Отговорност на болница при усложнения след раждане и лекарски действия

Текстът на акта

Ключови фрази

14

Р Е Ш Е Н И Е

№ 629

София,27.10.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Върховният касационен съд на Република България, първо гражданско отделение, в открито заседание на осемнадесети септември две хиляди двадесет и пета година, в състав:

Председател: МАРГАРИТА СОКОЛОВА

Членове: СВЕТЛАНА КАЛИНОВА

ГЪЛЪБИНА ГЕНЧЕВА

при секретаря Нели Първанова, като разгледа докладваното от съдия Генчева гр. д. № 1939/2024 г. и ч. гр. д. № 1938/2024 по описа на ВКС, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.290 и чл.274, ал.2 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на „МБАЛ-Д.“ АД срещу решение № 183 от 27.10.2023 г. по в. гр. д. № 256/2023 г. на АС-Варна и по частна жалба на Д. Д. А., Т. Д. Д., Д.-А. Д. и Е. Д. Д., всички чрез адв. Н. Н. Д. и адв. Ж. В. Т., срещу определение № 682 от 22.12.2023 г. по в. гр. д. № 256/2023 г. на Варненския апелативен съд, постановено в производство по чл.248 ГПК.

По касационната жалба срещу въззивното решение:

С обжалваното решение № 183 от 27.10.2023 г. по в. гр. д. № 256/2023 г. на АС-Варна, след частична отмяна на решение № 260001/15.02.2023 г. по гр. д. № 520/2020 г. на ОС-Добрич, „МБАЛ-Д.“ АД е осъдена да заплати на основание чл.49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД и чл.86 ЗЗД на Д. Д. А., Е. Д. Д., Т. Д. Д. и Д.-А. Д. суми от по 100 000 лв., представляващи обезщетения за неимуществени вреди по частични искове за по 200 000 лв., поради смъртта на Д. Ю. А., съпруга на първия и майка на останалите трима ищци, настъпила в резултат на усложнения при раждане, ведно със законната лихва от 09.05.2017 г. за всяка от сумите до окончателното им изплащане. Със същото решение въззивният съд е потвърдил решението на първата инстанция в частта, с която са отхвърлени претенциите на ищците за заплащане на законна лихва върху присъдените главници по чл.49 ЗЗД за периода 21.05.2015 г. – 09.05.2017 г.

Жалбоподателят оспорва решаващите изводи на съда, че е налице противоправно бездействие на лекари, намиращо се в причинна връзка с настъпилата смърт на наследодателката на ищците. Счита, че както анемията, така и забавеното кръвопреливане нямат пряка връзка с леталния изход. Поддържа, че липсата на засилен мониторинг в периода 21:00 – 23:00 ч. не е в нарушение на медицинските стандарти и добрата медицинска практика. Усложненията, въпреки че са предвидими, са възникнали спонтанно, появата им не е могла да бъде предотвратена нито медикаментозно, нито с извършване на контролни изследвания. Още при първите признаци на белодробна тромбоемболия в 00:00 ч. са предприети незабавни действия за овладяване на състоянието, включително реанимационни действия, които обаче са били неуспешни. За да възникне отговорността на лекаря трябва да се установи обстоятелството, че именно нарушението на лекарската дължима грижа е довело до телесно увреждане и че спазването на дължимата грижа би предотвратило настъпването на вредата. Според жалбоподателя такива доказателства по делото няма. Иска отмяна изцяло на въззивното решение като неправилно, необосновано и незаконосъобразно.

Ответниците Д. Д. А., лично и като законен представител на Т. Д. Д. и Д.-А. Д. Д., както и Е. Д. Д., действащ със съгласието на Д. Д. А., оспорват жалбата. Считат, че въззивното решение е правилно. Развиват подробни доводи в подкрепа на тезата си, че ако не е имало забавяне в действията на лекарите за извършване на кръвопреливане и за установяване началото на тромбоемболичния процес, тяхната наследодателка е могла да бъде спасена.

С определение № 3219/25.06.2024 г. по настоящото дело е допуснато на основание чл.280, ал.1 ГПК касационно обжалване на въззивното решение в частта по жалбата на „МБАЛ-Д.“ АД по следните въпроси: 1. Какви са изискванията на процесуалния закон като предпоставка за правилното формиране на вътрешното убеждение на съда по въпроси, които изискват специални знания; 2. Какви са утвърдените в съдебната практика правила за формиране на преценка дали е налице медицински деликт, включително дали е налице причинно-следствена връзка между действията и бездействията на лекуващите и вредоносния резултат и 3. Може ли съдебното решение по иск за неимуществени вреди от медицински деликт да почива на предположения.

По поставените въпроси съставът на ВКС приема следното :

Когато съдът не разполага със специални знания по въпроси, които са от значение за изхода на делото, той може да допусне експертиза и да назначи по искане на страните, а в определени случаи и служебно, вещи лица със знания в съответната научна област. Процесуалният закон дава възможност на съда да не възприеме заключението на вещото лице – чл.202 ГПК, но в този случай той трябва да изложи убедителни мотиви защо го отхвърля и сам или с помощта на друго вещо лице, при обсъждане на всички доказателства по делото, да формира извод по релевантния въпрос. Съдът следва да изложи защо приема за установени или неустановени съответните спорни обстоятелства по делото, за които са били необходими специалните знания на вещото лице, както и ясно да обясни как е достигнал до съответния извод, при положение, че за него са били необходими специални знания, а съдът не разполага с тях. Във всички случаи съдът не може да постановява решението си въз основа на предположения или то да е необосновано, без констатациите и изводите му логически да следват от извършената съвкупна преценка на доказателствата по делото или без необходимата надлежна обосновка в съответната област на науката, изискваща специални знания, с които съдът не разполага. В този смисъл са решение № 106 от 2.07.2020 г. на ВКС по гр. д. № 1897/2019 г., IV г. о., решение № 310 от 31.12.2019 г. на ВКС по гр. д. № 1166/2019 г., IV г. о., решение № 224 от 7.01.2019 г. на ВКС по гр. д. № 612/2018 г., III г. о., решение № 132 от 29.05.2015 г. на ВКС по гр. д. № 7298/2014 г., III г. о. и др.

В практиката на ВКС се приема, че „лекарска грешка“ е налице при всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, регламентирани по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика , с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане – в този смисъл решение № 126 от 8.09.2021 г. на ВКС по гр. д. № 1911/2020 г., III г. Приема се също, че когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики - решение № 77 от 30.05.2017 г. на ВКС по гр. д. № 2956/2016 г., IV г. о. Освен това - констатацията за извършено противоправно деяние не е достатъчна за ангажиране на отговорността на извършителя за обезщетяване на вреди от деликт; необходимо е още да се установи, че в причинна връзка от това поведение са настъпили вреди. Като правопораждащ факт, без който не възниква обезщетителното правоотношение по чл.45 ЗЗД, причинната връзка подлежи на доказване от този, който твърди възникването на това правоотношение - решение № 267 от 31.03.2009 г. на ВКС по гр. д. № 5334/2007 г., IV г.

Подробни разсъждения за причинната връзка се съдържат в решение № 9 от 2.02.2018 г. на ВКС по гр. д. № 1144/2017 г., III г. о. Там се приема, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на деликвента. В хипотезата на чл.45 ЗЗД доказването на причинно-следствената връзка между поведението на дееца и увреждането, чието обезщетение се търси, е за ищеца. Той следва по пътя на пълно главно доказване да установи, че деянието е решаващо, вътрешно необходимо /не случайно/ свързано с резултата; в цялата поредица от явления причината да предшества следствието и да го поражда, като вредата закономерно да произтича от деянието. Деянието е необходимо условие за настъпване на вредата, ако при мислено изключване на поведението на деликвента тя не би настъпила, т. е., ако при това изключване неправомерният резултат не настъпи, следва да се констатира, че е налице причинна връзка между поведението на деликвента и настъпилия вредоносен резултат. Необходимо е обаче причинният процес да се ограничи до неговото типично, закономерно, а не случайно развитие. То е достатъчно условие, когато би причинило вредата само при обичайно стечение на обстоятелствата.

Приема се, че съдебното решение не може да почива на предположения, с изключение на изрично посочените в правните норми презумпции - решение № 382 от 12.12.2012 г. на ВКС по гр. д. № 47/2011 г., III г. о., решение № 163 от 3.02.2021 г. на ВКС по гр. д. № 123/2020 г., III г. о., решение № 106 от 2.07.2020 г. на ВКС по гр. д. № 1897/2019 г., IV г. о., решение № 453 от 14.05.2009 г. на ВКС по гр. д. № 198/2008 г., V г. о., решение № 108 от 17.11.2020 г. на ВКС по т. д. № 2309/2019 г., I т. о., решение № 154 от 10.10.2017 г. на ВКС по т. д. № 2317/2016 г., II т. о., решение № 109 от 13.01.2021 г. на ВКС по т. д. № 2410/2019 г., I т. о., и др. Този принцип се прилага по отношение на всякакви факти, които обуславят решаващите изводи на съда, включително при изследване на причинната връзка /съпричиняването/ при обезщетения за вреди от деликт.

Настоящият състав на ВКС споделя посочената по-горе практика на ВКС и счита, че тя следва да намери приложение и по настоящото дело.

По съществото на касационната жалба :

С обжалваното решение състав на Варненския апелативен съд е отменил частично отхвърлителното решение № 183 от 27.10.2023 г. по в. гр. д. № 256/2023 г. на АС-Варна и е осъдил „МБАЛ-Д.“ АД да заплати на Д. Д. А., Е. Д. Д., Т. Д. Д. и Д.-А. Д. Д. на основание чл.49 ЗЗД суми от по 100 000 лв., представляващи обезщетения за претърпени неимуществени вреди от смъртта на Д. Ю. А., съпруга на първия и майка на останалите трима ищци, настъпила в резултат на усложнения при раждане, ведно със законната лихва от 09.05.2017 г. до окончателното изплащане на сумите. Първоинстанционното решение е потвърдено в частта, с която са отхвърлени претенциите за заплащане на законна лихва за периода от 21.05.2015 г. до 09.05.2017 г. Отхвърлен е предявеният от „МБАЛ – Д.“ АД против третото лице-помагач ЗАД „Дженерали Застраховане“ обратен иск за заплащане на сумата от 400 000 лева, претендирана като дължимо застрахователно обезщетение по договор за застраховка по полица 1314080140002 от 22.11.2014 г.

Въззивният съд е приел, че ищците са наследници по закон на Д. Ю. А., починала на 21.05.2015 г. след настъпили усложнения при раждането на детето Д.-А. Д.. Касае се за трета по ред нормална бременност и раждане в 39 гестационна седмица чрез секцио, извършено при условията на спешност от лекари в ответната болница поради констатирани в хода на раждането забавяне в сърдечните тонове на плода, предлежаща ръка, която не е могла да се репонира и невъзможност за вагинално родоразширение.

Прието е, че няма спор относно посочената в медицинската документация хронология на извършените действия и отразените в декурзусите обстоятелства относно състоянието на родилката, както и констатациите в аутопсионния протокол. Наследодателката е постъпила в ответното лечебно заведение на 20.05.2015 г. в 17:30 часа с контракции, спонтанно спукан околоплоден мехур и започнала родова дейност. При приемането е дадено необходимото информирано съгласие и декларации, извършени са съответните параклинични изследвания, сочещи на показатели в референтни стойности, с изключение на хемоглобин, еритроцити и хематокрит. Не е спорно, че по време на бременността е било назначено и провеждано медикаментозно лечение за анемия. Посочените по-горе индикации за взетото решение за секцио са констатирани в 17:50 часа, след което са предприети действия по предоперативна подготовка на родилката и сформиране на операционен екип. Операцията е започнала в 18:10 часа. Родено е живо дете, плацентата се е отделила спонтанно от матката, като при огледа й е установено отлепяне с площ от около 2/3 и формиран хематом. Извършени са съответните действия по ревизия и зашиване на матката и оперативния разрез. Назначена е била следоперативна терапия /подробно описани медикаменти/, както и кръвопреливане на една банка еритроцитна маса, след което пациентката е изведена от родилна зала. В интервала от 19:00 часа, когато е приключила операцията, до 21:00 часа е извършвано непрекъснато наблюдение, като в декурзусите е отразено, че към 21 часа същата е без субективни оплаквания, хемодинамично стабилна, матка контрахирана, кърви оскъдно екс утеро, фундус на един пръст под пъпа, АН 95/55, пулс 90. Назначеното от опериращия лекар кръвопреливане е започнало едва в 23:00 часа, когато са назначени и клинични изследвания - ПКК и кръвосъсирващ статус по спешност поради данни за анемия /изрично записано в декурзуса от визитиращия лекар/. Посочено е в ИЗ, че към този час пациентката е в добро общо състояние, хемодинамично стабилна, без температура, контрахирана матка, оскъдно кървене екс утеро, отчетени стойности на АН 90/50 и пулс 94. В 23:16 часа са били налични резултатите от назначените параклинични изследвания. В 00:00 часа Д. А. се е оплакала от пристъпен задух и остра болка в сърдечната област, станала психомоторно възбудима, като в 00:10 часа е направила тонично-клоничен гърч с последваща загуба на съзнание, рязък срив на хемодинамиката, без обилно външно кървене. Започнала е първична реанимация, включваща 1 банка Манитол, осигуряване на горни дихателни пътища, обдишване с Амбу с кислород, апаратно мониториране на артериално налягане и пулс. Извикан е и реанимационен екип, който в 00:15 часа е продължил с реанимационните действия - пациентката е била интубирана, обдишване с Амбу, поставени 10000 Е Хепарин поради съмнение за белодробна емболия. Поради влошаване на състоянието й са инжектирани атропин, допамин и адреналин, ведно с индиректен сърдечен масаж. Въпреки тези действия в 01:11 часа е констатирана настъпилата смърт.

В съставения аутопсионен протокол е отразено, че причината за настъпилия летален изход е белодробна микротромбоемболия, развила се в резултат на тромбоза на съдовете в левия параутеринен венозен плексус, на фона на изразена анемия, свързана с хематом /кръвоизлив/ в лява широка връзка, причина за който хематом е тромбоза на лявата артерия утерина.

С АУАН № А-20-58-13/11.09.2015 г. на АИ „Медицински одит“ към Министерство на здравеопазването е установено, че в съставената медицинска документация не е отразена кръвозагубата при раждането и в послеродовия период, причината за назначената хемотрансфузия, както и че не е била приложена антикоагулантна терапия. Прието е, че тези действия съставляват нарушение на утвърдения с Наредба № 19/22.12.2014 г. медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, за което на водещия операцията лекар е наложена административна санкция.

С постановление от 26.06.2017 г. на прокурор при ОП - Д. образуваното досъдебно производство във връзка смъртта на наследодателката е прекратено поради липса на данни за извършено престъпление.

Медицинската експертиза изцяло потвърждава данните по аутопсионния протокол. Налице са били фатални тромбоемболични усложнения, блокирали значителен обем от белодробната микроциркулация и довели да остра дясна сърдечна недостатъчност /остро белодробно сърце/. Според вещите лица това е едно от възможните усложнения на извършеното секцио и установеното аблацио /отлепване на плацентата с хематом/. Причината за това е, че АГ оперативните интервенции водят до „изръсване“ и проникване в циркулацията на субстанции, активиращи кръвосъсирването. Тези т. нар. „тромбопластинови субстанции“ са във висока степен в урогениталните органи - матка при жените. Според експертите протичането на постоперативен тромбоемболичен процес може да се докаже едва при изява на нарушени функции в отделните ангажирани органи. Доколкото обаче това е едно от възможните усложнения, считат, че то трябва да се очаква и най-важното да се мониторира стриктно състоянието на родилката в клиничен /насочващи симптоми/ и параклиничен аспект /контролни кръвни картини и показатели на кръвосъсирването/. Вещите лица сочат, че в опит за предотвратяване на евентуални непредсказуеми и драматични случаи в клиничната практика са въведени профилактиращи тромбогенния риск ниско молекулни хепарини с уточнен пред и следоперативен алгоритъм /при оперативно родоразширение антикоагулантната терапия стандартно се прилага след 6-тия час, тъй като в противен случай може да се предизвика кръвоизлив/. Въз основа на данните от медицинската документация обаче дават заключение, че с оглед резултатите от направените при приемането параклинични изследвания /липса на данни за проблеми в кръвосъсирването/ и спешността на оперативната интервенция /наложителна за запазване живота на бебето и майката/ предварителна антикоагулантна терапия не е можело да се приложи. Такава не е приложена и след операцията, доколкото стандартно се започва след шестия час от операцията, а към 24:00 часа вече е било налице рязко влошаване на състоянието на родилката, поради което подобна профилактика би била излишна и неефикасна.

Вещите лица са констатирали, че в първите два часа след операцията Д. А. е била мониторирана на всеки 15 минути, измервано е кръвно налягане, пулс и температура, което съответства на Правилата за добра медицинска практика. При извършения в 21:00 часа преглед не са установени оплаквания или симптоми, индикиращи последвалите усложнения, освен учестения пулс, което може да се дължи и на анемията /обяснения на в. л. И. /. Следващото вписване в декурзусите е към 23:00 часа, когато е започнало назначеното от опериращия лекар кръвопреливане. В този час визитиращият лекар е назначил извършването на параклинични изследвания. След настъпилото рязко влошаване в 00:00 часа са били предприети адекватни реанимационни действия, в т. ч. и от извикания реанимационен екип, които предвид характера и необратимостта на вече настъпилото усложнение не са могли да предотвратят леталния изход.

Относно извършеното кръвопреливане вещите лица дават заключение, че същото безспорно е закъсняло, при условие, че е било предписано от опериращия лекар веднага след приключване на секциото в 19 00 часа, към 20 часа необходимата банка е била налична, а към 23:00 часа, когато е започнало кръвопреливането, стойностите на хемоглобина на пациентката са били значително занижени и тази една банка е била недостатъчна. В същото време експертите сочат, че по делото липсват данни кръвопреливането да е било в порядък на спешност /отговори на въпроси 10, 12, 14 и обясненията на в. л. И., според която неотразяването на количеството кръвозагуба и установеното състояние на родилката към 21:00 часа могат да обосноват извод за липса на кръвозагуба над обичайното за подобен род операция/, но приемат, че същото е следвало да се извърши в неотложен порядък предвид данните за налична анемия /макар и не тежка, съгласно дадения отговор на въпрос № 3 и за компенсиране на кръвозагубата от раждането. Независимо от това заключението им е, че закъснялото кръвопреливане няма пряко отношение към процеса на микротромбозиране и не може да отключи неговия старт, но развилото се и задълбочило анемично състояние е усложнило положението на пациентката - в резултат на анемията е налице нарушение на газообмена, което причинява кислороден глад в различните органи и последващо разностепенно нарушение клетъчния метаболизъм, т. е. може да потенцира нарушения в кръвосъсирването в двете посоки - хипо- и /хиперкоагулация.

Дадените от вещите лица в писменото им заключение отговори са разяснени и допълнени в обясненията им при изслушването на заключението в с. з. пред първоинстанционния съд, както и при повторното им изслушване във въззивната инстанция. Прието е, че не е налице разминаване/противоречие между писменото заключение и отговорите, дадени на поставените им въпроси при двете изслушвания. Посоченото пред въззивната инстанция от в. л. И. за липса на основания за продължаване на интензивното наблюдение в следоперативния период /през 15-20 минути/ след стандартния период от 2 часа е относимо към акушерския статус на родилката /липса на обилно кървене, контрахирана матка/ и не противоречи на отговорите й пред първоинстанционния съд, в които сочи за недооценен риск от появата на тробмозни процеси, изразяващ се в неизвършването на наблюдение за по-продължителен период. Това кореспондира и на дадените отговори от в. л. Г. при повторното му изслушване, който също смята, че е налице недостатъчност в действията на лекарите и подценяване на риска от възникване на тромбозни процеси, потвърждавайки посоченото в отговора по въпрос 13 от заключението - подобно усложнение при АГ-операции следва да бъде очаквано, което и налага необходимост от по-целенасочено мониториране на клинични и параклинични симтоми, сочещи на неговата проява.

При тези данни въззивният съд е приел от правна страна следното:

Приложимите към процесния случай норми на поведение при лечебната дейност се съдържат в Общите правила за добра медицинска практика на лекарите в РБ и приетите с Наредба № 19/22.12.2014 г. медицински стандарти по акушерство и гинекология.

Въз основа на медицинската документация и комплексната медицинска експертиза съдът е приел за доказано, че при проведеното лечение на Д. А. в следоперативния период са допуснати пропуски, несъвместими с добрата лекарска практика и приложимите медицински стандарти, които са в причинна връзка с настъпилата смърт. При безспорно налични провокиращи настъпилия тромбоемболичен процес фактори /бременност, извършено спешно цезарово сечение, установено отлепяне на плацентата и наднормено тегло на пациентката/ не е осъществено мониториране на същата в изискуемия се обем и не са извършени адекватни на риска диагностични изследвания, които да установят започналия процес и предприемане на действия за своевременното му овладяване. Към 21:00 часа, когато е било преустановено интензивното й наблюдение, Д. е била с пулс 90 /според обясненията на в. л. И. учестеният пулс е един от клиничните показатели за настъпващи някакви усложнения/. Първите контролни параклинични изследвания след операцията, в това число и за кръвосъсирващите фактори, са направени едва в 23:00 часа. В 23:16 часа резултатите от тях са показали усложняване на анемичния процес, а стойностите на фибриноген, тромбоцити и протромбиново време спрямо отчетените при постъпването в болницата са сочили на „изчерпване на кръвосъсирващите фактори“ - индиция за вече започнали проблеми в тромбообразуването. Действия във връзка с тези резултати не са предприети. Едва в 00:00 часа, при проявата на клинични симптоми - задух, болки в сърдечната област и срив на хемодинамиката, са започнали реанимационни дейности, които макар и адекватни на ситуацията, не са могли да предотвратят неблагоприятния изход. Забавеното и вече недостатъчно кръвопреливане, макар и да не е провокирало този процес, е посочено от експертите като утежняващ фактор - задълбочаването на анемията, при която е нарушена циркулацията на кислорода в кръвта и това допълнително утежнява състоянието и скоростта на развиващия се тромбоемболичен процес, което прави реанимационните мероприятия „доста обречени“ /изрично в тази насока са обясненията на в. л. Г. /.

Прието е, че съгласно т. 2.1.4, дял ІV, гл. Х от Медицинския стандарт „Акушерство и гинекология“ усложненията в послеродовия период са в обхвата на осъществяваната диагностично-лечебна дейност в специалността. Настъпилото усложнение е присъщо за проведената хирургическа интервенция от лекарите акушер-гинеколози, поради което и неизвършването на адекватно интензивно наблюдение за по-продължителен период и необходимия обем своевременни параклинични изследвания е в противоречие с правилата и принципите за своевременна и качествена медицинска помощ. Започналият тромбоемболичен процес е установен едва при проявата на пълна клинична симптоматика, на който етап, при отчитане задълбочената от несвоевременното кръвопреливане вече тежка анемия, този процес е станал необратим.

По изложените съображения съдът е заключил, че в случая са налице предпоставките на чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД за ангажиране на имуществената отговорност на ответната болница.

Решението е неправилно.

Според аутопсионния протокол и вещите лица смъртта на Д. Ю. А. е настъпила поради белодробна микротромбоемболия, развила се в резултат на тромбозата на съдовете в левия параутеринен венозен плексус, на фона на изразена анемия, свързана с хематом /кръвоизлив/ в лява широка връзка, причина за който хематом е тромбоза на лявата артерия утерина.

Въззивният съд е акцентирал върху установените от вещите лица пропуски в проследяването на състоянието и в лечението на родилката в послеродовия период, като е приел, че тези пропуски са причинили нейната смърт. Според съда след 21 часа на 20.05.2015 г. в болницата не е извършено достатъчно по интензивност наблюдение на родилката, както и назначаване на кръвни изследвания, поради което лекарите не са могли да констатират своевременно началото на започналия тромбоемболичен процес и да дадат своевременно хепарини /вещества, които разреждат кръвта/, за да предотвратят леталния изход. Отчетено е и закъснялото кръвопреливане, което е усложнило съществуващата анемия при родилката, а оттам и утежняване на състоянието й при започналата тромбоемболия.

Същевременно съдът е пренебрегнал окончателното заключение на трите вещи лица, според което смъртта на А. се дължи на сравнително рядко болестно усложнение, развило се по време на раждане, като медицинската помощ в конкретния случай не е могла да предотврати настъпването на смъртта. Пренебрегнато е становището на вещите лица, дадено в отговорите на въпрос № 13 от експертизата /стр.652 от първоинстанционното производство/, според което при А. е настъпило непредсказуемо усложнение във фаза, непокрита все още от антикоагуланти. Този извод е свързан и с отговорите на въпроси № 9 и № 15 от експертизата, както и с обяснението на вещото лице доц. д-р Е. И. в съдебно заседание /стр.678 от първоинстанционното производство/, че в постоперативния период се прилагат нискомолекулярни хепарини /антикоагуланти/, но най-рано след 6-тия оперативен час, тъй като при цезарово сечение, особено по спешност, както е в случая, е недопустимо да се направи антикоагулантна терапия заради риск от кървене, което би довело до още по-голямо усложнение. Пак на същото място в тройната експертиза вещите лица сочат, че въпросното непредсказуемо усложнение се доказва едва при изява на нарушени функции в отделните ангажирани органи /което в случая е констатирано едва около 00,00 часа на 21.05.2015 г./, както и че тромбоемболични съсиреци, големи или малки, не могат да бъдат лизирани /разрушени/ чрез никакви хепарини. Изводът, който следва от тези обяснения е, че преди да се прояви клиничната картина на настъпилия тромбоемболичен процес той не е могъл нито да бъде предсказан със сигурност /макар според вещите лица той трябва да бъде очакван заради рисковите фактори и затова да е бил необходим стриктен мониторинг на състоянието на родилката – насочващи симптоми, контролни кръвни картини и показатели на кръвосъсирването/, нито да бъде предотвратен с хепарини. Хепарини не са могли да бъдат прилагани преди 00,00 часа, дори тромбоемболията да е била очаквана от лекарите поради рисковите фактори. Хепарините не биха могли и да разградят образуваните тромби, независимо от големината им.

Съдът може да не възприеме заключението на вещите лица – чл.202 ГПК, но в този случай той трябва да изложи убедителни мотиви защо го отхвърля. В настоящия случай изложените мотиви на въззивния съд не са убедителни. Никъде в своето заключение и в обясненията пред съда вещите лице не са заявявали, че ако беше осъществен след втория час засилен мониторинг на родилката и бяха назначени преди 23 ч. кръвни изследвания, както и при своевременно кръвопреливане, смъртта на родилката не би настъпила. Обратно – установено е, че единственото нещо, което лекарите биха могли да противопоставят на един предполагаем или започнал тромбоемболичен процес, е хепаринова терапия, която обаче в случая е била недопустима преди 00,00 часа заради риск от кръвоизлив. Ако такава терапия бе приложена преди шестия час от операцията, това би било в нарушение на установените медицински правила, за което лекарите биха могли да носят отговорност за вреди. Причинна връзка между бездействието на лекарите и другия медицински персонал /неизвършване на интензивен мониторинг и параклинични изследвания след 21 часа и ненавременно кръвопреливане/ от една страна и настъпилата смърт от друга, не може да се предполага, съответно – съдебното решение не може да се основава на предположение. Съдът не е зачел казаното от вещото лице проф. д-р С. Г., че закъснялото кръвопреливане не е в причинна връзка с образуването на съсиреци и с настъпилия летален изход /стр. 675 и стр. 676 от първоинстанционното производство/. Не е зачетено и становището на вещото лице доц. д-р И., че тромбообразуването е настъпило не защото родилката е била с анемичен синдром, а самата бременност е довела до тромбообразуването. / стр.677/.

По изложените съображения въззивното решение е неправилно в частта по иска с правно основание чл.49 ЗЗД, както и в частта за лихвата върху претендираните главници за периода след 09.05.2017 г. В тази част решението следва да бъде отменено и предявените искове – отхвърлени.

Касационната жалба следва да бъде оставена без разглеждане в частта, насочена срещу онази част от въззивното решение, която е постановена в интерес на жалбоподателя, т.е. в частта, с която е потвърдено решението на първата инстанция за отхвърляне на иска за законна лихва за периода 21.05.2015 г. – 09.05.2017 г. Касаторът сочи изрично, че обжалва изцяло въззивното решение и иска то да бъде отменено изцяло. В посочената част обаче липсва правен интерес от обжалване.

В зависимост от изхода на делото ищците следва да бъдат осъдени да заплатят на ответника сторените разноски за всички инстанции.

За първата инстанция ответникът „МБАЛ-Д.“ АД е направил разноски в размер на 3900 лв., от които 3500 лв. за адвокатско възнаграждение и 400 лв. за вещо лице. За касационната инстанция разноските са в размер на 8030 лв. държавни такси по касационната жалба. Отделно от това за въззивната и за касационната инстанция се претендира възнаграждение по чл.38 ЗА. Настоящият състав приема, че общото възнаграждение по чл.38 ЗА за тези две инстанции следва да се определи на 10 000 лв. Следователно ищците следва да бъдат осъдени да заплатят на „МБАЛ-Д.“ АД сумата от 11930 лв. разноски за всички инстанции, както и на адвокат д-р О. Н. Т.-К. сумата от 10000 лв. - възнаграждение по чл.38 ЗА за въззивната и за касационната инстанция.

По частната жалба срещу определението по чл.248 ГПК:

Тъй като с решението по настоящото дело се променя резултатът по предявените от Д. Д. А., Т. Д. Д., Д.-А. Д. и Е. Д. Д. срещу „МБАЛ-Д.“ ЕАД искове по чл.49, вр. чл.86 ЗЗД, отпада необходимостта от преценка дали правилно въззивният съд е отказал да присъди горницата върху претендираното възнаграждение по чл.38 ЗА в полза на пълномощника на ищците адв. Н. Н. Д.. С оглед изхода на делото по тези искове, следва да се отмени изцяло и определението по чл.248 ГПК, което има и осъдителен диспозитив.

Воден от изложеното , Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ решение № 183 от 27.10.2023 г. по в. гр. д. № 256/2023 г. на АС-Варна в частта, с която след частична отмяна на решение № 260001/15.02.2023 г. по гр. д. № 520/2020 г. на ОС-Добрич ответникът „МБАЛ-Д.“ АД е осъден да заплати на основание чл.49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД по частични искове на ищците Д. Д. А., Е. Д. Д., Т. Д. Д. и Д.-А. Д. суми от по 100 000 лв. за всеки ищец, представляващи обезщетения за претърпени неимуществени вреди от смъртта на Д. Ю. А., ведно със законната лихва върху сумите от 09.05.2017 г. до окончателното им изплащане и вместо него постановява:

ОТХВЪРЛЯ предявените от Д. Д. А., действащ лично и като законен представител на Т. Д. Д. и Д.-А. Д. Д., както и от Е. Д. Д., действащ със съгласието на Д. Д. А., всички от [населено място], [община], [улица], срещу „МБАЛ-Д.“ АД, ЕИК[ЕИК], с адрес [населено място], [улица], частични искове по чл.49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД и чл.86 ЗЗД за присъждане на суми от по 100 000 лв. за всеки един от ищците, представляващи обезщетения за претърпени неимуществени вреди от смъртта на тяхната наследодателка Д. Ю. А., настъпила на 21.05.2015 г. в резултат на усложнения при раждане, ведно със законната лихва от 09.05.2017 г. до окончателното изплащане на сумите.

ОСТАВЯ БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ касационната жалба на „МБАЛ-Д.“ АД срещу решение № 183 от 27.10.2023 г. по в. гр. д. № 256/2023 г. на АС-Варна, в частта, с която е потвърдено решение № 260001/15.02.2023 г. по гр. д. № 520/2020 г. на ОС-Добрич, с което са отхвърлени претенциите на ищците за заплащане на законна лихва върху присъдените главници по чл.49 ЗЗД за периода 21.05.2015 г. – 09.05.2017 г.

ОСЪЖДА Д. Д. А., Т. Д. Д., Д.-А. Д. Д. и Е. Д. Д., всички от [населено място], [община], [улица], да заплатят на „МБАЛ-Д.“ АД, ЕИК[ЕИК], с адрес [населено място], [улица], сумата от 11930 лв. разноски по делото.

ОСЪЖДА Д. Д. А., Т. Д. Д., Д.-А. Д. Д. и Е. Д. Д., всички от [населено място], [община], [улица], да заплатят на адв. д-р О. Н. Т.-К. сумата от 10 000 лв. възнаграждение по чл.38 ЗА.

ОТМЕНЯ определение № 682 от 22.12.2023 г. по в. гр. д. № 256/2023 г. на Варненския апелативен съд.

Решението е постановено при участие в делото на трето лице-помагач на страната на ответника ЗК „Дженерали застраховане“ АД.

Решението, с което се оставя без разглеждане касационната жалба на „МБАЛ-Д.“ АД, имащо в тази част характер на определение, подлежи на обжалване пред друг тричленен състав на ВКС в едноседмичен срок от съобщението.

В останалата част решението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: