология и фтизиатрия с придобита квалификация, като пациентът обикновено е под активно наблюдение. Горното се отнася за системата за вентилация, винтили, системи за прилагане на кислород, система за овлажняване, параметри на вентилация, дивайси. 6.6.5. В правомощията и компетенциите на специалистите по пневмология и фтизиатрия, притежаващи необходимата компетентност и квалификация, е осъществяването на обучение на всички лица, които използват неинвазивна вентилация в домашни условия (пациенти, роднини, сестрински персонал, болногледачи, други). 7. Домашна кислородотерапия: 7.1. Краткосрочна и дългосрочна кислородотерапия в домашни условия при пациенти с дихателна недостатъчност поради хронично белодробно заболяване и в условия на респираторна палиация, независимо от основното заболяване, се назначава, осъществява, мониторира и контролира от специалист по пневмология и фтизиатрия. 7.2. Индикации за домашно кислородолечение: 7.2.1. пациенти с хронична артериална хипоксемия в резултат на хронично белодробно заболяване в клинично стабилно състояние, РаО2 < 55 mm Hg/7,3 kPa; 7.2.2. пациенти с вторична полиглобулия и/или клинични данни за хронично белодробно сърце (белодробна хипертония), РаО 2: 55 – 60 mm Hg/7,3 – 8,0 kPa; 7.2.3. пациенти с дълготрайна хипоксемия: 7.2.3.1. индуцирана от натоварване хипоксемия РаО2 < 55 mm Hg/7,3 kPa, която има доказателство за подобрен толеранс на фона на кислородолечение; 7.2.3.2. синдром на централна сънна апнея (напр. дишане на Cheyne-Stokes) с повтарящи се десатурации, като алтернатива на неинвазивна вентилация. 7.3. При назначаване на краткосрочна или дългосрочна домашна кислородна терапия специалистът по белодробни болести оценява диагнозата, индикациите, тежестта, назначава система за приложение и предписва дозата на ВЕСТНИК 7 О2 в домашни условия, контролира, мониторира лечението, а при необходимост коригира или преустановява приложението на О2 в домашни условия. Всяка индикация за домашно О2 лечение се обосновава и документира. 8. Торакална ехография: 8.1. Торакалната ехография е ултразвуков (УЗ) диагностичен метод, който се осъществява от лекар с придобита специалност по пневмология и фтизиатрия и допълнителна квалификация по „Торакална ехография“. Неговото практическо приложение е при заболявания на: 8.1.1. гръдна стена; 8.1.2. плевра; 8.1.3. бял дроб; 8.1.4. медиастинум. 8.2. Извършване под УЗ контрол на базисни интервенционални процедури: 8.2.1. плеврална пункция; 8.2.2. плеврален дренаж; 8.2.3. плеврална биопсия. Раздел IV Критерии за качество на извършваната дейност по пневмология и фтизиатрия 1. Качествени показатели за оценка на дейността по пневмология и фтизиатрия: 1.1. професионална квалификация и контрол върху нея; 1.2. ефикасност и ефективност на диагностичната дейност; 1.3. ефикасност и ефективност на лечението; 1.4. грижи за пациента; 1.5. контрол на асептиката и антисептиката; 1.6. контрол на вътреболнични инфекции. 2. Количествени показатели за оценка на диагностично-лечебната дейност: 2.1. използваемост на легловия фонд; 2.2. оборот на легло; 2.3. среден престой на пациента в лечебното заведение; 2.4. изход (резултати) от лечението; 2.5. честота и тежест на усложнения от диагностични и терапевтични процедури; 2.6. смъртност и причини за това; 2.7. съотношение между спешни и планови хоспитализации; 2.8. съвпадение на амбулаторна, окончателна и патологоанатомична диагноза. 3. Периодичен анализ на показателите и оценка на ефекта върху здравето на населението. 4. Контрол на качеството за всяка структура, осъществяваща дейност по пневмология и фтизиатрия. Препоръчително е да се разполага с компютризирана система за регистриране и проследяване на основните дейности. 5. Анализиране и обсъждане на резултатите в лечебните заведения и структури по пневмология и фтизиатрия на всеки три месеца. 333 МИНИСТЕРСТВО НА ОБРАЗОВАНИЕТО И НАУКАТА