Отговорност на болница при лекарска грешка и съпътстващи тежки заболявания

Текстът на акта

Ключови фрази

1

РЕШЕНИЕ

№ 185

Гр. София, 26.03.2025г.

Върховният касационен съд, Гражданска колегия, Първо отделение в открито заседание на двадесет и първи януари през две хиляди двадесет и пета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: БОНКА ДЕЧЕВА

ЧЛЕНОВЕ: ВАНЯ АТАНАСОВА АТАНАС КЕМАНОВ

и при участието на секретаря Даниела Никова, като разгледа докладваното от съдията Ат.Кеманов гр.д.№921/24г. на ВКС, за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл.290 от ГПК и е образувано по касационна жалба на И. Т. М., чрез процесуалния му представител адв.И. Ц., срещу решение №1354/24.11.2023г., постановено по в.гр.д.№212/2023г. на Софийския апелативен съд. Състав на Софийския апелативен съд е отменил решение № 262887/ 05.09.2022г. на СГС, ГО, 20 състав, постановено по гр.д. № 3904/21г. в частта, в която е уважен предявеният иск от И. Т. М. с правно основание чл.49 от ЗЗД за обезщетение за неимуществени вреди, както вместо него е постановил друго, с което е отхвърлен иска с правно основание чл.49 от ЗЗД за присъждане на обезщетение за неимуществени вреди, предявен от И. Т. М., ЕГН [ЕГН], [населено място] срещу УМБАЛ „Света Анна“Ад – гр.София.

В касационната жалбата се поддържа, че въззивното решение е неправилно като постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушение на материалния закон и необоснованост, поради което се моли за отмяна и постановяване на касационно решение по съществото на спора, с което предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди бъде изцяло уважен.В условията на евентуалност моли касационната инстанция да върне делото за ново разглеждане на друг състав на съда.
В писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, ответникът по касация УМБАЛ „Света Анна“ АД е депозирал отговор на касационната жалба, в който се изразява становище за нейната неоснователност.

С постановеното определение №4841/25.10.2024г. е допуснато касационно обжалване на въззивното решение по реда на чл.280, ал.1, т.1 от ГПК по следния въпрос : Какъв е необходимия обем от диагностични изследвания, съобразно възможностите на лечебното заведение, съгласно изискванията на медицинския стандарт и утвърдените диагностично-терапевтични алгоритми, и представлява ли това неизпълнение противоправно поведение на лекуващия лекар, което е основание за ангажиране отговорността на лечебното заведение по чл.49 от ЗЗД, тъй като е прието, че изводите на въззивния съд са в противоречие с решение № 103 от 25.07.2019 г. на ВКС по гр. д. № 2700/2018 г., III г. о.
Въззивният съд е приел, че отговорността по чл.49 от ЗЗД е гаранционно – обезпечителна и за да се ангажира трябва да са налице следните предпоставки: деяние - действие или бездействие, то да е противоправно, вреда и тя да е причинена от лице, на което е възложена работата при или по повод на изпълнението й и този, комуто е възложена работата да има вина за причинените вреди.Възложителят може да се освободи от отговорност, ако докаже, че този, комуто е възложена работата не е причинил вреда и действията му не са виновни и противоправни или ако вредата не е причинена при или по повод на възложената работа/ПП на ВС № 7/29.12.1958г./.
Предоставянето на медицинска помощ се основава на правнорегламентирани принципи, на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии- чл.79 от Закона за здравето.Лекарят има задължение в своята практика да дава медицинска помощ в определено в медицински стандарти качество, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ. Правилата за добра медицинска практика определят дължимото поведение на лекаря, а именно да предоставя възможно най- добрите медицински услуги, адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на съобщените симптоми от пациента и извършен при необходимост медицински преглед.На лекаря е вменено задължението да даде на пациента навременни, достъпни и безопасни грижи, да му назначи съответните изследвания, лечение, да извърши клинична преценка съобразно медицинските стандарти и лечебно- диагностичната практика. Въззивният съд е приел още, че целта при двете хоспитализации на майката на ищеца в ответното лечебно заведение е била лечение на мозъчен инсулт по клинична пътека № 50 и на кардиологично заболяване по клинична пътека № 29.При първото постъпване в болницата на 20.08.2020г., докарана от екип на спешна медицинска помощ, е отбелязано във фиш за спешна медицинска помощ, че има съмнение за инсулт като крайниците са били без отоци с отслабени периферно- съдови пулсации. Т.е. не имало петна или други симптоми, които да изискват консултация със съдов хирург или извършване на изследвания, свързани с кръвопропускливостта на кръвоносните съдове на долните крайници. Според вещото лице П. назначеното лечение е било правилно с препарати, предотвратяващи настъпването на емболични усложнения. Изложеното означава, че няма допуснато нарушение от лекари на болничното заведение при лечението на Р. Н. на медицинските стандарти и добрата медицинска практика.При повторното настъпване в ответната болница на 12.10.2020г. лицето е прието със съмнение за инфаркт.Извършени са клинични изследвания, включително и Доплер сонографско изследване.Установени са високи стойности на Д-димер над 15000, което е показател за нарушение на кръвосъсирването.Според вещото лице д-р П. това би могло да насочи към съдов проблем- възпаление, тромбоза, емболия.Според него правилно са били включени антикоагуланти Аспирин и Клексан.Прилагането на антикоагулантна терапия има за цел да подобри вискозитета/течливостта/ на кръвта и да противодейства на образуването на тромби и емболии.Въпреки това не е била консултирана със съдов хирург за поставяне на диагноза.Това поведение на лекуващите лекари на Р. Н. е било в противоречие на добрата медицинска практика, на Общите правила за добра медицинска практика, както и на принципите за своевременно и качествено предоставяне на медицински услуги.Това може да характеризира поведението им, изразено чрез бездействие,/ липса на консултация със съдов хирург за поставяне на правилната диагноза/ като противоправно.Те не са предприели необходимото за своевременно поставяне на диагноза и предприемане на лечение на здравословния проблем с долните крайници на Р. Н..В тежест на ищеца е да докаже, че това поведение на служители на ответното лечебно заведение - несвоевременно диагностициране и лечение, е в причинна връзка със смъртта на майка му. Причинната връзка трябва да бъде установена по категоричен начин, а не да се основава на предположения.От събраните доказателства, включително и от медицинските експертизи, не може да се установи каква е била причината за смъртта на Р. Н..Вещото лице д-р П. е посочил, че няма аутопсионен протокол, доказващ белодробна емболия, която да е получена с оглед емболията и тромбозата на долните крайници. По делото не е установена категоричната причина за смъртта й и още повече, че тя е във връзка със заболяването на долните й крайници, довело до ампутация на долния десен крайник. Събраните по делото медицински документи установяват влошено общо здравословно състояние на Р. Н.- исхемичен мозъчен инсулт/тромботичен/ в басейна на дясна средна мозъчна артерия, левостранна централна хемипареза с частично обратно развитие, хронична застойна сърдечна недостатъчност изострена, захарен диабет тип 2.Тези заболявания също биха могли да бъдат причина за настъпилата й смърт.Поради това не се е осъществил един от елементите на фактическия състав на непозволеното увреждане, а именно причинна връзка между смъртта на Р.Н. и противоправното поведение, осъществено чрез бездействие, на служители- лекари на ответника.
Така постановеното въззивно решение е валидно и процесуално допустимо.
От представените по делото писмени доказателства и заключенията по допуснатите СМЕ, които касационната инстанция кредитира като компетентно дадени, се установява, че лицето Р. К. Н./майка на ищеца/ е била хоспитализирана два пъти в ответното лечебно заведение УМБАЛ“Св.Анна“ – гр.София.В периода от 22.08-26.08.2020г. пациентът е приет с диагноза „исхемичен мозъчен инсулт“, но без да има оплаквания за проблем в долните крайници, което би насочило лекуващия екип към съдов проблем.Тогава правилно е било назначено лечение с Клопидогрел и Егитромб – медикаменти предотвратяващи настъпването и развитието на емболични усложнения.Второто хоспитализиране на Н. в болничното заведение било на 12.10.2020г./изписана на 18.10.2020г./, когато е приета с влошено общо състояние, което най-вероятно е било провокирано от предшестващите й заболявания.На посочения ден е почувствала тежест в гърдите и е имала повишена температура.При преценка на обективното състояние е установено, че крайниците й са без отоци, но са с отслабени периферни съдови пулсации.На пациента е направена пълна кръвна картина и биохимични показатели, от които е била установена висока стойност на Д-димер на 15 000нг/в пъти над нормата/, което е показател за нарушение в кръвосъсирването.Вещото лице д-р К.П. е заявил, че лекуващите лекари не са направи коагулограма, което изследване би показало промени в кръвосъсирването и да насочи екипа към съдов проблем – възпаление, тромбоза, емболия.На лицето са били предписани прием на аспирин и клексан, които в случая не са били достатъчни.Наложително е било да се направи консулт със съдов хирург, който да помогне в поставянето на правилна диагноза.Това действие и приема на препарати, които способстват разтваряне на тромбите/Стрептаза и Актилаза/ биха предотвратили влошаването на състоянието на пациента и последвалата ампутация на долен крайник, която в конкретния случай е била животоспасяваща операция, извършена три дни след изписването на пациента от УМБАЛ“Св.Анна“ – гр.София.На по-ранен етап от лечението е могла да се направи съдова операция с ревизия на съдовете с катетър на Фогърти, при която тромбите се екстрахират и се възстановява проходимостта на съдовете.
По въпроса, по който е допуснато касационното обжалване, ВКС в практиката си приема, че когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на спешна медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя /лекаря/ - на първо място, да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ - да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура, с която болничното заведение разполага.
Според практиката на ВКС понятието „лекарска грешка“ е определено като всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, регламентирани по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане.В процесния случай се установява, че е налице такава грешка при проведеното лечение на Н. при втората и хоспитализация.От съдържанието на представената по делото епикриза №И.З.№18193/2020г. се установява, че въз основа на претърпян от пациента исхемичен мозъчен инсулт и рецидивиращи инфекции е изказано предположение за емболична генеза на исхемията на долен крайник, но въпреки това по време на лечението не са направени коагулограма и консулт със съдов хирург, който е могъл да установи проблема и да включи в лечението допълнителни антикоагуланти/приеманите аспирин и клексан са били недостатъчни да стопят тробмите/.Това е довело до рязко влошаване на здравословното състояние на пациента и последвалата от това ампутация на крайник.
За да бъде ангажирана отговорността на ответника за причинените на ищеца неимуществени вреди е необходимо да се установи причинна връзка между действията/бездействията на лекарите, на които е възложено лечението на пациента, с настъпилия вредоносен резултат.Причинната връзка следва да се определи като такава обективна предпоставка, без която съобразно с характера на развиващия се процес, вредоносният резултат не би настъпил.Възможно е обаче, деянието/лекарската грешка/ да не е единствената причина за настъпване на вредата, а последната да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество събития.Това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем.В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички събития и връзката им с настъпването на вредата/ решение № 1132/16.11.1992 г. по гр. д. № 1336/1991 г. , IV г. о., решение № 228/19.01.2016 г. по гр. д. № 6774/2014 г., III г. о., решение № 9/02.02.2018 г. по гр. д. № 1144/2017 г., III г. о. на ВКС и др./.
Касационната инстанция приема, че бездействието на лекуващия екип да извършат посочените по-горе действия е каузален фактор в причинно-следствения процес, допринесъл за повишаване на риск за живота и здравето на майката на ищеца.Според вещото лице описаните в епикризата исхемични промени на дясно ходило/нарушение в кръвоснабдяването му/, както и промени в кръвотока на поплитеалната артерия насочва към възпаление и промени в проходимостта на съдовете. Пациентът е диагностициран с тромбо-емболична болест при постъпването му в УМБАЛ“Св.Екатерина“, която е била в напреднал стадий.Това заболяване предполага генериране на тромби и емболи в кръвообръщението, което води до появата на белодробна емболия, която е вероятната причина за смъртта на Р.Н..Този извод на вещото лице е потвърден в съдебно заседание от 11.04.2022г., в което е прието заключението по СМЕ, в което същото е заявило, че неизвършените от лекарите действия са довели до ампутация на крайника и последвалата смърт на пациента.
Не може да се приеме, че тромбоемболията при Р.Н. е настъпила от внезапно и непредвидимо влошаване на здравословното и състояние, което е провокирано от появило се след нейното изписване „предсърдно мъждене“.Вещото лице д-р С. е разгледал такава хипотеза като възможна, но липсват обективни данни, които да я потвърждават.
Съдът приема, че друг елемент от причинния процес, довел до неблагоприятния резултат, безспорно е изключително тежкото здравословно състояние на пациента.От представената по делото медицинска документация се установява, че Р.Н. е страдала от следните заболявания : Хронична застойна сърдечна недостатъчност ІІІ ФК – изострена ; Диастолна ЛК дисфункция ; Артериална хипертония – ІІІ степен ; Дислипидимия, захарен диабет тип 2 ; Мозъчно-съдова болест, състояние след претърпян исхемичен мозъчен инсулт ; Левостранна хемипареза, моторна афазия ; Пулмофиброза.
От изложеното следва да се приеме, че в случая неблагоприятният резултат е обусловен както от тежкото здравословно състояние на лицето, така и от допуснатата при нейното лечение лекарска грешка.Всяко едно от тези обстоятелства се намира в причинна връзка с настъпилия вредоносен резултат, но в различна степен и в различен обем.Настоящата инстанция приема, че след определяне размера на сумата, предназначена за репариране на установените и доказани неимуществени вреди, същата следва да се намали с отчитане на тежкото заболяване на наследодателя на ищеца, което съдът определя на 60 % за крайния неблагоприятен резултат, а за ответника остават останалите 40 %.
В процесния случай ищецът претендира заплащането на обезщетение за претърпени неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания от факта на настъпилата смърт на лице, което е негова майка.
Съобразно общите разпоредби за разпределение на доказателствената тежест ищецът по иск за неимуществени вреди следва да установи основанието на иска си, а размерът на претърпените вреди следва да бъде определен от съда по справедливост.Последната не е абстрактно понятие, а е свързано с преценката на редица конкретни обстоятелства, които трябва да се имат предвид при определяне на размера на обезщетението.
Съобразно задължителните указания на ППВС№4/1968г. обективно същесвуващите обстоятелства, които следва да се съобразят при телесните увреждания могат да бъдат характерът на увреждането, начинът на извършването му, обстоятелствата, при които е извършено, допълнителното влошаване състоянието на здравето, причинените морални страдания, осакатявания, загрозявания и пр., а при причиняването на смърт от значение са и възрастта на увредения, общественото му положение, отношенията между по-страдалия и близкия, който търси обезщетение за неимуществени вреди.
От показанията на разпитаните по делото свидетели, кредитирани от съда като обективни и в резултат на непосредствени впечатления се установява, че ищецът е бил единствен син на починалата Р.Н.. Същата е била в тежко здравословно състояние и се е нуждаела от специализирани грижи, поради което е била настанена в дом за възрастни хора/възнаграждението за това е било поемано от ищеца/.Същият изживял тежко нейната загуба като вследствие на това изпаднал в умерено тежък депресивен период.Представени са доказателства, че за лечението на това му състояние е било предписано медикаментозно лечение.
Предвид горното и при съобразяване възрастта на починалата, която е била на 63г., съдът намира, че на ищеца следва да се определи обезщетение за неимуществени от 100 000лв.Поради изложеното по-горе отговорността на ответника следа да се ангажира само за 40% от посочената сума.Предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди е частично основателен и следва да бъде уважен за сумата от 40 000лв., а за разликата до пълния претендиран размер отхвърлен като неоснователен.В полза на ищеца следва да бъде присъдена законната лихва, считано от датата на настъпване на деликта – 27.10.2020г. до окончателното изплащане на сумата, тъй като за вреди, които са с източник непозволено увреждане лихва се дължи от датата на увреждането/чл.84, ал.3 от ЗЗД/.
Обжалваното въззивно решение следва да бъде отменено в частта, в която предявеният иск е отхвърлен за сумата от 40 000лв., като бъде постановено друго решение по съществото на спора, с което претенцията се уважи до посочения размер.В останалата част, в която искът е бил отхвърлен за разликата 40 000лв. до 100 000лв., въззивното решение следва да бъде потвърдено.
В полза на страните по делото следва да бъдат присъдени направените по делото разноски съобразно резултата от проведеното производство : 812лв. за касатора – 40% от направените разноски по делото, които са в общ размер на 2030лв./заплатена държавна такса за касационно обжалване/ ; 3 888лв. за ответника по касация – 60% от направените пред касационната инстанция разноски, които са в общ размер на 6 480лв./заплатено адвокатско възнаграждение/.
На основание чл.38, ал.2 от Закона за адвокатурата в полза на процесуалния представител на касатора следва да се присъди адвокатско възнаграждение за трите инстанции, тъй като е представлявал доверителя си безплатно.За всяка една от инстанциите на адв.И.Ц. следва да се определи възнаграждение от по 2 000лв.
На основание чл.78, ал.6 от ГПК ответникът следва да бъде осъден да заплати в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на ВКС, сумата от 1 600лв., представляваща дължима държавна такса за производството пред първата инстанция/ищецът е бил освободен от това задължение с определение на съда/.
Предвид горното, Върховният касационен съд, състав на Първо гражданско отделение

РЕШИ :

ОТМЕНЯ решение №1354/24.11.2023г., постановено по в.гр.д.№212/2023г. на Софийския апелативен съд в частта, в която искът на И. Т. М., [ЕГН] срещу УМБАЛ „Света Анна“АД – гр.София за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди, които е претърпял от смъртта на своята майка Р. К. Н., починала на 27.10.2020г. в резултат на лекарска грешка, е отхвърлен за сумата от 40 000/четиридесет хиляди/лв., както и в частта на присъдените на ответника разноски за разликата над 6 902.46/шест хиляди деветстотин и две цяло и четиридесет и шест/лв., като вместо него ПОСТАНОВЯВА :
ОСЪЖДА УМБАЛ „Света Анна“АД – гр.София да заплати на И. Т. М., [ЕГН], на основание чл.49 от ЗЗД сумата от 40 000/четиридесет хиляди/лв., ведно със законната лихва, считано от 27.10.2020г. до окончателното изплащане на сумата, представляваща обезщетение за неимуществени вреди, които е претърпял от смъртта на своята майка Р. К. Н., починала на 27.10.2020г. в резултат на лекарска грешка
ПОТВЪРЖДАВА решение №1354/24.11.2023г., постановено по в.гр.д.№212/2023г. на Софийския апелативен съд в останалата му част.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Света Анна“АД – гр.София да заплати на И. Т. М., [ЕГН] сумата от 812/осемстотин и дванадесет/лв., представляваща направените пред касационната инстанция разноски.
ОСЪЖДА И. Т. М., [ЕГН] да заплати на УМБАЛ „Света Анна“АД – гр.София сумата от 3 888/три хиляди осемстотин осемдесет и осем/лв., представляваща направените пред касационната инстанция разноски.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Света Анна“АД – гр.София да заплати на адв.И. М. Ц., [ЕГН] сумата от 6 000/шест хиляди/лв., представляваща възнаграждение по чл.38 от Закона за адвокатурата.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Света Анна“АД – гр. София да заплати в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на ВКС, сумата от 1 600/хиляда и шестстотин/лв., представляваща дължима държавна такса за производството пред първата инстанция
РЕШЕНИЕТО е окончателно.

ПРЕДСЕДАТЕЛ :

ЧЛЕНОВЕ :