Заплащане от родител на непокрито от НЗОК медицинско изделие за дете

Текстът на акта

Ключови фрази

РЕШЕНИЕ

№ 98

гр. София, 19.02.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА
ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 3-ТО ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ 1-ВИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и девети януари през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Мария Иванова

Членове: Даниела Стоянова

Таня Орешарова

при участието на секретаря Иванка П. Палашева

като разгледа докладваното от Даниела Стоянова Касационно гражданско дело № 20238002104876 по описа за 2023 година

Производство по чл. 290 ГПК.
Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ „Св. Г.“ ЕАД, чрез адв. В. Б., срещу въззивно решение № 278 от 24.07.2023 г., постановено по в. гр. д. № 317/2023 г. по описа на Окръжен съд – Пазарджик, с което е потвърдено решение № 269 от 15.03.2023 г., постановено по гр. д. № 2287/2022 г. по описа на Районен съд – Пазарджик, за отхвърляне на предявения от УМБАЛ „Св. Г.“ ЕАД срещу А. Р. А. и Д. Ф. Б., иск за признаване за установено, че двамата ответници дължат на ищеца солидарно сумата от 5672 лева, представляваща незаплатена от НЗОК част от стойността на медицинско изделие – клапа и вентрикуларен катетър, поставени на детето А. Д. Б. по време на проведено оперативно лечение на 16.11.2020 г. в рамките на болничния му престой в периода 11.11.2020 г. – 26.11.2020 г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 08.04.2022 г., до изплащане на вземането, за което е издадена заповед за изпълнение № 650/12.04.2022 г. по ч. гр. д. № 1126/2022 г. на Районен съд – Пазарджик.
В касационната жалба се релевират доводи за неправилност на решението поради допуснато нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – основания по чл. 281, т. 3 ГПК. Искането е за неговата отмяна и уважаване на предявения иск.
В проведеното открито съдебно заседание касаторът не изпраща представител.
Ответниците А. Р. А. и Д. Ф. Б. не вземат становище по касационната жалба. Не се явяват и не изпращат представител в откритото съдебно заседание по делото.
С определение №4464 от 08.10.2024г. въззивното решение е допуснато до касационен контрол на основание чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК за произнасяне по релевантния за изхода на делото въпрос по приложението на чл. 12 ГПК и чл. 235, ал.2 ГПК и по-конкретно: „Длъжен ли е съдът да обсъди в съвкупност всички доказателства по делото във връзка с възраженията и доводите на страните, относими към правния спор?
По въпроса за задължението на съда да обсъди поотделно и в съвкупност релевантните доказателства, практиката на ВС на РБ и на ВКС е непротиворечива, че правораздавателният орган не може да пропусне да изясни фактическите положения във връзка с предмета на иска и възраженията на страните, щом това има отношение към предмета на спора. Съдът е длъжен да прецени всяко допустимо и относимо доказателствено средство поотделно и в съвкупност помежду им, като по вътрешно убеждение изясни спорните по делото факти и ясно и точно изложи съображения по своите фактически заключения. Ако не го стори, нарушавайки чл. 12 и чл. 235, ал. 2 ГПК, той засяга основният принцип за установяване на истината, разписан в чл. 10 ГПК.
По касационните оплаквания:
Съставът на Върховния касационен съд, за да се произнесе, взе предвид следното:
УМБАЛ „Св. Г.“ ЕАД е предявила по реда на чл.422 ГПК против А. Р. А. и Д. Ф. Б., иск за признаване за установено, че двамата ответници дължат на основание чл.79, ал.1 ЗЗД във връзка с чл.82б, ал.3 от Закон за здравето /ЗЗ/ на ищеца солидарно сумата от 5672 лева, представляваща незаплатена от НЗОК част от стойността на медицинско изделие – клапа и вентрикуларен катетър, поставени на детето А. Д. Б. по време на проведено оперативно лечение на 16.11.2020 г. в рамките на болничния му престой в периода 11.11.2020 г. – 26.11.2020 г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 08.04.2022 г., до изплащане на вземането, за което е издадена заповед за изпълнение № 650/12.04.2022 г. по ч. гр. д. № 1126/2022 г. на Районен съд – Пазарджик.
Между страните няма спор, а това се установява и от събраните доказателства, че на 16.11.2020г. лечебното заведение е оказало спешно медицинско оперативно лечение на малолетното дете А. Д. Б. на стойност 6572 лв. с ДДС; че от същата сума НЗОК е заплатила на лечебното заведение само 1080 лв., полагащи се по съответната клинична пътека; че разликата от 5672лв. до пълната стойност е заплатена от лечебното заведение на доставчика на медицинското изделие. Няма спор между страните и досежно това, че детето е било придружавано в болницата от двамата ответника, които са се представили за негови родители; че произходът от майката – ответницата Д. Ф. Б., е надлежно установен; че детето няма законно установен произход от баща. Безспорно е установено и това, че двамата ответника, които са придружавали детето при болничния престой, са надлежно уведомени срещу подпис /лист 43-44 от първоинстанционното дело/ за възможността разликата до пълната стойност на имплантираното на детето медицинско изделие да бъде поета и заплатена на лечебното заведение от НЗОК от средствата за финансиране на лечението на български граждани под 18 годишна възраст съгласно Наредба №2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от ЗЗ, и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане; надлежно са били уведомени и за нормативно установените изисквания за това каква е процедурата да кандидатстват за финансиране пред НЗОК, в това число и за възможността да упълномощят лечебното заведение да ги представлява в тази процедура по кандидатстване пред НЗОК за финансиране; уведомени са и за това, че в случай, че пълната стойност не бъде изплатена от НЗОК или държавния бюджет, дължат заплащането й на лечебното заведение.
Не е спорно между страните и това, че ответниците не са упълномощили лечебното заведение; че майката не е подавала документи за финансиране лечението на детето по този ред; че заявление за финансиране е било подадено единствено от ответника А. Р. А.; че заявлението е оставено без разглеждане от управителя на НЗОК единствено поради непредставяне, в това число и след изрични указания в тази насока, на доказателства за качеството му на родител и законен представител на детето.
При така установените по несъмнен начин факти обосновано и при правилно приложение на закона въззивният съд е приел, че претенцията против А. Р. А. е неоснователна, доколкото лицето няма качеството на родител и законен представител на малолетния пациент на болничното заведение. В тази част касационната жалба е неоснователна, а въззивното решение като правилно и обосновано следва да се остави в сила.
Основателно е обаче оплакването в касационната жалба, че необосновано и при неправилно приложение на закона въззивният съд е отхвърлил и претенцията срещу ответницата, приемайки, че спрямо нея не е изчерпана специалната процедура за дофинансиране на лечението, предвидена в ЗЗ и Наредбата. В противоречие с отговора на поставения правен въпрос, въззивният съд не е обсъдил многократно релевираните от касатора ищец в производството доводи и възражения относно характера на процедурата по кандидатстване за финансиране, относно предметния обхват на Наредбата и относно проявените от ответниците небрежност и незаинтересованост да кандидатстват за дофинансиране на лечението на детето. Като последица е формирал неправилния и необоснован извод, че наличието на специален законов ред за кандидатстване за дофинансиране на лечението изключва приложението на общия исков ред по чл. 79 ЗЗД.
Предвид установеното по-горе съществено нарушение на съдопроизводствените правила, допуснато от въззивния съд при обсъждането на правнорелевентните факти и на доказателствата по делото, както и поради неправилно приложение на закона, обжалваното въззивно решение следва да се касира в частта за отхвърляне на претенцията спрямо ответницата Б. и тъй като не се налага извършването на съдопроизводствени действия по събирането на доказателства, материалноправният спор между страните следва да бъде решен по същество от настоящата касационна инстанция.
В случая при безспорно установените в процеса факти, по които и страните не спорят, се обосновават следните изводи:
Според нормата на чл. 81, ал. 1 от Закона за здравето / 33/ всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване, като съобразно ал. 2 на цитираната норма правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; зачитане правата на пациента. С нормата на чл. 82. (1) изрично е уредена възможността извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани да се предоставят медицински услуги, свързани с изрично посочени здравословни състояния, а според алинея 1а на същия законов текст - извън медицинските услуги по ал. 1 българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение. По разпореждане на закона - чл.81, ал.3 (Изм. – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г., доп., бр. 99 от 2019 г., в сила от 17.12.2019 г., изм. и доп., бр. 35 от 2024 г., в сила от 19.04.2024 г.), в случаите по ал. 1а лицата до 18-годишна възраст имат право на медицинска помощ извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, която включва и заплащане със средства от държавния бюджет на медицински изделия, високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, диетични храни за специални медицински цели, лекарствени продукти, които не са включени в списъка по чл. 262, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Лечението на онкологични и онкохематологични заболявания, както и лечението на редки заболявания с лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели, започнало преди навършване на 18-годишна възраст, продължава да се заплаща и след навършването на тази възраст до приключване на лечението.
Дейностите по чл. 82, ал. 1, ал. 1а, 2, 3 и 4 ЗЗ се финансират от държавния бюджет и от общинските бюджети и се ползват при условия и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването – чл. 82, ал. 5 ЗЗ.
На основание чл. 82, ал. 1, т. 8 и ал. 5 и 6 от Закона за здравето е приета Наредба № 2 от 27.03.2019 г., чийто предмет именно са медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето, за които българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и извън медицинските услуги по чл. 82, ал. 1 от Закона за здравето. Съгласно чл. 1, ал. 3 от Наредбата, в случаите по ал. 2 /тези, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) или които не могат да бъдат осигурени в страната/ лицата до 18-годишна възраст имат право на медицинска помощ извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, която включва и заплащане със средства от държавния бюджет на медицински изделия, високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, диетични храни за специални медицински цели и лекарствени продукти, които не са включени в списъка по чл. 262, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Лечението за онкологични и онкохематологични заболявания, започнало преди навършване на 18-годишна възраст, продължава да се заплаща и след навършването на тази възраст до приключване на лечението. Услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба – чл. 1, ал. 4.
В глава трета „Условия и ред за одобряване, ползване и заплащане на услугите“, раздел ІІ –ри, съдържа уредба на административната процедура по кандидатстване за финансиране като са разписани изрично условията и редът за одобряване и ползване на услугите от лицата до 18-годишна възраст.
Съгласно разпоредбата на чл. 82б, ал. 1 от Закона за здравето (ЗЗ), лечебните заведения за болнична помощ са длъжни да осигурят на пациентите необходимите за лечението им медицински изделия, а съобразно чл. 82б, ал. 3 ЗЗ, когато медицинските изделия по ал. 1 не се заплащат от Националната здравноосигурителна каса или от държавния бюджет, пациентите ги заплащат по цените, на които ги е закупило лечебното заведение.
Анализът на приложимата нормативна уредба дава основание на съда да приеме, че описаната по-горе специална административна процедура урежда отношенията между пациента, респективно законният му представител в случай като процесния, когато пациентът е малолетен, и НЗОК с цел Държавата да финансира лечението. Същата не е материалноправна предпоставка за предявяване на иска от страна на болницата срещу пациента или законния му представител по общите правила на чл.79, ал.1 ЗЗД във връзка с чл.82б, ал.3 ЗЗ, когато пациентът не е кандидатствал за дофинансиране на лечението му или когато въпреки, че е предприел необходимото, не е получил позитивен резултат, тоест - не е получил одобрение за дофинансиране.
В процесния случай без съмнение малолетният пациент на болничното заведение е легитимиран да кандидатства чрез своя законен представител за дофинансиране на лечението му чрез доплащане на разликата до пълната стойност на имплантираните медицински изделия. Проведено е необходимото лечение от страна на болничното заведение след подписано от законния му представител информирано съгласие, инплантирано му е медицинско изделие на обща стойност 6572 лв. с ДДС, от които НЗОК е реинбурсирала само 1080 лв., полагащи се по съответната клинична пътека, а разликата от 5672лв. е заплатена от болницата на доставчика на изделието. Същият е малолетен, а извършената медицинска интервенция попада в предметния обхват на Наредбата. Неговата майка и законен представител не се е възползвала от тази възможност, като причините и мотивите за това са ирелевантни в случая, доколкото е установено по несъмнен начин, че своевременно и точно е информирана от страна на ищеца за реда и начина на кандидатстване, както и за последиците, в случай че не кандидатства или не получи одобрение от НЗОК, и й е предоставена цялата необходима документация за това. Поради това по силата на чл. 82б, ал. 3 ЗЗ, същата следва да възстанови на болничното заведение разликата до пълната стойност на закупеното от последното медицинско изделие, инплантирано на детето й, възлизаща на сумата 5672 лева. Същата дължи и законната лихва върху главницата, считано от 08.04.2022 г./датата, на която е подадено заявлението за издаване на заповед за изпълнение/ до окончателното изплащане.
Съобразно изложеното следва да се реши и въпросът за възлагането на разноските. На ответницата Б. разноски за производството не се следват, но същата следва да заплати на ищеца сторените и надлежно установени такива в производството пред трите съдебни инстанции и тези в заповедното производство, които възлизат на общата сума 983,76лв. Предвид изхода на спора разноски принципно се следват на ответника А. Р. А.. Съдът не присъжда такива, тъй като искане за разноски не е релевирано своевременно, а и не са представени доказателства за реално сторени такива.
Водим от гореизложеното Върховният касационен съд, състав на ІІI г. о.

РЕШИ:

ОТМЕНЯ въззивно решение № 278 от 24.07.2023 г., постановено по в. гр. д. № 317/2023 г. по описа на Окръжен съд – Пазарджик, В ЧАСТТА, с която е потвърдено решение № 269 от 15.03.2023 г., постановено по гр. д. № 2287/2022 г. по описа на Районен съд – Пазарджик, В ЧАСТТА за отхвърляне на предявения от УМБАЛ „Св. Г.“ ЕАД срещу Д. Ф. Б. иск за признаване за установено, че дължи на ищеца сумата от 5672 лева, представляваща незаплатена от НЗОК част от стойността на медицинско изделие – клапа и вентрикуларен катетър, поставени на малолетния й син А. Д. Б. по време на проведено оперативно лечение на 16.11.2020 г. в рамките на болничния му престой в периода 11.11.2020 г. – 26.11.2020 г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 08.04.2022 г., до изплащане на вземането, за което е издадена заповед за изпълнение № 650/12.04.2022 г. по ч. гр. д. № 1126/2022 г. на Районен съд – Пазарджик,
и вместо това
ПОСТАНОВЯВА:
ПРИЗНАВА ЗА УСТАНОВЕНО по реда на чл.422 ГПК, че Д. Ф. Б. с ЕГН **********, от с.К., обл. П., ул.*** ***, дължи на УМБАЛ „Св. Г.“ ЕАД с ЕИК *****, със седалище и адрес на управление гр.П., бул.П. Ш. ***, на основание чл.79, ал.1 ЗЗД във връзка с чл.82б, ал.3 ЗЗ, сумата 5672 лева, представляваща незаплатена от НЗОК част от стойността на медицинско изделие – клапа и вентрикуларен катетър, поставени на малолетния й син А. Д. Б. по време на проведено оперативно лечение на 16.11.2020 г. в рамките на болничния му престой в периода 11.11.2020 г. – 26.11.2020 г., ведно със законната лихва върху главницата от подаване на заявлението за издаване на заповед за изпълнение по реда на чл. 410 ГПК в съда на 08.04.2022 г. до окончателното изплащане на сумата, както и деловодни разноски за производството по иска в размер 983,76лв.
ОСТАВЯ В СИЛА въззивно решение № 278 от 24.07.2023 г., постановено по в. гр. д. № 317/2023 г. по описа на Окръжен съд – Пазарджик, в останалата му част.
Решението е окончателно.

Председател:
_______________________

Членове:

1.
_______________________

2.
_______________________