Отмяна на решение при неизяснена лекарска грешка след цезарово сечение

Текстът на акта

Ключови фрази

20

Р Е Ш Е Н И Е

№ 40

гр. София 10.10.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Върховен касационен съд, четвърто гражданско отделение в съдебно заседание на 02 февруари през две хиляди двадесет и втора година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЗОЯ АТАНАСОВА ЧЛЕНОВЕ: ВЛАДИМИР ЙОРДАНОВ

ДИМИТЪР ДИМИТРОВ

при секретаря Диана Аначкова, като разгледа докладваното от съдия З.Атанасова гр.дело № 1226 по описа за 2021 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по делото е по реда на чл. 290 от ГПК.

Образувано е по подадена касационна жалба от ищцата М. Р. Б., чрез адв.Р. А. и адв. С. К. срещу решение № 12297/10.11.2020 г. по в.гр.дело № 4113/2019 г. на Софийски апелативен съд, с което е отменено решение № 3382/10.05.2019 г. по гр.дело № 115/2018 г. на Софийски градски съд в частта, с която е осъдена „Многопрофилна болница за активно лечение Света София” ЕООД да заплати на М. Р. Б. на основание чл.49 ЗЗД и чл.86 ЗЗД сума в размер на 80 000 лв. обезщетение за неимуществени вреди, заедно със законната лихва, считано от 04.01.2018 г. до окончателното изплащане, както и сумата от 15 180.67 лв. обезщетение за забава върху главницата за периода от 22.02.2016 г. до 04.01.2018 г., съответно е отменено първоинстанционното решение, с което ответникът е осъден да заплати на СГС сумата 3398 лв. и вместо това са отхвърлени предявените искове от М. Р. Б. против „Многопрофилна болница за активно лечение Света София” ЕООД с правно основание чл.49 ЗЗД и чл.86 ЗЗД за заплащане на сумата 80 000 лв. обезщетение за неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 04.01.2018 г. до окончателното изплащане на сумата, както и сумата 15180.67 лв. обезщетение за забава върху главницата за периода от 22.02.2016 г. до 04.01.2018 г., съответно е осъдена ищцата да заплати на ответника сумата 1600 лв. държавна такса пред САС и още 201 лв. разноски по делото пред СГС. Поддържаните основания за касационна отмяна на решението по чл.281,т.3 ГПК са нарушение на материалния закон, съществени нарушения на процесуалните правила и необоснованост. Според жалбоподателя въззивният съд е приел, че документите, установяващи резултатите от хистопатологично изследване са неверни, че се касае за частен писмен документ, тежестта за доказване на истинността на съдържанието на който пада върху ищцата, като последната не е ангажирала доказателства в тази насока. Сочи, че въззивният съд е приел, че изследването и по-точно неговото разчитане от лекар със съответната специалност представлява частен свидетелстващ документ от лице, притежаващо специални знания, в който удостоверява становището на това лице относно установени от него посредством специална апаратура конкретни находки и стойностни показатели. Поддържа, че според отговора на исковата молба, раздел III,т.1 – по доказателствата оспорването е въведено само досежно намерената част от плацента в матката на ищцата и резултатите от хистологичното изследване, констатирало плацента акрета. Така въведеното оспорване не съставлява оспорване на документа „Резултат от хистологично изследване”, а на самия резултат от документираните в същия данни, констатиращи наличието на плацента акрета. Поддържа още, че хистологичното изследване като медицинска процедура е въведено със стандартизирана форма в Наредба № 19/22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”, /отм./, глава 8, т.2.7.7 и подточка 2.7.7.2, като искане за хистологично изследване и описание на резултат от хистологично изследване. В този смисъл според жалбоподателя хистологичното изследване съставлява документ, издаден от длъжностно лице, в кръга на службата му, по установен ред и форма. Дори да се приеме, че хистологичното изследване не удостоверява становището на издалото го длъжностно лице, то удостоверява вида на материала, предоставен на това длъжностно лице за хистологично изследване. Поддържа, че наличието на плацента се установява не само от документите „Резултат от хистопатологично изследване”, но и от приетите като доказателства по делото: Искане за хистопатологично изследване № 16-837 до 843/11.03.2016 г., в което е удостоверено:”Материалът е взет от матка и плацента”, оперативен протокол № 80/22.02.2016 г., съставен от оператора д-р Р., в който е удостоверено, че при започване огледа на матката е изпаднала плацента – организирана, с размери 8-9/6 см, Епикриза, издадена от АГО – Гинекологичен сектор на МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място], в която е удостоверено наличието на хистологичен резултат № 837-843:”Плацента” и хистологична диагноза”Плацента”. С оглед на това се сочи за неправилен и необоснован извода на въззивния съд, че тези резултати не могат да бъдат приети за верни и при съобразяване на посочените изследвания във връзка с останалите събрани по делото доказателства, че съдът не е обсъдил посочените писмени доказателства, че се е ограничил да обсъди еднозначно заключението на в.л.д-р В. и д-р Г. и оперативен протокол № 80/22.02.2016 г., като разгледал задържаната плацента като „част от плацента” и е приел нейните размери като „големи” и „малки”, като изобщо не е обсъдил удостоверения в оперативния протокол факт, че при огледа на матката е изпаднала плацента-организирана. Неправилно според жалбоподателя съдът е кредитирал показанията на свидетелката д-р К., тъй като същите са заинтересовани и явно противоречащи на събраните по делото доказателства. Относно алтернативно разгледания от съда вариант, при който наличието на задържана плацента при ищцата се установява посредством хистопатологичните изследвания и не се кредитират показанията на св.К. като заинтересовани се сочи, че съдът е приел, че предвид големината на откритата плацентарна част 8-9/6 см. при ищцата е била налице допълнителна плацента, която се е образувала във втората кухина на двурогата матка и която допълнителна плацента не е била установена при ревизията на матката. Поддържа се, че са неподкрепени от доказателствата по делото мотивите на съда за открита „плацентарна част” при положение, че според в.л.д-р В. добавъчната плацента е различна, отделна от основната плацента, а и в оперативния протокол изрично е удостоверено наличието на „организирана плацента”, т.е. на цялостна плацента, а не на „плацентарна част”. Сочи се, че необосновано съдът обвързва симптоматиката, респективно последиците от задържана плацентарна част със симптоматиката, респективно последиците от задържана добавъчна плацента. Поддържа се, че съдът превратно е интерпретирал поясненията на в.л.д-р В., че вероятната симптоматика в близко време след раждането се изразява в кървене, болки и възпаление, а при липса на такава симптоматика, вероятно би настъпило по-обилно кървене при първата, следваща раждането менструация, заради образувани полипи от плацентарните части. Интерпретациата на съда според жалбоподателя, че само ако са образувани полипи, ще бъде предизвикано по-обилно кървене при първата менструация е невярна, че в заключението на в.л.д-р В. се сочи за по-обилна първа менструация, без да обвързва същата с образуването на полипи от плацентата, докато в поясненията си въвежда образуването на „някакви полипи от тази плацента”, които свързва с появата на „някакво по-обилно кръвотечение на някакъв по-късен етап”, но не и при първата менструация след раждането. Неправилно съдът приел, че д-р В. е свързал причинната връзка между наличието на плацентарни части и по-обилно кървене посредством образувани от плацентарните части полипи, за каквито никъде в медицинската документация не се говори.

В касационната жалба се поддържа за неправилен извода на съда, че не може да се приеме единствена причинна връзка между задържаните плацентарни части и обилното кървене, заради което ищцата е постъпила в МБАЛ Кюстендил, че съдът е игнорирал възможността деянието – неотстраняване на плацентата да не е единствена причина за резултата, т.е. вредата да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития – в случая два миомни възела и двурога матка, едно от които да е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя обема на тази отговорност. Сочи се за неправилен извода на въззивния съд, касаещ прекъсване на причинната връзка между деянието и вредата с действията на лекарите в МБАЛ Кюстендил по извършване на кюретаж/абразио/ и тампонада. Поддържа се, че по делото не са събрани доказателства при извършения кюретаж да е направена перфорация, а при маточно-влагалищната тампонада да е извършено разкъсване на цикатрикса. Искането е да се отмени въззивното решение и вместо него се постанови друго, с което предявеният иск се уважи за сумата 80 000 лв. обезщетение за претърпени неимуществени вреди, както и искът за присъждане на обезщетение за забава в размер на 15180.67 лв. за периода от 22.02.2016 г. до 04.01.2018 г.

Ответникът по касационната жалба „МБАЛ Света София” ЕООД, чрез адв. Д. Д. в писмен отговор е изразил мотивирано становище за неоснователност на касационната жалба. В открито съдебно заседание пред настоящата инстанция становището е доразвито.

Третото лице помагач на страната на ответника И. И. Л., чрез адв.Х. Б. е изразил мотивирано становище в съдебно заседание за неоснователност на касационната жалба.

Третото лице помагач на страната на ответника ЗАД”Булстрад В. Иншурънс Груп” АД не е изразил становище по жалбата.

С определение № 60825/15.12.2021 г., постановено по настоящото дело е допуснато касационно обжалване по чл.280,ал.1,т.1 ГПК по правния въпрос:относно задължението на въззивния съд да направи пълна и обективна преценка на събраните по делото доказателства.

Първоинстанционното решение е влязло в сила в частта, с която е отхвърлен предявения иск от М. Р. Б. срещу „Многопрофилна болница за активно лечение – Света София” ЕООД с правно основание чл.49 ЗЗД и чл.86 ЗЗД над сумата 80 000 лв. до 120 000 лв. обезщетение за претърпени неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 04.01.2018 г. до окончателното изплащане и над сумата 15180.67 лв. до 23847.60 лв. обезщетение за забава върху главницата за периода от 22.02.2016 г. до 04.01.2018 г.

Върховният касационен съд като взе предвид доводите на страните и извърши проверка на обжалваното решение намира за установено следното:

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 283 от ГПК от надлежна страна в процеса срещу въззивно решение, подлежащо на касационно обжалване и е процесуално допустима.

С въззивното решение на Софийски апелативен съд е отменено решението на Софийски градски съд по гр.дело № 115/2018 г. в уважената част на предявения иск с правно основание чл.49 ЗЗД, вр. чл.45 ЗЗД за сумата 80 000 лв. обезщетение за претърпени неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 04.01.2018 г. до окончателното изплащане и за сумата 15 180.67 лв. обезщетение за забава върху главницата за периода от 22.02.2016 г. до 04.01.2018 г. и вместо отменената част посочените искове са отхвърлени.

За да постанови този резултат съдът е приел, че в случая не е спорно и е установено от събраните писмени доказателства, че ищцата М. Б. е родила дете в „МБАЛ Света София” на 11.01.2016 г. чрез Цезарово сечение, както и обстоятелството, че на 20.02.2016 г. е приета в МБАЛ Кюстендил със силни болки и обилно кръвотечение. Посочено е, че ищцата не твърди преди 20.02.2016 г. да е имала някакви неразположения или влошаване на състоянието. Прието е, че при разпита нейният съпруг е посочил, че тя само инцидентно е имала болки.

Прието е за безспорно, че на 22.02.2016 г.в МБАЛ Кюстендил на ищцата е извършена тотална хистеректомия/премахване на матката/, че от заключенията на д-р В. и д-р Г. е установено, че това води до родова неспособност.

Въззивният съд е приел за спорно по делото дали при Цезаровото сечение в „МБАЛ Света София” е останала неизвадена, задържана плацента, както и дали това обстоятелство, което е в разрез с медицинските практики и стандарти в областта на гинекологията, посочени и от вещото лице д-р В. и е в нарушение на принципа за достатъчност и качество на медицинската дейност, е в пряка причинна връзка с извършената на 22.02.2016 г. хистеректомия на М. Б. и последвалата родова неспособност.

Посочено е, че за установяване твърдението на ищцата за непочистена плацента след Цезаровото сечение по делото са приети три документа, отразяващи резултатите от хистопатологично изследване, извършено през м.април 2016 г., направено възоснова на Искане за хистопатологично изследване от 23.02.2016 г., в което е посочено, че материалът за изследване е взет от матката, чрез кюретаж. Приел е, че според трите изследвания са открити плацентарни части с напреднали некротични промени и със следи от възпаление.

Съдът е приел, че с отговора на исковата молба ответника „МБАЛ Света София” е оспорил истинността на състоянието на ищцата, отразено в медицинската документация от МБАЛ Кюстендил, включително резултатите от хистологичното изследване за намерена част от плацента в матката. Не е възприето становището на ищцата, изразено в отговора на въззивните жалби и в писмените бележки, че документите, отразяващи хистопатологичните изследвания са официални документи. Прието е, че не всички медицински документи са официални документи, че такъв документ според безпротиворечивата практика е епикризата. Посочено е, че документите , отразяващи резултатите от хистопатологичните изследвания не отговарят на определението, дадено в чл. 179, ал. 1 ГПК за официален документ – издаден от длъжностно лице в кръга на службата му по установени ред и форма, който да удостоверява изявленията пред него или за извършените от него и пред него действия. Приел е, че изследването и по-точно неговото разчитане от лекар със съответна специалност представлява частен свидетелстващ документ от лице, притежаващо специални знания, в който се удостоверява становището на това лице относно установени от него посредством специална апаратура конкретни находки и стойностни показатели. Приел е още, че предвид правилата на чл. 193 ГПК, при оспорване истинността (в случая верността) на този частен свидетелстващ документ, тежестта за доказване на тази истинност пада върху страната, която го е представила, в случая – ищцата. Изведен е извод, че тя не е ангажирала доказателства, установяващи истинността на съдържанието им, поради което същите не следва да се кредитират, като неверни документи. Прието е, че по делото не е установено главно и пълно от ищцата след Цезаровото сечение да е останала плацента в матката. Посочено е за неоснователно позоваването на ищцата, чрез процесуалния представител на заключението на вещото лице д-р В.. Прието е, че същият действително е заявил, че не оспорва наличието на плацентарни части повече от 40 дни след раждането, че също така е посочил, че това наличие той приема въз основа резултатите от хистопатологичните изследвания, които резултати, съдът е приел за неверни.

Според въззивния съд тези резултати не могат да бъдат приети за верни и при съобразяване на посочените изследвания във връзка с останалите събрани по делото доказателства. Приел е, че според еднозначните заключения на вещите лица д-р В. и д-р Г. при задържана плацента би следвало да е налице кървене, болки и възпаление при ищцата, проявени до 48 часа след Цезаровото сечение, че такива обстоятелства по делото нито са твърдяни, нито са установени. Не е възприето становището на първоинстанционния съд, че тези симптоми биха се проявили само при големи части от плацентата, не и при малки такива, тъй като такъв извод не следва от никое събрано по делото доказателство, включително и от СМЕ. Посочено е, че според оперативен протокол №80/22.02.2016 г., откритата находка от част от плацента е с размери 8-9/6 см., което не може да бъде определено като малка част.

Прието е, че липсата на задържана плацента се установява и от неоспорената епикриза от МБАЛ „Света София“, която представлява официален свидетелстващ документ, където в извадката от оперативния протокол е посочено, че плацентата е извадена цяла, т.е., от нея не липсват парчета, а липсата на парче с размери 8-9/6 см. едва ли би останало незабелязано. Прието е, че е посочено в епикризата, че е извършена ревизия на матката, при която не са описани като резултат открити задържани части от плацента. Според съда посоченото се установява и от показанията на свидетеля д-р К., която лично е извършила ревизия на матката и макар нейните показания да са заинтересовани, тъй като с обратните твърдения тя би обвинила себе си в лошо изпълнение на задълженията си, доколкото същите не противоречат на останалите събрани по делото доказателства са възприети от въззивния съд като достоверни. Приел е, че според нейните показания тя е ревизирала стената и двете отделения на двурогата матка, като това, в което не е било бебето, е било празно, т.е., че няма данни в случая да е била налице и допълнителна плацента, за каквато теоретична възможност говори вещото лице д-р В.. С оглед на посоченото са преценени за основателни възраженията на жалбоподателите за необоснованост на решението на първоинстанционния съд като е приел, че е налице такова противоправно поведение.

Според въззивния съд след като не е доказано противоправно поведение на лекарите от ответната болница, каквото ищцата е твърдяла при извършване на направеното й Цезарово сечение липсва елемент от фактическия състав на деликта, поради което и искът срещу болницата-възложител на работата е неоснователен.

Прието е, че доколкото няма еднозначна практика по въпроса какъв документ са резултатите от изследвания, и ако се приеме, че те са официален удостоверителен документ, съответно, че тежестта за доказване на верността им е върху оспорващата „МБАЛ Света София“ съдът е разгледал и вариант, при който наличието на задържана плацента при ищцата се установява посредством хистопатологичните изследвания и не се кредитират показанията на свидетеля К. като заинтересовани.

Като е взел предвид поясненото от д-р В. относно същността на плацента акрета, а именно такава плацента, която е сраснала с матката по начин, че не може да бъде отделена от нея, при приложение правилата на логиката съдът е приел, че не е установено по делото при ищцата да е била налице такъв вид плацента, дори в нейният вид на огнищна плацента акрета, тъй като в този случай тя не би се отделила от матката и не биха изпаднали части от нея в коремната кухина, каквато находка е намерена при извършената на ищцата лапаротомия (отваряне на коремната кухина). Според съда като вероятно следва да бъде прието обстоятелството, предвид големината на откритата плацентарна част 8-9/6 см., че при ищцата е била налице допълнителна плацента, която се е образувала във втората кухина на двурогата матка (установена като такава още при цезаровото сечение, според епикризата от „МБАЛ Света София“), различна от кухината, в която е било бебето и основната плацента, която е извадена цяла и която допълнителна плацента не е била установена при ревизията на матката.

Прието е, че при наличие на задържани плацентарни части вещото лице д-р В. е пояснил, че вероятна е както симптоматика в близко време след раждането, изразяваща се в кървене, болки и възпаление, така и липса на такава симптоматика, но в този случай вероятно би настъпил по-обилно кървене при първата следваща раждането менструация, заради образувани полипи от плацентарните части. Приел е, че е напълно възможна хипотеза, при която задържаните при ищцата плацентарни части не предизвикват ранна симтоматика след раждането, а повлияват първата менструация, като, ако образуват полипи, предизвикват по-обилно кървене.

Приел е, че вещото лице д-р В. и разпитаната свидетелка д-р К., която е лекар-гинеколог, са посочили, че е напълно възможно на 40-я ден от раждането да се е появил първият цикъл на ищцата, доколкото възстановяването на женския организъм от раждането приключва за около 6 седмици. Според съда няма пречка по отношение това обстоятелство да се кредитират показанията на свидетелката д-р К., тъй като в тази им част същите не се отнасят за извършени от нея действия, а са принципни. Посочил е, че именно във връзка с настъпил първи цикъл след раждането са се е появили болки ниско в корема и кървенето при ищцата на 41-я ден от раждането е установено и предвид фактите, че при постъпването си в МБАЛ Кюстендил ищцата е била с почти нормален хемоглобин, (т.е., при нея е липсвало по-ранно кървене). Според съда липсата на по-ранно кървене е установено и от обстоятелството, че при проведеното при приема й в МБАЛ Кюстендил ултразвуково изследване не е установена течност в коремната кухина, както и че установените при лапаротомията два хематома са течни (т.е., те са скорошни, предвид свойството на кръвта да коагулира и невъзможността им да останат в течна форма, ако бяха възникнали непосредствено след цезаровото сечение, извършено 40 дни по-рано). Прието е, че вещото лице д-р Г. дори сочи, че за 40 дни хематомите биха се резорбирали.

Съдът се е позовал на заключението на вещото лице д-р В., според което три са възможните причини за обилното кървене при първия цикъл на ищцата: задържани плацентарни части, двете миоми на матката, както и аномалията при матката на ищцата, която е двурога. Прието е, че в същото време матката на ищцата е посочена в МБАЛ Кюстендил като уголемена, чувстителна и болезнена. Прието е, че последните особености вещото лице В. обяснява с обстоятелство, че от една страна при цикъл матката набъбва, а от друга – до такова състояние води наличието на миоми, че посочените две групи обстоятелства означават, че ищцата би имала по-обилен и по-болезнен първи цикъл дори и без наличието на задържани плацентарни части, предвид наличните две миоми и двурога матка. Според съда доколкото причинна връзка между един факт и определен резултат е налице тогава, когато резултатът е необходима, закономерна и типична последица от настъпването на факта и без този факт резултатът не би настъпил, тъй като фактът е необходима и достатъчна причина за него, в случая не може да се приеме единствена причинна връзка между задържаните плацентарни части и обилното кървене, заради което ищцата е постъпила в МБАЛ Кюстендил. Прието е, че това е така, защото дори да липсваха плацентарни части в матката, то обилно и болезнено кървене пак щеше да има, предвид наличните миоми, а и предвид двурогата матка. Посочил е, че в същото време д-р В. е свързал причинната връзка между наличието на плацентарни части и по-обилното кървене посредством образувани от плацентарните части полипи, за каквито никъде в медицинската документация не се говори. Прието е, че наличието на плацентарни части в случая не е установено главно и пълно да е онова необходимо и достатъчно условие да настъпи посочения резултат и да бъдат предприети последвалите оперативни действия, завършили с хистеректомия. Съдът е приел, че при сравняване на трите вероятни причини за по-обилното кървене, наличието на плацентарни части е най-малко вероятната причина. С оглед на това не е възприет извода на първоинстанционния съд, че наличието на плацентарни части е поставило начало на причинната връзка.

Според въззивния съд дори да се приеме, че е налице причинна връзка между задържаните плацентарни части и направената хистеректомия, то тя се установява, че е прекъсната от действията на лекарите в МБАЛ Кюстендил по извършване на кюретаж (абразио) и тампонада. Прието е за установено от събраните по делото доказателства – писмени и заключения на СМЕ и съвкупния им анализ, че при кюретажа и тампонадата е отворена (ракъсана) матката по линията на стария цикатрикс (шева след цезаровото сечение), вследствие на което при лапаротомията в коремната кухина е открита кръв, три хематома, един от които стар, и е изпаднала плацента от матката. Посочено е, че вещото лице В. е пояснил как е станало това – с кюретата е пробита матката (което е много чест резултат при абразио), а предвид техниката на извършване на тампонада чрез многократни действия по наслояване на марля в матката, полученият отвор се е разширил до пълно скъсване на цикатрикса, който макар и зараснал, се намира на по-слабо място на маточната стена. Приел е, че липсата на по-ранно кървене и възпаление, както и липсата на по-рано образувани хематоми и нормалният хемоглобин на ищцата изключват категорично според двете вещи лица д-р В. и д-р Г. разкъсването на матката и хематомите да са се получили след цезаровото сечение. Изведен е извод, че те са се получили от увреждащите действия на лекарите в МБАЛ Кюстендил. Прието е, че именно тези действия са прекъснали каквато и да е причинна връзка между наличието на плацентарни части в матката на ищцата и последвалата хистеректомия, която единствено заради разкъсаната матка и образувалите се при това разкъсване два големи хематома, е била единствения възможен начин на действие. Формиран е извод, че хистеректомията не е необходима, типична и закономерна последица от наличието на плацентарни части в матката на ищцата, а на действията на лекарите в МБАЛ Кюстендил. Прието е, че липсата на елемент от фактическия състав на деликта – причинна връзка между противоправното поведение и вредоносния резултата прави съответно неоснователен и иска по чл. 49 ЗЗД срещу възложителя на работата по извършване на цезарово сечение на ищцата – „МБАЛ Света София” ЕООД. Посочено е, че първоинстанционният съд е обсъждал въпроса относно неизпълнение задължение на ответната болница за последващо наблюдение на ищцата, но доколкото противоправност в поведението на лекари от тази болница във връзка с последващото наблюдение не е въвеждано като основание на иска, същото не следва да бъде обсъждано. Прието е, че процесуалните представители на ищцата едва в писмените си бележки въвеждат в предмета на спора противоправно поведение на лекари при ответната болница, свързано с липса на своевременно отразяване и съобразяване при извършеното Цезарово сечение на наличните две миоми на матката на ищцата, както и нейната аномалия – двурога матка, а от там липса на достатъчно качествено „водене на раждането“, поради което несвоевременно въвеждане в предмета на спора наличие или липса на противоправно поведение в този смисъл също не следва да бъде обсъждано.

При тези съображения първоинстанционното решение в уважената част на предявения иск с правно основание чл.49 ЗЗД и чл.86 ЗЗД за сумата 80 000 лв. и за сумата 15 180.67 лв. е отменено и вместо това посочените искове са отхвърлени като неоснователни.

По правния въпрос:

С решение № 409/28.02.2013 г. по гр.дело № 59/2011 г. на ВКС, I г.о. по чл.290 ГПК е прието, че съдът преценява доказателствата по делото по свое вътрешно убеждение, но тази преценка е подчинена на определени изисквания на процесуалния закон. Съгласно чл. 12 и чл. 235 ГПК съдът е длъжен да основе решението си на цялостен и обективен анализ на събраните по делото доказателства, като ги преценява не само поотделно, но и в тяхната взаимна логическа връзка. Настоящият съдебен състав възприема тази практика на ВКС.

Като взема предвид разрешението на правния въпрос и събраните по делото доказателства съдът намира, че касационната жалба е основателна по следните съображения:

По делото от фактическа страна е установено следното:

Безспорно е между страните по делото и установено от приложената епикриза на отделение по акушерство и гинекология на „МБАЛ Света София” ЕООД, че ищцата М. Р. Б. е постъпила в болницата на 11.01.2016 г. за провежда на раждане, чрез планово родоразрешение чрез цезарово сечение. Операцията е извършена на 11.01.2016 г. от доктор Л. и доктор Ил.М., като е протекла без усложнения. Ищцата е изписана на 15.01.2016 г. в добро общо състояние, афебрилна, матка – контрактирана, оперативна рана-спокойна, като са й дадени препоръки за ХДР и е предписано медикаментозно лечение. От извадката от оперативния протокол, вписана в епикризата се установява, че плацентата е локализирана на предната стена и е екстрахирана цяла, след което е извършена ревизия на маточната кухина с марля мануално. В епикризата са описани два миомни възела – единия с размери около 4 см на десния маточен рог и втори, субсерозен по фундус утери и ляв маточен рог с размери около 6 см.

От приложената по делото епикриза, изготвена от МБАЛ”Д-р Н. В.” АД [населено място] се установява, че ищцата е постъпила в болницата на 21.02.2016 г. по повод много обилно кървене. Към момента на постъпване в болницата обективното състояние на ищцата е описано както следва: леко увредено общо състояние, външни полови органи – зацапани с кръв, влагалище изпълнено с кръв и големи коагуломи, СС-отворен, Ex utero - кърви обилно, матка с големина 14-15 см., чувствителна, болезнена. Направено е ултразвуково изследване при което матката е установена с размери 87/114 мм. В маточната кухина е видяна кръв и ендометриум с нееднородна маса с диаметър 23—24 мм. В областта на левия рог е видян миоматозен възел с диаметър 47 мм, а на десния рог с диаметър 32-33 мм. В Кавум Дугласи няма течност. В цитираната епикриза е отразена операция с дата 21.02.2016 г. Според извадката от оперативен протокол, вписана в епикризата след въвеждане под краткотрайна венозна анестезия е ревизирана маточната кухина, евакуиран е материал в обилно количество и е поставена вагинална и маточна тампонада. В епикризата е отразено, че на 22.02.2016 г. е извършен Лаваж. Дренаж. Ин ситу е намерено: кръв в коремната кухина в оскъдно количество, голям хематом около пикочния мехур, ретроперитониален хематом в дясно, достигащ до черния дроб с кръвонасядане в областта на цекума, много стар хематом в Плика Л.. Поради наличието на неправилно маточно кръвотечение е направено диагностично пробно абразио. В епикризана е отразено, че е направено абразио, тампонада, кръвоспиращ утеротоник, след което кървенето спряло, но след около един час отново е с кървене и се вижда неясна формация, поради което е необходимо да се предприеме оперативно лечение с обем на операцията съобразно находката. В същата епикриза са отразени хистологични резултати: № 616-629:1. М.шийка:многослоен плосък епител –б.о.Субепителни кръвоизливи и възпалителни инфилтрати; 2. Матка:еднометриум с кръвоизливи и фрагменти от плацента. Кръвоизливи и възпалителни инфилтрати в миометриума; № 606-611: Фрагменти от плацентарни части, некротични участъци, калцификати; № 837-843: Плацента. Фибриноидна некроза, калцификати и фиброзирали плацентарни въси; 2. Матка: Плацентарни части с напреднали некротични промени. Наличие на плацентарни въси в миометриума. Отразена е плацента инкрета.

Видно от приложения препис от оперативен протокол № 80/22.02.2016 г., издаден от МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място] на ищцата е извършена операция - отворен е перитонеума. Ин ситу е намерена кръв в коремната кухина в оскъдно количество, голям хематом около пикочния мехур, ретроперитониален хематом в дясно, достигащ до черния дроб с кръвонасядане в областта на цекума, много стар хематом в Плика Л.. В протокола е отразено, че при започване огледа на матката изпаднала плацента, организирана с размери 8-9/6 см., пълна руптура на матката в областта на цикатрикса. Поради наличната находка е пристъпено към тотална хистеректомия.

По делото са приложени искане за хистопатологично изследване 16-606 до 611/23.02.2016 г. на МБАЛ”Д-р Н.В./ с посочване, че материалът е взет от М. Бараклийска на 21.02.2016 г., искане за хистопатологично изследване 16-616 до 629/24.02.2016 г. на същата болница, с отразяване, че материалът е взет от М. Б. на 22.02.2016 г. и искане за хистопатологично изследване 16-837 до 843/11.03.2016 г. на посочената болница с отразяване, че материалът е взет от матка, плацента на 22.02.2016 г. от М. Р. Б..

По делото са приложени преписи от извършени хистопатологични изследвания с резултати както следва:хистопатологичен резултат № 606-611 с отразяване за фрагменти от плацентарни части, некротични участъци, калцификати; хистопатологичен резултат № 616-629 – маточна шийка: субепителни кръвоизличви, възпалителни инфилтрати, матка:ендометриум с кръвоизливи и фрагменти от плацента, кръвоизливи и възпалителни инфилтрати в миометриума; хистопатологичен резултат № 837-843 – плацента: фибриноидна некроза, калцификати и фиброзирали плацентарни въси, матка: плацентарни части с напреднали некротични промени, наличие на плацентарни въси в миометриума.Dg: плацента инкрета.

От приложените по делото три броя амбулаторни листове от 06.07.2017 г., 18.09.2017 г. и 14.12.2017 г. се установява, че на ищцата е поставена диагноза”паническо разстройство” и е предписано медикаментозно лечение.

От заключението по назначената по делото комплексна съдебно медицинска експертиза – част акушерство и гинекология, изготвено от вещото лице д-р Р. В. се установява следното: 1.Отстраняването на матката по степен на сложност е „голяма оперативна интервенция”. Пациентката е с детеродна неспособност. 2. Описаната находка при повторната оперативна интервенция, при която е установено разкъсване на матката и наличие на част от плацента в коремната кухина не би могло да бъде пряко следствие на цезаровото сечение. Според вещото лице е възможно след цезарово сечение да остане част от плацентата в маточната кухина, като тогава пациентката би имала следните оплаквания: кървене с различна сила, болки ниско в корема, развитие на възпалителни усложнения в различна степен, вкл.до сепсис, изразена анемия. В случая ищцата след цезаровото сечение е изписана в добро състояние и до 41 ден, когато е получила силно кръвотечение и болки ниско в корема се е чувствала добре. Изразено е становище, че преди повторната оперативна интервенция и отваряне на коремната кухина на ищцата са извършени две вътрешно маточни манипулации:1.кюретаж, 2.вътрематочна тампонада с цел овладяване на маточното кървене и според вещото лице е възможно при кюретажа и тампонадата да настъпи нарушаване на целостта на матката на мястото на оперативния разрез от цезаровото сечение и описаните хематоми/кръвонасядания в широката връзка на матката и ретропериониален хематом и достигащ до черния дроб. 3. Обилното маточно кръвотечение според вещото лице може да бъде животозастрашаващо и ако консервативните или оперативни техники за спиране на кървенето не са дали резултат се пристъпва към оперативно отстраняване на матката. Обикновено след нейното отстраняване риска за живота на пациентката става минимален,т.е. в рамките на съществуващия хирургичен риск. В случая на 22.02.2016 г. на ищцата са приложени две оперативни интервенции за спиране на кървенето и консервативни средства, които не са дали резултат и поради живото застрашаващо кървене е пристъпено към оперативно отстраняване на матката. При пристъпване към хистеректомията ищцата е била в животозастрашващо състояние. 4. Отстраняването на матката е свързано с последваща детеродна неспособност. 5. Според вещото лице акушерската операция не е възможно да се завърши ако не е отстранена плацентата по време на цезаровото сечение. Ако не е отстранена цялата плацента клиничните симптоми могат да бъдат различни в зависимост от големината на частта от плацентата. Посочените варианти от вещото лице са: ако не се е отлепила цялата плацента това би означавало, че има аномалия в прикрепването на плацентата към матката/плацента акрета/. В този случай трябва да се пристъпи към отстраняване на матката, тъй като това е единствения начин да се да се завърши оперативната интервенция; ако се е отделила частично и голяма част от нея е останала в матката в този случай трябва да се направи мануално/с ръка/ отлепяне на плацентата, което да бъде последвано от инструментална ревизия/с кюрета/ на матката, така, че да бъде сигурно, че маточната кухина е празна; ако плацентата се е отделила и малка част от същата е останала в матката – ако това се забележи в хода на операцията трябва да се пристъпи към нейното инструментално отстраняване/кюретаж/. Ако това не се забележи е възможно да останат дребни плацентарни части в матката, които най-често дават симптоми на по-обилно кървене в следродилния период или по-обилна първа менструация. В конкретния случай при ищцата не са наблюдавани клинични прояви на задържани плацентарни части до постъпването й в МБАЛ”Д-р Н.В.”, [населено място] – обилна първа менструация. 6. Вещото лице е изразило становище, че от изследванията, направени в МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място] не може да се постави диагноза задържана плацента. 7. Според вещото лице наличието на маточни аномалии при ищцата, каквато е двурогата матка, както и на тумори на матката/миоми/, водят до по-обилно менструално кръвотечение и до по-изразени болки по време на мензис. 8. При оперативната интервенция кюретаж е възможно да настъпи перфорация на матката. Най-често това се получава на мястото, където има най-малка резистентност на тъканите. В случая това е мястото на цезаровото сечение. При разкъсването на матката се разкъсват съдове, които могат да доведат до кръвоизлив и съответно до образуване на хематоми, т.е. е възможно да настъпи такъв процес. Според вещото лице в оперативния протокол при хистеректомията е отбелязано наличие на стар хематом около мястото на цикатрикса и други два хематома в широката връзка и ретроперитонаеален хематом, достигащ до черния дроб, за които не е отбелязано дали са стари или не. 9. Относно състоянието на ищцата при постъпването й в МБАЛ”Д-р Н.В.” АД вещото лице е приело, че в случая пристъпването към кюретаж е оправдано. 10. На въпроса за наличие на данни за „плацента акрета” у ищцата при проведеното цезарово сечение и последвалия гладък следоперативен период и ако да, възможно ли е отстраняване на плацентата от матката или следва задължително отстраняване на цялата матка вещото лице е дало заключение: „Плацента акрета” означава плътно срастване на плацентата към матката, поради навлизане на плацентарните въси в дебелината на мускулните клетки на матката. Видово плацентата акрета може да бъде тотална, частична или огнищна. В конкретния случай, ако е имало такава плацента, то тя е била огнищна, т.е. в една част от плацентата защото ако тя е била тотална или частична, тя не би могла да бъде отстранена по време на цезаровото сечение и респективно самата операция би следвало да завърши с хистеректомия. 11. При менструалния цикъл матката леко набъбва, но по-скоро размерите на матката в конкретния случай могат да бъдат обяснени с наличието на двата миомни възела.12. Според вещото лице не е възможно при наличие на „плацента акрета” същата да се отдели от матката, поради плътното срастване между матката и плацентата. 13. В материалите по делото липсват данни за находката по време на кюретажа – липсва оперативния протокол за извършения кюретаж, а има косвена индикация за оперативния протокол”извадка от оперативен протокол” в епикризата, в който е посочено, че се евакуира обилно количество материал без да е упоменато от какъв характер е. В материалите по делото липсват данни и за индикациите за поставяне на тампонадата. Не е възможно да се отстрани плацента акрета чрез кюретаж. 14. Относно необходимостта от отстраняване на матката при ищцата на основание състоянието й към момента на хоспитализацията в МБАЛ”Д-р Н.В.” [населено място] е посочено, че ищцата е постъпила в МБАЛ”Д-р Н.В.” [населено място] с обилно кървене и се е пристъпило към кюретаж за овладяване на кървенето, след което е направена тампонада. Кървенето се появява час след оставяне на тампонадата. Поради неуспеха от тези интервенции се е пристъпило към взимане на решение за лапаротомия/отваряне на коремната кухина/ и извършване на оперативна интервенция съобразно находката, а именно хистеректомия. При описаната находка извършената хистеректомия е напълно оправдано.

От заключението на съдебномедицинската експертиза част коремна хирургия, изготвено от вещото лице д-р И. Г. се установява, че на ищцата е премахната матката, което обуславя невъзможна детеродна способност. Изразено е становище, че ищцата е изписана на 15.01.2016 г. четири дни след Цезаровото сечение в добро общо състояние , че липсват симптоми на кървене и/или инфекция, с които биха се манифестирали неизвадена част от плацентата или перфорация на матката. Клиничната картина на перфорация на кух коремен орган според вещото лице, каквато е и матката е много драматична – протича с много силни болки, висока температура, подут паретичен корем. Липсват данни за причинна връзка между раждането и получените травматични увреждания. Извършената хистеректомия – оперативна интервенция е в голям обем. Възстановяването след голяма оперативна интервенция в областта на корема, каквато е хистеректомията трае около 5-7 дни, зависи също от предоперативното състояние на пациента, обем на кръвозагуба, придружаващи заболявания и пр. Пълна работоспособност се възстановява след около месец. Наличието на неовладяващо се кръвотечение и наличие на маточна руптура с риск от последващ перитонит са абсолютни индикации/без операция болният ще умре/ за оперативна интервенция. Не е имало друг избор, освен операция и отстраняване на матката. Заключението на вещото лице за необходимостта от отстраняване на матката на основание състоянието на ищцата към момента на хоспитализация в МБАЛ Кюстендил отговорът на вещото лице е, че е спазен алгоритъма на поведение при генитално кръвотечение – кюретаж и тампонада, при неуспех-операция.

В обясненията, дадени в съдебно заседание пред първоинстанционния съд вещото лице д-р Р.В. е обяснил, че описаните три хематома, са в следствие на акушерогинекологични интервенции. Според вещото лице много малко вероятно е големите хематоми, описани в широката връзка и този хематом, който достига почти до черния дроб, разположен ретроперитониално да бъде в следствие на цезаровото сечение, тъй като тези големи хематоми имат клинична картина, която би се проявила в този ранен следоперативен период. Тази клинична картина е свързана с изразена болкова симптоматика, с изразен анемичен синдром, т.е. с рязко спадане на хемоглобина и съответната клинична картина от това и със симптоми свързани с един възпалителен процес, който често съпътства съществуването на тези големи кръвонасядания. Според вещото лице това по-скоро се е получило при повторните две оперативни интервенции, които са извършени на пациентката – кюретажа, с който лекарите в болницата в Кюстендил са се опитали да спрат кървенето. Според обясненията на вещото лице ако матката се разкъса и ако вътре в кухината на матката има някаква останала част, тя би могла да излезе от този отвор, който се образува при разкъсването на матката, т.е. това не е невъзможно, но е невъзможно това да е останало от цезаровото сечение. Вещото лице е обяснило, че не е възможно матката да е била недозашита или да се е получило някакво разслояване - дехисцения на цикатрикса след цезаровото сечение и през този период от цезаровото сечение до 40-тия ден пациентката да е била с матка, която е имала дефект. Посочил е, че винаги когато има разкъсване и нарушаване целостта най-първия и най-основен симптом е кръвотечението, което може да бъде навън т.е. през влагалището и да се вижда, но може да бъде и вътре в корема – да се образуват хематоми, каквито при ищцата са описани също, тъй като при тези разкъсвания се засягат кръвоносни съдове, от които започва да изтича кръв и тази кръв отива там, накъдето може да си намери място – навън или вътре в коремната кухина.

Вещото лице в съдебно заседание е обяснило, че не отрича наличието на плацента, но е пояснило, че това разкъсване на матката не може да бъде още от самото цезарово сечение. Относно попадането на плацентата в коремната кухина е обяснено, че това е находката, която лекарите са намерили при повторното отваряне на корема, че при повторната операция е описано, че е намерена матката разкъсана и намерена част от плацентата в коремната кухина. Становището на вещото лице е, че това не може да е пряко следствие на цезаровото сечение. Посочено е, че е възможно част от плацентата да е останала по време на цезаровото сечение, което лекарите да не са установили и да не са видели, че това е напълно възможно да се е случило и след това тази част от плацентата би могла да попадне в коремната кухина при повторната операция. Според вещото лице самото оставяне на плацента или част от плацентата в матката не винаги е голям проблем. Проблем са усложненията, които биха възникнали от нея. Тези усложнения са свързани с някакви клинични изяви, най-често това е кръвотечение, т.е. тези пациентки имат по-обилно кръвотечение в след родилния период. Появява се инфекция, тъй като има част от плацента останала в матката, иновулацията на матката се забавя, т.е обратното развитие на матката става по-бавно и много често това води до поява на инфекция, на възпаление, тъй като родовите пътища са отворени. На по-късен етап се появява по-обилно кръвотечение, което е свързано с образуването на някакви полипи от тази плацента, като тези симптоми се появяват по различно време, в случая при ищцата това се е появило на 41-вия ден, което е един доста късен период и на практика тя чисто медицински е завършила послеродовия период. Според вещото лице появата на по-обилно кръвотечение при ищцата може да се дължи на редица фактори – от една страна тази плацента, от друга страна наличието на два миомни възела, които са описани при първата операция и самата маточна аномалия, която е имала – двурога матка. Вещото лице е обяснило, че причината, поради която на ищцата е махната матката е кръвотечението, което тя е получила и усложненията, които тя е получила в следствие на оперативните интервенции, тези хематоми, това е основната индикация за отстраняване на матката, а не това, че тя е имала плацента. Вещото лице е обяснило, че съществува понятие добавъчна плацента, но е отразено в заключението плацента акрета. Плацента акрета е вид плацента, при който има плътно срастване. Добавъчната плацента е с различни размери, която е встрани от основна плацента, като понякога това разстояние между тях може да бъде и доста голямо. Според вещото лице е възможно да остане такава добавъчна плацента при наличието на двурога матка. Вещото лице е посочило също, че наличието на остатък от плацента е констатирано на база хистологичното изследване.

В съдебно заседание пред първоинстанционния съд вещото лице д-р Г. е пояснило, че при перфорация трябва да има свободна течност, а ищцата няма такава при първоначалния преглед при постъпването в Кюстендил. Изразено е становище, че за 40 дни ако има хематом би трябвало да се е резорбирал, че е невъзможно да има перфорация с давност 40 дни, без да има симптоматика. Според вещото лице при перфорация на кух коремен орган водещите симптоми са на перитонит, а не на кървене, че не е възможно перфорация с 40 дневна давност да протече без никакви клинични симптоми, а симптомите са болка, подуване на корема, спиране на перисталтиката, невъзможност за пускане на газова и ходене по голяма нужда. Пояснил е, че при втората операция не би могло да се установи кога е настъпила перфорацията, само е констатирано, че има перфорация, дали 2 или 20 часа, не може да се каже, като при по-продължителен период, няма как да е без симптоми.

От показанията на свидетелката И. К. се установява, че същата е асистирала по време на извършване на цезаровото сечение на ищцата при ответника „МБАЛСвета София” ЕООД. Операцията протекла нормално, в планов порядък. Било предприето цезарово сечение, предвид седалищно предлежание на плода. Преди операцията били установени аномалии на матката – миоматозна матка и септум – дебела преграда на матката, което предизвикало неправилната позиция на плода и нуждата от цезарово сечение. Операцията преминала стандартно, нямало голяма кръвозагуба, без абсолютно никакви усложнения. След изваждането на бебето, по молба на д-р Л. свидетелката ревизирала с ръка преградата, разделяща матката на две кухини и миомните възли, за да могат да бъдат описани по-късно. Тя следвало да ревизира операцията след извършването й, затова имала много добър спомен за нея. Матката била разделена от дебела преграда, която образувала две кухини. Бебето заедно с плацентата било в едната кухина, а другата била празна. Не е била налице останала плацента. Стандарт в акушерството и гинекологията е първоначално прокарване на ръка през матката за да се провери, че не е налице останала плацента, матката се обработва със специален уред кюрета. При операцията на ищцата категорично е нямало съмнения за останала плацента и по тази причина тя е била затворена. По време на възстановителния период в болницата не е имало данни за усложнения, нито оплаквания от страна на ищцата. Според свидетелката същата е установила интероперативно миомните възли, като преди това са установени ехографски и са описани в предходна история на заболяването на ищцата. Сочи, че моимните възли не се обработват по време на цезаровото сечение, защото шансът за усложнения при махане на миомите и загуба на матката е огромен. Единият бил погребан в стената на матката и не подлежи на операция, а другият бил извън нея, но нямали практика при цезарово сечение да махат миомни възли. Посочила е, че по правило след раждането се правят два контролни прегледа – на 7-мия ден, когато се маха лепенката и към 30-тия ден, когато родилката е почти възстановена. Ищцата не била ходила при нея на преглед. Посочила е, че първият менструален цикъл след раждане идва докъм 40-тия ден, ако жената не кърми, а ако кърми, няма правило, тъй като отделяният хормон потиска цикъла.

От показанията на свидетеля К. Б. – съпруг на ищцата се установява, че след проведените в МБАЛ”Д-р Н.В.” [населено място] оперативни интервенции ищцата е била в много тежко състояние – постоянно плачела, страхувала се, притеснявала се за детето си. След като е изписана не можела да кърми, да вдига тежко, да се навежда. Не можела да се грижи за детето и това я потискало, била разстроена дълго време и постоянно свързвала факти от живота със случилото се. Не смеела да остава сама с детето, за да не й се случи същото, което налагало постоянно да присъстват хора, които да й правят компания. Предвид невъзможността да има други деца започнала да бъде свръхобгрижваща спрямо детето си. След половин година започнала да получава сърцебиения, схващания. Във връзка с тези симптоми е провела лечение при кардиолог, невролог и накрая психиатър, който установил наличието на паник атаки. До ден днешен приемала лекарства. След раждането е имала леки оплаквания, но ги отдавали на умората от раждането и отглеждането на детето. Оплакванията били моментни, някакви болки, инцидентни, много силни, пиела по 5-6 литра вода.

С оглед на установените факти настоящият съдебен състав преценява, че въззивното решение е неправилно, като постановено при съществено нарушение на съдопроизводствените правила, довели до необоснованост на изводите за неоснователност на исковите претенции. Касационната жалба на ищцата е основателна.

Неправилен е извода на въззивния съд, че по делото не е установено главно и пълно от ищцата след цезаровото сечение да е останала плацента в матката. Този извод е обоснован със съображения, че резултатите от извършените хистопатологични изследвания представляват частни свидетелстваящи документи, чиято верност е оспорена от ответника. В тази хипотеза в тежест на ищцата според съда е да докаже верността на тези частни свидетелстващи документи. Неправилно е прието, че резултатите от хистопатологичните изследвания не могат да бъдат приети за верни и при съобразяване на посочените изследвания във връзка с останалите събрани по делото доказателства. Изводите на съда са формирани, като не са обсъдени представените от ищцата писмени доказателства – искане за хистопатологично изследване № 16-837 до 843/11.03.2016 г. на МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място], в което е удостоверено, че е взет материал от М. Р. Б. на 22.02.2016 г. и взетият материал е от матка, плацента; оперативен протокол № 80/22.02.20016 г., издаден от МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място], в който е удостоверен факта, че при започване оглед на матката на ищцата е изпаднала плацента, организирана с размери 8-9/6 см., епикриза, издадена от същото лечебно заведение на ищцата от проведено лечение на за периода 21.02.2016 г. до 04.03.2016 г. и констатациите в същата. Необсъждането на тези доказателства е довело до необоснованост на извода за неоснователност на исковите претенции.

Въззивният съд е изложил и доводи във вариант, при който наличието на задържана плацента при ищцата се установява посредством хистопатологичните изследвания и невъзприемане показанията на свидетелката К. като заинтересовани. В този вариант необоснован е извода на съда, че в случая се касае за допълнителна плацента, която се е образувала във втората кухина на двурогата матка на ищцата, различна от кухината, в която е било бебето и основната плацента, която е извадена цяла и която допълнителна плацента не е била установена при ревизия на матката. Неправилен е и извода, че при сравняване на трите вероятни причини за по-обилното кървене, наличието на плацентарни части е най-малко вероятната причина, поради което наличието на плацентарни части не е поставило началото на причинната връзка с вредоносния резултат.

Видно от приложения по делото оперативен протокол № 80/22.02.2016 г., издаден от МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място] в същият е удостоверено, че при започване огледа на матката е изпаднала плацента, организирана с размери 8-9/6 см. В приложената по делото епикриза, издадена от посочената МБАЛ на ищцата за проведено лечение от 21.02.2016 г. до 04.03.2016 г. са отразени данните от извършените хистологични изследвания и е отразена плацента инкрета. Според заключението на комплексната съдебно медицинска експертиза – част акушерство и гинекология описаната находка при повторната оперативна интервенция, при която е установено разкъсване на матката и наличие на част от плацента в коремната кухина не би могло да бъде пряко следствие на цезаровото сечение. С оглед на тези данни по делото е останало неизяснено къде точно е открито парчето плацента – в коремната кухина или в матката на ищцата. В съдебно заседание вещото лице е обяснило за начина на попадане в коремната кухина на плацентната част, че е възможно от цезаровото сечение, при изваждането на плацентата част от нея да се е откъснала и да е попаднала в коремната кухина, че това е находката, която лекарите са намерили при отваряне на корема на ищцата, че лекарите са намерили матката разкъсана и са намерили част от плацентата в коремната кухина. Изразено е становище, че това не може да е пряко следствие на цезаровото сечение. По делото не е изяснено с оглед данните в оперативния протокол от 22.02.2016 г. и издадената на ищцата епикриза от МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място] плацентната част от какъв вид плацента е - плацента акрета и кой от видовете такава плацента или се касае за друг вид плацента, съответно за допълнителна/добавъчна/ плацента. Въззивният съд е следвало да възложи допълнителна задача на допуснатата комплексна СМЕ за изясняване на посочените обстоятелства. Освен това вещите лица са дали заключение без да се запознаят с медицинската документация при ответника „МБАЛ Света София” ЕООД, както и в МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място] за проведеното лечение на ищцата, каквото искане е направено своевременно от ищцата.

Изложените съображения налагат извод, че обжалваното решение, като постановено при допуснати съществени процесуални нарушения и необоснованост на решаващите правни изводи следва да се отмени. Делото следва да се върне на въззивния съд, тъй като трябва да се извършат нови съдопроизводствени действия предвид неизяснената фактическа обстановка в резултат на непълна съдебна експертиза. За изясняване на фактите трябва да се допусне допълнителна комплексна съдебно медицинска експертиза след преценка на представените по делото писмени доказателства от всяка от страните и след проверка на медицинската документация в „МБАЛ Света София” ЕООД [населено място] и МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място] да се даде заключение със следните задачи: 1. Съществуват ли налични данни къде точно е открито парчето плацента – в коремната кухина на ищцата или в матката? 2. Ако парчето от плацента е намерено в коремната кухина, кога е попаднало там – при раждането или впоследствие при проведените интервенции кюретаж и вътрематочна тампонада в МБАЛ”Д-р Н.В.” АД [населено място]? 3. В случай, че парчето плацента е било в коремната кухина, как то би се отразило на здравословното състояние на ищцата и възможно ли е това да е причина за състоянието на матката и кръвотечението от нея, констатирани на 21.02.2016 г. в МБАЛ „Д-р Н.В.” АД [населено място]? 4. Какви са симптомите и последиците от руптурата/перфорирането/ на матката и с оглед на данните за здравословното състояние на ищцата на 21.02.2016 г. кога е настъпило констатираното при ищцата увреждане? 5. Има ли данни какъв вид плацента е откритото парче плацента – например акрета и кой от нейните видове, добавъчна или друг вид. 6. В случай, че се касае до плацента акрета какви ще са последствията за здравословното състояние на ищцата, ако същата или част от нея остане в матката след раждането? Възможно ли е отделянето на тази плацента от стената на матката и по какъв начин? Какво е обичайното лечение в този случай и евентуалните възможни усложнения?7. Ако се касае за друг вид плацента, какви биха били последствията за здравословното състояние на ищцата от оставянето на подобно парче плацента в матката, кога биха се проявили симптомите и какво би било обичайното лечение в случая, какви биха били евентуалните усложнения? 8. Възможно ли е единствено наличието на посоченото парче плацента да доведе до констатираното по делото състояние на матката на ищцата на 21.02.2016 г. и за нейното отстраняване? 9. Възможно ли е отварянето на шевовете на матката на ищцата да бъде предизвикано при извършените в МБАЛ”Д-р Н. В.” АД [населено място] кюретаж и вътрематочна тампонада, при кое от тях и това обстоятелство само по себе си може ли да бъде причина за отстраняване на матката? След изслушване на допълнителна СМЕ с посочените задачи и преценка на всички събрани по делото доказателства и доводите на всяка от страните въззивният съд следва да се произнесе по основателността на исковата претенция.

По съдебноделоводните разноски, направени по настоящото дело следва да се произнесе въззивната инстанция съобразно крайният резултат по спора.

Водим от гореизложеното Върховният касационен съд, състав на четвърто гражданско отделение

Р Е Ш И :

Отменя изцяло въззивно решение № 12297/10.11.2020 г. по в.гр.дело № 4113/2019 г. на Софийски апелативен съд.

Връща делото на Софийски апелативен съд за ново разглеждане от друг въззивен състав.

Решението е постановено при участие на третите лица помагачи на страната на ответника ЗАД”Булстрад В. Иншурънс Груп”, ЕИК, със седалище и адрес на управление [населено място], р-н Т., пл.”П.”, № и И. И. Л., ЕГН, [населено място], [улица], № ,ет.,ап..

Решението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ :

ЧЛЕНОВЕ: