Отговорност на болница за неадекватна диагностика и отказ от спешна хоспитализация

Текстът на акта

Ключови фрази

10

Р Е Ш Е Н И Е
№ 245

гр. София, 26.01.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Върховният касационен съд на Република България, Гражданска колегия, Четвърто отделение, в открито съдебно заседание на деветнадесети ноември през две хиляди и двадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ : АЛБЕНА БОНЕВА
ЧЛЕНОВЕ: БОЯН ЦОНЕВ

ЛЮБКА АНДОНОВА

при участието на секретаря Стефка Тодорова, като изслуша докладваното от съдията Любка Андонова гр. дело № 4597 по описа за 2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл.290 ГПК.
С определение № 204 от 6.4.2020 г, постановено по гр.дело № 4597/2019 г на ВКС, Четвърто ГО е допуснато касационно обжалване на въззивното решение № 957/23.4.2019 г, по гр.дело № 4672/18 г на САС, ГО, 12 състав, с което е отменено решение от 3.4.2018 г по гр.дело № 3634/12 г на СГС, Първо ГО, 8 състав в обжалваната част, с която Военномедицинска академия със седалище в [населено място] е осъдена да заплати на Д. Д. Г. на основание чл.49 ЗЗД, вр.чл.45 ЗЗД сумата 40 000 лв, представляващи обезщетение за неимуществени вреди от смъртта на сина й В. С. Б., настъпила на 31.3.2010 г, като искът е отхвърлен като неоснователен, както и в частта относно разноските по делото.
В касационната жалба против решението на Софийски апелативен съд се подържа, че въззивното решение е неправилно, поради противоречие с материалния закон и необосновано.Съдът е основал решението си на грешна преценка на доказателствата, част от тях не е обсъдил, други е игнорирал по отношение на причинно - следствената връзка.
Ответникът по касационната жалба Военномедицинска академия, [населено място] оспорва жалбата по съображения, изложени в писмен отговор.По държа, че въззивното решение е правилно и законосъобразно и следва да бъде оставено в сила.Подържа, че при диагностицирането и лечението на пациента не е допуснато противоправно поведение, а самият той е отказал да му бъдат извършени специализирани изследвания-поставяне на назо-гастрална сонда, спешна фиброгастроскопия и рентген ; дори да се приеме, че са налице противоправни действия те не са в причинна връзка с настъпилия летален изход на пациента.
Третото лице-помагач на страната на ответника- ЗАД „Армеец" АД не взема становище по касационната жалба.
Касационното обжалване е допуснато с определение № 204 от 6.4.2020 г на основание на основание чл. 280, ал. 2, предл. 3-то ГПК поради очевидна неправилност, свързана с необходимостта изводите на съда да съответстват на правилата на формалната логика и опита.
Очевидната неправилност, като основание за допускане на касационното обжалване се характеризира с особено тежки пороци, свързани с формиране и обективиране волята на въззивния съд, водещи до неправилност на съдебния акт, а именно : когато е налице нарушение на императивна материалноправна норма, прилагане на несъществуваща или отменена правна норма, прилагане на закона в неговия обратен, притовоположен смисъл, явна необоснованост на фактическите констатации на въззивния съд, поради грубо нарушение на правилата на формалната логика, както и нарушения на основополагащи принципи на съдопроизводството.
Върховният касационен съд, Четвърто гражданско отделение намира следното :

Предявеният иск е с правно основание чл.49 ЗЗД.
Ищцата Д Д. Г. претендира обезщетение за претърпени неимуществени вреди в размер на 40 000 лв, които са настъпили като последица от смъртта на пълнолетния й син-В. С. Б..Подържа, че вредоносния резултат е причинен от нарушения в добрата медицинска практика, допуснати от служители на ответника в периода 28.3.2010 г-30.3.2010 г. Вредоносните последици са настъпили поради неправомерно поведение на длъжностни лица, при отказ да осъществят своевременно и адекватно необходимите медицински изследвания, което е довело до обективна невъзможност да се осъществи своевременно, адекватно лечение, така че да бъде избегнат настъпилият ден по-късно летален изход.
Ответникът е отрекъл наличието на причинно-следствена връзка между увреждането и действията на негови служители.Заявил е, че пациентът Б. е отказал да се подложи на специализирани изследвания, които единствено биха могли да дадат точна диагноза на състоянието му.
За да постанови решението си, въззивният съд е приел, че не е налице състава на чл. 49, във вр. с чл. 45 от ЗЗД.Съобразявайки нормативно установения режим за извършването на медицинската дейност в страната, въззивният съд е мотивирал съображения, служителите на ответника са проявили противоправно бездействие, в нарушение на чл.81 ЗНЗ е добрата медицинска практика, като фактически са отказали да поставят назогастрална сонда, с цел евакуация на стомашно съдържимо и извършване на фиброгастроскопия, което е изключително важно, тъй като дава допълнителна информация, когато е установена дилатация на стомаха, но това бездействие не е в причинна връзка с леталния изход на пациента Б..
като извършените от съответните длъжностни лица диагностични и терапевтични процедури са проведени своевременно и правилно, в достатъчен обем, съответно на състоянието на пациента.

По оплакванията в касационната жалба.
Налице е явна необоснованост. Посочените изводи на Софийски апелативен съд са очевидно неправилни, като противоречащи на действителното фактическо и правно положение.Съдът не е преценил правилно събрания по делото доказателствен материал, нарушени са основните логически, опитни и общоприложими научни правила при формиране на правните изводи, въз основа установените по делото факти.
Безвиновната отговорност по чл. 49 ЗЗД на възложителя на работата се ангажира в случаите, когато лицето, на което е възложена определена работа, е причинило непозволено увреждане при и по повод извършването на последната.Съгласно приетото в решения по гр. д. № 1411/2009 г., гр. д. № 640/2009 г., както и по гр. д. № 6457/2013 г., всички на III г. о. - медицинската помощ е правно-регламентирана дейност.Член 80 от Закона за здравето разпорежда, че тази дейност се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.Регламентирано е, че дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя- /лекаря/ - на първо място да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ - да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания.
По делото е установено следното : на 29.3.2010 г В. Б. е бил насочен за хоспитализация от личния си лекар, с направление и диагноза „други хронични панкреатити".В 18 ч на същата дата е бил придружен от ищцата-негова майка и свидетелите С. и М. в Спешния кабинет на ВМА, тъй като бил присвит, с подут корем и ходел трудно.Една санитарка им дала количка, за да го придвижват.Бил е прегледан и му били направени кръвни изследвания и венозна инфузия на физиологичен разтвор.Според записа в медицинския журнал прегледите са извършени от гастроентеролог-д-р С., от хирург-д-р Ш. и коремен хирург д-р С. /според записа в обменната карта/. В медицинската документация е отбелязано, че няма данни за остър хирургичен корем и пациентът се насочва към личния лекар за консултация с гастроентеролог.Изписани са му спазмалитици /болкоуспокоителни/.След излизането си от един от кабинетите, В. плачел, обърнал се към всеки един от свидетелите С. и М. с молба му услужат с 2000 лв, тъй като лекарят му поискал тази сума, като 1000 от тях трябва да се занесат колкото се може по-бързо, за да бъде приет за лечение.Б. молел лекаря да остане в болницата, но му било отказано.Започнал да повръща съсиреци и ръждивокафявото стомашно съдържимо.Д-р С. С. се отнесъл много арогантно, скарал се на болния, че е повърнал в кабинета му, обявил че се преструва и го накарал да напусне.Около 0,15 минути на 30.3.2010 г, след като буквално били „изгонени" пациентът и неговите придружители напуснали ВМА./ свидетелските показанията на св.С. и М./.На 31.3.2010 г Б. починал сам в дома си.Като причина за смъртта му в аутопсионния протокол е посочен перитонит, туморна формация на пилора на стомаха.
Комисия при министерство на здравеопазването е извършила проверка по фактите във „Военно-медицинска академия", като в доклада си е констатирала, че в нито един от документите, съдържащи се в прегледаната медицинска документация на пациента не е поставена каквато и да било диагноза ; не е вписана такава в амбулаторния журнал на Спешния кабинет ; останала е необсъдена и взета предвид диагнозата на изпращащия го за хоспитализация лекар.Липсва подпис на пациента или на двама свидетели, че е отказал да му бъде извършено изследване-фиброгастроскопия и поставяне на назогастрална сонда с оглед диагностично уточняване.Преглеждащият лекар-коремен хирург С. С. е приел, че в няма данни за остър хирургичен корем и заболяване на коремните органи, а в обменната карта е поставена диагноза „колика абдоминалис" като е препоръчано лечение със спазмолитици.Въз основа на анализираните данни в доклада на комисията е обоснован извод, че при направените консултации и изследвания специалистите не са взели предвид анамнестичните оплаквания на пациента и персистиращия болков синдром, както и не са се задълбочили в интерпретацията на завишените стойности на левкоцитите-13,8.Налице е нарушение на правото на пациента да откаже по всяко време предложена медицинска помощ или продължаване на започнатата медицинска дейност, което следва да бъде удостоверено с неговия подпис.Констатирано е и нарушение на правото на болния да получи достъпна медицинска помощ, при спазване на принципите на своевременност, качество и достатъчност. Издадено е наказателно постановление, с което е наложена глоба на ответника в размер на 3500 лв за констатираните нарушения.
Спрямо тези факти следва да се приеме, че са налице противоправни действия и бездействия на служители на ответника, обективиращи противоречие с чл.81 ал.2 т.1 от Закона за здравето, във вр. с Наредба № 29/23.11.99 г на министерство на здравеопазването, Глава трета „Основни дейности на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и медико-социални грижи", както и утвърдените с Наредба № 20/23.6.2010 г на МЗ „Общи медицински стандарти по хирургия" и с „Наредба № 25/29.6.2010 г на МЗ медицински стандарт по „Гастроентерология" по отношение на правото на пациента да получи медицинска помощ при спазване на принципите за своевременност, достатъчност и качество.Нарушена е и разпоредбата на чл.90 ал.1 и ал.2 от Закона за здравето, съгласно който пациентът може да откаже по всяко време предложената медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност, като отказът следва да бъде удостоверена с неговия подпис. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права, най-съществените от които са : правото да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка.
Въззивният съд е бил длъжен да съобрази, че съгласно приетите съдебно-медицински експертизи в част хирургия към 29.3.2010 г, е имало обективни данни за възпалителен процес и патология в областта на стомаха.Следвало е да бъде извършено специализирано изследване фиброгастроскопия, за да бъде доказано състоянието на остър хирургичен корем, налагащо,според установения медицински стандарт извършването на спешна хирургическа операция.Противоправно такова изследване не е извършено, като липсват данни пациентът да е отказал това.Груба грешка е и фактът, че са му дадени спазмалитици/обезболяващи/ за колика абдоминалис, тъй като това води до моментно замъгляване на клиничната картина и подценяване на действителната сериозност на състоянието./обясненията на в.л. д-р Ю. Й. в 13.6.2014 г/. В резултат на неадекватната диагностика на състоянието на пациента, същият не е хоспитализиран своевременно.Смъртта му е настъпила в резултат на масивен кръвоизлив, започнал в коремната кухина и достигнал периферията-перитонит, развил се в резултат на неконстатирано злокачествено заболяване. Установената от аутопсията водеща причина в генезиса на смъртта на праводателя на ищцата, свързан с онкологичното заболяване и породените от него усложнения, не изключва извода, че неадекватното диагностициране се явява необходимо условие за настъпилият ден по-късно летален изход. Налице е причинна връзка между смъртта и поведението на служителите на ответника, противно на приетото от въззивния съд, доколкото изобщо не е изяснен здравния статус на пациента, не му е поставена диагноза, не му е оказана медицинска помощ чрез извършване на спешна хоспитализация, с оглед данните за критично състояние и евентуалното му овладяване, което е решаващо за ограничаване на неблагоприятните последици.Всичко това има за необходима и закономерна последица бързото настъпване на смъртта. Действително следва да се съобрази заключението на назначената съдебно­медицинска експертиза в частта му относно характера на посоченото по-горе заболяване, от което е страдал починалия, завършващо неизбежно със смърт в срок до 2 години. Това обстоятелство обаче не изключва причинно - следствената връзка между поведението на служителите на ответника и смъртта на пациента.Липсата на поставена диагноза, респ. неточна диагноза-колика абдоминалис, игнорирането на кръвните резултати / завишените стойности на левкоцитите-13,8/, сочещи на развиващ се възпалителен процес, който вместо да се направи опит да бъде овладян е туширан чрез краткотрайното действие на обезболяващи са обстоятелства изключили спешното хоспитализиране на пациента, а липсата на специализирана болнична помощ е принос за леталния изход, доколкото е предизвикало скоротечното му настъпване.

Спрямо тези факти следва да се преценят като очевидно неправилни изводите в обжалвания въззивен акт.В нарушение на правилата на формалната логика е направен изводът в обжалваното решение, че поведението на лекарите в кабинета за Спешна помощ при ВМА, дори и в отклонение от дължимото, съгласно утвърдените медицински стандарт за спешна помощ и правила за добра медицинска практика, не може да бъде в причинна връзка с настъпилата след един ден негова смърт.Пациентът не е получил компетентна и своевременна медицинска помощ, нито хуманно и добронамерено отношение, както и разбиране и съчувствие към неговата болка.Съгласно общите принципи на правото и медицината лекарите носят отговорност не само при допускане на грешка, а и при вреди причинени в резултат на поведение, изразяващо се в незачитане и несъобразяване с етични правила и норми.Действията на служителите на ответника са в разрез с посоченият принцип, защото е подценено и неглижирано състоянието на пациента.

От загубата на близкия родственик на ищцата-неин син тя търпи неимуществени вреди, изразяващи се в душевни болки и страдания, свързани с естествената скръб, безпомощност и терзания.Заместващото обезщетение, определено съобразно обществено-икономическите условия в страната към момента на смъртта -2010 г, съдът определя на сумата от 40 000 лв.

С оглед на горното, обжалваното въззивно решение е неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано, които пороци са основания за неговото касиране, съгласно чл. 281, т. 3 ГПК. Решението ще следва да се отмени и тъй като не са налице предпоставките на чл. 293, ал. 3 ГПК за извършване на нови или повтарянето на извършени съдопроизводствени действия от въззивния съд по спора, той ще трябва да се разреши от настоящата инстанция с уважаване на предявения осъдителен иск.

Относно разноските по делото.

Пред първоинстанционния СГС ищцата е предявила иск по чл.49 ЗЗД за сумата 75 000 лв, който е бил уважен за сумата 40 000 лв.В проведеното съдебно заседание, в което е даден ход за разглеждане на спора по същество страните са заявили, че не претендират разноските, сторени от тях на основание чл.78 ал.1 ГПК и чл.78 ал.3 ГПК, съобразно уважената и отхвърлена част.С оглед крайния изход на настоящия спор за съдебното производство, протекло пред първоинстанционния съд ответникът следва обаче да заплати на основание чл.78 ал.6 ГПК по сметка на съда държавна такса в размер на 4 % върху 40 000 лв или сумата 1600 лв, както и разноски в размер на 390 лв, от които ищцата е била освободена и са заплатени от държавния бюджет за възнаграждения за съдебни експертизи, съобразно уважената част от иска, или общо 1990 лв.

Пред въззивния съд ищцата не е сторила разноски.

Касационна жалба е подадена от ищцата срещу въззивното решение в частта, с която искът по чл.49 ЗЗД е уважен за сумата 40 000 лв.Решението е изцяло отменено от ВКС и искът е уважен за тази сума, следователно на основание чл.78 ал.6 ГПК ответникът дължи държавна такса по сметка на съда в размер на 4 % от 40 000 лв или 1600 лв : 2 се равнява на сумата 800 лв – 30 /заплатени от ищцата/ или сумата 770 лв, както и разноски за адвокатско възнаграждение на основание чл.78 ал.1 ГПК в размер на 2300 лв за процесуално представителство, извършено от адв.С. И., както и заплатената от ищцата държавна такса за подаване на касационната жалба в размер на 30 лв.

Воден от гореизложените мотиви, Върховният касационен съд, Четвърто гражданско отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯВА въззивното решение № 957/23.4.2019 г, по гр.дело № 4672/18 г на САС, ГО, 12 състав, с което е отменено решение от 3.4.2018 г по гр.дело № 3634/12 г на СГС, Първо ГО, 8 състав, с което Военномедицинска академия със седалище в [населено място] е осъдена да заплати на Д. Д. Г. на основание чл.49 ЗЗД, вр.чл.45 ЗЗД сумата 40 000 лв, представляващи обезщетение за неимуществени вреди от смъртта на сина й В. С. Б., настъпила на 31.3.2010 г, като искът е отхвърлен като неоснователен, както и в частта относно разноските по делото и вместо него ПОСТАНОВЯВА :
ОСЪЖДА Военномедицинска академия със седалище в [населено място], със съдебен адрес : [населено място], [улица] ет.2 чрез адв.В. С. да заплати на Д. Д. Г. с адрес на пълномощника й адв.С. И.-гр.София, [улица] на основание чл.49 ЗЗД, вр.чл.45 ЗЗД сумата 40 000 лв, представляващи обезщетение за неимуществени вреди от смъртта на сина й В. С. Б., настъпила на 31.3.2010 г, ведно със законната лихва, считано от 31.3.2010 г до окончателното плащане.
ОСЪЖДА Военномедицинска академия със седалище в [населено място], със съдебен адрес : [населено място], [улица] ет.2 чрез адв.В. С. да заплати на Д. Д. Г. с адрес на пълномощника й адв.С. И.-гр.София, [улица] на основание чл.78 ал.1 ГПК разноски за един адвокат, за процесуално представителство пред ВКС и държавна такса заплатена пред ВКС в размер на 2330 лв.
ОСЪЖДА Военномедицинска академия със седалище в [населено място], със съдебен адрес : [населено място], [улица] ет.2 чрез адв.В. С. на основание чл.78 ал.6 ГПК да заплати държавна такса и разноски сторени от бюджета на съда пред трите инстанции в размер на 2760 лв.
Решението на САС, с което е потвърдено това на СГС, в частта, с която искът по чл.49 ЗЗД вр.чл.45 ЗЗД е отхвърлен като неоснователен, като необжалвано е влязло в сила.
Решението е постановено при участието на трето лице-помагач на страната на ответника ЗАД „Армеец" АД.
Решението е окончателно. ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.

2.