Отговорност на болници за забавена диагностика при спешно състояние

Текстът на акта

Ключови фрази

1
Р Е Ш Е Н И Е

№163

гр. София, 03.02.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА

ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД ,Трето гражданско отделение, в открито съдебно заседание на двадесет и осми октомври през две хиляди и двадесета година,в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ИВАНОВА

ЧЛЕНОВЕ: ЖИВА ДЕКОВА

МАРГАРИТА ГЕОРГИЕВА
при участието на секретаря Валентина Илиева и прокурора………….......

като разгледа докладваното от съдията Маргарита Георгиева гражданско дело № 123 по описа на Върховния касационен съд за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 290 ГПК.

Образувано е по касационна жалба вх. № 18256/14.10.2019 г. на Д. Д. М., чрез адв. И. Г., срещу въззивно решение № 2134/02.09.2019 г., постановено по възз. гр. д. № 1216/2019 г. по описа на Софийски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 56/04.01.2019 г. по гр. д. № 12787/2017 г. на Софийски градски съд. С първоинстанционното решение е отхвърлен иска на жалбоподателя срещу УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ ЕАД и Военномедицинска академия (ВМА) - София, на основание чл.49, вр. с чл.45 ЗЗД ответниците солидарно да му заплатят сумата 300 000 лв. - обезщетение за претърпени неимуществени вреди от медицинска грешка, изразяваща се в недиагностициране и неизвършване на спешни диагностично – лечебни действия от страна на първия ответник; ненавременно провеждане на необходимите изследвания, поставяне на грешни диагнози, неправилно лечение, заразяване с вътреболнични инфекции и неосигуряване на антидекубитален дюшек от страна на втория ответник.

Решението е постановено при участието на третите лица – помагачи ЗАД „Алианц България“ АД и ЗАД „Булстрад Виена Иншурънс Груп“.

Касаторът е изложил доводи за неправилност на въззивното решение поради допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – основания за касационно обжалване по чл.281, т. 3 ГПК.

Ответните лечебни заведения и третите лица помагачи поддържат становища за неоснователност на касационната жалба.

С определение № 626/16.07.2020 г. касационното обжалване е допуснато на основание чл.280, ал.1, т.1 ГПК по въпроса за задължението на въззивния съд да постанови акта си след анализ на представените по делото доказателства, да обсъди и прецени заключението на вещите лица в съвкупност с всички събрани доказателства, а не изолирано, и на тази база да обоснове крайните си изводи за липса или наличие вреди, причинени от неправомерно поведение при оказване на медицинска помощ.

По този въпрос в практиката на ВКС (вж. - решение №113/ 28.02.2011 г. по гр.д. №1062/2010 г., IV г.о., решение №108/16.05.2011 г. по гр.д. №1814/ 2009 г., IV г.о., решение № 142/20.06.2017 г. по гр.дело № 3673/2016 г., IV г.о., решение № 12/25.02.2019 г. по гр. д. № 1456/2018 г., III г. о., решение № 130/13.11.2018 г. по гр. д. № 4807/2017 г., III г. о. на ВКС и др.) е изяснено, че съобразно правомощията си по чл.269 ГПК въззивният съд следва да се произнесе по основателността на иска и правилността на първоинстанционното решение като формира вътрешното си убеждение по правнорелевантните факти след съвкупна преценка на събраните по предвидения в ГПК ред доказателства в двете съдебни инстанции. Съдът е длъжен да изложи мотиви въз основа на кои доказателства и защо, намира определени факти за установени, а други за неосъществили се. Заключението на вещото лице, както всяко друго доказателствено средство, също трябва да бъде обсъдено в съвкупност с всички останали доказателства по делото, а не изолирано. Съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещо лице, дори и когато страната не е направила възражения срещу него – чл.202 ГПК, а да прецени доказателствената му сила съобразно обосноваността му. Независимо дали съдът възприема или не експертното заключение, той следва да изложи мотиви, обосноваващи преценката му за годността на експертизата. Във всички случаи съдът не може да постановява решението си въз основа на предположения или то да е необосновано – без констатациите и изводите му логически да следват от извършената съвкупна преценка на доказателствата по делото, вкл. без необходимата надлежна обосновка в съответната област на науката, изискваща специални знания и наложила ползването на експертно заключение.

Когато спорът по делото касае деликт при изпълнението на медицинска дейност, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът дължи произнасяне - кои от установените факти, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални медицински знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно - следствена връзка въз основа на опитните правила и логиката. Изводът, дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация.

По съществото на касационната жалба Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение, намира следното:

По делото не е спорно, че на 22.07.2016 г. вечерта ищецът Д. М. е посетил спешен кабинет в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ по повод появили се остри болки в гърба му, слабост в мускулите, загуба на сетивност и невъзможност да движи десния си крак. Прегледан е от дежурен лекар – неврохирург, като в листа за преглед е вписана диагноза „Миалгия, множествена локализация“, а в анамнеза – „болки в мускулите”. Освен консултация с лекар от токсикологичен кабинет, други медицински дейности и изследвания за изясняване състоянието на пациента не са извършени и той е освободен с обяснението да потърси преглед при невролог, поради липса на такъв дежурен специалист в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“.

Същата вечер М. е посетил спешния център на ВМА, където е прегледан от невролог, поставена му е диагноза „исхемичен инсулт” и е приет за лечение в неврологичната клиника на втория ответник. Направени са му първоначални общи изследвания и е назначено медикаментозно лечение по поставената диагноза. До сутринта състоянието му се влошило, като парализата обхванала цялото тяло до областта на гърдите, с липса на всички видове сетивност, бил с температура, с ретенция на тазови резервоари. Извършен е КТ на глава с нормална находка, КТ на гръбначен стълб в шийната област със заключение, че резултатите не могат да се интерпретират. Поради остро влошения неврологичен статус на ищеца, вечерта на 23.07.2016 г. е преведен в клиниката по интензивна терапия с променена диагноза – „миело-поли-радикулоневрит на Гилен – Баре”. На 24.07.2016 г. състоянието му продължило да е тежко и без положителна промяна от прилаганата лекарствена терапия. При проведените следобед и вечерта две консултации с неврохирург е препоръчано извършване на МРТ на гръбначен стълб и гръбначен мозък на шиен и торакални отдели „по спешност”. МРТ изследване е проведено по обяд на другия ден и заключението е - епидурална компресия по протежение на C5 - Тх3 прешлени с изразена компресия на миелона и прилежаща миелопатия, като най – вероятна причина за компресията е посочен хематом. Ищецът е преведен веднага за операция, при която е отстранен остър епидурален хематом, компресиращ прилежащия гръбначен мозък. Според епикриза ИЗ № 23267 на ВМА - Клиника по неврохирургия, поставената на М. окончателна диагноза е - „Изразена перидурална варикоза (вероятна съдова малоформация) в шийно-торакалната област от гръбначния стълб и гръбначния мозък. Остър епидурален хематом в същата област с компресия на прилежащия гръбначен мозък. Спинален шок. Квадрипирамиден синдром с долна вяла параплегия и тежка горна дистална парапареза. Анестезия за всички видове сетивност от ниво ТХ4 дистално двустранно. Ретенция на тазовите резервоари“. От 09.08.2016 г. ищецът е лекуван в Клиниката по нервни болести на ВМА, откъдето е изписан на 10.09.2016 г. с назначена продължаваща терапия и препоръки за наблюдение и лечение.

Приетата по делото комплексна медицинска експертиза е дала заключение, че предвид симптоматиката и оплакванията на ищеца, той е следвало да бъде хоспитализиран на първото място, където е възможно да бъдат направени МРТ на шиен и гръден отдел, а не само КТ на главния мозък, още повече, след като това изследване не е показало патологични промени с оглед поставената първоначална диагноза. Вещите лица са посочили, че грешното третиране и неправилната диагноза най-вероятно се дължи на недостатъчен опит на лекарите и необичайната клинична картина, която изисква по-широк клиничен опит и медицински знания. Според експертите, първоначално поставените неточни диагнози и назначеното за тях лечение не са се отразили „непременно неблагоприятно” на крайния изход от лечението; от решаващо значение за състоянието на ищеца е вроден патологичен съдов процес с промени в гръбначния мозък, относително невъзвратим. Заболяването е тежко, рядко и трудно за диагностициране само с конвенционални параклинични методи, извън специализираното МРТ изследване. Забавянето при поставянето на правилната диагноза, според вещите лица, „не е било фатално” за резултата от лечението, доколкото този вид заболяване е с неблагоприятна прогноза, а при ищеца се касае за тежък случай на спонтанен епидурален хематом на базата на вродени малформации и особености на кръвоносните съдове в определен район на гръбначния мозък и прилежащите му около гръбначномозъчни структури. Неврохиругичното лечение е било единствено правилното и такова в крайна сметка е предприето, като не може със сигурност да се твърди, че по-ранна операция и лечение би довело до по-различен резултат.

Относно получените при престоя в болницата декубитуси е посочено, че те са често и неизбежно усложнение при гръбначномозъчна лезия, както и трудно лечими. Антидекубиталният дюшек забавя, но не може да предотврати във всички случаи появата на рани. При възможност е необходимо и много желателно да се осигури такъв дюшек. За заразяването с вътреболнични инфекции по време на престоя в клиниките, заключението е, че от представените лабораторни изследвания данни за такива инфекции не се установяват.

За да счете, че не са налице предпоставките по чл. 49, вр. чл.45 ЗЗД за ангажиране отговорността на болничните заведения, въззивният съд е посочил, че от заключението на експертизата се установява, че погрешните първоначални диагнози и неправилното лечение във връзка тях не са обусловили крайния резултат, който ищецът сочи за вредоносен. Прието е, че уврежданията на здравето на М. се дължат на единствено на самото заболяване – вроден патологичен съдов процес с промени в гръбначния мозък, относително невъзвратим. Правилното действие - неврохиругичното лечение - е било извършено в рамките на времевия стандарт (до 72 ч.), като не би могло да се установи със сигурност дали по-ранна операция и лечение би довело до по-различни последици и резултат. Уврежданията и изхода от заболяването не са свързани и с проведеното антимикробно лечение, респ. не са настъпили никакви конкретни усложнения, извън задължителните, които да се дължат на виновно поведение (действие или бездействие) на лекарите от лечебните заведения. Заразяването с вътреболнични инфекции по време на престоя на ищеца в лечебното заведение също е счетено за недоказано. По отношение на вредите, причинени от появата на декубитална рана, съдът е посочил, че няма нарушение на медицински стандарти, доколкото според експертизата декубитусите са често усложнение при този вид заболявания, а наличието на антидекубитален дюшек не би могло да предотврати появата на този тип рани.

В заключение е направен извод, че по делото не е установена по категоричен начин сочената от ищеца „лекарска грешка“ - отклонение от съответния модел на поведение, в т.ч. поради недооценка на обстоятелствата и/или състоянието на пациента, недиагностициране и неизвършване на спешни диагностично-лечебни действия от страна на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и ВМА; ненавременно провеждане на необходимите изследвания, поставяне на грешни диагнози и неизвършване на правилно лечение, заразяване с вътреболнични инфекции, причинени от бактерии, неосигуряване на антидекубитален дюшек от страна на ответника ВМА, които да са пряка причина за крайния неблагоприятен резултат – парализа от кръста надолу, необратимо увреждане на жизненоважни функции и системи на тялото, необходимост от непрекъснати грижи и помощ в ежедневието, инвалидност и загуба на трудоспособност, невъзможност на ищеца да се грижи за семейството си. Искът е счетен за изцяло неоснователен и е отхвърлен.

Предвид отговора на въпроса, във връзка с който е допуснато касационно обжалване, настоящият съдебен състав намира постановения въззивен акт за отчасти неправилен.

Основателни са оплакванията в касационната жалба, че в нарушение на правилата по чл.12, чл.202 и чл.236, ал.2 ГПК, на практика, съдът не е обсъждал и преценявал заключението на медицинската експертиза в съвкупност с останалите доказателства по делото, а избирателно се е позовал на отделни констатации и изводи на вещите лица, игнорирайки други и по този начин е формирал вътрешно противоречиви и необосновани правни изводи по въпроса дали в случая е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и настъпили ли са вследствие на това вреди за ищеца.

В правната теория и съдебната практика се приема, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на делинквента. Възможно е обаче, деянието да не е единствената причина за резултата, т.е. вредата да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем. В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички условия и връзката им с настъпването на вредата (вж. – проф. П. Г., „Деликтно право”, стр.107 и сл., решение № 1132/16.11.1992 г. по гр. д. № 1336/1991 г., IV г.о., решение №228/19.01.2016 г. по гр.д.№ 6774/2014 г., III г.о., решение №9/02.02.2018 г. по гр. д. № 1144/2017 г., III г. о. на ВКС и др.).

В обжалваното решение съдът правилно е посочил, че в съдебната практика понятието „лекарска грешка” е дефинирано като всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, регламентирани по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане. Неправилно обаче е приел, че в случая действията на лекарите, работещи в двете лечебни заведения, са били изцяло в съответствие с изискванията на добрата медицинска практика и стандартите за качество на оказваната помощ, респ. и на спешна медицинска помощ, а доколкото се констатира някакво отклонение от дължимото поведение – то не е каузален фактор и не е довело до вреди, подлежащи на обезщетяване. При медицинските деликти причинната връзка следва да бъде адекватна, а тя е такава, когато лекарска грешка е генерално способна да доведе до твърдяната вреда.

Съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Нормата на чл. 99, ал. 2 ЗЗ предвижда, че спешно състояние е остро или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна медицинска помощ, като помощта при спешни състояния е насочена към предотвратяване на смърт; тежки или необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено значими органи и системи. Съгласно чл. 100, ал. 2 ЗЗ всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние, независимо от неговото гражданство, адрес или здравноосигурително състояние.

С Наредба №12/30.12.2015 г. за утвърждаване на стандарт „Спешна медицина” (приложим в случая), в Гл.1-ва, раздел 2-ри, т.2 е дефинирано, че спешен пациент е всеки, при който е налице спешно състояние и поради това нужда от провеждане на спешни диагностично-лечебни действия или транспорт, които ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизнено значими органи и системи. С наредбата подробно са регламентирани правилата за работа на лечебните заведения и спешни центрове при определяне състоянието на спешност на пациента (медицински триаж) и необходимите за пациента диагностика, лечение и транспорт. Следователно, преценката дали едно състояние е спешно е изцяло медицинска и професионално задължение на лекарите е да определят дали то е такова, прилагайки обективните критерии на дефиницията към състоянието на пациента.

От събраните по делото доказателства – медицинската документация (листи за преглед в СО, направления за хоспитализация, епикризи и др.), заключението на комплексната СМЕ и свидетелските показания на св.Р.И. – всички те, преценени поотделно и в съвкупност, обуславят извод, че в случая състоянието на ищеца е било „спешно” по смисъла на чл. 99, ал. 2 ЗЗ, вр. § 1, т. 6 от ДР на Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и Гл.1-ва, р.II, т.1 от Наредба №12/ 30.12.2015 г. за утвърждаване на стандарт „Спешна медицина”. Същото заключение следва и от отговора по т.2 от приетата СМЕ - че предвид симптоматиката и оплакванията на ищеца (съобщени са болки в гърба, слабост в мускулите и изтръпвания в крайниците, обездвижване на десния крак) пациентът е следвало „да бъде хоспитализиран на първото място, където е възможно да бъде извършен МРТ на шиен и гръден отдел, повече от направения КТ на главен мозък”, защото неврохирургичното лечение било единствена алтернатива. Спешността на състоянието, налагащо хоспитализация, навременни медико-диагностични дейности в пълен обем и адекватна лекарска грижа, се установява и от факта, че в рамките на по-малко от час след напускането на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” (л.41 от делото на СГС) касаторът е приет като спешен пациент във ВМА – Клиника по неврология (видно от листа за преглед в СО - ВМА и направление за хоспитализация – л.59).

При тези данни, заявеното от вещите лица при разпита им в о.с.з. и възприето необосновано от въззивния съд, че при посещението на ищеца в първото лечебно заведение клиничната картина е била обща, недостатъчно изявена и предприетите медицински действия са обусловени от това, респ. били са достатъчни, поради което няма основание по реда на чл.49 ЗЗД да се ангажира отговорността на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов”, не се споделя от настоящия състав. Действията на неврохирурга от спешния кабинет по поставяне на грешна диагноза и неправилната му крайна преценка за липса на състояние на спешност, предвид отразеното в листа за преглед насочване към „друг лекар в ЛЗ за извънболнична помощ”, са в противоречие с принципите за достатъчност и качество на медицинската помощ по чл. 81, ал. 2 ЗЗ и в нарушение на задължението по чл. 100, ал. 2 ЗЗ за нормативно гарантирания обем медицински дейности на самонасочил се спешен пациент. Според правилата на Гл. 4-та, р. 5-ти, т.1.8, 1.9, 1.10, Гл.6-та, т.7 от медицинския стандарт „Спешна медицина”, лекарската преценка следва да е основана на проведен съгласно изискванията медицински триаж, входяща регистрация и съответни диагностично-лечебни стъпки, описани в стандарта. В тази насока, при съобразяване на правилото по чл.172 ГПК, няма основание да не се кредитират показанията на св.Р.И. за внезапно и сериозно влошеното здравословно състояние на ищеца наложило посещението в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов”, за допусната лекарска небрежност при снемането на анамнеза („Въпросът, който му се зададе беше: Падал ли си, удрял ли си се?”), за неглижиран преглед и липса на диагностични изследвания (освен консултацията с токсиколог) - факти, които се установяват и от съдържанието на представената от първия ответник медицинска документация. Тези обстоятелства не са обсъдени и съобразени от въззивния съд, поради което необоснован е направеният извод, че не е налице неизпълнение на медицински задължения от страна на лекаря в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов”, което да е създало неправомерно повишен медицински риск от влошаване състоянието на ищеца и последващи усложнения. Категоризирането на М. като неоснователно насочил се за прием спешен пациент, без необходимия обем диагностика, консултации и изследвания, и отпращането му да търси друго лечебно заведение (без логистика и в състояние, в което придвижването му без чужда помощ е било практически невъзможно), са една от причините, създали реална възможност и допринесли за настъпването на вредите. Неоказването на нужната спешна медицинска помощ (незабавна хоспитализация и изследвания) с обяснението към пациента, че липсва дежурен невролог в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов”, не би могло въобще да се обсъжда като релевантна извинителна причина при положение, че в лечебното заведение има неврологична клиника. Организацията и отговорността за осигуряването на равностойна 24-часова диагностично-лечебна и консултативна дейност е задължение на ръководителя на първия ответник (Гл.4-та, р.2-ри, т.5 - стандарт „Спешна медицина”), а отделно от това – касае се за водещо в страната лечебно заведение с традиции, практика, научна дейност и със специална насоченост в областта на многопрофилната спешна медицина.

По аналогичен начин, от гледна точка на цитираната до тук правна уредба за принципите на медицинската помощ и стандартите за спешна медицина, стои и въпросът с гаранционно-обезпечителната отговорност на втория ответник – ВМА - София. По делото е безспорно установено, че при хоспитализацията на касатора във ВМА, първоначално поставените диагнози, за които той е лекуван – „исхемичен инсулт” и „миело-поли-радикулоневрит на Гилен – Баре” - са неправилни. Въззивният съд ги е посочил като факти, но не е анализирал относимите в тази връзка писмени и гласни доказателства и необосновано е счел, че тези факти са ирелевантни за спора.

Видно от приложените медицински документи, след приема на М. са назначени и извършени прегледи, консултации и изследвания, започнато е лечение, направен е и КТ на главния и гръбначния мозък. Същевременно, не се спори, че за часове след приемането, състоянието му прогресивно се е влошило, като сутринта на 23.07.2016 г., на фона на температура (38 С) болките се засилили, парализата обхванала цялото му тяло до нивото на гърдите, настъпили сериозни сетивни нарушения и ретенция на тазовите резервоари. Тежкото състояние на М. е наложило превеждането му в Клиниката по интензивна терапия, където лечението е продължило медикаментозно и в насока на погрешно поставените диагнози, но решение за провеждане на МРТ не е взето, въпреки, че направените до този момент КТ и други образни и лабораторни изследвания не са дали резултат за причината на заболяването. В заключението на СМЕ категорично е посочено, че при разгърната симптоматика, поставените към този момент диагнози не са съответствали на клиничния и неврологичния статус на пациента, който извод лекуващите са могли да направят по-рано и „особено след като КТ на главния мозък е бил без видими патологични промени, потвърждаващи невярната диагноза”. Според обясненията на вещите лица, невярното интерпретиране на симптомите в цялост и клиничната картина на заболяването най-вероятно се дължи на недостатъчен клиничен опит и знания на лекарите, както и на трудността този вид заболяване да се диагностицира с конвенционални параклинични методи, извън специализираната образна диагностика с МРТ. Въззивният съд е пренебрегнал тези обстоятелства, както и изводите на експертите, че при последователното проявяване и развитие на всички симптоми е могло да се даде правилно заключение и правилна насока за изграждане на диагностичен алгоритъм, включващ „навременно вземане на решение за МРТ на съответната област и уточняване на вярната диагноза”. От казаното от експертите следва, че в случая лекуващите не са действали компетентно и с необходимата грижа, забавяйки във времето адекватните диагностични изследвания, като по този начин неправомерно са повишили медицинския риск за лечението на пациента, респ. и възможността за неблагоприятни последици.

В тази връзка, без обсъждане от въззивния съд са останали и показанията на свидетелката Р.Д.. Същата сочи, че е прекарала първата нощ заедно с ищеца в болничната стая. Двамата били силно притеснени, когато до сутринта (23.07.) състоянието му прогресивно се влошило, болките се усилили, а парализата обхванала цялото тяло до нивото на гърдите, в т.ч. били нарушени и функциите на отделителната система. В разговор с лекаря, приел М. в болницата, той изразил учудване от развитието на заболяването и от настъпилата двустранна парализа. Свидетелката посочва, че са го попитали за извършване на МРТ изследване, но получили отказ заради почивните дни („отказаха ЯМР, защото е събота”). Тези показания няма основание да не се кредитират – те съответстват на останалите писмени доказателства по делото и на хронологията на последвалите събития. В тази насока, от приложената по делото медицинска документация за хода на заболяването (л.117 и сл.) е видно, че МРТ изследване е планирано в диагностично-лечебния план на М., но не като спешно (л.110). Препоръки за МРТ – диагностика се съдържат и в консултативните лекарски прегледи от 23.07. и 24.07.2016 г. (събота и неделя), а в последните две консултации с неврохирург - следобед и вечерта на 24.07. - е записана „молба“ за извършване на МРТ на шиен и торакални отдели „по спешност” (л.122). Решението за МРТ е взето на другия ден - 25.07.2016 г. (понеделник), изследването е направено по обяд и след получения резултат М. е преведен за спешна неврохирургична операция (л.122 - л.125), при която е отстранен установения с МРТ остър епидурален хематом в шийно-торакалната област от гръбначния стълб и гръбначния мозък (л.83). Посочените обстоятелства по безспорен начин установяват, че състоянието на ищеца е изисквало възможно най-бърза специализирана образна МРТ диагностика и неврохирургично лечение, които действия в случая са съставлявали дължимото лекарско поведение и адекватната медицинска помощ.

Настоящият състав счита, че забавянето от страна на медицинските екипи във ВМА да извършат посочените действия е каузален фактор в причинно-следствения процес, допринесъл за повишаване на медицинския риск за здравето на ищеца. Изводът следва от всички събрани по делото доказателства, вкл. от начина на реакция на самите лекари след резултата от МРТ и от обясненията на вещите лица - че заболяването на ищеца е било животозастрашаващо; че при локализацията на хематома, причиняващ увреди от притискането на конкретната зона от гръбначния мозък, времето за достигане до правилна диагноза и лечение е било от значение, макар да не може със сигурност да се твърди, че по-ранна операция задължително би постигнала различен резултат.

На следващо място, елемент от причинния процес, довел до неблагоприятния резултат, безспорно е и установеният патологичен съдов вроден процес при ищеца. За този извод съдът съобразява медицинското заключение на специалистите от СМЕ, че заболяването при касатора се дължи на вродени аномалии на кръвоносните съдове в съответния участък на гръбначния мозък. В същата насока (и при отсъствието на обстоятелства, свързани с претърпяна от лицето травма, удар или друго въздействие) са данните в медицинската документация по делото – оперативния протокол, резултатите от хистопатологичното изследване на хематома със заключение за „вероятна съдова малформация” (л.88) и медицинските епикризи. Поради това, неоснователно е оплакването на касатора за необоснованост на експертните изводи по този въпрос - че увреждането на гръбначния мозък е предизвикано от патологичен съдов вроден процес, при директното притискане на хематома в конкретната зона, като функционалните промени, които настъпват в организма са тежки и по-често относително невъзвратими в определен обем, каквито се наблюдават и при ищеца.

Предвид изложеното, съдът счита, че в случая неблагоприятният резултат е обусловен от комплексен каузален фактор, а именно – от една страна, тежкото заболяване - вроден съдов патологичен процес, причиняващ директни и относително невъзвратими увреди на гръбначния мозък; и от друга страна – пропуските, грешките и забавянето на специалистите от двете болници в първите дни преди достигането на вярната диагноза и правилното лечение. Тази съвкупност от причини, като необходими условия са обусловили настъпването на резултата, вредните последици от който се претендират да бъдат репарирани. В каузалния процес всяко от двете условия разкрива наличието на причинна връзка по смисъла на чл. 51, ал. 1, изр.1-во ЗЗД, но допринасянето им за крайния резултат е в различна степен и в различен обем.

Изходът от лечението безспорно е изключително неблагоприятен за ищеца, както и последиците от заболяването - тежко и необратимо засегнати жизненоважни органи и системи на млад човек (на 28 г. към датата на събитието), трайна инвалидизация и коренна промяна в начина на живот. Този тежък краен резултат, както и всички претендирани вреди не могат да бъдат обвързани в цялост и не са произтекли само от медицинското поведение на лекарите, респ. на лекуващите от ВМА (последните без съмнение са положили много усилия при провеждането на последващото двумесечно многопрофилно лечение на ищеца).

На базата на специализираните изводи в медицинската експертиза, правилно във въззивното решение е посочено, че заболяването е тежко и рядко, протича с усложнения, каквито са наблюдавани и при ищеца; че единственото медицински правилно лечение е неврохирургичното, което се състои в отстраняване на основните патологични промени и кръвоизлива в съответната област, за да се освободи гръбначния мозък от компресията и такова лечение в крайна сметка лекарите са провели; че резултатът от операцията не може да се предвиди, нито да се гарантира да е непременно успешен; че прогнозата е поначало неблагоприятна, поради особеностите на този вид спонтанни епидурални хематоми, дължащи се на съдови малформации, развитието на възпалителен процес и засягането на гръбначния мозък и прилежащите гръбначномозъчни структури.

С оглед медицинската компетентност на вещите лица (знания, с които съдът не разполага), следва да се приемат и експертните им изводи, че конкретно назначеното медикаментозно лечение във връзка с първоначалните неправилни диагнози не е допринесло за влошаване състоянието на пациента, нито провежданото през целия болничен престой антимикробно лечение е оказало негативен ефект (л.329 –л.330). Според експертизата, резултатите от приложените микробиологични изследвания не съдържат данни за заразяване с патогенни микроорганизми – лабораторно отчетените конкретни инфекции се дължат на катетеризацията на пикочния мехур и нарушаването на бариерната функция на лигавицата, а не на престоя в болнично заведение.

Предвид изложеното, правилно въззивният съд е приел за неустановени и недоказани твърдените от ищеца неблагоприятни последици от лечение (в първите дни) с препарата „Клексан” и тези, изразяващи се в последващо заразяване с вътреболнични инфекции. Неоснователни са оплакванията на касатора, че в нарушение на правилата по чл.266, ал.2 и ал.3 ГПК въззивният съд не е допуснал представените с въззивната жалба писмени доказателства – резултати от микробиологични изследвания, които според страната установяват заразяването с вътреболнични инфекции. В тежест на ищеца по деликтния иск е да докаже увреждащите го действия или бездействия, настъпването и вида на вредите, както и причинната връзка между тях. Тази доказателствена тежест му е указана конкретно с доклада на първата инстанция (л.210 от делото на СГС). Съдът няма задължение да указва на страната, че доказателствата, които е ангажирала са недостатъчни да обосноват основателността на твърденията й. Във въззивното производство могат да се представят нови доказателства, с които страната не е могла да се снабди по извинителни причини (но причините трябва да се посочат и аргументират - чл.266, ал.2, т.1 ГПК); или когато доказателствата не са били събрани поради допуснати от съда процесуални нарушения (чл.266, ал.3 ГПК). В случая, нито във въззивната жалба, нито в откритото с.з. от 03.06.2019 г., жалбоподателят не е изтъкнал никаква причина за късното представяне на писмени доказателства. Некоректно е и твърдението му, че вторият ответник е бил задължен да ги представи – подобни указания към ВМА съдът не е давал, а и не е бил длъжен да го прави, съобразно правилото на чл.154, ал.1 ГПК. Поради това, твърденията на ищеца за заразяване с вътреболнични инфекции и претендираните от това неимуществени вреди, правилно са преценени от въззивния съд за недоказани.

Предвид изложеното дотук, съдът приема, че съставомерните действия, които ангажират отговорността по чл.49 ЗЗД и на втория ответник са – поставените първоначални грешни медицински диагнози („исхемичен инсулт” и „полиневрит на Гилен-Баре”), несъответни на клиничния и неврологичния статус на пациента и неправилно интерпретирани от лекарите; забавеното провеждане (и отказ да се извърши в почивен ден) на специализирано образно изследване - МРТ, което е било наложително да се направи възможно най-рано след приемането на ищеца като спешен пациент (и при вписана в направлението за хоспитализация КП № 211 с насочваща диагноза „гръбначен мозък“– л.59) и за което лечебното заведение е разполагало с необходимото оборудване, но организация от лекуващите не е създадена; както и непредоставянето на антидекубитален дюшек, необходим с оглед постоперативното състояние на ищеца.

Относно декубиталната рана (за която не се спори, че се е образувала по време на болничния престой), въззивната истанция неправилно е счела, че дължимата медицинска грижа е положена, а появата на такива рани е последица от състоянието на ищеца и непредоставянето на антидекубитален дюшек е правно ирелевантно. Настоящият състав приема, че дори подобни рани в случая да е трудно да бъдат избегнати, пациентът има право да му бъдат спестени (колкото е възможно) болките и неудобствата и да се облекчат страданията му. Вещите лица са обяснили, че е било необходимо и много желателно антидекубитален дюшек да се предостави, ако болницата е разполагала с такъв. Ищецът е посочил, че е лежал на спукан антидекубитален дюшек, поискал е смяна, но са му донесли обикновен. Ответното лечебно заведение не е установило друго по спора в тази част, поради което следва да се приеме, че дължимата лекарска грижа не е положена, респ. нарушен е принципът за качество на медицинската помощ и правото на пациента да бъде предотвратена болката и страданието по време на лечението, доколкото е възможно – чл.86, ал.1, т.12 ЗЗ.

Излекуването на пациента не във всички случаи е възможен и задължителен резултат, но лекарят на първо място дължи надлежно поведение, отговарящо на правилата на лекарската професия и лечебната дейност. При състоянието на М., определено от СМЕ като животозастрашаващо, времето за хоспитализация и извършване на МРТ изследване безспорно е било от съществено значение, за да се уточни причината и диагнозата на заболяването, тъй като за ищеца операцията е била единственото лечение и алтернатива. От това следва, че в конкретния случай, в първите дни необходимият обем медицински действия и изследвания са предприети несвоевременно, със закъснение, което при сериозността на заболяването е повишило неправомерно медицинския риск за настъпването на неблагоприятните последици. Това лекарско поведение (дължащо се на недостатъчен клиничен опит и знания - по обясненията на вещите лица) не е съобразено с принципа на адекватните очаквания и с добрата медицинска практика и не съответства на принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, изискващи всеки пациент да получи адекватно на състоянието му лечение при съблюдаване и гарантиране на правата му, вкл. и на правото му на достъп до най-добрите практики, а още повече, когато става въпрос за водещи в медицината и научната дейност лечебни заведения.

Посочените до тук пропуски и грешки в провеждания, респ. ненавременно проведения лечебен процес по отношение на М., според решаващия състав, съставляват професионална небрежност от страна на работещите в ответните лечебни заведения. Посочените деликтни действия са необходими условия, обусловили реалната възможност за настъпване на вредите и са в пряка причинна връзка с вредоносния за ищеца резултат – болки, стрес, притеснения, парализа от кръста надолу, поява на декубитална рана, увреждане на жизненоважни функции и системи на тялото, необходимост от непрекъснати грижи и помощ в ежедневието, висока степен на инвалидност и трайна загуба на трудоспособност, невъзможност на ищеца да се грижи за семейството си.

При оценката на вредите с оглед установената комплексна каузална верига, трябва да се отчете фактическото допринасяне за настъпването на резултата на другия причинен фактор – вроденото заболяване на ищеца, като обезщетението следва да се намали с този каузален принос. Това не е съпричиняване по смисъла на закона, което визира човешко поведение, а причинен процес извън такова поведение за последиците, за които ответниците не следва (и не биха могли) да отговарят. Съдът приема, че след определяне размера на сумите, предназначени за репариране на установените и доказани неимуществени вреди, същите следва да се намалят с отчитане приноса на патологичното вродено заболяване на ищеца, което съдът определя на 60 % за крайния неблагоприятен резултат. За ответниците съдът приема останалите 40 % при обезщетяването на подлежащите на репарация и доказани от ищеца вреди, при съобразяване изводите на СМЕ, че прогнозата при това заболяване е лоша, а положителен резултат от лечението не е гарантиран и при най-ранно диагностициране и операция.

При определяне размера на неимуществените вреди, с оглед принципа за справедливост, визиран в нормата на чл. 52 ЗЗД, съдът съобразява всички гореизложени обстоятелства относно вида, характера, продължителността, високия интензитет на търпените неимуществени вреди (болки, страдания, стрес, отчаяние), необратимостта на функционалните увреждания и засегнатите жизненоважни органи и системи на пострадалия - увреждане на гръбначния мозък и невъзможност да се движи, да се обслужва сам и да работи; парализа от кръста надолу, загуба на функциите на отделителната и половата система; горни частични парези; вегетативнотрофична функция по отношение на декубитусите; неблагоприятна прогноза за в бъдеще, вкл. с провеждано лечение и рехабилитация. Освен това, следва да се вземе предвид и младата възраст на пострадалия (на 28 г. към момента на събитията), невъзможността му да се грижи за семейството си, тежкия обрат във всички сфери на живота му, при отчитане и на обществено-икономическите условия в страната към датата на увреждането - 2016 г.

С оглед на изложеното, настоящият съдебен състав намира, че справедливият размер на обезщетението за всички претендирани вреди възлиза на сумата 250 000 лв. От този размер, следва да се приспадне сумата 10 000 лв. за претендираните, но недоказани неимуществени вреди от заразяване на ищеца с вътреболнични инфекции и неправилно провеждано антимикробно лечение. След коригиране на останалия размер от 240 000 лв. с приетия процент каузален принос, обезщетението, което следва ответниците да заплатят солидарно (чл.53 ЗЗД) на ищеца възлиза на сумата общо 96 000 лв. Уважаването на иска в по-голям или по-малък размер би довело до несъответствие на обезщетението с действителния размер на моралните вреди (за които е установена причинна връзка с деликтна медицинска дейност и времевия й период) и несъобразяване с обществения критерий за справедливост, вкл. със съдебната практика в подобни случаи. Обезщетението се присъжда със законната лихва, считано от посочената в исковата молба за дата на деликта - 08.08.2016 г. до окончателното изплащане.

Предвид изложеното, въззивното решение следва да се отмени в частта, с която иска по чл.49 ЗЗД срещу ответните лечебни заведения е отхвърлен до размера на сумата от 96 000 лв. и да се потвърди в частта, с която претенцията е отхвърлена за разликата до целия предявен размер от 300 000 лв.

Съобразно изхода от делото и направеното искане, ответните страни следва да заплатят на адвокат И. Е. Г. от САК адвокатско възнаграждение по 3 410 лв. за всяка инстанция, или общо за трите инстанции сумата - 10 230 лв., което се дължи, съгласно чл. 38 от Закона за адвокатурата и е определено по реда на чл. 7, ал. 2, т. 4 от Наредба № 1/2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Ответните страни също са направили искания за присъждане на разноски за производството, които съразмерно на отхвърлената част от иска са основателни и доказани до размера на сумите, съответно на 7 837 лева – за УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“; и 5 100 лв. – за ВМА - София, които суми ищецът следва да им заплати.

Ответниците дължат заплащане на държавна такса за производството, съгласно чл.78, ал.6, вр. с чл.83, ал.2 ГПК, в размер на сумата 7 710 лв., която следва да бъдат осъдени да заплатят по сметката на ВКС.

Решението се постановява при участието на третите лица – помагачи ЗАД „Алианц България“ АД и ЗАД „Булстрад Виена Иншурънс Груп“ на страната на ответниците.

Водим от изложеното, Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ въззивно решение № 2134 от 02.09.2019 г., постановено по възз.гр. д. № 1216/2019 г. по описа на Софийски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 56/04.01.2019 г. по гр. д. № 12787/2017 г. на Софийски градски съд, в частта , с която предявеният от Д. Д. М., с ЕГН - ..., срещу УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ и Военномедицинска академия - София иск по чл.49, вр. с чл.45 ЗЗД за заплащане на обезщетение за претърпени неимуществени вреди от медицински деликт е отхвърлен до размера на сумата 96 000 лв.; както и в частта за разноските за двете инстанции.

ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВЯВА:

ОСЪЖДА УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД, ЕИК -130345786 и Военномедицинска академия - София, ЕИК - 129000273, на основание чл.49, вр. с чл.45 и чл.53 ЗЗД солидарно да заплатят на Д. Д. М., с ЕГН – ..., от [населено място],[жк], [жилищен адрес] вх.“В“, ет.3, ап.43, обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от нарушаване принципите на качество, своевременност и достатъчност на медицинската помощ, в размер на сумата 96 000 лева, ведно със законната лихва считано от 08.08.2016 г. до окончателното й изплащане.

ОСТАВЯ В СИЛА въззивното решение в частта , с която искът по чл.49, вр. с чл.45 и чл.53 ЗЗД е отхвърлен за разликата до предявения размер на сумата 300 000 лв.

ОСЪЖДА УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД и Военномедицинска академия - София да заплатят на адвокат И. Е. Г. от САК, с ЕГН – [ЕГН], адвокатско възнаграждение за трите инстанции в размер на сумата общо 10 230 лв.

ОСЪЖДА УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД и Военномедицинска академия - София на основание чл.78, ал.6 вр. с чл.83, ал.2 ГПК да заплатят по сметката на ВКС държавна такса за производството (за трите инстанции) в размер на сумата 7 710 лв.

ОСЪЖДА Д. Д. М., с ЕГН - ..., на основание чл.78, ал.3 ГПК да заплати на ответниците разноски, както следва: на УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ ЕАД - сумата 7 837 лв.; на Военномедицинска академия - София – сумата 5 100 лв.

РЕШЕНИЕТО е постановено при участието на третите лица помагачи – ЗАД „Алианц България“ АД, ЕИК – 040638060, на страната на ответника УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ ЕАД и ЗАД „Булстрад Виена Иншурънс Груп“, ЕИК – 000694286, на страната на ответника Военномедицинска академия - София.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: