Отговорност на болница за забравен марлен компрес при операция

Текстът на акта

Ключови фрази

Р Е Ш Е Н И Е

№ 213

Гр. София, 14.04.2025 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Върховният касационен съд на Република България, гражданска колегия, I-во отделение, в публично съдебно заседание на двадесети март през две хиляди двадесет и пета година в състав:

Председател: Светлана Калинова

Членове: Гълъбина Генчева

Наталия Неделчева

като изслуша докладваното от съдията Неделчева гр. дело №2066 по описа за 2024г., и за да се произнесе, взе предвид:

Производството е по чл. 290 – чл. 293 от ГПК.

Образувано е по касационна жалба вх. №4750/21.02.2024г. на П. А. чрез адв. Л. Н. срещу Решение №1486/20.12.23г. по гр. дело №939/2023г. по описа на САС, с което първоинстанционното решение е отменено, и вместо това е постановено друго, с което са отхвърлени предявените от касаторката против СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД – [населено място], ЕИК[ЕИК], искове с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 от ЗЗД и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за заплащане на сумата от 40 000 лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди от деликтно поведение на лица, на които е възложил работа, изразяващо се в допуснати нарушения на разпоредби на Закона за здравето при извършена операция на 11.05.2017г., ведно със законната лихва, считано от 28.04.2019г.; за сумата от 7 955.55 лева, представляваща обезщетение за забава върху главницата за периода от 11.05.2017г. до 26.04.2019г. и за сумата от 1 488.50 лева -обезщетение за имуществени вреди, представляваща разликата между трудовото възнаграждение и полученото обезщетение за временна нетрудоспособност за периода от 20.11.2018г. до 30.04.2019г., ведно със законната лихва, считано от 28.04.2019г. Според касаторката решението е незаконосъобразно, немотивирано, постановено при съществено нарушение на материалния и процесуален закон, при противоречие със събрания по делото доказателствен материал, необсъждане на част от него и игнориране на основни доказателства. В о.с.з. пълномощникът на касатора излага, че въззивният съд незаконосъобразно се е доверил на вещото лице относно задължението за оператора да изпрати за хистологично изследване намереното чуждо тяло. Твърди, че доколкото този материал не е биологичен, изобщо не е подлежал на хистологично изследване, и именно поради това не е бил изпратен, но това не означава, че съставените оперативен протокол и епикриза не са достоверни.

Ответната страна – СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД, чрез депозирания писмен отговор и становище по касационните основания, оспорва касационната жалба. Счита, че не са налице касационните основания по см. на чл. 280 ГПК, тъй като въззивното решение не е постановено в противоречие със съдебната практика. Твърди, че поставените въпроси не са от значение за правилното решаване на спора. С оглед подробно развитите съображения моли за отхвърляне на касационната жалба и присъждане на разноски. В о.с.з. излага, че в абдомена на пациентката при първата операция не е достъпвано, поради което е изключено там да е останал компрес от вагиналната операция. Твърди, че втората операция е направена година и половина по-късно с поставена друга диагноза кистозна формация, което изключва твърдението, че изявените симптоми се дължат на забравено чуждо тяло.

Третите лица помагачи на ответника-„ЗАД ДАЛЛ БОГГ: ЖИВОТ И ЗДРАВЕ“ АД, ЕИК[ЕИК] и Застрахователно дружество „Евроинс“ АД не са изразили становище по касационната жалба.

С определение №6012 от 20.12.2024г., постановено по настоящото дело, касационно обжалване на въззивното решение е допуснато на осн. чл. 280, ал.1, т.1 ГПК по въпроса относно задължението на въззивния съд да обсъди всички събрани по делото доказателства в тяхната съвкупност с оглед доводите на касатора касаещи оперативен протокол №1180/21.11.2018г. и епикриза от 07.12.2018г., издадена от Първа АГ болница.

Върховният касационен съд, като обсъди доводите на страните във връзка с изложените касационни основания и като извърши проверка на обжалваното решение по реда на чл. 290, ал. 1 ГПК и чл. 293 ГПК , приема следното:

Първоинстанционното производство е образувано по искове с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 и чл. 86 ЗЗД, предявени от П. П. А. срещу СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД – [населено място] за заплащане на имуществени и неимуществени вреди, претърпени от ищцата вследствие на деликтното поведение на оперативния екип на ответното дружество по време на операция, извършена на 11.05.2017г., при която е бил забравен марлен компрес, затворен в капсула, който е причинил абцес с опасност от фатален за живота последващ перитонит и сепсис. Ищцата твърди, че на 21.11.2018г. ѝ била извършена втора -коремна операция, при която е констатирана находка – „формация с размери около 5 см., която ангажира влагалищния чукан, тънкочревни бримки и стената на ректум и пикочен мехур“. При отпрепарирването, в съставения оперативен протокол било посочено, че се касае за чуждо тяло /компрес/ от предходна операция, която находка е била отстранена. Според ищцата, при първата операция в ответната болница не е била извършена щателна ревизия на оперативното поле, в резултат на което в абдоминалната кухина е оставен/забравен марлен компрес, което е грубо нарушение на Правилата за добра медицинска практика и по - конкретно на утвърдените принципи на оперативната техника и отсъствие на добросъвестно проследяване на здравословното състояние в следоперативния период. По изложените съображения, моли ответното дружество да бъде осъдено да и заплати обезщетение за неимуществени вреди в размер на 40 000 лева, ведно със законната лихва, считано от деня на подаване на исковата молба; сумата от 7 955.55 лева, представляваща обезщетение за забава върху главницата за периода от 11.05.2017г. до 26.04.2019г.; сумата от 1 488.50 лева, представляваща обезщетение за имуществени вреди, представляваща разликата между трудовото възнаграждение и полученото обезщетение за временна нетрудоспособност за периода от 20.11.2018г. до 30.04.2019г., ведно със законната лихва, считано от 28.04.2019г.; сумата от 180 лева, представляваща обезщетение за имуществени вреди, която сума е платена на външен специалист; сумата от 1 885 лева, представляваща обезщетение за имуществени вреди, които е платила на ръка при консултациите на д-р К., включваща и сумата от 1000 лева преди извършването на операцията, както и направените деловодни разноски.

Ответникът - СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД – [населено място] чрез депозирания отговор оспорва основателността на искове, като моли същите да бъдат отхвърлени, тъй като лекарският екип, извършил операцията на 11.05.2017г. е действал съобразно утвърдените медицински стандарти и добри практики, т.е. не е налице фактически състав по чл. 49 от ЗЗД.

Подпомагащите страни „ЗАД ДАЛЛ БОГГ: ЖИВОТ И ЗДРАВЕ“ АД и застрахователно дружество „Евроинс“ АД, ЕИК[ЕИК] изразяват становище за неоснователност на предявените искове, като молят същите да бъдат отхвърлени поради тяхната неоснователност.

От фактическа страна въззивният съд е приел за установено, че на 11.05.2017г. в ответната СБАЛАГ „Майчин дом”, на ищцата била извършена „вагинална хистеректомия и вагинална пластика без отстраняване на аднексите“, преминала без усложнения и гладко протекъл следоперативен период, като ищцата била изписана на 17.05.2017г. Поради продължителни оплаквания, на 20.11.2018г. ищцата била приета за операция в ПСАГБАЛ „Света София” ЕАД с диагноза „доброкачествено новообразувание на яйчника след КАТ на малък таз установена ТУ формация“, като на 21.11.2018г. ѝ била извършена коремна операция, при която бил съставен оперативен протокол, в който е записано “… след отпрепариране на масивни адхезии се откри формация с размер около 5 см., която ангажира влагалищния чукан, тънкочревни бримки и стената на ректум и пикочен мехур. При отпрепарирването се установи, че се касае за чуждо тяло от предходна операция /компрес-екстирпира се/”. В хистологичното изследване №Х9656- 62 на контейнер с надпис „Влагалище“ с два отделни биопсични фрагмента с неправилна форма. Единият – жълтеникаво-белезникав с размери 20/15/10 мм. – 9656-57. Другият с размер 45/10/5 мм. – 9658-62 е посочен резултат: „Материал влагалище – мастна; фиброзна и мускулна тъкан с огнищни кръглоклетъчни инфилтрати и кръвоизливи; фрагменти от неспецифична гранулационна тъкан“.

Според заключението на СМЕ, приемната и окончателната диагнози във второто болнично заведение - ПСАГБАЛ „Св.София” ЕАД не съвпадат: ищцата е приета с диагноза „Съмнение за неуточнена формация на ляв яйчник“ „на нещо в постоперативният влагалищен чукан”, а в епикризата при изписването е посочена диагноза „Чуждо тяло” с неупомената локализация в тялото на пациента. Според в.л. вторият оперативен протокол е изключително неточен и непълен с оглед задължението при отваряне на корем да се описва в пълен обем какво е намерено, състояние на коремните органи в долната половина на корема, какво и как е оперирано и отстранено и какво е изпратено за хистопатологично изследване. При приемна и работна диагноза „Съмнение за неуточнена формация на ляв яйчник”, в.л посочва, че при извършената операция въобще не са погледнати и описани състоянието на аднексите /оставените двустранно маточни тръби и яйчници/. В оперативния протокол е описана „формация с размери около 5 см., която ангажира влагалищния чукан, тънкочревни бримки и стената на ректум и пикочен мехур“, което оператора е определил като „чуждо тяло от предходна операция - компрес“. Според заключението, констатацията в оперативния протокол от ПСАГБАП „Св. София” ЕАД за намерено „чуждо тяло от предходна операция - компрес“ не се потвърждава от извършеното хистопатологично изследване. Според в.л. технически не е било възможно да има „компрес”, защото марлените компреси са стандартизирани тип „Микулич“- многопластови, с размери 40 см. х 40 см.; 45 см. х 45 см. или 50 см. х 50 см. и са с вградена рентгеново контрастна нишка. Наличието на такъв компрес е невъзможно, тъй като такива не се използват за вагинални операции, защото свит на топка е с размер около 6 - 7 см., а описаната формация при компютърната томография е значително по - малка и стои много по - високо в корема. Отделно от това, в случай, че наистина е имало „чуждо тяло”, то задължително е трябвало да бъде изпратено за хистопатологично изследване /ХПИ/ или да е описано от патолога. Според в.л. представената медицинска документация установява, че такъв материал -чуждо тяло, компрес, не е изпращан за ХПИ, предвид което категорично се опровергава диагнозата при изписване на ищцата след операцията, извършена в ПСАГБАЛ „Св. София” ЕАД. Забравянето на марля/компрес в оперативното поле е изключително рядко и невъзможно предвид вида на вагиналната хистеректомия, която е коренно различна от отворена коремна операция, когато такова усложнение, като описаното от втория оператор „забравено/оставено/ чуждо тяло” е теоретично възможно и може да се приеме като пропуск на оперативния екип. В конкретния случай, ищцата е имала оплаквания за влагалищно кървене, продължило седем месеца след извършената хистеректомия, както и за няколко масивни кръвоизлива, повишена телесна температура, обща отпадналост и дискомфорт, които са били индикации за извършване на колпоскопия. Това изследване в случая е било добра възможност за оценка на състоянието на ищцата с цел търсене на причините за нейните оплаквания. Не се установява наличието на спешност при приема на ищцата в ПСАГБАП „Св. София” ЕАД. Извършените за диагностиката ехографии не са открили патологични промени в малкият таз. Отсъстват документирани усложнения, които да са основание ищцата да бъде приета в ПСАГБАП „Св. София” ЕАД и лекувана за постоперативни усложнения от извършената вагинална хистеректомия. Според заключението, констатацията в оперативния протокол от ПСАГБАП „Св. София” ЕАД за намерено „чуждо тяло от предходна операция - компрес“ не се потвърждава от извършеното хистопатологично изследване. Според вещото лице при извършване на какъвто и да е тип или обем оперативна интервенция задължително се изпращат за последваща патохистологична диагностика на течно съдържимо /гной, муцинозна течност, излив корема, асцит и т.н./ и отстранените органи или частите от тях. При установено „чуждо тяло” то задължително трябва да се опише по макроскопски вид и размер, както в оперативният протокол, така и в направлението за хистопатологично изследване. В случая такива дейности не са извършени - нито е изпратен такъв материал, нито е извършено хистологично изследване на чуждо тяло. Компютърната томография и патохистологично изследване са способите, които единствено и окончателно могат да потвърдят или отхвърлят наличието на „чуждо тяло“. Докато резултатите от извършените КТ и хистологично изследване не установяват наличието на „чуждо тяло“ в абдомена и нейните оплаквания „влагалищно кървене, няколко масивни кръвоизлива, повишена телесна температура, обща отпадналост и дискомфорт“ не могат да се свържат с наличието на „чуждо тяло“. Тази симптоматика според в.л. предполага наличието на яйчникова киста или възпаление. КТ изключва каквото и да е „чуждо тяло”, тъй като компресът има рентгеноконтрастни нишки и при изследването е невъзможно да не бъде установено наличието му. Патохистологичното изследване категорично е отхвърлило наличието на такава находка в абдомена на ищцата. Теоретично, при наличие на „чуждо тяло - марля” обикновено се наблюдава „капсулиране” и пациентът няма оплаквания за дълъг период. Когато е близо до кухинен орган, например пикочен мехур или черво, след време може да се образува фистула /отвор/ към него и това да бъде причината за откриването на такова чуждо тяло. В случая, при извършената на 26.10.2018г. компютърна томография на абдомен и малък таз в диференциално диагностичен аспект е описана „овариална киста, абсцес“. Клинико-лабораторните изследвания, направени при приемането и, както и оплакванията на пациентката при хоспитализацията, изобщо не насочват към наличието на такава патология - перитонит или сепсис. Според в.л. хоспитализацията в ПСАГБАП „Св. София” ЕАД е била планова, а не спешна и то поради вероятност от формация в областта на левия яйчник. Описаните в резултата от хистологичното изследване структури нямат нищо общо с компрес или частица от тъканен материал. Описаните мастна, фиброзна и мускулна тъкан, с огнищни кръгло клетъчни инфилтрати и кръвоизливи, фрагменти от неспецифична гранулационна тъкан най - вероятно са постоперационни промени в тъканите, оформящи оперативния чукан. В заключение, в.л. посочва, че клиничната диагноза „Чуждо тяло МКБ Т81.5“ описана в епикризата при изписването не е била нито клинично изявена, нито хистологично потвърдена.

Въззивният съд е посочил, че изцяло възприема фактическите констатации и изводи на вещото лице, извършило експертиза. Изложил е, че не кредитира показанията на свидетеля д-р Щ., отнасящи се до втората операцията на 21.11.2018г., както и не кредитира епикризата в частта за намерено „чуждо тяло –компрес от предходна операция“, тъй като според заключението на СМЕ намереният и изпратен за хистологично изследване материал не е чуждо тяло, а неспецифична гранулационна тъкан, която не е марля и компрес.

Въззивният съд е достигнал до извод, че от доказателствата по делото и заключението на медицинската експертиза, не се установява при оперативната интервенция, извършена на 11.05.2017г. в ответната болница, лекарският екип да е оставил/забравил чуждо тяло в оперативното поле, което да е причинило здравословни усложнения на ищцата и да предпоставило извършването на втората /коремна/ операция, при която да е било отстранено „чуждо тяло“, поради което е счел, че поведението на лекарския екип -действия и/или бездействия- не е правопораждащ факт за настъпване на твърдените от ищцата неимуществени и имуществени вреди.

В заключение съдът е приел, че поведението на лекарите, на които ответникът е възложил диагностицирането на ищцата и извършването на оперативната интервенция – „вагинална хистеректомия и вагинална пластика без отстраняване на аднексите“ с последващо постоперативно наблюдение и лечение, не е в противоречие с обявените в Закона за здравето принципи, при които се осъществява медицинска помощ, и не е в противоречие с медицинската наука и практика. Изложил е, че претърпените от ищцата неимуществени и имуществени вреди не са пряка и непосредствена последица от поведение на лекарите, осъществили „вагинална хистеректомия и вагинална пластика без отстраняване на аднексите“, както и последващото постоперативно наблюдение и лечение.

По изложените съображения, въззивният съд е отхвърлил като неоснователни предявените искове.

По допуснатия до касационно обжалване въпрос, настоящият състав на Върховния касационен съд съобрази следното:

Правомощията на въззивната инстанция при разглеждане и решаване на делото са подробно разяснени в т. 1, т. 2 и т. 3 от ТР № 1 от 09.12.2013 г. по т. д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС, съгласно което непосредствена цел на въззивното производство е повторното разрешаване на материалноправния спор, при което дейността на първата и на въззивната инстанция е свързана с установяване истинността на фактическите твърдения на страните чрез събиране и преценка на доказателствата, и субсумиране на установените факти под приложимата материалноправна норма. На поставения правен въпрос е даден отговор в множество постановени по реда на чл. 290 ГПК и други решения, включително сочените от касатора: решение № 222 от 06.04.2017г. по т. д. 425/2015г. по описа на ВКС, решение № 212 от 01.02.2012г. по т. д. 1106/2010г. по описа на ВКС, решение №235 от 04.07.2011г. по гр. д. №513/2010г. по описа на ВКС, решение №115 от 24.07.2024г. по т. д. № 451/2023. Възприето е, че съдът е длъжен да изложи мотиви по всички възражения на страните, направени във връзка с правните доводи, от които черпят своите права, както и събраните по искания на страните доказателства във връзка с техните доводи. Преценката на всички правно релевантни факти, от които произтича спорното право, както и обсъждането на всички събрани по надлежния процесуален ред доказателства във връзка с тези факти, съдът следва да отрази в мотивите си, като посочи въз основа на кои доказателства намира едни факти за установени, а други за неустановени. Въззивният съд е длъжен да мотивира решението си съобразно разпоредбите на чл. 235, ал. 2 и чл. 236, ал. 2 ГПК , като изложи фактически и правни изводи по съществото на спора и се произнесе по защитните доводи и възражения на страните в пределите, очертани с въззивната жалба и отговора по чл. 263, ал. 1 ГПК .

В решение №9 от 02.02.2018г. на ВКС по гр. дело №1144/2017г. се приема, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на деликвента. Възможно е деянието да не е единствената причина за резултата, тоест вредата, да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем. Деянието е необходимо условие за настъпване на вредата тогава, ако при мислено изключване на поведението на деликвента, тя не би настъпила, т. е. ако при това изключване неправомерният резултат не настъпи, следва да се констатира, че не е налице причинна връзка между поведението на деликвента и настъпилия вредоносен резултат.

Доколкото по настоящото дело се претендират вреди от лекарска грешка, то следва да се има предвид и утвърдената практика на Върховния касационен съд, обективирана в решение №264 от 12.02/2025г. по гр.дело №6457/2013г., според която степента на вероятност едно събитие да настъпи, или да е настъпило се определя от връзката между установен и неустановен по делото факт. За възприемането или изключването на определена вероятност е от значение конкретното, свързано с установен по делото факт обяснение, а не абстрактно - теоретичното възприемане на вероятността. Затова при обследване дали при оперативната интервенция от тялото на пациента е изваден марлен компрес, забравен при предходна операция, когато вещото лице по назначената медицинска експертиза борави с вероятности и стига до противоречиви изводи, от значение е причинно-следствената връзка между фактите. Значение има конкретното, свързано с установен по делото факт обяснение, а не друго възможно обяснение, ако същото не се основава на поне един установен по делото факт в причинно-следствения процес. Съдът формира извод за доказана причина съобразно приетите за установени обстоятелства, след като обсъди всички доказателства и поради това не следва да възприема медицинското заключение при противоречива преценка на вероятности, без да изгради свои изводи кои обстоятелства са доказани и кои не, свои изводи за връзка между фактите, съобразявайки кои от тях са предмет на специални /в случая медицински знания/, съответно за кои взаимовръзки следва да приложи опитните правила и логиката. Свидетелство на очевидец относно състояние, констатирано при хирургическа операция, отразяването му в медицинската документация и заключението на медицинска експертиза, което предлага вероятностни и не достатъчно категорични отговори, също следва да се обсъдят във взаимна връзка, което трябва да намери място в мотивите на съда.

По основателността на касационната жалба:

Въззивното решение е валидно и допустимо, но неправилно предвид постановяването му в отклонение от цитираната практика на ВКС и дадения отговор на правния въпрос, по който е допуснато касационно обжалване, в който смисъл са и поддържаните с касационната жалба доводи. В процеса на причинно доказване, въззивният съд e изключил вероятност, която при съвкупно обсъждане на всички доказателства е следвало да бъде възприета като напълно възможна. Апелативният съд е основал решаващите си изводи изключително на заключението на СМЕ, без да съобрази свидетелските показания, кореспондиращи на медицинската документация, съставена по време на втората операция.

Поради това касационната жалба е основателна досежно оплакването за съществено нарушение на съдопроизводствени правила при обсъждането и оценката на събраните по делото доказателства, както и за необоснованост на крайните изводи на съда.

Правилно въззивният съд е установил, че на 11.05.2017г. на ищцата А. е направена вагинална хистеректомия в СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД, като след гладко протекъл следоперативен период, на 17.05.2017г. е изписана. Поради неспиращите оплаквания- болки и кървене, на 20.11.2018г. ищцата била приета за операция в ПСАГБАЛ „Света София” ЕАД с диагноза „доброкачествено новообразувание на яйчника след КАТ на малък таз установена ТУ формация“, като на 21.11.2018г. ѝ била извършена коремна операция, при която бил съставен оперативен протокол, в който е записано “… след отпрепариране на масивни адхезии се откри формация с размер около 5 см., която ангажира влагалищния чукан, тънкочревни бримки и стената на ректум и пикочен мехур. При отпрепарирването се установи, че се касае за чуждо тяло от предходна операция /компрес-екстирпира се/”.

В констативно съобразителна част на СМЕ е посочено /по въпрос №2/, че при първата операция „вагинална хистеректомия без аднексите с последваща предна влагалищна пластика“ интервенцията е била извършена през влагалището, което означава, че оператвният разрез е направен на 1 см над края на маточната шийка, от където се прониква в корема на пациентката и през този разрез се отстранява матката. В о.с.з. в.л. обяснява, че има проникване в коремната кухина на пациентката, но е през влагалището, а не чрез разрез и отваряне на корема.

Вещото лице е посочило, че при вагиналната хистеректомия „компреси“ не се използват тъй като са много големи. При този вид интервенция се използват нагънати марли /с размери 5 см. на 5 см/, които са захванати с инструмент. При приключване на операцията, оперативната акушерка преброява използваните инструменти и медицински консумативи, които трябва да съответстват на броя, установен преди началото, и ако се установи разминаване, следва да се извърши проверка.

В оперативния протокол №1180/21.11.2018г., издаден от ПСАГБАЛ „Св. София“ /при втората операция/ е описана формация с размер около 5 см., определена като чуждо тяло от предходна операция /компрес/, но от медицинската документа не се установява това чуждо тяло да е предадено за изследване и да му е извършено хистологично изследване.

В констативно – съобразителната част по въпрос 9, в.л. посочва, че при извършване на каквато и да е оперативна интервенция, задължително се изпращат за последващо диагностициране течно съдържание /гной, муцинозна течност, излив на корем, асцит и др./, и отстранени органи или части от тях. При открито „чуждо тяло“, същото се описва по микроскопски вид и размер, и също трябва да се изпрати за ХПИ, но в конкретния случай такива дейности не са извършени – нито е изпратен такъв материал, нито му е извършено хистологично изследване.

Св. И. Щ. е присъствала на втората операция на ищцата, извършена 21.11.2018г. Спомня си, че по време на операцията се е намерила формация, която не е типична за яйчников тумор. Била е сраснала с червата, имала е тънкочревни бримки и много трудно се отделила. Не е била с правилна форма, не е била капсула, която е органична. Свидетелката си спомня, че „след като беше изваден този материал изглеждаше нетипично и се разгъна под формата на някаква текстилна тъкан, но беше напоено с кръв, с гнойни налепи и не можеше да се определи какво е“.

Въззивният съд е възприел изцяло заключението, че клиничната диагноза „Чуждо тяло МКБ Т81.5“, описана в епикризата при изписването не е била нито клинично изявена, нито хистологично потвърдена. Изложил е, че не кредитира показанията на свидетеля д-р Щ., отнасящи се до втората операцията на 21.11.2018г., нито епикризата в частта за намерено „чуждо тяло –компрес от предходна операция“, тъй като според заключението на СМЕ намереният и изпратен за хистологично изследване материал не е чуждо тяло, а неспецифична гранулационна тъкан, която не е марля и компрес.

Този извод на съда не съответства на комплексния анализ на всички събрани по делото доказателства, направен е в противоречие с правилата на причинно -следственото обследване, като не са изложени аргументи, последователно изключващи най-вероятната причина за настъпването на факти, установени по делото в причинна връзка.

От медицинската документация и показанията на св. Ев. С., се установява, че много бързо след изписването и след първата операция, ищцата получила силен кръвоизлив, имала силни болки и температура, която периодично се вдигала и спадала. Ходила периодично на прегледи на 3-4 седмици, като тези оплаквания не свършили до момента, в който била оперирана втория път.

От друга страна, видно от медицинската документация, съставена по време и след втората операция, ищцата е била приета с работна диагноза „съмнение за неуточнена формация на ляв яйчник“, но липсват данни да са предприети действия, свързани с тази диагноза и в оперативния протокол не е описано състоянието на аднексите.

Доколкото в оперативния протокол не е описано по време на операцията да е била извадена и друга формация от коремната кухина, то се налага извода, че най-вероятната причина за здравословните проблеми, които ищцата е търпяла в периода след първата до втората операция е именно марлята, останала след първата операция. В тази връзка следва да се съобрази, че при нейното извършване не е бил отстранен никакъв биологичен материал, който да е бил патогенен, т.е. по делото не се установява никаква друга причина, която да е предизвикала тези симптоми. В същото време здравословните ѝ проблеми, изразяващи се в кървене, болки и температура са преминали след втората операция, поради което може да се направи извод, че именно това чуждо тяло е причинявало здравословните проблеми. Липсата на информация между двете посочени по-горе операции, на ищцата да е извършвана друга хирургична интервенция дава основание на съда да приеме за твърде вероятно и житейски логично въпросното чуждо тяло да е попаднало в коремната кухина на пациентката при първата операция, извършена от екип на ответната болница.

Действително, това „чуждо тяло“ не е било изпратено за хистологично изследване. Според действащата към момента на оперативната интервенция НАРЕДБА №12 от 21.07.2014г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология", епикризата, издавана при/след изписване на пациентката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на екстирпираните органи и тъкани. И според сега действащата НАРЕДБА №9 от 27.04.2021г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" при отстраняване /евакуация/ на физиологични или патологични материи или изследване на тазовите органи чрез горен достъп: епикризата, издавана при изписване на пациентката трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на екстирпираните тъкани. В приложенията към Националните рамкови договор за съответните години също изрично се посочва, че ако при операцията са отстранени органи или тъкани, те задължително подлежат на хистологично изследване. В случая, от свидетелските показанията на д-р Щ. -член на операционния екип, се установява, че при операцията се е намерила формация, която е била неспецифична. Много е голяма вероятността имено поради това, че извадената формация не е била биологична тъкан, тя да не е била изпратена за хистологично изследване. Вещото лице също е констатирало, че има несъвпадение между приемната и окончателната диагноза, и няма данни описаното в оперативния протокол чуждо тяло да е било изпратено за ХПИ. Дори и да се приеме, че оперативният екип не е изпълнил задължението си да изпрати за изследване всичко, което е отпрепарирано от корема на ищцата, то това не би следвало да доведе до негативни последици за нея. Евентуалното неспазване на медицинския стандарт от втория опериращ екип не може да се тълкува във вреда на ищцата, нито да оневини действията на първия опериращ екип.

Във връзка с твърденията на пълномощника на ответната болница, изложени в о.с.з., проведена пред касационната инстанция, че при първата операция доколкото е извършена през влагалището, е нямало достъп до корема на пациентка не отговаря на фактите по делото. От заключението на СМЕ става ясно, че и при първата операция, макар и през влагалището, разрезът, който се прави чрез него осигурява достъп до корема.

Известно е, че според добрата съдебна практика, в какъвто смисъл е и заключението на в.л., използваните по време на операция марли/компреси, са закрепени на специален инструмент, и задължително се броят преди и след операцията. По делото няма надеждно свидетелство колко марли са били използвани при първата операция, поради което забравянето на такава в коремната кухина не може да бъде безусловно изключено.

Като пряка причина за състоянието на ищцата и претърпените от нея вреди следва да се възприеме използваната и забравена марля при проведената в ответната болница операция. В случая приключването на операция без да е отстранен използван компрес/марля/ е недопустимо от медицинските стандарти бездействие, попадащо в обема на отговорност на ответника като възложител на работата на опериращия екип лекари на осн. чл. 49 от ЗЗД. Забравянето на външно, неорганично тяло, което организмът не може да усвои сочи на извод за немарливост при изпълнение на конкретната медицинска дейност. Налага се изводът, че именно в резултат на така забравеното чуждо тяло, ищцата е търпяла физически болки продължили повече от 18 месеца, неудобства, психически страдания и преживяна последваща коремна операция с продължителен възстановителен период.

Вещото лица заключава, че няма нарушения на общоприетата хирургическа практика, но установеното по делото състояние на пациента и причината за него, навеждат на обратния извод. Влошеното здравословно състояние в случая не може да се счете, че се обхваща от допустимия медицински риск при операция. Находката в тялото на ищцата е установена и отстранена също оперативно. Събраните по делото доказателства не са от естество да обосноват друго освен извода, че причината за влошеното ѝ здраве в следоперативния период е свързана със забравеното чуждо тяло в организма, предизвикало възпалителна реакция. Основанието на иска е доказано, поради което е възникнало право на обезщетение за установените вреди, независимо, че извършването на първата операция е било преценено за необходимо с оглед състоянието на ищцата.

Съгласно разпоредбата на чл. 51, ал. 1, изр. 1 ЗЗД обезщетение за непозволено увреждане се дължи за всички вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането.

Върховен касационен съд следва да приложи чл. 52 от ЗЗД като определи справедливо по размер обезщетение за претърпените от ищцата неимуществени вреди, които са пряк резултат от конкретни, несъвместими с добрата медицинска практика действия на опериращия лекар. Претендираните неимуществени вреди са в размер на 40 000 лева. При определяне на размера на обезщетението следва да се има предвид, че забравеното чуждо тяло е предизвикало физиологично състояние, свързано с рискове, при които здравето на пациента е застрашено от възпалителните промени, довели до болки, кръвотечение, до общо физическо неразположение с различен интензитет и до претърпяването на коремна операция за отстраняването на чуждото тяло, извършена на 21.11.2018г. В резултат на забравения компрес не се е стигнало до трайно увреждане на вътрешни органи и след отстраняването му процесът на възстановяване е протекъл без усложнения. Ищцата е претърпяла болка и страдания, които включват и периода на следоперативно възстановяване. Предвид периода от година и шест месеца, за който са търпени болки и страдания, и съобразявайки възрастта на ищцата - 67 години, в работоспособна възраст, настоящият съд намира за справедливо и достатъчно обезщетение в размер на 8000 лева, което следва да се изплати ведно със законната лихва, дължима от датата на увреждането- 11.05.2017г. до окончателното му изплащане.

За разликата до претендираните 40 000 лв., искът следва да бъде отхвърлен доколкото по делото липсват данни животът или здравето на ищцата да са били застрашени в прекомерна степен, което да е налагало приема и по спешност за извършването на втората операция. Също така лисват оплаквания и медицинска документация, която да насочват към диагноза перитонит или сепсис, предизвикани от „чуждото тяло“, каквито твърдения се навеждат в исковата молба.

Имуществените вреди се свеждат до имуществена загуба или пропусната полза. Касае се до засягане на имуществената сфера на увредения, на признати от закона правни блага, материални интереси, които съгласно чл. 45, ал. 1 ЗЗД следва да се възстановят. При причиняване на трайна нетрудоспособност настъпват имуществени вреди, състоящи се в отражението, което загубената работоспособност дава върху имуществото на увредения.

Искът за присъждане на обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в разликата между полученото обезщетение /4772.55лв./ за временна нетрудоспособност и трудовото възнаграждение, което би получила на заеманата трудова длъжност за периода от 20.11.2018г. до 30.04.2019г. /в размер на 7585. 96 лв./ е основателен и следва да се уважи в претендирания от ищцата размер на 1 488.50 лв.

Претенцията да заплащане на разходи, платени за преглед в друго лечебно заведение /180 лв./, както и суми /в общ размер на 1885лв./, платени на д-р К. не следва да се уважава, тъй като липсват доказателства за такива плащания. Разпитаната свидетелка дава показания в тази насока, но доколкото не е присъствала лично, а само възпроизвежда споделеното от ищцата, то нейните показания не са достатъчни да обосноват категоричен извод за извършените плащания и техния размер.

При този изход на спора, и съответно на уважената, респективно отхвърлената част от иска, ответникът дължи на касаторката сумата от 1135 лв., представляваща част от направените пред касационната инстанция разноски за адв. хонорар и държавни такси.

С оглед отхвърлената част от исковете, и съобразно направеното възражение за прекомерност, касаторката следва да заплати на ответника сумата от 2165 лв., представлява съразмерна част от заплатения адв. хонорар за касационното производство.

Водим от горното, Върховният касационен съд, І г.о.

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ решение №1486/20.12.2023г. по гр.дело №939/2023г. на Софийския Апелативен съд, в частта , с която след частична отмяна на първоинстанционното решение, предявеният от П. П. А., ЕГН [ЕГН] срещу СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД – [населено място], ЕИК[ЕИК] иск е отхвърлен за сумата от 8 000 лв., представляваща част от сумата от 40 000 лева, претендирана като обезщетение за претърпени неимуществени вреди от деликтно поведение на лица, на които е възложил работа за допуснати нарушения на разпоредби на Закона за здравето при извършена операция на 11.05.2017г., ведно със законната лихва, считано от 11.05.2017г. до окончателното изплащане на сумата, както и в частта, с която е отхвърлен искът за присъждане на сумата от 1488.50 лева, представляваща обезщетение за имуществени вреди от деликтно поведение на лица, на които е възложил работа за допуснати нарушения на разпоредби на Закона за здравето при извършена операция на 11.05.2017г., представляваща разликата между трудовото възнаграждение и полученото обезщетение за временна нетрудоспособност за периода от 20.11.2018г. до 30.04.2019г., ведно със законната лихва, считано от 28.04.2019г., като ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВЯВА:

ОСЪЖДА СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД – [населено място], ЕИК[ЕИК] да заплати на П. П. А., ЕГН [ЕГН] сумата от 8 000 /осем хиляди/ лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди от деликтно поведение на лица, на които е възложил работа, допуснали нарушение на разпоредби на Закона за здравето при извършена операция на 11.05.2017 г., ведно със законната лихва, считано от 11.05.2017г. до окончателното изплащане на сумата на основание чл.49 във вр. с чл. 45 от ЗЗД и чл. 86, ал.1 от ЗЗД, както и сумата от 1 488.50 /хиляда четиристотин осемдесет и осем лв. и 50 ст./ лева, представляваща обезщетение за имуществени вреди от деликтно поведение на лица, на които е възложил работа за допуснати нарушения на разпоредби на Закона за здравето при извършена операция на 11.05.2017г., представляваща разликата между трудовото възнаграждение и полученото обезщетение за временна нетрудоспособност, за периода от 20.11.2018 г. до 30.04.2019г., ведно със законната лихва, считано от 28.04.2019г.

ОСТАВЯ в сила решение №1486/20.12.2023г. по гр. дело №939/2023г. на Софийския Апелативен съд в останалата му част.

ОСЪЖДА СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД – [населено място], ЕИК[ЕИК] да заплати на П. П. А., ЕГН [ЕГН] сумата от 1135.00 /хиляда сто тридесет и пет/ лв., представляваща част от направените пред касационната инстанция разноски за адв. хонорар и държавни такси, на осн. чл. 78, ал.1 ГПК.

ОСЪЖДА П. П. А., ЕГН [ЕГН] да заплати на СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД – [населено място], ЕИК[ЕИК] сумата от 2165.00 /две хиляди сто шестдесет и пет/ лв., представляваща съразмерна част от адв. хонорар за представителство пред касационната инстанция, на осн. чл. 78, ал.3 ГПК.

Решението е окончателно.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: