Задължение на въззивния съд служебно да назначи експертиза при лекарска грешка

Текстът на акта

Ключови фрази

Р Е Ш Е Н И Е

№ 154

Гр.София, 26.11.2020 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Върховният касационен съд на Република България, Трето гражданско отделение, в открито съдебно заседание на двадесет и седми октомври през две хиляди и двадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Марио Първанов

ЧЛЕНОВЕ: Илияна Папазова

Майя Русева

при участието на секретаря Анжела Богданова, като разгледа докладваното от съдията Русева г.д.N.581 по описа за 2020г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.290 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на В. А. Д. срещу решение №.2306/22.10.19 по г.д.№.3616/18 на АС София - с което е потвърдено решение №.2367/13.04.18 по г.д.№.9215/15 на СГС, І-17с., за отхвърляне на предявените от касатора искове с правно основание чл.49 ЗЗД и чл.45 ЗЗД за солидарно осъждане на УМБАЛ“Софиямед“ООД и Т. Д. А. за сумата 25000лв. обезщетение за неимуществени вреди от неуспешна операция и загуба на функционалност на орган. Излагат се съображения за незаконосъобразност на обжалваното решение . Моли се за отмяната му и връщане на делото за ново гледане от друг състав на въззивната инстанция.

Ответните страни УМБАЛ „Софиямед”ООД и Т. Д. А. оспорват жалбата.

С определение №.568/22.06.20 е допуснато касационно обжалване на основание чл.280 ал.1 т.1 ГПК по въпрос във връзка със задължението на съда да назначи по свой почин съдебна експертиза.

С обжалваното решение е намерено, че фактическият състав на чл.49 ЗЗД, респективно на чл.45 ЗЗД-за ангажиране на деликтната отговорност на ответниците за претърпени неимуществени вреди от загуба на функционалност на орган /атрофия на тестис/ вследствие на извършена на 25.07.14 в УМБАЛ „Софиямед”ООД от д-р Т. А. операция на В.Д. - не е налице. Прието е, че ответната болница безспорно е възложила работа на оперативен екип, ръководен от ответника Т.А.; спорно е дали при или по повод изпълнението същият виновно е причинил вреда на ищеца /спорът е съсредоточен около въпросите, касаещи формирането на екипа и неговото законосъобразно поведение, респективно настъпили ли са от противоправно поведение като пряка и непосредствена последица вреди за ищеца /. Съдът, като се е позовал на разпоредби на Закона на здравето /ЗЗ/, е посочил, че за да е поведението на ответника незаконно, той трябва да е извършил действия или обективирал бездействия, като не се е съобразил с посочените норми, респективно не е спазил утвърдени методи, технологии, стандарти и посочените в закона принципи своевременност, достатъчност и качество. Прието е, че оплакването за нарушения във връзка с даването на информирано съгласие преди оперативната интервенция не следва да се разглежда, тъй като не е било заявено с исковата молба, ответникът не е имал възможност да се защитава по него, не е било обсъждано от първоинстанционния съд и въвеждането му в процеса е станало едва с въззивната жалба /опр.№.1174/22.11.13 по г.д.№.4416/13, ІІІ ГО/. Същевременно манипулацията е била проведена от надлежно формиран екип. Съставянето му е било съобразено с правилата на Наредба №.20/23.06.10 за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия /отм. ДВ бр.11/15, в сила към датата на събитието/-според раздел ІІІ в Наредбата и т.6.2.2 при операции със среден обем на сложност /средна хирургия/ освен лекар-оператор и операционна медицинска сестра е задължително включването на един асистент, а при необходимост – и на втори; процесната операция попада в ІІІ група – операции със среден обем на сложност, средна хирургия – т.16, няма данни, които да категоризират извършената манипулация като такава по ІІ група „операции с голям обем и сложност, „голяма хирургия“-каквито са посочените в т.35, т.51, т.52; по делото не са събрани данни, че се касае до повишено ниво на сложност при операция от среден обем, което да е налагало ползване на втори асистент; липсва документиране, че амнестичните данни и предварителните изследвания са обосновали очаквания за по-тежък случай, а оперативният протокол не е отразил наличие на необичайни усложнения по време на процеса. Съдът е посочил, че действително след направения първи разрез са били установени тежки сраствания, миграция на чуждо тяло със сраснал към него нерв и имплантиране на нерв в мускулатурата-но тези находки не са посочени в експертизата като попадащи в приложното поле на операция от посочената по-горе група ІІ, а са били и оперативно обработени с цел възстановяване на нормално и здравословно функциониране на организма. Операцията не е преминала по непредвиден алгоритъм, планово е завършена с поставяне на задна пластика на ингвинален канал, като отстранените тъкани са били изпратени за хистологично изследване, установило наличие на грануломи. Съдът е приел, че е ноторно известно, а и при справка в онлайн справочници по медицина може да бъде проверено, че гранулом „тип чуждо тяло“ представлява състояние, което се характеризира с наличие на възпалителен инфилтрат, формиран, когато имунната система се опитва да изолира субстанции, считани за чужди; подобни грануломи могат да бъдат и безсимптомни, но в случая опериращият екип, след като е установил находките, и на фона на оплакванията на пациента от продължаваща в областта болка, е предприел надлежно премахване; очакваният резултат е бил свързан с подобряване състоянието на пациента. Доколкото по отношение на състава на опериращия екип относими са и правилата на Наредба №.4/10.12.13 за утвърждаване на медицински стандарт урология /отм., в сила към процесните отношения/, в същата е прието, че медицинската помощ, оказвана в специалност урология, обхваща диагностика и лечение на вродени аномалии, патологични процеси, заболявания и травми, засягащи отделителната система при мъжа и жената /бъбреци, уретери, пикочен мехур/ и мъжката полова система. В разглеждания казус не се установява преди операцията да са били налице оплаквания от такъв характер и с такава сложност, че да налагат в операционния екип да се включи уролог. Отделно от това няма установено законово правило, което да предвижда задължително в екипа, извършващ операция на херния, да се включва уролог - а по делото не се установява състоянието на ищеца да е обуславяло необходимост от участие на такъв специалист при манипулацията /операцията е била свързана с ревизия на преходни херниотоми и предизвикани от тях усложнения и болки, а не с манипулации от категорията на урологията/.

Съдът не е възприел твърдението, че преди операцията ищецът не е имал оплаквания, както и доводите му, че е налице противоправно поведение във връзка с постоперативния период. Посочил е, че лекуващите лекари са били в непрекъснат контакт с него до изписването му и са назначавали лечение, а от приложената епикриза се установява, че е изписан в добро общо състояние. Същевременно, съгласно отразеното в нея, оперираният е имал право на две безплатни консултации в рамките на 30 дни, които няма данни да е ползвал-вместо това е търсил лекарска помощ и консултации с други специалисти и е направил ултразвукови изследвания. Действително е инициирал разговори с опериралия го лекар, но не се установява да е бил записан и проведен преглед със съответни изследвания. Доколкото след изтичане на горепосочения 30-дневен срок медицинска помощ безспорно следва да бъде оказвана, но не по телефон или електронна поща, а при преглед по съответен ред в болнично заведение, съдът е намерил за неоснователно оплакването, че ответникът физическо лице е нарушил правилата, стандартите или етичните норми на поведение на един лекар, преставайки да отговаря на обажданията на пациента. По спорния въпрос налице ли е причинна връзка между операцията от 25.07.14 и настъпилата атрофия на тестис е отразено, че представеното по делото магнитно-резонансно изследване установява хиперфузия на 26.08.14; в следващото такова, обаче, е отчетено малко по-добра цветна схема и малко по-добро кръвоснабдяване; едва през месец ноември е констатирана пълна атрофия на десния тестис. Посочено е, че при тези данни се налага извода, че месец след операцията е констатирано нарушение на кръвоснабдяването на органа, но е последвало изследване /около 40 дни след операцията/, което е отчело ниво на подобрение; това предполага, че в организма на пациента е започнал оздравителен процес и преодоляване на постоперативното усложнение. Поради това логично и обосновано се явява заключението на вещите лица, че няма данни, на които те да основат извод, че при операцията, извършена от ответника А., пряко е настъпило прекъсване на кръвоносен съд, довел до атрофия на тестиса. Съдът е отразил, че действително след повече от 3м. е установено атрофиране на органа, но пряката причинна връзка с оперативното лечение през м.юли не е доказана в процеса. Разколебаването на извода за доказването й въззивната инстанция е базирала и на самите констатации на операторите, направени при оперативната интервенция. Установено е, че чуждото тяло /платно/ е мигрирало и разположено в необичайно положение /факт, който при всички положения е затруднявал функционирането на органите и тъканите в проблемната зона, при това в продължителен период от време преди операцията/, че нервите в анатомичната област са имали несвойствено положение /коригирано от хирурзите/, което също е индиция за нарушение на функциите, че при един от нервите N.ilioingvinalis не е намерен, тъй като вероятно е бил отстранен при предходна операция. Съдът е посочил, че общодостъпната информация, касаеща този нерв, наричан още хълбочно-слабинен, сочи, че той инервира кожата на външните полови органи, слабинната област и най-горната част на бедрото. При това положение липсата му при всички случаи е повлияла на обичайното функциониране на процесната зона. Добавил е, че действително този факт е трябвало да бъде изследван заедно с обстоятелствата относно естеството и обема на предходните операции, но ищецът не е проявил активност в тази връзка да предостави медицински книжа, касаещи предходното лечение. При тези обстоятелства е обобщено, че извършените от операторите, вкл. от ответника физическо лице, действия са съответни на медицинските стандарти в очертания от тях обем; няма данни за отклонения от алгоритмите на лечение, а освен това, при наличието на поредица от операции в ингвиналната област на ищеца /първите две с незадоволителен резултат/, е необосновано в тежест на последния оператор да се възлага отговорност за обезщетение на вреди, обусловени от предходни неуспешни методи на лечение-при положение, че не се установява противоправност на поведението му в отклонение от медицинските стандарти, нито пряка причинна връзка с настъпилия вредоносен резултат. Напротив, при преглед вещите лица са констатирали, че операцията, за която е бил ангажиран екипа – херниотомия, е надлежно извършена, като няма данни за нови проблеми, провокирани от ингвинална херния. При тези обстоятелства съдът е приел, че претенцията по чл.49 ЗЗД и чл.45 ЗЗД е недоказана и неоснователна.

В отговор на поставения въпрос, по който е допуснато касационно обжалване на въззивното решение, Върховният касационен съд намира следното:

Съгласно задължителната практика на ВКС въззивният съд е длъжен да събере доказателствата, които се събират служебно от съда /експертиза, оглед, освидетелстване/, само ако е въведено оплакване за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна, или за необоснованост на фактическите изводи, поставени в основата на първоинстанционното решение, или ако тези доказателства са необходими за служебно прилагане на императивна материалноправна норма; когато възникне необходимост да бъде установен даден факт във връзка с въведено във въззивната жалба оплакване, въззивният съд служебно назначава експертиза и определя задачата й на разноски на страната, която носи тежестта да докаже съответния факт /т.3 ТР 1/13 ОСГТК на ВКС/.

По касационната жалба:

Първоинстанционният съд е бил сезиран с искове с правно основание чл.49 ЗЗД и чл.45 ЗЗД - за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди от неуспешна операция и загуба на функционалност на орган.

Между страните няма спор, а се установява и от събраните доказателства, че ответната болница е възложила работа на оперативен екип, ръководен от ответника Т.А., който на 25.07.14г. – без в него да участва уролог, е извършил планова оперативна интервенция на ищеца по повод десностранна ингвинална херния; след операцията същият е имал оплаквания-болки, температура и оток; след изписването е провел консултации и допълнителни изследвания /на 15.08.14 и 26.08.14 - доплер с цел установяване налице ли е кръвоток към тестисите и по-специално към десния/ и с други специалисти, в това число уролог, с които е запознал /на 26.08.14/ и ответника А.; при извършено през м.ноември 2014г. доплерово изследване е установена пълна липса на кръвоподаване към десния тестис – като понастоящем същият е дефинитивно увреден, със загубени необратимо функции.

Във връзка със спорните въпроси дали с поведението на екипа, ръководен от ответника Т.А., при или по повод изпълнението виновно е причинена вреда на ищеца - в това число правилно ли е бил формиран екипът, законосъобразно ли е било поведението му и настъпили ли са от противоправно поведение като пряка и непосредствена последица вреди за ищеца, са събрани писмени и гласни доказателства и е изслушана съдебно-медицинска експертиза. Същата, обаче, не съдържа ясен и изричен отговор на поставените въпроси, за изясняването на които са необходими специални знания, като действия в тази насока не са били предприети служебно и от съда. От друга страна въпреки, че ищецът е въвел във въззивната си жалба оплаквания за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна, както и за необоснованост и произволност на изводите, въззивният съд не е изпълнил задължението си да събере доказателства, които се събират служебно от съда – в случая да назначи по свой почин съдебно-медицинска експертиза и формулира задачата й предвид необходимостта от специални знания - в това число с оглед недостатъчно ясните отговори на изслушаната експертиза и необходимостта от допълнителна релевантна медицинска информация за формиране на решаващите му изводи-чийто надлежен източник би следвало да е назначен по реда на ГПК експерт. Вместо това по въпроси, за които се изискват медицински знания, е налице позоваване на източници, които не могат да заместят експертно заключение, изслушано по реда на ГПК. При тези обстоятелства и с оглед отговора на правния въпрос, по който е допуснато касационно обжалване, следва да се приеме, че е налице процедиране в отклонение от задължителната практика на ВКС, което се е отразило на правилността на постановеното решение. Въззивният съд е допуснал съществено процесуално нарушение – което е основание за отмяна на обжалваното решение съгласно чл.281 т.3 ГПК.

От друга страна несъбирането на доказателства, които се събират служебно от съда - в случая медицинска експертиза, довело до неизясняване на спора от фактическа страна, препятства касационната инстанция да извърши необходимата проверка за правилността на обжалвания акт. С оглед на това делото трябва да се върне на основание чл.293 ал.3 ГПК на същия съд за ново разглеждане от друг състав. При новото гледане следва да се извършат процесуални действия, изразяващи се в назначаване служебно на комплексна съдебно-медицинска експертиза от нови вещи лица, които да дадат точен отговор /който да не се изчерпва само с пресъздаване на текстове от медицинска документация и описания със специализирани термини, а да съдържа и следващи от същите изводи и дефинитивен изричен отговор, кореспондиращ на въпроса/ - на въпроси както следва: №.1, №.3, №.5, №.6 от въпросите на ищеца /след евентуално писмено указване до същия каква документация следва да представи - в какъвто смисъл е било и питането му с молба от 25.08.17-с.168/ и №.1, №.2, №.3, №.4, №.5 от тези на ответника, по които е работила първоначалната експертиза, в това число и на следните необходими за изясняване на спора въпроси: може ли атрофията на тестиса и липсата на кръвоснабдяване на същия да настъпи без операция; само при прекъсване със скалпел/нож ли е възможно да настъпи това; за какъв период от време след прекъсване на кръвоснабдяването /вкл. по начин какъвто е в случая – вследствие на евентуална операция със скалпел/нож/ настъпва атрофия /месец, два, година и т.н./; при условие, че увреждането /прекъсване на кръвоносен съд/ е настъпило при предходните операции, какви биха били констатациите при преглед преди операцията и по време на извършването й; как следва да се категоризира операцията /ІІ или ІІІ група/ с оглед Наредба №.20/23.06.10 за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия /отм. ДВ бр.11/15, в сила към датата на събитието/; какво означава описания в хистологичната диагноза /стр.56/ „гранулом тип чуждо тяло“, до какви изводи води откриването му и какви действия налага да бъдат предприети; какво е значението на констатациите в епикризата /стр.55 долу-стр.56 горе/ относно наличието и разположението на нервите Ramus genitalis на N. genitofemoroalis, N.iliohypogastricus, N.ilioinguinalis, какви функции има последният и липсата му влияе ли и по какъв начин на обичайното функциониране на зоната, в която се намира - като при евентуална неяснота отговорите на въпросите следва да бъдат доизяснени при разпита на вещите лица при приемане на заключението.

Във връзка с оплакванията за ненадлежно представителство при разглеждане на делото от първата инстанция следва да се отбележи, че във въззивната жалба - безспорно изготвена от упълномощен от ищеца процесуален представител и след запознаване с първоинстанционното дело, подобни оплаквания не са били релевирани. Отделно от изложеното липсват и доказателства в подкрепа на твърденията, че положените под пълномощните на адвокатите И. и Б. подписи не са изпълнени от ищеца, а от друга страна извършените от процесуалните му представители действия пред СГС са в рамките на предоставената с пълномощните представителна власт. С оглед на изложеното оплакванията за ненадлежно представителство са неоснователни.

Предвид всичко изложено по-горе, въззивното решение следва да се отмени и делото да се върне за ново гледане на друг състав от същия съд. С оглед разпоредбата на чл.294 ал.2 ГПК настоящият съдебен състав не следва да се произнася по искания за пресъждане на разноски. Мотивиран от горното и на основание чл.281 т.3 пр.2 ГПК и чл.293 ал.3 ГПК, ВКС, ІІІ ГО,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ въззивно решение №.2306/22.10.19 по г.д.№.3616/18 на АС София.

ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд.

Решението е окончателно.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: