НАРЕДБА № Н-4 за военномедицинската експертиза на годността за военна служба в мирно време

наредба посл. изм. ДВ бр. 24/2005 · 2005-03-22

НАРЕДБА № Н-4 за военномедицинската експертиза на годността за военна служба в мирно време (Обн. ДВ бр. 24/2005) НАРЕДБА № Н-4 от 11 март 2005 г. за военномедицинската експертиза на годността за военна служба в мирно време Раздел I Общи положения Чл. 1. С тази наредба се уреждат условията, редът и организацията на военномедицинската експертиза на годността за военна служба в мирно време. Чл. 2. Военномедицинската експертиза се извършва от военномедицински експертни органи въз основа на медицински стандарти съгласно приложение № 1 (за служебно ползване). Чл. 3. (1) Военномедицинската експертиза включва медицинско освидетелстване и преосвидетелстване относно: 1. годността за военна служба; 2. годността за летателна и плавателна служба; 3. обстоятелствата на увреждане на здравето на военнослужещите; 4. определяне степента на телесна повреда на военнослужещите, причинена при или по повод изпълнение на военната служба; 5. временната неработоспособност на военнослужещите на наборна военна служба за продължаване на отпуска; 6. условията на труд на военнослужещите в случаите на временно или трайно намалена работоспособност. (2) При освидетелстването за годност за кадрова военна служба се съставя протокол по образец съгласно приложение № 2. (3) Освидетелстването на годността завършва с експертно решение по образец съгласно приложение № 3. Чл. 4. Органите на военномедицинската експертиза са: 1. Централната военномедицинска комисия (ЦВМК) към Военномедицинската академия (ВМА); 2. лекарските консултативни комисии (ЛКК) на ВМА; 3. лекарите от медицинските пунктове към ВМА във войсковите единици от Българската армия и във висшите военни училища, както и лекуващите лекари от ВМА. Раздел II Състав и функции на органите на военномедицинската експертиза Чл. 5. (1) Централната военномедицинска комисия организира, ръководи, координира и контролира военномедицинската експертиза. (2) Централната военномедицинска комисия извършва военномедицинска експертиза. (3) Централната военномедицинска комисия участва в разработването на проекти на нормативни актове по военномедицинската експертиза. Чл. 6. (1) Централната военномедицинска комисия сформира общи и специализирани състави. (2) Централната военномедицинска комисия осъществява военномедицинска експертиза на наборници и резервисти със своите медицински експерти към военните окръжия. Чл. 7. (1) Председателят на ЦВМК е лекар, кадрови военнослужещ с трудов стаж като лекар не по-малко от 10 години, с придобита клинична и военномедицинска специалност. (2) Председателят на ЦВМК организира дейността по военномедицинската експертиза. (3) Председателят на ЦВМК изготвя и представя ежегоден анализ за експертната дейност пред началника на ВМА. Чл. 8. (1) Лекарите от състава на ЦВМК имат придобита клинична специалност и стаж не по-малък от 10 години, а за длъжностите, които не изискват клинична специалност, не по-малък от 5 години. (2) Лекарите от състава на ЦВМК с придобита специалност отработват един полуден седмично в клиники на ВМА за поддържане на квалификацията си. (3) Лекарите от ЦВМК извършват освидетелстване по специалността си, изготвят предложение за експертно решение и го представят пред съответните състави на ЦВМК. Чл. 9. Централната военномедицинска комисия взема решение с квалифицирано мнозинство за всеки експертен случай на заседание на съставите. Чл. 10. (1) Централната военномедицинска комисия извършва освидетелстване въз основа на медицински прегледи и изследвания от съответните експерти на комисията и медицинска документация от лечебни заведения или само по медицинска документация. (2) При необходимост, когато здравословното състояние на освидетелствания не позволява той да се яви пред ЦВМК, председателят организира прегледа на освидетелствания на място. Чл. 11. В своята дейност ЦВМК може да ползва консултативно-диагностична помощ от главните военномедицински специалисти на Българската армия, от националните консултанти, водещите специалисти по профила на разглежданите случаи и от други компетентни инстанции. Чл. 12. Централната военномедицинска комисия има право да взема решение за индивидуална годност за военна служба в случаите, при които здравословното състояние на военнослужещия е извън стандартите за медицинска годност по ред, посочен в указания за прилагане на тази наредба. Чл. 13. (1) Централната военномедицинска комисия преосвидетелства военнослужещи по отношение годността им за военна служба при: 1. контролно медицинско освидетелстване; 2. извънредно медицинско освидетелстване. (2) Преосвидетелстването по ал. 1 се извършва по решение на ЦВМК, по рапорт от военнослужещия или по искане от командира на войсковата единица, изпратени по команден ред. (3) За контролно и извънредно освидетелстване се съставя протокол по образец съгласно приложение № 4. Чл. 14. (1) Решенията на ЦВМК по годността за военна служба са окончателни и не подлежат на обжалване по административен ред. (2) Извън случаите по чл. 13 ЦВМК разглежда молби и жалби и се произнася по тях в 30-дневен срок от датата на постъпването им. Чл. 15. Централната военномедицинска комисия притежава собствен печат. Чл. 16. Лекарските консултативни комисии към ВМА: 1. представят пред ЦВМК военнослужещите при промяна на здравословното им състояние извън медицинските стандарти за решение по годността за военна служба; 2. представят пред ЦВМК военнослужещи на наборна военна служба, ползвали 60 дни отпуск за временна неработоспособност през целия срок на службата, за продължаване на отпуска, но не по-късно от 5 дни преди изтичане на последния ден на временната неработоспособност; 3. представят пред ЦВМК военнослужещи на наборна военна служба за експертиза на годността след ползване на 90 дни отпуск за временна неработоспособност; 4. осъществяват експертиза на годността за парашутна дейност на наборници. Чл. 17. Медицинските експерти към военните окръжия: 1. извършват експертиза на годността на наборниците въз основа на резултати от първоначалните медицински прегледи, лечебно-оздравителни и профилактични мероприятия; 2. изготвят медицински заключения на годността на наборниците за военна служба; 3. правят предложение за медицинско заключение пред съставите на ЦВМК за наборници, при които здравословното състояние е извън медицинските стандарти; 4. извършват експертиза на годността на резервисти от мобилизационния резерв и участват в комисия по освидетелстването им. Чл. 18. (1) Лекарите от медицинските пунктове към ВМА във войсковите единици от Българската армия и във висшите военни училища, както и лекуващите лекари от ВМА: 1. извършват военномедицинска експертиза на военнослужещи на кадрова военна служба въз основа на годишния профилактичен медицински преглед, данните от прегледа за работа при здравословни и безопасни условия на труд, с изключение на контингентите по чл. 19; 2. извършват експертиза на годността на военнослужещите на кадрова военна служба, определени за участие в операции по колективната отбрана на НАТО и в операции за подкрепа на международния мир и сигурност, непосредствено преди заминаването им; 3. предлагат на командира на войсковата единица военнослужещите на кадрова военна служба с трайно намалена работоспособност, освидетелствани от ТЕЛК и НЕЛК, за представяне пред ЦВМК за освидетелстване по годността за военна служба. (2) Лекарите от авиационните бази извършват и полугодишно освидетелстване на годността за летателна служба на военнослужещи на кадрова военна служба, без промяна в здравословното им състояние, съгласно медицинските стандарти, оформено в протокол по образец (приложение № 5). Раздел III Ред за представяне на контингентите, подлежащи на военномедицинска експертиза Чл. 19. (1) На военномедицинска експертиза в ЦВМК подлежат следните контингенти: 1. кандидати за кадрова военна служба, за военни академии и висши военни училища; 2. кандидати за летателна и плавателна служба; 3. кандидати за служба в постоянния резерв; 4. военнослужещи на наборна и кадрова военна служба при промяна в здравословното им състояние извън медицинските стандарти; 5. наборници по отношение годността им за военна служба; 6. военнослужещи на летателна и плавателна служба за продължаване на годността при извънредно и контролно освидетелстване; 7. военнослужещи на кадрова военна служба, определени за участие в операции по колективната отбрана на НАТО и в операции за подкрепа на международния мир и сигурност и след завръщането им в страната; 8. военнослужещи на наборна военна служба, изчерпали възможността за отпуск за временна неработоспособност; 9. военнослужещи, подали рапорт за определяне степента на телесна повреда, получена при или по повод изпълнение на военната служба; 10. военнослужещи, наборници и резервисти, подали рапорт (молба) или жалба за преосвидетелстване. (2) Освидетелстването за продължаване на годността за летателна или плавателна служба на военнослужещите по т. 6 се отразява в протоколи по образци съгласно приложения № 6 и 6а. Чл. 20. Кандидатите за кадрова военна служба и за служба в постоянния резерв се явяват в ЦВМК лично със следните документи: 1. писмо-направление от военното окръжие с указание за поделението и специалността, за която се кандидатства; 2. лична карта; 3. документ от психодиспансер; 4. документ от проведени изследвания за СПИН и Васерман; 5. документ за кръвногрупова принадлежност; 6. лична амбулаторна карта. Чл. 21. Кандидатите за военни академии се явяват в ЦВМК лично със следните документи: 1. писмо-направление от командира на войсковата единица; 2. здравна книжка на военнослужещия. Чл. 22. Кандидатите за висши военни училища се явяват пред ЦВМК лично със следните документи: 1. лична амбулаторна карта или здравна книжка; 2. лична карта; 3. кандидаткурсантски номер. Чл. 23. (1) Военнослужещите, лекувани амбулаторно или стационарно, при промяна на здравословното им състояние извън медицинските стандарти се явяват в ЦВМК лично със следните документи: 1. писмо-направление от командира на войсковата единица; 2. лична карта; 3. медицинска документация — здравна книжка, протокол от общи или специализирани ЛКК, епикризи, резултати от специализирани изследвания и др.; 4. здравно-производствена характеристика; 5. удостоверение от командира (началника) за обстоятелствата, при които е настъпило увреждането на здравето на военнослужещия. (2) Медицинската документация на военнослужещите, лекувани стационарно, съдържа и лист история на заболяването. Чл. 24. Военнослужещите на летателна служба се явяват лично в ЦВМК със следните документи: 1. писмо-направление от командира на войсковата единица; 2. лична карта; 3. медицинска книжка на летеца; 4. командирска авиационна характеристика; 5. авиомедицинска характеристика. Чл. 25. Военнослужещите на плавателна служба се явяват лично в ЦВМК-Варна, със следните документи: 1. писмо-направление от командира на войсковата единица; 2. лична карта; 3. медицинска документация-здравна книжка, епикризи, резултати от специализирани изследвания и др. Чл. 26. Наборниците, повикани в ЦВМК, се явяват лично със следните документи: 1. писмо-направление от началника на военното окръжие; 2. лична карта; 3. медицинска документация-здравна книжка, епикризи, резултати от специализирани изследвания и др. Чл. 27. Военнослужещите на кадрова военна служба, определени за участие в операции по колективната отбрана на НАТО и в операции за подкрепа на международния мир и сигурност, се явяват в ЦВМК лично със следните документи: 1. писмо-направление от командира на войсковата единица; 2. лична карта; 3. медицинска документация-здравна книжка, епикризи, резултати от специализирани изследвания и др. Чл. 28. Военнослужещи на наборна военна служба, насочени от ЛКК, се явяват в ЦВМК лично със следните документи: 1. писмо-направление от командира на войсковата единица; 2. лична карта; 3. медицинска документация-здравна книжка, протокол от специализирана ЛКК с мотивирано предложение за продължаване срока на временната неработоспособност, както и с прогнозен срок за очаквано възстановяване на работоспособността, епикризи, резултати от специализирани изследвания и др.; 4. копие от последния издаден болничен лист за временна неработоспособност; 5. здравно-производствена характеристика, съдържаща справка за броя и хронологията на издадените до момента болнични листове за временна неработоспособност. Чл. 29. Военнослужещите, пострадали при или по повод изпълнение на военната служба, представят следните документи: 1. писмо-направление от командира на войсковата единица; 2. лична карта и/или военна книжка; 3. медицинска документация-здравна книжка, епикризи, резултати от специализирани изследвания и др.; 4. удостоверение от командира на войсковата единица за обстоятелствата, при които е настъпило увреждането на здравето на военнослужещия. Раздел IV Ред за провеждане на ежегодно освидетелстване по годността за военна служба на кадровите военнослужещи Чл. 30. (1) Военнослужещите на кадрова военна служба подлежат на ежегодна оценка на здравето им за определяне на годността за военна служба. (2) Годишното освидетелстване се извършва от лекарите на войсковите единици, с изключение на контингентите по чл. 19, по заповед на командира на войсковата единица. (3) Освидетелстването по ал. 2 се извършва въз основа на годишния профилактичен медицински преглед и данните от прегледа за работа при здравословни и безопасни условия на труд. (4) Освидетелстването се извършва през периода от октомври до декември. (5) Военнослужещите с установени отклонения от медицинските стандарти се изпращат за изследване и лечение във ВМА и за експертиза по годността в ЦВМК. (6) За резултатите от годишното освидетелстване се съставя протокол по образец съгласно приложение № 7, който се съхранява в служебното дело на военнослужещия, за целия срок на службата. Преходни и заключителни разпоредби § 1. Тази наредба се издава на основание чл. 35, ал. 1, т. 26 и § 1, т. 1 във връзка с чл. 180 от Закона за отбраната и въоръжените сили на Република България. § 2. В тримесечен срок от влизане на наредбата в сила министърът на отбраната издава указания по прилагането ѝ. § 3. Тази наредба отменя Наредба № 2 от 1996 г. за военномедицинската експертиза в системата на Министерството на отбраната в мирно време (необнародвана). § 4. Наредбата влиза в сила от деня на обнародването ѝ в „Държавен вестник“. Министър: Н. Свинаров Приложение № 2 към чл. 3, ал. 2 № ПРОТОКОЛ за освидетелстване за годност за кадрова военна служба BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB дата на издаване експертен орган Отговорите изписвай те тексту ал но а там където има квадратчета зачертавай те с кръстче П ПАСПОРТ НА ЧАСТ ЕГН BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB звание име презиме фамилия моминско име за жени години пол Jh^_gBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB]jkBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBh[eBBBBBBBBBBBBBBBBBBBстранаBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Живущ дата месторождение ____________________________/__________________________/______________________________________________/________/___________________ гр с Притежаващ л карта № област ул № дом тел BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB издадена от Длъжност специалност ««««««««««« град дата на издаване Семейно положение Не семеен Семеен дата «««Разведен дата ««««....................................................................................................................................................................................... Живее разделено дата «««Вдовец дата «««« Месторабота общ трудов стаж специфични условия на труд ППСЪ СТОЯНИЕ НА ЗДРАВЕТО НА ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ Боледували ли сте някоя от посочените болести или нарушения"Припдаґобяснете крат ковіЗабележкаґ ДА НЕ ДА НЕ ДА НЕ Чести ангини Безсъние Хемороиди Сенна хрема Нервни или психични разстройства DheZikgb състояния Астма Често главоболие Епилепсия Туберкулоза Световъртеж прима ляване Диабет Пневмония Черепно мозъчна травма Херния Плеврит Очни оплаквания Венерически заболявания Ревматизъм Ушни оплаквания Тропически болести Високо кръвно налягане Сърдечно съдови заболявания Алергична хрема Нарушения на уриниране то Болки в областта на сърцето Привикване към алкохол и медикаменти Бъбречни смущения Варикозни вени Опит за самоубийство Камъни в бъбреците Язва на стомаха или Оплаквания при пътуване в превозно дванадесетопръстника средство Болки в гърба Жълтеница Заекване Ставни проблеми Жлъчни камъни Кожни заболявания Забележка ДА НЕ Спазен ли е режимът за явяване на медицинското освидетелстване Декларирам че моите отговори на поставените въпроси са верни пълни и точни Съзнавам че всяко невярно сведение или пропуск в информацията съдържаща се в медицинския формуляр е основание за прекратяване на договорните отношения или уволнение от кадрова военна служба Дата Подпис на освидетелствания ««««««««««««« «««««««««««««««««««« ДО ТУК СЕ ПОПЪЛВА ОТ КАНДИДАТА ППП ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ Ръст см BBBBBBB тегло кг BBBBBB Телесна конструкция гръдна обиколка см BBBBBB талия см BBBB БМИ BBBBBBBBBBBB Татуировки белези BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB масивна гра цил на средна кост на система BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB I9ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Урина албумин Кръв СУЕ захар BBBBBBBB уробилиноген BBBBBB седимент BBBBB при показания АСАТ билирубин общ BBBBBBB Кръвна група: ____ Rh холестерол ОГТТ мин BBBB BBBB мин BBBBBBB триглицериди мин BBBBBB Дата BBBBBBB инд BBBBB O?: BBBBBBBB ==IL BBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBB LDL______HDLBBBBBате рог ене нин дексBBBBBBBBBBB BBBBBB мин Захар в урината BBBBBBBBBBBBBBB Извършил изследването BBBBBBBBBBBBB кръвна захар морфология на Лшееееееееееееееееееееееееее BBBBBBBBB BBBBBB BBBBBBB BBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB дир BBBBBBBB левкоцити BBBBBBBBB ДКК ЩЪеееее Щнеееееее Тяееееее Ухеееееее Лхееееееее Из BBBBBBBB грам л хематокрит BBBBBBBB еритроцити BBBBBBBBBBBBBBBBB АЛАТ хемоглобин BBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия РЕНТГЕНОВИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ФЛУОРОГРАФИЯ НА СЪРЦЕ И БЯЛ ДРОБ 9 Дата Разчел BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ДРУГИ РЕНТГЕНОВИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Дата Изследвал BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ЬП ПРЕГЛЕДИ ОТ СПЕЦИАЛИСТИ ПРЕГЛЕД ОТ ИНТЕРНИСТ Анамнеза сегашна BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Минала Фамилна РФ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Други BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Статус Телосложение глава шия Гръден кош бял дроб Норма Патология Описание на патологичните данни Сърце ритъм пулс Шумове Арт налягате Корем Черен дроб Далак Бъбреци Ендокринен статус Опорно двигателен апарат Други данни от статуса Допълнителни изследвания Изследвания на сърдечносъдовата система ЕКГ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ЕКГ с натоварване BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Други изследвания gZKKK BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Други изследвания на вътрешни органи Дата BBBBBBBBBB Изследвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Наименование на заболяването недостатъците подпис фамилия BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПРЕГЛЕД ОТ НЕВРОЛОГ Анамнеза BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Статус Черепно мозъчни нерви Двигател на дейност Рефлексна дейност Мускулен тонус Координация Сетивност Вегетативни функции Психична дейност Говор Други данни Норма Патология Описание на патологичните данни Назначения Наименования на заболяването недостатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПРЕГЛЕД ОТ ОФТАЛМОЛОГ Анамнеза BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Статус Визус без корекция Дясно око Ляво око Статус Норма Външен оглед Зеници Конвергенция Мускулно равновесие хетерофория Цветно зрение Ишихара Зрително поле Оф талмо метрия Оптични среди Очни дъна Вътреочно налягане Дясно око Ляво око Други данни от статуса BBBBBBBBBB Корекция Дясно окоBBBBBBBBB<bamk Дясно окоBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBB Патология Ляво око Ляво око Описание на патологичните данни BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBB Назначения Наименование на заболяването над остатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПРЕГЛЕД ОТ СТОМАТОЛОГ Анамнеза BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Статус Л липсва зъб КН корен П пулпит М мост II подвижна протеза О корона единична Г гангрена К кариозен зъб НИ неизрасъл зъб ЗК зъбен камък синьо метал Червено пластмаса местоположение и вид на пломбата 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Лигавица BBBBBBBBBBBBBB Дъвка тел на способност BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Слюнчени жлези Захапка Наименование на заболяването недостатъците Език BBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Гингива Кожа BBBBBBBBBBBB Регионални лимфни съдове BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ПРЕГЛЕД ОТ ХИРУРГ Анамнеза Статус Глава лице шия подпис фамилия BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Норма Патология Описание на патологичните данни Щитовидна жлеза Гърди Корем Ръбци кожа особени белези Гръбначен стълб Анус простата Пикочо полови органи Гинекологичен статус Кожно венерически статус Други данни от статуса Допълнителни изследвания Наименование на заболяването недостатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПРЕГЛЕД ОТ ОТО ЛАРИНГОЛОГ Анамнеза BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB НОС Носово дишане Околоносни кухини Устна кухина УШИ Ляво Дясно BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Език BBBBBBBBBBBBBB Тонзили Външен слухов произход Други данни от статуса Дясно Ляво BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Фаринкс BBBBBBBBBBBBBBB Тъпанчета BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Средно ухо BBBBBBBBBBBBBBBBBBB Ларинкс BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Лабиринт BBBBBBBBBBBBBBBBBBB Назначения Шепотна реч Шепотна реч Аудиометрия Hz Наименование на заболяването недостатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB м м Говорна реч Говорна реч м м х х х х х х х BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ПСИХОЛОГИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ Основание на изследването подпис фамилия BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Преценка на резултатите от изследването BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Подходящ Графа BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Неподходящ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Временно неподходящ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Забележки BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ПРЕГЛЕД ОТ ПСИХИАТЪР Анамнеза подпис фамилия BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Психичен статус BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Наименование на заболяването недостатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПРЕГЛЕД ОТ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Наименование на заболяването недостатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________е __________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПРЕГЛЕД ОТ ГИНЕКОЛОГ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Наименование на заболяването недостатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ЬПП КОНСУЛТАЦИИ Дата Дата Дата BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Лечебно заведение Лечебно заведение Лечебно заведение Консултант д р BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Консултант д р BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Консултант д р BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Ь ППП ЕКСПЕРТИЗНО РЕШЕНИЕ Название на заболяването физически и психологически недостатъци на български език _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Решение на годността за военна служба по Медицинските стандарти п ґ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРЕДСЕДАТЕЛ НА ЦВМК __________________________/________________________ ЧЛЕНОВЕ звание подпис ________________/_________________ подпис фамилия подпис фамилия подпис фамилия Дата подпис BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB фамилия фамилия подпис фамилия подпис фамилия фамилия подпис фамилия фамилия ________________/_________________ ________________/_________________ подпис подпис ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ подпис ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ фамилия подпис фамилия ________________/_________________ подпис фамилия ПРИЛОЖЕНИЕ КЪМ ПРОТОКОЛ № ЗА ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕ ЗА ГОДНОСТ ЗА КАДРОВА ВОЕННА СЛУЖБА ПОПЪЛВА СЕ ПРИ ПЪРВОНАЧАЛНО ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕ) ЗА КАКВА ДЛЪЖНОСТ КАНДИДАТСТВА И ИНФОРМАЦИЯ ЗА ХАРАКТЕРА НА СЛУЖЕБНИТЕ ЗАДЪЛЖЕНИЯ ФАМИЛНА АНАМНЕЗА Роднини Възраст само Здравословно състояние ако е Възраст на Имат ли членовете на Вашето семейство някое от да за живите жив сегашен статус ако е починалия следните заболявания или нарушения починал причина за смъртта Баща Високо кръвно налягане Майка Сърдечно съдови заболявания Братя Диабет Сестри Туберколоза Съпруга Астма Деца Рак Епилепсия Психични заболявания Парализа ± ± не Лекувате ли се в момента Опишете Имали ли сте някога кръв в ojZqdZlZ Забелязали ли сте някога кръв в изпражненията или урината " " Опишете " Били ли сте хоспитализирани болница клиника и т н Защо къде и кога Отсъствали ли сте от работа за срок повече от един месец поради заболяване Ако е така кога Поради какво заболяване Претърпява ли ли сте катастрофа в резултат на което да сте били временно нетрудоспособен Ако да кога и къде Имате ли друг вид нетрудоспособност Имали ли сте травми на опорно двигателния апарат и операции Ако да колко време кога DhkmelbjZgb ли сте някога от невролог психиатър или психо аналитик Ако да посочето името и адреса му Причина Дата на консултацията Приемате ли постоянно някакво лекарство Ако да кое Имали ли сте промени в теглото през последните три години Ако да колко Отказвали ли са Ви застраховка за живот Причина Отказвана ли Ви е някога работа по здравословни причини Посочете причината Искали ли сте или получавали ли сте пенсия или компенсация поради трайна неработоспособност Степен група Посочете повече подробности Пребивавали ли сте някога в тропическа страна Ако да колко време Страдали ли сте в миналото от някакво състояние което пречи на пътуването Ви по въздуха Според Вас в добро здравословно състояние ли сте Напълно труд осп особен ли сте Да Не Ако да какво Цигари Лула Пушите ли редовно Пури От колко време пушите По колко на ден Дневна консумация на алкохолни напитки Съветвал ли Ви е лекар или зъболекар да се подложите на медицинско или хирургично лечение в близко бъдеще Съобщете подробности Съобщете друга съществена информация относно Вашето здравословно състояние " ґ п ґ " " ґ і ґ " " " " " " і ґ і ґ " " " " " " і " " " " " " Какво работите Посочете последните три работни места които сте заемали " " " п " " " ґ " " " п " Посочете трудовите професионалните или други вредности на които сте били изложени Отхвърляни ли сте от военна служба по медицински показания ЗА @?GB: Да Не Редовен ли Ви е мензисът Болезнен ли е Да Не Да Не Налагали Ви се да лежите Ако да колко Дата на последната менструация Бременна ли сте " п ґ " " " і " " Кога къде каква " Получавали ли сте ръ зст ройство на здравето при упражняване на горепосочените дейности Освидетелстван ли сте до сега за плавателна или водолазна дейност кога къде причини години часове _________ брой парашутни скокове ЗА КАНДИДАТИ ЗА ПЛАВАТЕЛНА СЛУЖБА Упражнявали ли сте някакъв вид плавателна или водолазна дейност до сега " Освидетелстван ли сте за като негоден за летателна работа ґ Авиомедицински освидетелствания кога къде причини Последно авиомедицинско освидетелстване кога къде причини летателен стаж за последните месеца " " " " Да Не Вземате ли контрацептивни хапчета Колко години Лекувана ли сте някога за гинекологично Да Не заболяване Ако да какви " ЗА КАНДИДАТИ ЗА ЛЕТАТЕЛНА СЛУЖБА Упражнявали ли сте някакъв вид летателна дейност Летателна специалност вид материал на част Пролетени часове общо за годината Допускани предпоставки за летателни произшествия кога къде причини " " " кой СПЕЦИАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ЗА ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕТО ЗА ГОДНОСТ ЗА ЛЕТАТЕЛНА И ПЛАВАТЕЛНА СЛУЖБА Изследване на поносимостта към хипоксия оценка БК м БК м дишане кислород под повишено налягане дишане на бедни на кислород газови смесиидр Оценка Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Изследване на поносимостта към радиални ускорения +GzДДТ ПО ценка Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Мониториране наШШи пулс при необходимост Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Други специални авиомедицински изследвания Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Лаборатория по безопастност на полетите Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Изследване на поносимостта къмх ипе рба рия оценка Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Други изследвания Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Подпис фамилия Приложение № 3 към чл. 3, ал. 3 ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ НА ГОДНОСТТА ЗА ВОЕННА СЛУЖБА №................../.............................. дата на издаване I. ПАСПОРТНА ЧАСТ...................................................................................................................................................................................................................... звание, име, презиме, фамилия /................../................../ ЕГН................................................................................................................................................................. (години) (пол) Служи в под..................................................... гр........................... Дата на постъпване във ВС.......................................... Заемана длъжност.................... Роден(а).................. гр. (с).................. обл................................................ страна България Постоянен адрес гр.(с).................................... обл........................................................................................................................... Притежаващ(а) л.к. №.................., издадена от.................., дата на издаване. II. ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ:...................................................................................................................................................................................................................... Диагноза (на български език): код: ђђђђђ Решение по обстоятелствата на увреждане на здравето: Заболял на.................................... На основание „Медицинските стандарти“, приложение № 1 от Наредбата за военномедицинската експертиза на годността за военна служба в мирно време (2005 г.), освидетелстваният е:......................................................................... Сскретар на ЦВМК:................../.................. подпис фамилия Изх. № / дата Председател на ЦВМК:................../.................. подпис фамилия Приложение № 4 към чл. 13, ал. 3 № ПРОТОКОЛ за контрол нои извънредно освидетелстване на годността за кадрова военна служба BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB дата на издаване експертен орган Отговорите изписвай те тексту ал но а там където има квадрат чет зачертавай те с кръстче П ПАСПОРТ НА ЧАСТ ЕГН BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB звание име презиме фамилия моминско име за жени години пол Jh^_gBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB]jkBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBh[eBBBBBBBBBBBBBBBBBBBстранаBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Живущ дата месторождение ____________________________/__________________________/______________________________________________/________/___________________ гр с Притежаващ л карта № област ул № дом тел BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB издадена от град дата на издаване Семейно положение Несемеен Длъжност специалност «««««««««««.................................................................................................................................................................................................................................................................................... Семеен дата «««Разведен дата «««« дата «««Вдовец Живее разделено Месторабота общ трудов стаж специфични условия на труд дата ««« ППСЪ СТОЯНИЕ НА ЗДРАВЕТО НА ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ Боледували ли сте някоя от посочените болести или нарушения"Припдаґобяснете крат ковіЗабележкаґ ДА НЕ ДА НЕ ДА Чести ангини Безсъние Хемороиди Сенна хрема Нервни или психични разстройства DheZikgb състояния Астма Често главоболие Епилепсия Туберкулоза Световъртеж прима ляване Диабет Пневмония Черепно мозъчна травма Херния Плеврит Очни оплаквания Венерически заболявания Ревматизъм Ушни оплаквания Тропически болести Високо кръвно налягане Сърдечно съдови заболявания Алергична хрема Нарушения на уриниране то Болки в областта на сърцето Привикване към алкохол и медикаменти Бъбречни смущения Варикозни вени Опит за самоубийство Камъни в бъбреците Язва на стомаха или Оплаквания при пътуване в превозно дванадесетопръстника средство Болки в гърба Жълтеница Заекване Ставни проблеми Жлъчни камъни Кожни заболявания НЕ Забележка ДА НЕ Спазен ли е режимът за явяване на медицинското освидетелстване Декларирам че моите отговори на поставените въпроси са верни пълни и точни Съзнавам че всяко невярно сведение или пропуск в информацията съдържаща се в медицинския формуляр е основание за прекратяване на договорните отношения или уволнение от кадрова военна служба Дата Подпис на освидетелствания ««««««««««««« «««««««««««««««««««« ДО ТУК СЕ ПОПЪЛВА ОТ ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ 111ИНФОРМАЦИЯ ОТНОСНО ХАРАКТЕРА НА СЛУЖЕБНИТЕ ЗАДЪЛЖЕНИЯ 19ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕ Дата Военномедицински експерт BBBBBBBBBBBBB 9КОНСУЛТАЦИИ /___________ BBBBBBBBB подпис фамилия Лечебно заведение Дата Консултант BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB подпис /______ фамилия Лечебно заведение Дата Консултант BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB подпис /______ фамилия Лечебно заведение Дата Консултант BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB Подпис /______ фамилия Лечебно заведение Дата Консултант BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB подпис /______ фамилия 91ЕКСПЕРТИЗНО РЕШЕНИЕ Название на заболяването физически и психологически недостатъци на български език ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Решение на годността за военна служба по Медицинските стандарти п ґ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРЕДСЕДАТЕЛ НА ЦВМК __________________________/________________________ ЧЛЕНОВЕ звание подпис ________________/_________________ подпис фамилия подпис фамилия подпис фамилия Дата подпис BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB фамилия подпис фамилия подпис фамилия фамилия подпис фамилия подпис фамилия ________________/_________________ фамилия подпис ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ подпис ________________/_________________ фамилия ________________/_________________ подпис фамилия ________________/_________________ подпис фамилия Приложение № 5 към чл. 18, ал. 2 ПРОТОКОЛ за медицинско освидетелстване за продължаване на годността за летателна служба на шест месеца № BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB дата на издаване експертен орган Отговорите изписвай те тексту ал но а там където има квадратчета зачертавай те с кръстче П ПАСПОРТ НА ЧАСТ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB звание име презиме фамилия моминско име за жени Роден BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Живущ дата гр с BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB месторождение години обл пол ЕГН BBBBBBBBBBBBBBBBBBB страна BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB гр с Притежаващ л карта № област Пролетени часове издадена от Летателна специалност ул № дом тел BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Длъжност специалност Месторабота вид материал на част BBBBBBBBBBBBBBBBBB град дата на издаване BBBBBBBBBBBBBBBBBB летателен стаж BBBBBBBBB години часове BBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB общо за годината Последно авиомедицинско освидетелстване за последните месеца брой парашутни скокове __________________ кога къде причина ППСЪ СТОЯНИЕ НА ЗДРАВЕТО НА ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ Боледували ли сте някоя от посочените болести или нарушения При да обяснете кратко в Забележка ДА НЕ ДА НЕ Чести ангини Безсъние Хемороиди Сенна хрема Нервни или психични разстройства DheZikgb състояния Астма Често главоболие Епилепсия Туберкулоза Световъртеж прима ляване Диабет Пневмония Черепно мозъчна травма Херния Плеврит Очни оплаквания Венерически заболявания Ревматизъм Ушни оплаквания Тропически болести Високо кръвно налягане Сърдечно съдови заболявания Алергична хрема Нарушения на Болки в областта на сърцето Привикване към алкохол и медикаменти уриниране то Бъбречни смущения Варикозни вени Опит за самоубийство Камъни в бъбреците Язва на стомаха или Оплаквания при пътуване в превозно дванадесетопръстника средство Болки в гърба Жълтеница Заекване Ставни проблеми Жлъчни камъни Кожни заболявания Забележка Кръвна група " п ґ п ґ ДА НЕ Rh Спазен ли е режимът за явяване на медицинското освидетелстване ДА НЕ Декларирам че моите отговори на поставените въпроси са верни пълни и точни Съзнавам че всяко невярно сведение или пропуск в информацията съдържаща се в медицинския формуляр е основание за прекратяване на договорните отношения или уволнение от кадрова военна служба Дата ««««««««««««« Подпис на освидетелствания «««««««««««««««««««« ДО ТУК СЕ ПОПЪЛВА ОТ КАНДИДАТА 111АВИОМЕДИЦИНСКИ ЕКС ПЕР ТДЦееееееееееееееееее Анамнеза Допускани предпоставки за летателни произшествия Балнеолечение РФ и др Отпуск и рекреация 19ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ ръст см BBBBBBB тегло телесна конструкция кг BBBBBB гръдна обиколка BBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB см ханш индекс цвят на очите __________ цвят на косата BBBBBBBB татуировки белези БМИ 9ОБЩ ФИЗИКАЛЕН СТАТУС Статус Глава лице шия Нос синуси уста гърло лигавици Уши Очи Гръден кош бял дроб Сърце ритъм пулс шумове RR Съдове съдови шумове Корем коремни органи Ендокринна система Пикочни и полови органи Крайници и стави Гръбначен стълб и гръбна мускулатура Кожа ръбци особени белези и лимфни възли Нервна система Психика Гинекологичен статус Други данни от статуса Норма Патология Описание на патологичните данни ± ± Авиомедицински експерт / / / / 91ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Урина албумин Дата захар уробилиноген г г Изследвал / ШШс проследяване Дата Извършил изследването 911ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪРДЕЧНОСЪДОВАТА СИСТЕМА ЕКГ седимент Дата / г Изследвал / / 9111СТОМАТОЛОГ Анамнеза BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Статус Л липсва зъб КН корен П пулпит М мост II подвижна протеза О корона единична Г гангрена К кариозен зъб НИ неизрасъл зъб ЗК зъбен камък синьо метал Червено пластмаса местоположение и вид на пломбата 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Лигавица Наименование на заболяването Дъвка тел на способност BBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Слюнчени жлези Захапка Език BBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Гингива Кожа BBBBBBBBBBBB Регионални лимфни съдове BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB Изследвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB фамилия 1ХЕКС ПЕР ТИ ЗНО РЕШЕНИЕ Название на заболяването физически и психически недостатъци на български език Решение на годността за военна служба по Медицинските стандарти Военномедицински експерт п ґ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Дата г BBBBBBBBBB Приложение № 6 към чл. 19, ал. 2 ПРОТОКОЛ за освидетелстване продължаването на годността за летателна служба № BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB дата на издаване военномедицински експертен орган Отговорите изписвай те тексту ал но а там където има квадратчета зачертавай те с кръстче П ПАСПОРТ НА ЧАСТ ЕГН BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB звание име презиме фамилия моминско име за жени години пол Jh^_gBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB]jkBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBh[eBBBBBBBBBBBBBBBBBBBстранаBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Живущ дата месторождение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB грс област ул №домтел Притежаващл карта№BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB издадена от град дата на издаване Длъжност специалност Семейно положение ««««««««««««.................................................................................................................................................................................................................................................................................. Семеен Летателна специалност вид материал на част Пролетени часове / / Вдовец « « дата «««« летателен стаж години / часове брой парашутни скокове кога къде причина Освидетелстван ли сте като негоден за летателна работа„ дата дата кога къде причини Последно авиомедицинско освидетелстване за последните шест месеца 111АВИОМЕДИЦИНСКИ ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯА да не Разведен ««« / общо за годината Допускани предпоставки за летателни произшествия 11ДАННИ ОТ ПРЕДШЕСТВАЩ ЛЕТАТЕЛЕН СТАЖ Годишен отпуск дата Живее разделено Месторабота общ трудов стаж специфични условия на труд Несемеен кога къде причина кога къде причина Спортен лагер дата да не Стационарно лечение да не 19СЪСТОЯНИЕ НА ЗДРАВЕТО НА ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ Боледували ли сте някоя от посочените болести или нарушения“Припдаґобяснете крат ковіЗабележкаґ ДА НЕ ДА НЕ Чести ангини Безсъние Хемороиди Сенна хрема Нервни или психични разстройства DheZikgb състояния Астма Често главоболие Епилепсия Туберкулоза Световъртеж прима ляване Диабет Пневмония Черепно мозъчна травма Херния Плеврит Очни оплаквания Венерически заболявания Ревматизъм Ушни оплаквания Тропически болести Високо кръвно налягане Сърдечно съдови заболявания Алергична хрема Нарушения на Болки в областта на сърцето Привикване към алкохол и медикаменти уриниране то Бъбречни смущения Варикозни вени Опит за самоубийство Камъни в бъбреците Язва на стомаха или Оплаквания при пътуване в превозно дванадесетопръстника средство Болки в гърба Жълтеница Заекване Ставни проблеми Жлъчни камъни Кожни заболявания Забележка ДА НЕ ДА НЕ Спазен лие режимът заявяване на медицинското освидетелстване Декларирам че моите отговори на поставените въпроси са верни пълни и точни Съзнавам че всяко невярно сведение или пропуск в информацията съдържаща се в медицинския формуляр е основание за прекратяване на договорните отношения или уволнение от кадрова военна служба Дата «««««««««««««Подпис на освидетелствания «««««««««««««««««««« ДО ТУК СЕ ПОПЪЛВА ОТ ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ 9ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ БМИ ханш __ индекс цвят на косата шийна обиколка ръст см тегло кг гръдна обиколка см талия см телесна конструкция цвят на очите татуировки белези дължина на краката масивна грацилна средна костна система BBBBBBB BBBBBB BBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Кръв СУЕ захар BBBBBBBB,, BBBBBBBBBBBB 91ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Урина албумин BBBB BBBBBB хемоглобин BBBBBBB грам л хематокрит BBBBBBBB BBBBBB уробилиноген седимент еритроцити при показания ДКК ЩЪеееее Щнеееееее Тяееееее Ухеееееее Лхееееееее Из левкоцити кръвна захар _____ морфология на Лшееееееееееееееееееееееееее АЛАТ индир BBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB BBBBBBBBBB BBBBBBB АСАТ BBBBBBBB билирубин общ BBBBBBB Кръвна група: ____ Rh холестерол ОГТТ мин BBBB мин BBBB дир BBBBBBBB BBBBBBBBB триглицериди BBBBBB BBBBBBB O?: BBBBBBBB BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBB Извършил изследването ==IL BBBBBBBBBB мин Захар в урината BBBBBBBBBBBBB LDL______HDLBBBBBате рог ене нин дексBBBBBBBBBBB BBBBBBB Дата Други лабораторни изследвания BB BBBBB мин BBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия месторабота Дата Изследвал BBBBBBBBBBBBB подпис / фамилия 911ФЛУОРОГРАФИЯ НА СЪРЦЕИ БЯЛ ДРОБ Дата Разчел BBBBBBBBBBBBB Други лабораторни изследвания подпис / фамилия Дата Изследвал BBBBBBBBBBBBB подпис / фамилия 9111ПРЕГЛЕДИ ОТ СПЕЦИАЛИСТИ ПРЕГЛЕД ОТ ИНТЕРНИСТ Анамнеза сегашна Минала Фамилна ВЕМ РФ г МО 20 Статус Телосложение глава шия Гръден кош бял дроб Сърце ритъм пулс Шумове Артериално налягане Корем Черен дроб Далак Бъбреци Ендокринен статус Кръвотворна система Опорно двигателен апарат Други данни от статуса Допълнителни изследвания Други Норма 20 г ВО 20 г клинични изследвания 20 Патология Описание на патологичните данни г ИЗСЛЕДВАНИЯ НА СЪРДЕЧНО СЪДОВАТА СИСТЕМА ЕКГ Из следвалА >ZlZ:____/____/_____ ЕКГ с натоварване подпис Из следвалА >ZlZ:____/____/_____ подпис ШШ пулс проследяване Из следвалА >ZlZ:____/____/_____ Други изследвания на KKK BBBBBBBBBBBBB подпис Из следвалА Дата Из следвалА Наименование на заболяването недостатъците Предложение за експертизно решение Изследвал фамилия подпис подпис фамилия я / фамилия Подпис / ПРЕГЛЕД ОТ СТОМАТОЛОГ Анамнеза / BBBBBBBBBBBBB / BBBBBBBBBBBBB Дата фамилия BBBBBBBBBBBBB / фамилия Други изследвания на вътрешните органи Дата / подпис Функционално изследване на дишането ВК ФЕО Тифно други фамилия Дата / фамилия BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Статус Л липсва зъб КН корен П пулпит М мост II подвижна протеза О корона единична Г гангрена К кариозен зъб НИ неизрасъл зъб ЗК зъбен камък синьо метал Червено пластмаса местоположение и вид на пломбата 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Лигавица BBBBBBBBBBBBBB Дъвка тел на способност BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Слюнчени жлези Захапка Наименование на заболяването недостатъците Език BBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Гингива Кожа BBBBBBBBBBBB Регионални лимфни съдове BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB Подпис BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB фамилия ПРЕГЛЕД ОТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ Анамнеза Данни за прилошаване в автобус кораб самолет Статус Глава шия лице Нос а носово дишане дясно б носово дишане ляво Околоносни кухини Устна кухина а език б тонзили в фаринкс Ларинкс Уши а външен слухов проход б тъпанчета в барофункция дясно ухо г барофункция ляво ухо Средно ухо лабиринт Други данни от статуса Норма Патология описание на патологичните данни Описание на патологичните данни Аудиометрия Hz Дясно Шепотна реч м Говорна реч Ляво Шепотна реч м Говорна реч методика по блед няване изпотяване гадене повдигане повръщане IDMD СКУК Други изследвания х м м защитна реакция х х Забележка хххх Наименование на заболяването недостатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПРЕГЛЕД ОТ ОФТАЛМОЛОГ Анамнеза BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Статус Визус без корекция Дясно око Ляво око Статус Външен оглед Зеници Конвергенция Мускулно равновесие хетерофория Цветно зрение Ишихара Зрително поле Оф талмо метрия Оптични среди Очни дъна Вътреочно налягане дясно око ляво око Други данни от статуса BBBBBBBBBB Корекция Дясно окоBBBBBBBBB<bamk Дясно окоBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBB Норма Патология Ляво око BBBBBBBBBB Ляво око BBBBBBBBBBBB Описание на патологичните данни Наименование на заболяването над остатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПРЕГЛЕД ОТ НЕВРОЛОГ Анамнеза BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Статус Черепно мозъчни нерви Двигател на дейност Рефлексна дейност Мускулен тонус Координация Сетивност Вегетативни функции Психична дейност Говор Други данни от статуса Норма Патология Описание на патологичните данни Назначения ЕЕГ БК РЕГ ЕМГ други ЕЕГ дата BBBBBBBBB Изследвал REG ^ZlZBBBBBBBBB Други изследвания подпис / фамилия / фамилия Наименования на заболяването недостатъците Изследвал подпис BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПСИХОЛОГИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ Основание за изследването Преценка на резултатите от изследването Предложение за експертизно решение по годността за авиационна специалност................................................................................. подходящ графа следващо изследване Забележки Дата неподходящ графа временно неподходящ графа кога BBBBBBBBBB Подпис BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ПРЕГЛЕД ОТ ХИРУРГ Анамнеза фамилия BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Статус Глава лице шия Щитовидна жлеза Гърди Корем Ръбци кожа особени белези Гръбначен стълб Анус простата Пикочо полови органи Гинекологичен статус Кожно венерически статус Други данни от статуса Норма Патология Описание на патологичните данни Допълнителни изследвания Наименование на заболяването недостатъците Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ____________________________________________________________________________________________________________________________________ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПРЕГЛЕД ОТ ГИНЕКОЛОГ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Наименование на заболяването недостатъците BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Предложение за експертизно решение BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия СПЕЦИАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ЗА ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕТО ЗА ГОДНОСТ ЗА ЛЕТАТЕЛНА СЛУЖБА Изследване на поносимостта към хипоксия оценка БК м БК м дишане кислород под повишено налягане дишане на бедни на кислород газови смесиидр Оценка Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Изследване на поносимостта към радиални ускорения GzДДТ ПО ценка Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Мониториране наШШи пулс при необходимост Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Други специални авиомедицински изследвания Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Лаборатория по безопастност на полетите Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия Други изследвания Дата BBBBBBBBBBBBBBBBз следвал BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB подпис фамилия ПХ КОНСУЛТАЦИИ Дата Дата BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Лечебно заведение Лечебно заведение Консултант Д р BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Х ЕКСПЕРТИЗНО РЕШЕНИЕ Название на заболяването физически и психологически недостатъци на български език BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Консултант Д р BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Решение на годността за военна служба по Медицинските стандарти п ґ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРЕДСЕДАТЕЛ НА ЦВМК __________________________/________________________ ЧЛЕНОВЕ звание подпис ________________/_________________ подпис фамилия подпис фамилия подпис фамилия Дата подпис BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB фамилия фамилия подпис фамилия подпис фамилия фамилия подпис фамилия фамилия ________________/_________________ ________________/_________________ подпис подпис ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ подпис ________________/_________________ ________________/_________________ ________________/_________________ фамилия подпис фамилия ________________/_________________ подпис фамилия Приложение № 7 към чл. 30, ал. 6 ПРОТОКОЛ за годишен профилактичен медицински преглед и освидетелстване годността за военна служба №................ /................ /................ (дата на издаване) (експертен орган) Отговорите изписвайте текстуално, а там, където има квадратчета, зачертавайте с кръстче I. ПАСПОРТНА ЧАСТ: ................................ /........ /........ ЕГН [ ] (звание, име, презиме, фамилия, моминско име за жени) (години) (пол) Роден...... /...... /...... гр./с................. обл................. страна................ (дата) (месторождение) Живущ................ /................ /................ /...... /................ (гр./с.) (област) (ул.) (№) (дом. тел.) Притежаващ л. карта №................ /................ /................ /................ (издадена от) (град) (дата на издаване) Длъжност, специалност:................ Месторабота:................ II. СЪСТОЯНИЕ НА ЗДРАВЕТО НА ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ Боледували ли сте някоя от посочените болести или нарушения? При „да“, обяснете кратко в „Забележка“ (ДА | НЕ) Чести ангини | Безсъние | Хемороиди Сенна хрема | Нервни или психични разстройства | Колапсни състояния Астма | Често главоболие | Епилепсия Туберкулоза | Световъртеж, прималяване | Диабет Пневмония | Черепно-мозъчна травма | Херния Плеврит | Очни оплаквания | Венерически заболявания Ревматизъм | Ушни оплаквания | Тропически болести Високо кръвно налягане | Сърдечно съдови заболявания | Алергична хрема Нарушения на уринирането | Болки в областта на сърцето | Привикване към алкохол и медикаменти Бъбречни смущения | Варикозни вени | Опит за самоубийство Камъни в бъбреците | Язва на стомаха или дванадесетопръстника | Оплаквания при пътуване в превозно средство Болки в гърба | Жълтеница | Заекване Ставни проблеми | Жлъчни камъни | Кожни заболявания Забележка:................ Кръвна група........ Rh........ Спазен ли е режимът за явяване на медицинското освидетелстване: ДА | НЕ Декларирам, че моите отговори на поставените въпроси са верни, пълни и точни. Съзнавам, че всяко невярно сведение или пропуск в информацията, съдържаща се в медицинския формуляр, е основание за прекратяване на договорните отношения или уволнение от кадрова военна служба. Дата:................ Подпис на освидетелствания:................ ДО ТУК СЕ ПОПЪЛВА ОТ КАНДИДАТА III. ВОЕННОМЕДИЦИНСКИ ЕКСПЕРТ Анамнеза: Балнеолечение:................ Отпуск и рекреация:................ РФ: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 и др. IV. ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ: ръст........ см., тегло........ кг., гръдна обиколка........ см., ханш........ индекс................ БМИ, телесна конструкция:................, цвят на очите........, татуировки, белези................ 9. ОБЩ ФИЗИКАЛЕН Статус СТАТУС Норма Патология Глава, лице, шия Нос, синуси, уста, гърло, лигавици Уши Очи Гръден кош, бял дроб Сърце, ритъм, пулс, шумове, RR Съдове, съдови шумове Корем ± коремни органи Ендокринна система Пикочни и полови органи Крайници и стави мускулатура Гръбначен стълб и гръбна Кожа лимфни ± възли ръбци, особени белези и Нервна система Психика Гинекологичен статус Други данни от статуса: Описание на патологичните данни Военномедицински експерт / / 9 ·. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Урина: албумин захар уробилиноген Дата г. 9 ЕКГ ·. ИЗСЛЕДВАНЕ: НА СЪРДЕЧНО - СЪДОВАТА СИСТЕМА Дата г. Изследвал: / 9 ···. СТОМАТОЛОГ седимент РН Извършил изследването: / / RR с проследяване: / Дата г. Изследвал: / / Анамнеза:......... ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Статус: Л Г - гангрена липсва зъб К; кариозен КН - корен зъб; П - пулпит НИ неизрасъл; М - мост зъб; ПП ЗК - подвижна зъбен камък протеза синьо; О - корона метал, единична; Червено - пластмаса; -; местоположение - и; вид на - пломбата; -; ; -; - 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Лигавица:........., Език........., Гингива........., Кожа......... Слюнчени жлези........., Регионални лимфни съдове......... Захапка:........., Дъвкателна способност:......... Наименование на заболяването: ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата:........./........./......... Изследвал:........./......... фамилия ·Х ЕКСПЕРТИЗНО РЕШЕНИЕ . Название на заболяването, физически и психически недостатъци на български език: Решение на годността за военна служба по " Медицинските стандарти ": Военномедицински експерт:........./......... Дата:........./........./......... г.