Отговорност на болница при усложнения след аборт и оценка на експертизи

Текстът на акта

Ключови фрази

26

Р Е Ш Е Н И Е

№ 35

София, 28.01.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Върховният касационен съд на Република България, първо гражданско отделение, в открито заседание на двадесет и първи ноември две хиляди двадесет и четвърта година, в състав:

Председател: МАРГАРИТА СОКОЛОВА

Членове: СВЕТЛАНА КАЛИНОВА

ГЪЛЪБИНА ГЕНЧЕВА

при секретаря Нели Първанова, като разгледа докладваното от съдия Генчева гр. д. № 5001 по описа за 2023 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.290 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на МБАЛ „Света София“ ЕООД срещу решение № 1004 от 19.07.2023 г. по в. гр. д. № 3600/2022 г. на Софийския апелативен съд, с което болницата е осъдена да заплати на Р. М. С. суми за обезщетение на неимуществени вреди от усложнения след извършен на 09.01.2018 г. аборт по желание.

Жалбоподателят счита, че решението е процесуално недопустимо, тъй като едва във втората инстанция съдът служебно приел, че са предявени четири иска за неимуществени вреди, докато СГС се произнесъл само по един иск. Вместо да върне делото за ново разглеждане на първата инстанция, въззивният съд постановил решение, като лишил страните от триинстанционно разглеждане на спора. Решението било и неправилно. Съдът неоснователно игнорирал неоспорените експертизи, тълкувал ги едностранчиво, необективно и в отделни техни части, направил свои медицински изводи, без да има специални знания. Решаващият извод на съда противоречал на доказателствата по делото. В жалбата са изложени и множество доводи за неправилност на въззивното решение.

Ответницата в производството Р. М. С. /К./ оспорва жалбата. Счита, че тя е неоснователна, като излага подробни доводи в подадения отговор и в писмена защита.

Третото лице-помагач на страната на ответника ЗК „Уника“ АД не взема становище по жалбата.

С определение № 3219/25.06.2024 г. по настоящото дело е допуснато касационно обжалване на въззивното решение на основание чл.280, ал.1, т.3 ГПК по въпроса допустимо ли е съдът да игнорира заключения на вещи лица по съдебномедицински експертизи, като направи свои фактически изводи, противоречащи на експертните, при липса на специални знания в съответната област, и на база на тях да стигне до решаващите изводи, без наличието на експертиза за възприетите от съда факти.

По поставения въпрос съставът на ВКС приема следното:

Съгласно чл.195 ГПК вещо лице се назначава по искане на страната или служебно, когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси са необходими специални знания из областта на науката, изкуството, занаятите и други, а съгласно чл.202 ГПК съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото.

В ППВС № 5/79 от 13.02.1980 г. е дадено задължително разяснение, че съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещото лице против своето убеждение, но когато го отхвърля, той е длъжен да изложи мотиви, в които да посочи недостатъците на това заключение, неверните, неточни или ненаучни изходни позиции, като прецени всестранно и други доказателства. Тези разяснения се прилагат в практиката на ВКС по чл.290 ГПК и при действащата нормативна уредба, която е аналогична на чл.157 ГПК /отм./, например в решение № 24 от 23.04.2020 г. на ВКС по т. д. № 437/2019 г. и посочената в него практика – решение № 58 от 13.02.2012 г. по гр. д. № 408/2010 г. на ВКС, І г. о., решение № 241 от 23.10.2013 г. по гр. д. № 3194/2013 г. на ВКС, І г. о., решение № 324 от 13.07.2011 г. по гр. д. № 378/2009 г. на ВКС, І г. о., решение № 57 от 06.07.2016 г. по гр. д. № 5932/2015 г. на ВКС, ГК, ІI г. о и други. Приема се, че заключението на експертизата се преценява съобразно всички доказателства по делото, неговата пълнота, яснота и обоснованост. Оценката на заключението на вещото лице във всички случаи следва да се мотивира от съда. Доколкото съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещото лице /дори и когато страната не е направила възражение срещу него/ и на база изходни данни от него сам формира други крайни изводи, той трябва да изложи подробно начина, по който е достигнал до съответните резултати, като получаването им трябва да е обяснено ясно и разбираемо, за да може съответният извод да бъде разбран и оспорен от страните, респективно проверен при обжалване.

В решение № 163 от 3.02.2021 г. на ВКС по гр. д. № 123/2020 г., III г. о., се приема, че когато спорът по делото касае деликт при изпълнението на медицинска дейност, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът дължи произнасяне кои от установените факти, респ. връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални медицински знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно-следствена връзка въз основа на опитните правила и логиката. Изводът дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация.

В същото решение е прието, че заключението на вещото лице трябва да бъде обсъдено в съвкупност с всички останали доказателства по делото, а не изолирано; че съдът не може да постановява решението си въз основа на предположения или то да е необосновано - без констатациите и изводите му логически да следват от извършената съвкупна преценка на доказателствата по делото.

В решение № 106 от 2.07.2020 г. на ВКС по гр. д. № 1897/2019 г., IV г. о. също се приема, че недостатъците на вече прието по делото заключение на вещо лице могат да бъдат преодоляни и при съвкупната му преценка с останалите събрани доказателства, при извършването на която преценка в мотивите към решението си въззивният съд може и да не възприеме заключението. В тези случаи обаче съдът следва да изложи убедителни мотиви защо приема за установени или неустановени съответните спорни обстоятелства по делото, за които са били необходими специалните знания на вещото лице, респ. след като не е възприел експертното заключение съдът следва да изложи ясни и обосновани съображения, основани на съвкупната преценка на всички останали доказателства по делото, в които разбираемо и логически издържано да обясни как е достигнал до съответния извод или констатация, при положение, че за тях са били необходими специални знания, а съдът не разполага с тях. Във всички случаи съдът не може да постановява решението си въз основа на предположения или то да е необосновано – без констатациите и изводите му логически да следват от извършената съвкупна преценка на доказателствата по делото, или без необходимата надлежна обосновка в съответната област на науката, включително медицинската, изкуството, занаятите и др., изискваща специални знания, с които съдът не разполага.

Посочената практика на ВКС следва да намери приложение и по настоящото дело.

По съществото на касационната жалба:

С обжалваното решение № 1004 от 19.07.2023 г. по в. гр. д. № 3600/2022 г. на Софийския апелативен съд, след частична отмяна на решение № 266854/07.12.2021 г. по гр. д. № 13504/2018 г. на Софийски градски съд, ответникът МБАЛ „Света София“ ЕООД е осъден да заплати на ищцата Р. М. С. още 210 000 лв . – обезщетение за неимуществени вреди от непозволено увреждане, настъпило на 09.01.2018 г. – претърпени болки и страдания от безвъзвратно изгубен орган и загубена детеродна способност, заедно със законната лихва от датата на увреждането, като този иск е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 300 000 лв.; още 35 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди при следоперативния период след аборта и перфорацията на матката, заедно със законната лихва от датата на увреждането, като този иск е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 50 000 лв.; още 7000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди от настъпилия възпалителен процес след перфорация на матката и развитието на инфекция „пелвеоперитонит“, ведно със законната лихва, като този иск е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 100 000 лв., както и още 860 лв. над присъдените 2150 лв. – обезщетение за имуществени вреди, заедно със законната лихва, като този иск е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 5900 лв. Отхвърлен е искът по чл.49 ЗЗД за сумата от 44 100 лв ., представляваща неимуществени вреди - болки и страдания поради необходимостта от оперативно отстраняване на апендицит чрез апендектомия. Първоинстанционното решение е потвърдено в останалата обжалвана част.

Прието е, че според уточнението пред въззивната инстанция ищцата е предявява четири иска за неимуществени вреди от настъпили усложнения след извършения в ответната болница на 09.01.2018 г. аборт по желание и един иск за имуществени вреди от същото непозволено увреждане.

От фактическа страна е прието следното:

На 09.01.2018 г. ищцата е постъпила в ответното болнично заведение за доброволно прекъсване на бременността, като се е намирала в 13 гестационна седмица. Абортът е бил извършен в същия ден. В оперативния протокол липсват констатирани отклонения в поведението на пациентката и оплаквания след провеждането на манипулацията, които да насочат към перфорация на матката, но хипотетично такава е била допусната, тъй като според вещото лице макар перфорация на матката да не е била доловена, поради болков синдром са проведени редица диагностични и лечебни мероприятия, които по принцип се провеждат и при перфорация на матката с малък инструмент. За да приеме наличие на перфорация съдът е отчел и това, че в ранния следоперативен период – 16 ч. на 09.01.2018 г., пациентката е била с оплаквания за дифузна болка в корема, при нормална перисталтика, микция и дефекация, които са наложили провеждане на допълнителни изследвания и консултация. Било е установено, че е нарушена моториката на червата с натрупан газ и течност в отделни чревни гънки: чревна адинамична непроходимост, поради което са назначени вливания и спазмолитици, антибиотик, лед на корема, нивалин и клизми. Въпреки това обективно състояние на наличие на оплаквания не е проведена лапароскопия. Това лекарско решение би могло да бъде оправдано от медицинска гледна точка при проследяване на добро повлияване от проведеното лечение и при липса на индикации и признаци на шок и тежко общо състояние, които категорично биха насочили към перфорация на матката. Недостигането до остро състояние, обаче, не е освобождавало служителите на ответника от задължението да предприемат всички мерки и да проведат всички възможни изследвания, които биха могли да доведат до точно, ясно и еднозначно диагностициране на проявилите се здравословни проблеми. Ищцата е била изписана от ответното болнично заведение на 15.01.2018 г. като „афебрилна“ и „клинично здрава“, в каквото състояние според свидетелите И. и К. тя обективно не се е намирала, но и самият факт, че изписването е станало шест дни след операцията сочи, че служителите на ответника не може да не са установили настъпилите усложнения, каквито лаконично са споменати и в самата епикриза. Обстоятелството, че при изписването не са констатирани перфорацията на матката и оставените плодни части в нея, не означава, че тези факти не са настъпили, нито че са се осъществили по-късно или другаде, още повече при установените по-горе несъответствия между писмените констатации и действителното състояние на нещата. В същата епикриза е посочено още, че „състоянието е напълно овладяно с помощта на консервативна терапия“, т. е. медикаментозно, без нова хирургична намеса. Това обстоятелство има съществено значение досежно противопоставеното възражение за съпричиняване на вредоносния резултат поради нередовен прием на изписани антибиотици, доколкото непосредствено след операцията в продължение на шест дни ищцата е била под лекарско наблюдение на служителите на ответника, които са се грижели за приема на три антибиотика: доксициклин, метронидазол и цефазолин, което лечение и според вещите лица е било адекватно.

На 21.01.2018 г., в 20: 40 ч., ищцата е постъпила в СБАЛАГ „Майчин дом“ със съмнение за задържани плодни части: residua post interruptionem, при нормална параклиника. На 24.01.2018 г. ищцата е изписана служебно от болничното заведение поради това, че на 23.01.2018 г. е напуснала самоволно клиниката, без да е диагностично уточнено нейното състояние и без да е довършено назначеното й антибиотично лечение чрез венозни вливания.

На 23.01.2018 г. ищцата е постъпила по спешност в УМБАЛ „Св. Марина“ [населено място] за консервативно лечение поради болки ниско в корема и фебрилитет 38.5 след проведен аборт по желание. По време на престоя в УМБАЛ „Св. Марина“ от проведените и отразени прегледи и изследвания не е констатирана перфорация на матката. С хистопатологичното изследване № 1805/07.02.2018 г. обаче е установено наличие на плодни части, децидуа и хорионни въси с фиброзиране и възпалителни промени. Въз основа на същото вещото лице е направило извод, че към момента на дехоспитализацията на ищцата са били налични остатъци от плодни части, т. е. че след проведената манипулация по прекъсване на бременността в МБАЛ „Св. София“ ЕООД са били налични остатъци от плодни части. Този извод противоречи на приетото от същото вещо лице, че независимо от всичко по време на извършеното лечение на ищцата в МБАЛ „Св. София“ ЕООД са били спазени правилата на добрата медицинска практика и медицинските стандарти по гинекология – наличните остатъци от плода в матката изключват спазването на въпросните правила и стандарти, тъй като настъпилите последици са несъвместими с тях.

На 30.01.2018 г., видно от оперативен протокол № 418/30.01.2018 г., в болницата в [населено място] е проведена диагностична хистероскопия и лапароскопия, при които са установени остатъчни плодни части и перфорационно отвърстие по задната маточна стена, поради което е направена тотална хистеректомия без аднекси. Хистопатологичното изследване и наличната база данни не дават основание според вещото лице да се направи еднозначен извод за перфорация на матката. На 05.02.2018 г. е изписана със съвети. Според експерта д-р Ч. несистемното провеждане на консервативната антибиотична терапия и несвоевременното диагностициране на задържаните части от плодното яйце от лечебните заведения остават проблемни и са изиграли значение за крайния резултат.

На 11.04.2018 г. е проведена лапароскопска апендектомия на ищцата, като е установен флегмонозно възпален апендикс с прилепнал десен аднекс към него. Хистологичната находка потвърждава, че се касае за остър флегмонозен апендицит, а не такъв, развил се по съседство като усложнение на хроничен възпалителен процес на аднексите. Вещото лице Ч. е изразила категорично мнение, че не е налице причинно-следствена връзка между перфорацията на матката и проведената апендектомия по повод флегмонозен апендицит. Това мнение е потвърдено и от в. л. Д..

От допълнителното заключение се установява, че преди отстраняване на матката остатъчните плодни части е могло да бъдат вакуирани чрез кюретаж, но това не е направено, въпреки осигурен ресурс при УМБАЛ „Света Марина“. Според медицинската документация причината за отстраняване на матката са възпалителният процес на матката, засягащ ендометриума, миометриума и серозата, поради задържани части от плодното яйце, което се потвърждава от хистологичните изследвания от 31.01.2018 г. Преди отстраняване на матката не е проведено своевременно реабразио, проведено е антибиотично лечение, което не е имало ефект поради това, че ищцата системно не спазвала предписания режим.

От разпита на вещото лице в съдебно заседание се установява, че в болниците „Света София“, „Майчин дом“ и в болницата в [населено място] клинични и ехографски данни за резидуа (т. е. останали части от плодното яйце) не са установени. За първи път се установява наличие на плодни части след хистороскопията, направена в [населено място] на 29 януари 2018 г. Там ищцата е приета на 23 януари. От 23 до 29 януари не са установени такива данни с ехографските и клинични изследвания, не е мислено в тази насока и не е правено реабразио. Въпреки това хистопатологичната диагноза доказва по категоричен начин, че има задържани плацентарни части. Тези плацентарни части са в резултат от извършения аборт по желание при пациентката. При обикновен преглед е възможно да не може да бъде видяна перфорацията, но хистологичното изследване винаги я показва. Ходът на операцията на 29 януари се състои от два етапа. Първият етап е хистероскопски, при него се прави хистероскопия и се оглежда с оптично устройство маточната кухина. При тази операция е отразено, че има перфорационно отвърстие. При следващия, лапароскопския етап, също е отразено, че има перфорационно отвърстие. Но на един следващ етап, когато тази матка е отстранена и когато се изпраща за хистопатологично изследване, лекарите, които провеждат това изследване, изобщо не отразяват, че има перфорация и че има изменение на матката, които са адекватни за наличие на перфорация. Там е отразено, че има само възпалителен процес на вътрешния слой на матката, мускулатурата и серозата. Според състава на въззивния съд този пропуск в отбелязването нито изключва, нито поставя под съмнение перфорацията и оставянето на плодни части в матката на ищцата. При наличните обективни данни от проведените изследвания действително е било коректно да се опишат и дегенеративните (некротични) изменения на маточната стена, но само фактът на несъвпадане в отразяването на клинична и патохистологична диагноза не може да разколебае еднозначния извод за наличие на перфорацията и задържаните плацентарни части, констатирани от лапароскопското изследване и отразени в оперативния протокол.

По изложените съображения съдът не е споделил изводите на експерта Д. от последната медицинска експертиза, според който категорично липсват данни за каквото и да е механично увреждане, включително перфорация на маточна стена или задържани части от концепсуса по време на престоя на ищцата в МБАЛ „Св. София“, доколкото подобен извод се намира в пряко протоворечие с описаните по-горе доказателства. Напротив, в съответствие с тях е заключението, че апендектомията на базата на остър апендицит не се намира в причинно-следствена връзка с предшестващите интервенции според него.

Прието е, че според съдебнопсихологичната експертиза при ищцата е налице посттравматично стресово разстройство при разстройство в адаптацията като последица от преживените събития и конкретно от загубата на детеродната способност. Вещото лице е установило, че периодът на възстановяване при ищцата ще е дълъг и не изключва възможността за живот в постоянна психотравма. Констатирано е още, че при ищцата е напълно възможно претърпеният стрес от описаните в исковата молба събития да остави трайни негативни следи върху психиката, каквито се наблюдават до момента и оставят отпечатък на живот в психотравма, която, веднъж отключила се, може винаги да се завърне с нова ескалация на симптомите.

Свидетелката М. Р.-П., акушер гинеколог, е извършила два прегледа на ищцата. Първият преглед е бил по време на болничния престой в МБАЛ „Света София“ ЕООД, на същия ден, в който е направен абортът, по молба от дежурен лекар, тъй като ищцата имала оплаквания. При направения ултразвук е била визуализирана течност в корема и едно много тежко състояние на жената. След около три седмици ищцата отново е посетила д-р П. за преглед поради продължаващите болки в корема, при който е констатирана колекция зад матката, като ищцата е била посъветвана от д-р П. да постъпи в болнично лечение.

За претърпените от ищцата неимуществени вреди са разпитани и близки нейни приятелки, които споделят непосредствените си възприятия за тежкото физическо и психично състояние, в което е изпаднала ищцата след направения аборт.

От правна страна съдът е приел следното:

1. По иска за сумата от 300 000 лева, представляваща обезщетение за неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания от безвъзвратно изгубен орган и загубена детеродна способност:

Вредоносното деяние в случая се изразява в установената перфорация на матката на ищцата и оставянето на остатъчни плодни части в нея след извършен аборт от служители на ответника при изпълнение на възложената им работа, както и в неустановяването на това обстоятелство своевременно до дехоспитализацията. Дейността на лекарския екип при доброволно прекъсване на бременността е поначало правомерна, защото е разрешена от закона, но когато от нея са причинени вреди, при наличие и на останалите предпоставки, възниква деликтна отговорност за възложителя на работата, освен ако не се установяват конкретни основания за изключването й. Вредата за физическото и психичното здраве на ищцата, стояща в причинно-следствена връзка с поведението на служителите на ответника, е изяснена от заключенията на приетите експертизи и от показанията на разпитаните свидетели, а вината се предполага до доказване на противното и тази презумпция в случая не беше оборена. Не са налице данни, изключващи отговорността на ответника като възложител на работата. Поради това съдът е приел, че фактическият състав на непозволеното увреждане по чл.49 ЗЗД е осъществен и отговорността на ответното болнично заведение следва да бъде ангажирана чрез присъждане на обезщетения за неимуществените и за имуществените вреди, насени на ищцата.

За размера съдът е приел следното:

Смисълът на човешкия живот е да се създаде и остави потомство. Поради това безвъзвратното лишаване на човек от тази възможност и в частност - на една жена да бъде повече майка, е вреда от неимуществен характер с несъизмеримо големи мащаби и това е така, защото обезщетението за лишения от смисъл човешки живот никога не може да бъде достатъчно. При съобразяване на критериите, посочени в Постановлението на Пленума № 4/1968 г. на ВС и доразвити в последващата съдебна практика, каквито са възрастта на увреденото лице, интелектуалното развитие и възпитание (с оглед приоритетите в ценностната система на субекта), обстоятелството, че инцидентът е настъпил в детеродна възраст, от една страна, но и фактът, че ищцата има едно родено дете от друга, нормално произтичащите от отстраняването на матката хормонални проблеми, вкл. навлизане в т. нар. „хирургична менопауза“, измененият здравен статус и повишеният риск от редица заболявания (вегетативно-съдови разстройства, нервно-психични смущения, ендокринно-обменни нарушения, ревматични и сърдечно-съдови заболявания и др., посочени в т. 14 от основното заключение на в. л. Ч.) и не на последно място психичните проблеми, изяснени с помощта на съдебно-психологичната експертиза и показанията на разпитаните свидетели, депресията и постоянната психотравма, за изхода от която няма благоприятни изгледи, както и стадият на обществено-икономическо развитие на страната, съдът е приел, че този иск се явява основателен и доказан в пълния му предявен от 300 000 лв.

2. По иска за сумата от 50 000 лв., представляваща обезщетение за претърпените от ищцата физически болки и страдания през следоперативния период след аборта и перфорацията на матката съдът е съобразил показанията на свидетелите И. и К. – преки очевидци на събитията, които съдът е възприел като обективни, последователни, безпротиворечиви, ясни и изчерпателни. Според свидетелката И., която е посещавала неколкократно ищцата през време на престоя в ответната болница, още в деня на аборта тя звъннала, за да съобщи, че не е добре и я хоспитализират за неопределено време. На следващия ден болките продължавали с голям интензитет и сила, въпреки, че била подложена на терапия със силни болкоуспокояващи. На следващия ден свидетелката заварила ищцата в още по-тежко физическо състояние. Закарала я в „Майчин дом“, но от там казали да се връща в болницата, в която са я „осакатили“, и те се върнали. Следващите два дни продължили да обезболяват ищцата, след което я изписали „като здрава“, въпреки, че изпитвала „жестоки болки“. Поради силните непрестанни болки ищцата постъпила по спешност в „Майчин дом“, където започнала антибиотично лечение чрез вливания. Физическото състояние на ищцата било лошо, отслабнала с 13 килограма. Свидетелката К. от своя страна сочи, че посетила ищцата в болницата на третия ден след аборта и я заварила в безпомощно състояние, на легло с подлога, имала треска, изпитвала нечовешки болки. Ищцата споделила, че не се чувства добре, била много зле. Не можела да става от леглото. След като свидетелката си тръгнала от болницата, започнала да звъни на всеки час, но ищцата все споделяла, че я боли. След като я изписали, потърсили медицинска помощ в други болници. Ищцата продължавала да изпитва болки, понякога по-силни, понякога по-слаби. Отишла в една от големите и стари болници, но там отказали да я приемат. После отишли в „Пирогов“, но и там я посъветвали да се върне в болницата, в която са направили манипулацията. През цялото време болките не спирали. Това мотивирало ищцата да тръгне за болницата в Плевен, за да я приемат по спешност. През време на пътуването ищцата почти колабирала, чувствала се много зле, казала, че се чувства, сякаш умира. Едва на петия-шестия ден след отстраняване на матката започнала да се чувства физически по-добре, въпреки че психически и емоционално била съсипана.

За определяне на размера на обезщетението по този иск съдът е съобразил характера и степента на болките и страданията, обстоятелствата, при които са получени, техния интензитет, силата и продължителността им, възрастта на увреденото лице на 39 години към датата на събитието, както и икономическата конюнктура в страната по време на увреждането. Прието е, че справедливото обезщетение дори надхвърля сумата от 50 000 лв., поради което и с оглед диспозитивното начало в процеса този иск също се явява основателен до пълния му предявен размер.

По възражението за съпричиняване на вредоносния резултат съдът е приел следното:

Поведението на ищцата, изразяващо се в самоволното напускане на СБАЛАГ „Майчин дом“, не представлява съпричиняване. След като е била приета още на 20.01.2018 г. със съмнение за задържани плодни части и след двудневен престой, в който нито е направено лапароскопско изследване, нито е настъпило повлияване от предписаното антибиотично лечение, нито е извършена оперативна интервенция, напускането на 23.01.2018 г. и едновременното приемане по спешност на същия ден в друго лечебно заведение не може да бъде определено като животозастрашаващо, а по-скоро като животоспасяващо действие от нейна страна. В случая ищцата не е прекратила самоволно лечението си, (консервативното лечение е продължило в болницата в [населено място]), а е упражнила правото си да избере кой да я лекува.

Не води до причиняване на увреждането, нито създава предпоставки за такова и подписването на декларация за информирано съгласие. С информираното съгласие пациентът удостоверява, че е запознат с рисковете от манипулацията (доколкото това позволяват собствените му когнитивни способности), но не и изявление, че се съгласява с настъпване на вредите от нея. С подписването на информирано съгласие пациентът може изобщо да не е узнал какви са действителните рискове за живота и здравето му, но дори да е разбрал, то подписването не означава, че с това приема вредите да му бъдат причинени. Изявлението е за знание, поради което не може нито да намали, нито да изключи отговорността на ответника при извършено непозволено увреждане.

Бездействието на медицински служители на други лечебни заведения и по-конкретно - изясненото от вещите лица пропускане да бъде своевременно предприето вакуиране и кюретаж на остатъчните плодни части в УМБАЛ „Света Марина“, също не води до намаляване или изключване на отговорността на ответника. Дори да се приеме, че това лечебно заведение също носи отговорност за причинените на ищцата вреди, между него и ответника е възникнала пасивна солидарност, при която пострадалият може да иска пълна обезвреда от всеки от тях – чл. 122, ал. 1 вр. чл. 53 от ЗЗД .

Съпричиняване е налице от установеното от медиците-експерти неспазване стриктно на предписаното извънболнично лечение. Такава причинно-следствена връзка между поведението на ищцата и настъпилите неблагоприятни последици са констатирали и експертите по основните и допълнителното заключение на СМЕ, според които първопричината за крайния резултат са несистемното провеждане на консервативната антибиотична терапия от страна на ищцата и несвоевременното диагностициране на задържаните части от плодното яйце и перфорацията от страна на ответното лечебно заведение. По делото не е установено категорично дали ако бе приемала изписаните антибиотици стриктно, отстраняването на органа е можело да бъде избегнато. Във всички случаи обаче това поведение е допринесло за вредоносния резултат като комплекс от последици за нейното здраве. Тази нейна небрежност, съотнесена към поведението на служителите на ответника, които не са диагностицирали навреме перфорацията и остатъчните задържани плацентарни части и съответно – не са предприели нужните мерки, които са могли и са били длъжни да извършат, за да предотвратят настъпването на вредата, очертава съотношение в съпричиняването от 30 % за нея и 70 % за ответника. Предвид, че допуснатите от служителите на ответника нарушения са по-тежки спрямо поведението на пострадалата, приносът на ответното дружество за вредоносния резултат следва да се определи в посочения по-голям размер. Наред с това съдът е съобразил, че през време на престоя в болницата ищцата е приемала три вида антибиотици под наблюдението на медицинския персонал на ответника, докато в същото време не са били направени съответните изследвания и диагностициране, които биха изключили настъпилите по-късно вреди.

3. По иска за сумата от 100 000 лева, представляваща обезщетение за неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания поради настъпилия възпалителен процес след перфорация на матката и развитието на инфекция – пелвеоперитонит:

Предмет на тази претенция са единствено вредите от самото възпаление. Искът е основателен. Видно от т. 6 от основното заключение на вещото лице Ч., пелвеоперитонитът се лекува консервативно, с антибиотици. Двете вещи лица приемат, че една от причините за възпалението е поведението на самата ищца. Първопричината за получаване на самото възпаление ендометрит, обаче, както и на получения впоследствие пелвеоперитонит, е поведението на екипа на ответника, който е допуснал нараняването на вътрешната стена на матката при извършване на аборта. Ето защо съдът е приел мнението на вещото лице Д. в частта, според която възпалителният процес е можело да бъде прекратен чрез прием на антибиотици, но същевременно съобразил, че такива антибиотици са били изписани на ищцата и приемани от нея през време на престоя й в ответната болница, от която е изписана като „клинично здрава“. Ако беше вярно констатираното от медицинските експертизи „добро повлияване“ от проведеното „адекватно лечение“ към момента на пролежаването на пациентката в ответното болнично заведение от 09.01.2018 г. – 15.01.2018 г., развилите се след перфорацията на матката възпалителен процес и инфекция не биха настъпили. Поради това, в тези им части, в които се декларира добро повлияване и адекватно лечение при престоя на ищцата в ответното заведение, както и в частта, навеждаща към извод за главна вина на самата ищца за получаване на възпалението, заключенията не могат да бъдат възприети, тъй като са необосновани. Напротив, допусната недооценка на обстоятелствата и конкретно – на състоянието на пациентката, която е довела до несвоевременно диагностициране на задържаните части от плодното яйце, настъпилия възпалителен процес и сраствания на червата към матката, стоят в основата на причинно-следствената зависимост между фактите, водещи до крайния вредоносен резултат. В тази връзка и в т. 7 от основното заключение на в. л. Ч. се съдържа констатацията, че оплакванията на ищцата през време на болничния престой при ответника са били игнорирани. За търпените от ищцата болки и страдания от самото възпаление не са ангажирани отделни доказателства. Ето защо следва да се приеме, че тя е претърпяла онези вреди, които обичайно се търпят при подобно възпаление. Същите съдът определя на 10 000 лв., до който размер искът се явява основателен и доказан.

С оглед на изложеното и предвид установеното съпричиняване, първият от искове следва да бъде уважен за сумата от 210 000 лв., вторият – за сумата от 35 000 лв., а третият – до размер на сумата от 7000 лв. За разликата над посочените размери до предявените от 300 000 лв., 50 000 лв. и 10 000 лв. исковете следва да бъдат отхвърлени поради съпричиняване, а третият от тях за разликата над 10 000 лв. до претендираните 100 000 лв. – като неоснователен поради недоказаността му.

Съдът е намерил изцяло неоснователен иска за сумата от 44100 лева, представляваща обезщетение за неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания поради необходимостта от оперативно отстраняване на апендицит чрез апендектомия. Според вещите лица липсва причинно-следствена връзка между перфорацията на матката и проведената апендектомия по повод флегмонозен апендицит.

Прието е, че искът за имуществени вреди е доказан до размер на сумата от 4300 лева, ведно със законната лихва върху сумата за от 05.02.2018 г. до окончателното плащане. Направените от ищцата разходи за разликата до пълния претендиран размер от 5900 лв. са за лечение на острия апендицит, по отношение на който липсва причинна връзка с възпалението, получено в следствие на перфорацията на матката. Този доказан размер от 4300 лв. следва да се редуцира с приетия процент съпричиняване от 70/30, при което ответникът следва да заплати на ищцата сумата 3010 лв.

Настоящият състав на ВКС приема следното:

На първо място въззивното решение не е процесуално недопустимо по причина, че искът за обезщетение за неимуществени вреди от лекарска грешка е разделен на четири иска за първи път пред въззивния съд, който се е произнесъл по същество, вместо да върне делото на първата инстанция за ново разглеждане. В определението по чл.288 ГПК № 3219/25.06.2024 г. по настоящото дело са изложени подробни съображения по този въпрос. Прието е, че според постоянната практиката на ВКС обезщетението за неимуществени вреди, причинени с няколко деяния, които са свързани помежду си и са осъществени през непродължителен период от време, се присъжда от съда глобално, като едно цяло, дори когато ищецът разделя неимуществените си вреди на отделни части. Прието е също, че макар в случая въззивният съд да не се е съобразил с тази практика на ВКС, неговото решение не е недопустимо, тъй като той се е произнесъл по предявения иск за претърпени неимуществени вреди вследствие на усложнения от аборт по желание, извършен в ответната болница на 09.01.2018 г. и макар да не е определил едно глобално обезщетение, като резултат при сборуване на отделните суми такова общо обезщетение е присъдено.

Обжалваното решение обаче е неправилно.

Спорните въпроси по настоящото дело са три – дали при извършения в ответната болница аборт по желание е допусната перфорация на матката, дали в матката са останали задържани плодни части, както и дали в болницата са предприети всички необходими действия за диагностициране и преодоляване на настъпилите усложнения след аборта.

За да отговори положително на първите два въпроса и отрицателно на втория, въззивният съд се е позовал само на основното и допълнителното заключение на вещото лице д-р Ч., при това избирателно, само в отделни техни части. Повторното заключение на вещото лице д-р Д. изобщо не е обсъдено, само е посочено, че съдът не го кредитира, без да са изложени мотиви за това.

И двете вещи лица дават заключение, че при извършения аборт по желание в ответната болница МБАЛ „Света София“ ЕООД не е допусната перфорация на матката на ищцата . Без да притежава специални знания и без да направи задълбочен анализ на доказателствата по делото съдът е достигнал до обратния извод, като при това е приел, че перфорацията не е била своевременно установена поради противоправно бездействие от ответната болница. Направено е предположение, че перфорация на матката е допусната, тъй като поради болковия синдром в ответната болница са проведени редица диагностични и лечебни мероприятия, които по принцип се провеждат и при перфорация на матката с малък инструмент. Това предположение, освен че не може да бъде поставено в основата на съдебното решение, е напълно необосновано, тъй като данните по делото са други – болковият синдром и проведените изследвания са насочили лекуващите лекари към друга диагноза – пневмоперитонеум; чревна непроходимост, за която според заключението на вещото лице д-р Ч. е проведено лечение, което е адекватно /съответства/ на лечението при перфорация на матката. Следователно от факта на проведеното лечение не може да се направи обоснован извод, че лекарите в ответната болница са осъзнали допусната при аборта перфорация на матката.

От събраните по делото доказателства, обсъдени в тяхната взаимна връзка, не може да се направи извод за допусната перфорация на матката. Съображенията за това са следните:

Абортът по желание е извършен на 09.01.2018 г., а ищцата е изписана от ответната болница на 15.01.2018 г. През този период са извършени множество изследвания в търсене на причината за болките в корема, от които тя се е оплаквала. Още в деня на аборта, в 21 часа, е проведено ултразвуково изследване, което е повторено на 10.01.2018 г. Проведена е и ехография на корем. При тези изследвания не е констатирана перфорация на матката.

На 21.01.2018 г. ищцата е прегледана в спешен кабинет и впоследствие е постъпила за лечение в СБАЛАГ „Майчин дом“ с приемна диагноза „След аборт; съмнение за резидуа“. Според представените медицински документи и според двете вещи лица при направените две ехографии и параклинични изследвания предположението за задържани плодни части се отхвърля, а изобщо няма съмнение за перфорация на матката. Изследванията и лечението не са довършени поради самоволно напускане на ищцата от болницата на 23.01.2018 г.

На 23.01.2018 г. ищцата постъпва по спешност за консервативно лечение в УМБАЛ „Света Марина“ в [населено място], като е изписана на 29.01.2018 г. В епикризата е поставена окончателна диагноза: pelveoperitonitis acuta; perimyendometritis ac. St. post interruptionem gravidarum“. Следователно през този период също не е установена перфорация.

При всички изследвания през периода 09.01.2018 г. – 29.01.2018 г. в три болници никой не е установил перфорация на матката.

Такава перфорация е установена след извършена диагностична хистероскопия при повторното хоспитализиране на ищцата в УМБАЛ „Света Марина“ в [населено място]. Хистероскопията е протекла в две части – лапароскопия на 30.01.2018 г. и лапаротомия на 31.01.2018 г., при която е отстранена матката на ищцата. Първият оперативен № 418/30.01.2018 г. отразява наличие на кръв в коремната кухина около 50 мл., плътни сраствания на чревни бримки към задната маточна стена, матка – нормални размери, инфламирана; след частично отстраняване на срастванията е визуализирано перфорационно отвърстие. Взет е материал за микробиологично и хистологично изследване, като резултатът от хистологията № 1728,29/30.01.2018 г. сочи меки тъкани и плодни части с гноен ексудат. Вторият оперативен протокол № 448/31.01.2018 г. отразява наличие на мътна течност около 100 мл. в малкия таз; матка с леко увеличени размери, къслива, с възпалителни промени и плътни сраствания на чревни бримки към задната маточна стена, покрити с фибринови налепи, както и перфорационно отвърстие по задната стена на матката с некротични ръбове и фибринови налепи. Резултатът от второто хистологично изследване от 31.01.2018 г. е следният: секреторен ендометриум в обратно развитие, плодни части, децидуа и хорозионни въси с фиброзиране и възпалителни промени. Намират се множество хорионни въси в трофобласт и разнокалибрени венозни съдове. Възпалителни инфилтранти и фибрин по серозата.

Следователно – данните за наличие на перфорационно отвърстие по задната стена на матката на ищцата са от двата оперативни протокола от 30.01.2018 г. и 31.01.2018 г. В двете хистологични изследвания, които са проведени след това, такива данни няма.

И двете вещи лица по делото са категорични, че само данните от двата оперативни протокола в УМБАЛ „Света Марина“ Плевен не дават основание да се приеме наличието на перфорация в матката на ищцата, тъй като те не са потвърдени с хистологичните изследвания. Това е отразено на лист 17, т.23 от основното заключение на вещото лице Ч. /лист 476/ от първоинстанционното производство, както и заявеното от същото вещо лице в съдебно заседание от 05.02.2020 г. /лист 485/, че има несъвпадение между клинична и патохистологична диагноза; че отразеното в оперативния протокол по този въпрос не е доказано при хистопатологичното изследване и че при взет за изследване материал е трябвало да се направи изследване на наранената тъкан – лист 484 и 485 от делото. Същото е и заключението на вещото лице Д. – отговор на въпрос № 1 от експертизата - че в медицинската документация и свидетелските показания липсват данни за каквото и да е механично увреждане, включително перфорация на маточната стена – лист 585; че в медицинската документация в болницата в [населено място] не е описана точната локализация и размер на лезията и че не е взета биопсия от тази лезия, а патохистологичната диагноза, която е окончателна, не сочи на перфорация; че перфорацията, ако е имало такава, е била направена в болницата в Плевен при хистероскопията и че е трябвало да се направи хистологично изследване, ако е имало стара перфорация - стр.587 и стр.599; стр.604; стр.607, стр.608.

Отделно от това и двете вещи лица са категорични, че самата хистероскопия не би била възможна при налична перфорация на матката, тъй като това изследване се прави чрез раздуване на матката с газ или течност, което е невъзможно, ако в нея има перфорация. Такива са изводите на вещото лице Ч. на стр. 16, т.20 от основното заключение /стр.475 от делото/; на стр.3, т.4 от допълнителното заключение; заявеното от същото вещо лице в съдебно заседание – стр.487, а също и посоченото от вещото лице Д. – в даденото от него заключение – стр.587, както и казаното от него в съдебно заседание – стр.608.

Отделно от това вещото лице д-р Ч. разяснява, че перфорацията на матката може да бъде в различна степен – ако е с малък инструмент уврежданията са минимални и не е необходимо извършване на лапароскопия, като в тези случаи се провежда евакуация на маточното съдържимо, антибиотик, лед, покой и наблюдение. Ако пък перфорацията е с голям инструмент, задължително се прави лапароскопия за оглед на коремните органи. При перфорация с голям инструмент е налице внезапна остра болка в корема и признаци на шок, докато при перфорация с малък инструмент проявите на шока са по-слабо изразени. Посочено е също, че ако е имало перфорация, моментът на пробива не е установен, но поради болковия синдром при ищцата са проведени редица диагностични и лечебни мероприятия, които се провеждат и при перфорация на матката с малък инструмент. При ищцата е била налице болка без признаци на шок и тежко общо състояние, които биха насочили към перфорация – стр.469,470. Вещото лице е проследило направените изследвания в ответната болница, свързани с болковия синдром, както и проведеното лечение, като е направило заключение, че оплакванията не са били игнорирани – стр.470. Не е проведена диагностична лапароскопия поради доброто повлияване от проведеното лечение и липсата на индикации към момента – ищцата е изписана на 15.01.2018 г. без оплаквания, афебрилна и клинично здрава – стр.471. Повторен е изводът, че при провеждане на лечението в МБАЛ „Света София“ не е констатирана перфорация на матката, но е проведено консервативно лечение, което е адекватно за перфорация с малък инструмент – стр.471.

От своя страна вещото лице Д. обръща внимание на проведеното ултразвуково изследване на 12.01.2018 г., в което е отбелязано, че коремът е мек, спокоен, позволяващ дълбока папилация, леко болезнен, т.е. липсват данни за перитонеално дразнение и остър корем, което отхвърля вероятността от пробивно увреждане на кухинен орган в корема – стр.582.

Въз основа на всичко изложено настоящият състав на ВКС приема, че по делото няма категорични доказателства, че при процесния аборт е допусната перфорация на матката, която да е довела до нейното отстраняване. От една страна обективното състояние на ищцата след аборта не е давало основание да се предполага наличието на перфорация с голям инструмент – липсвал е шок и тежко общо състояние, а на 12.01.2018 г. не би могла да се направи дълбока папилация. Действително, ищцата е имала оплаквания за болки в корема, а свидетелите сочат, че болките са били много силни. Не е имало обаче състояние на шок, а отделно от това проведените изследвания са насочили лекарите към друг проблем, който обяснява болката – пневроперитонеум и чревна непроходимост, установени чрез рентген. Направените клизми и проведеното медикаментозно лечение и поставяне на лед са довели до подобряване на състоянието на ищцата, като в последните два дни преди изписването й от ответната болница не са отразени нейни оплаквания в болничния лист. Дори да е имало перфорация с малък инструмент, проведеното лечение по повод чревната непроходимост е същото, каквото би се провело и при такава перфорация, т.е. взети са адекватни мерки за лечение. Невъзможността да се проведе хистероскопия при наличие на перфорация на матката с голям инструмент /а такова изследване е проведено в болницата в [населено място]/, както и липсата на хистопатологична диагноза, сочеща перфорация на матката, са другите два аргумента, които изключват възможността за допусната перфорация с голям инструмент.

Вещите лица по делото се разминават по втория спорен въпрос дали при аборта са останали задържани плодни части .

Вещото лице Д. категорично изключва тази възможност, като мотивира своето становище с липсата на такава констатация при всичките изследвания в трите болници в периода 10.01.2018 г. – 29.01.2018 г. Съмнението за задържани плодни части, което е дало основание за прием на ищцата в СБАЛАГ „Майчин дом“ на 21.01.2018 г., не е потвърдено при направеното ултразвуково изследване. Проведените изследвания в УМБАЛ „Света Марина“ в периода при първата хоспитализация – 23.01.2018 – 29.01.2018 г., също не показват задържани плодни части. Освен това според вещото лице Д., ако е имало задържани плодни части, в първите 2-3 дни след аборта е трябвало да има генитално кървене на ясна кръв, умерен болков синдром, чувство за контракции /матката се стреми да евакуира съдържимото/, като в този случай картината е „безапелационна дори при ехографско изследване“ – стр.585. При ултразвуково изследване в УМБАЛ „Света Марина“ е установено наличие само на пролиферативен ендометрий 12 мм, който отговаря на фазата и деня на менструалния цикъл, а при резидуа /задържани плодни части/ няма да има такава ехографска картина – стр.586. Вещото лице е пояснило също, че при аборт по желание винаги има минимално количество задържани плодни части, които трудно се доказват с ултразвук и отпадат с първата последвала менструация – стр.589. По този начин косвено вещото лице обяснява данните за задържани плодни части, съдържащи се както в двата оперативни протокола от 30 и 31.01.2018 г. на УМБАЛ „Света Марина“, така и данните по проведените след това хистологични изследвания, които потвърждават тази диагноза. Според вещото лице Д. причина за отстраняването на матката е развилия се ендометрит - често усложнение след аборт, което обаче не е следствие на самия аборт, а поради системното неспазване на дадените предписания за лечение в първите две болници – стр.585, 597, 598. Данни за ендометрит /възпалително заболяване на матката/ не е имало при проведените изследвания в ответната болница МБАЛ „Света София“ ЕООД, тъй като това би се отразило на кръвната картина – левкоцити, скоростно утаяване на еритроцити и протеин, а такива данни в проведените изследвания няма – стр.599.

Обратно – вещото лице д-р Ч. дава заключение, че „несистемното провеждане на консервативната антибиотична терапия и несвоевременното диагностициране на задържаните части от плодното яйце от лечебните заведения, посочени в съобразителната част, остават проблемни и са изиграли значение за крайния резултат – стр.472. Също като вещото лице д-р Д., и д-р Ч. сочи, че при по-голямо количество задържани плодни части има кръвотечение, повишена температура, болезнена матка и наличие на ехопозитивни структури при извършване на ехография, като в тези случаи се налага реабразио и поради това, че задържаните части често са инфектирани и предизвикват хеморагии, като тази диагноза се поставя на базата на клинични, а не само на ехографски признаци. Посочено е също, че от проведените прегледи и изследвания не са констатирани данни за задържани плодни части – стр. 474. При спешния прием на ищцата в УМБАЛ „Света Марина“ и по време на престоя в клиниката /до 29.01.2018 г./ не са обсъждани и не са установени данни за резидуа /задържани плодни части/ - стр. 475. Същевременно вещото лице Ч. се доверява на хистопатологичната диагноза след проведената на 31.01.2018 г. лапароскопия, в която е налице категорично заключение за наличието на плодни части, децидуа и хорионни въси с фиброзиране и възпалителни промени – стр.476. Крайното заключение е, че „ретроспективно, базирайки се на хистопатологично изследване № 1805/07.02.2018 г….., след проведената манипулация в МБАЛ „Света София“ ЕООД са били налични остатъци от плодни части“ – стр.477. Този извод се поддържа и в т. 4 от допълнителното заключение - според медицинската документация причината за отстраняване на матката са възпалителният процес, засягащ ендометриума, миометриума и серозата поради задържани части от плодното яйце, което се потвърждава и от хистологичните изследвания.

Въпреки че по искане на ищцата и въз основа на извършеното от нея оспорване на заключението на вещото лице д-р Д. въззивният съд е допуснал повторна съдебно-медицинска експертиза, която да отговори на същите въпроси – определение № 1242/11.05.2022 г., такава експертиза не е изготвена, тъй като ищцата се е отказала от нея. Така не е изяснено противоречието в заключенията на двете вещи лица по въпроса дали е имало задържани плодни части при аборта по желание, които да са довели до възникналата инфекция ендометрит, а оттам – и до отстраняване на матката.

Съдът не притежава медицински познания и не би могъл да вземе категорично становище по този въпрос. Той обаче е длъжен да даде отговор на въпроса дали в ответната болница са били допуснати нарушения на медицинските стандарти и на добрата медицинска практика, а оттам и дали има основание за ангажиране на отговорността на ответната болница по чл.49 ЗЗД, ако при аборта са останали такива задържани плодни части и ако това състояние не е било своевременно диагностицирано и лекувано.

Съставът на ВКС приема, че действията на лекарите в ответната болница не са противоправни и не могат да доведат до ангажиране на отговорността по чл.49, вр. чл.45 ЗЗД.

На първо място такова е категоричното заключение на вещото лице д-р Ч., която, въпреки становището си, че при аборта са останали плодни части в матката на ищцата и това е съставлявало проблем, в т.27 на своето основно заключение /стр.477 по делото/ дава отговор, че по време на извършеното лечение в МБАЛ „Света София“ ЕООД са спазени правилата на добрата медицинска практика и медицинските стандарти по гинекология. Другото вещо лице д-р Д. не е имало задача да изследва спазването на добрата медицинска практика, но след като счита, че при аборта не е допусната нито перфорация на матката, нито оставени плодни части, освен минимално количество, което остава при всеки един аборт, то като резултат неговото заключение следва да бъде разбирано като липса на нарушения на медицинските стандарти и добрата медицинска практика. В своето заключение на стр.588 вещото лице изрично заявява, че в предоставения му обем от 582 машинописни листа съдебна и медицинска документация никъде не се установяват данни за непрофесионално или във вреда на пациента медицинско обслужване или травматизъм /перфорация при аборта или задържани плодни части/.

Този извод следва да бъде споделен по съображенията, изложени и от двете вещи лица. И двете вещи лица сочат, че абортът по желание се извършва на сляпо, т.е. без лекарят да има видимост какво точно се случва при тази операция, като разчита на своя тактилен усет – т.6 от допълнителното заключение на д-р Ч. и обясненията на в. л. Д. в съдебно заседание – стр.601. Затова е допустимо плодното яйце да не бъде евакуирано на 100 % - т.6 от допълнителното заключение. Остатъците от плодните части могат да бъдат изхвърлени и без усложнения при контракциите на матката, но в други случаи настъпват усложнения, които налагат реабразио.

За да се вземе решение за реабразио обаче следва да има данни за това – клинична картина и ултразвуково изследване – т.6 от допълнителното заключение на в. лице д-р Ч.. Въпреки проведените множество изследвания, включително с ултразвук, такива данни в настоящия случай не е имало нито в ответната болница по време на престоя на ищцата в периода от 09.01.2018 г. – 15.01.2018 г., нито в СБАЛАГ „Майчин дом“ от 21.01.2018 - 23.01.2018 г., нито при първото хоспитализиране в УМБАЛ „Света Марина“ от 23.01.2018 – 29.01.2018 г. В този смисъл са и обясненията на вещото лице Ч. в съдебно заседание – стр.483. Пак в същото съдебно заседание вещото лице заявява, че след като и в трите болници никой не е установил задържани плодни части, вероятно клиничната картина е протичала атипично, тъй като при престоя в третата болница в [населено място] в периода 23.01.2018 – 29.01.2018 г. не е направено абразио, въпреки наличието на необходимия ресурс за всякакви изследвания – стр. 485. Макар във втората болница СБАЛАГ „Майчин дом“ ищцата да е приета поради съмнение за задържани плодни части, това предположение не е потвърдено и е назначена консервативна терапия, останала недовършена заради самоволното напускане на ищцата от болницата. За първи път данни за задържани плодни части се съдържат в оперативния протокол от 30.01.2018 г. при лапароскопията в УМБАЛ „Света Марина“. Към този момент обаче матката на ищцата е била в такова състояние, че тя не е могла да бъде спасена.

Съгласно практиката на ВКС, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики - решение № 77 от 30.05.2017 г. на ВКС по гр. д. № 2956/2016 г., IV г. о. Приема се също, че когато спорът по делото касае деликт при изпълнението на медицинска дейност, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът следва да съобрази, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност и съгласно чл.80 от Закона за здравето качеството й се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добрата медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Поради това изводът дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация - решение № 126 от 8.09.2021 г. на ВКС по гр. д. № 1911/2020 г., III г. о., решение № 255 от 18.03.2021 г. на ВКС по гр. д. № 985/2020 г., IV г. о.

В настоящия случай по делото няма данни, които да насочат към извод за неспазване на медицинските стандарти и правилата на добрата медицинска практика в ответната болница. Както данните по делото, така и заключенията на двете вещи лица сочат, че оплакванията на ищцата след извършения аборт по желание не са били пренебрегнати, напротив, проведени са редица изследвания в търсене на причината за болката и е проведено лечение, което е повлияло болковия синдром. Още в късните часове в деня на аборта е проведена консултация с д-р М., която е направила изследване с ултразвук, повторено на 10.01.2018 г. с препоръки за рентген и консултация с хирург. Проведени са две рентгенографии, като при първата се установяват раздути чревни бримки, а при втората /в право положение/- газови колекции, като заключението е: пневмоперитонеум; чревна /най-вероятно адинамична/ непроходимост. На 10.01.2018 г. е проведена ехография на корем, при която е констатирано малко количество СПТ в пространството на Морисон в малък таз и кантираща слезката. На 11.01.2018 г. е направена консултация с гастроентеролог. Направена е пълна кръвна картина. Проведено е консервативно лечение, включващо обезболяващи средства и антибиотична терапия, клизми и поставяне на лед на корема, които са облекчили болката. Изписването е на 15.01.2018 г., два дни преди това в болничния лист не са вписани оплаквания на ищцата, а в епикризата е вписано, че тя е в добро общо състояние, афебрилна, корем мек, спокоен, неболезнен при папилация. Дадени са препоръки за хранително диетичен режим и медикаментозно лечение; указана е необходимостта от контролни прегледи в болницата и клинично наблюдение от акушер-гинеколог и при необходимост – от рехоспитализация.

Необоснован е изводът на въззивния съд, че още при престоя на ищцата в ответната болница е следвало да бъде извършена лапароскопия. Вещото лице д-р Ч. изрично заявява в основното си заключение /стр.471/, че не е проведена диагностична лапароскопия поради доброто повлияване от проведеното лечение и липсата на индикации към момента. В периода 09.01.2018 г. – 15.01.2018 г. не е имало нито клинични, нито ехографски данни, които да направят това изследване оправдано. В съдебно заседание /стр.605-606/ вещото лице д-р Д. също заявява, че данните за състоянието на ищцата в ответната болница не са давали основание да се направи на този етап лапароскопия, тъй като според него медицинският проблем се е състоял във възникналия ендометрит, който не е повлиян от назначеното лечение поради неспазване на лечебния режим от ищцата.

Действително, много скоро след изписването на ищцата от ответната болница се е наложило тя да бъде приета във втора, а след това – поради самоволното й напускане – и в трета болница. Налице е бил проблем, който е останал неизяснен въпреки проведените изследвания. Същевременно данните по делото сочат, че ищцата не се е подчинявала на лечебния режим. Въпреки, че на 21.01.2018 г. е била приета в СБАЛАГ „Майчин дом“ със съмнение за задържани плодни части и че е било назначено съответно лечение, тя е напуснала самоволно болницата на 23.01.2018 г. При приема й в третата болница по спешност – УМБАЛ „Света Марина“ на 23.01.2018 г., когато е имала висока температура и силни болки ниско долу в корема, тя системно не е спазвала предписания й ХДР и системно самоволно е напускала лечебното заведение, поради което не е имало ефект от приложеното лечение и тя е насочена за оперативно лечение, съгласно отбелязването в епикризата от 05.02.2018 г. В следващата епикриза от 29.01.2018 г. изрично е посочено в графата „приемна терапия“, че не приема такава. И двете вещи лица сочат, че неспазването на предписаното лечение е довело като краен резултат до отстраняване на матката – стр.472, стр.6 на допълнителното заключение на д-р Ч., стр.488, 489, 583, 585, 586, 588, 598, 605-606.

Неоснователен е доводът на ищцата, развит в писмената защита пред ВКС, че претърпените от нея болки и страдания са резултат от неправилно извършена интервенция – аборт, и последващо бездействие на лекарите в ответната болница за диагностика и адекватно лечение. Действително, свидетелката М. Р.-П., която е извършила УЗИ на ищцата вечерта в деня на аборта – 09.01.2018 г., установява, че тя е била в много тежко състояние, не давала да я пипнат, а в корема имало течност зад матката. За изясняване на този проблем обаче в ответната болница са проведени описаните по-горе процедури и лечение. Същевременно същата свидетелка сочи, че ищцата не е била в шоково състояние, което според вещото лице д-р Ч. би било индикация за перфорация на матката с голям инструмент. Свидетелката сочи също, че ищцата се е оплаквала от болки в целия корем, а при изследванията с рентген през следващите дни е било установено натрупване на газ в червата и чревна непроходимост, за което е предприето лечение. При повторен преглед в ПСАГБАЛ „Тина Киркова“ свидетелката отново установила формация зад матката /кръв или течност/, като преценила, че е необходимо ищцата да бъде хоспитализирана, за да се установи причината. От показанията на другата свидетелка - Д. И., приятелка на ищцата, се установява, че ищцата й е споделила, че заключението на д-р П. било за перфорирана матка. Самата д-р П. обаче не твърди в показанията си пред съда такова нещо, а и при всички направени изследвания в три болници в периода 09.01.2018 г. – 29.01.2018 г. лекарите не са установили перфорация, като според двете вещи лица по делото такива данни няма въпреки двата оперативни протокола от 30.01.2018 г. и 31.18.2018 г. Наличието на СПТ /свободно подвижна течност/ в корема на ищцата е било установено още в ответната болница, но причините за това могат да бъдат различни, а по делото няма доказателства да е имало перфорация на матката с голям инструмент. Свидетелката И. сочи, че още по време на престоя си в ответната болница ищцата е посетила и лекар в „Майчин дом“, който също изказал предположение за перфорация и казал „Махайте се, отивайте да ви оправят там, където са ви осакатили“. Тези показания обаче по никакъв начин не могат да се приемат като безспорни доказателства за съществуваща перфорация на матката по изложените по-горе причини. По време на престоя на ищцата в ответната болница не е установен и възпалителен процес – данни за това се откриват едва след приема на ищцата в СБАЛАГ „Майчин дом“, откъдето тя е изписана с окончателна диагноза „Остра възпалителна болест на матката“, а показателите за повишен СRP фигурират в епикризата на УМБАЛ „Света Марина“ [населено място], отнасяща се за престоя там от 23.01.2018 г. до 29.01.2018 г. Свидетелката К. описва тежкото състояние на ищцата при пътуването й до болницата в [населено място] и нейните думи кореспондират с официалните данни, че при постъпването си в тази болница на 23.01.2018 г. ищцата е имала оплаквания от болки ниско долу в корема и е била с температура 38,5 градуса. Същевременно проведеното в тази болница лечение до 29.01.2018 г. не е дало резултат поради „системно неспазване на предписания ХДР и системно самоволно напускане на лечебното заведение“, както е отбелязано в епикризата от 05.02.2018 г.

Следва да бъде отчетено и това, че съгласно практиката на ВКС, намерила израз в решение № 255 от 18.03.2021 г. на ВКС по гр. д. № 985/2020 г., IV г. о., когато пациентът се е съгласил с определено лечение, диагностичен метод, манипулация или операция, след като е получил информацията, посочена в чл.88 ЗЗ, рискът от възникването на конкретни усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни дейности, преминава върху него, макар това да не освобождава лекаря от отговорност, ако се установи негово противоправно поведение. В настоящия случай ищцата е била запозната с възможността за настъпване на усложнения вследствие извършването на аборт по желание /стр.117/, а противоправно поведение на лекари в ответната болница не е установено, т.е. рискът от усложненията след аборта се носи от ищцата.

По изложените съображения въззивното решение е неправилно и следва да бъде отменено, а предявеният иск по чл.49, вр. чл.45 ЗЗД следва да бъде изцяло отхвърлен.

Воден от изложеното , Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ решение № 1004 от 19.07.2023 г. по в. гр. д. № 3600/2022 г. на Софийския апелативен съд в обжалваната част, с която след частична отмяна на първоинстанционното решение е бил уважен предявеният от Р. М. С. /К./ срещу МБАЛ „Света София“ ЕООД иск по чл.49, вр. чл.45 ЗЗД за обезщетение на неимуществени вреди от непозволено увреждане, настъпило на 09.01.2018 г., за сумата от 252 000 лв. , представляваща сбор от следните суми: 210 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди от безвъзвратно изгубен орган и загубена детеродна способност; 35 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди при следоперативния период след аборта и перфорацията на матката; 7000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди от настъпилия възпалителен процес след перфорация на матката и развитието на инфекция „пелвеоперитонит“, както и 860 лв . – обезщетение за имуществени вреди от същия деликт, заедно със законната лихва върху тези суми, считано от датата на увреждането, както и в частта, с която първоинстанционното решение е потвърдено в частта, с която е присъдена сумата от 2150 лв. – обезщетение за имуществени вреди от същото непозволено увреждане, както и в частта за разноските, и вместо него постановява:

ОТХВЪРЛЯ предявения от Р. М. С. /К./ срещу МБАЛ „Света София“ ЕООД иск по чл.49, вр. чл.45 ЗЗД за обезщетение на претърпени вреди вследствие извършен на 09.01.2018 г. аборт по желание, както следва – 252 000 лв. неимуществени вреди - претърпени болки и страдания от безвъзвратно изгубен орган и загубена детеродна способност; болки и страдания при следоперативния период след аборта, от настъпилия възпалителен процес след перфорация на матката и развитието на инфекция „пелвеоперитонит“, както и 3010 лв. – обезщетение за имуществени вреди от същото непозволено увреждане, ведно със законната лихва върху посочените суми от датата на увреждането.

Решение № 1004 от 19.07.2023 г. по в. гр. д. № 3600/2022 г. на Софийския апелативен съд е влязло в сила в необжалваната в част, с която исковете по чл.49, вр. чл.45 ЗЗД са отхвърлени за сумите от 44 100 лв. неимуществени вреди и за разликата над 3010 лв. до 5900 лв. имуществени вреди.

Решението е постановено при участие в делото на трето лице-помагач на страната на ответника ЗК „Уника“ АД.

Решението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: