Отговорност на болница при смърт на новородено и задължения на съда за експертиза

Текстът на акта

Ключови фрази

Р Е Ш Е Н И Е

№ 720

СОФИЯ 03.12.2024 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Върховният касационен съд на Република България, първо гражданско отделение в публично заседание на двадесет и четвърти април две хиляди двадесет и четвърта година в състав :

ПРЕДСЕДАТЕЛ : ДИЯНА ЦЕНЕВА

ЧЛЕНОВЕ : ТЕОДОРА ГРОЗДЕВА

МИЛЕНА ДАСКАЛОВА

при секретаря Цветелина Пецева

изслуша докладваното от съдията Д. Ценева гражданско дело № 4903/2022 година и за да се произнесе, взе предвид :

Производството е по чл. 290 и сл.ГПК.

Образувано е по касационна жалба, подадена от Е. М. Л. чрез нейния пълномощник адв. Хр. Н., срещу въззивно решение № № 1053 от 15.07.2022 г. по гр.д. № 3816/2021 г. на Софийски апелативен съд. В касационната жалба са наведени оплаквания за необоснованост, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и нарушение на материалния закон. Жалбоподателката поддържа, че въззивният съд не е обсъдил съществени за изхода на спора доказателства, събрани по делото, превратно е интерпретирал други, в резултат на което е достигнал до необоснован извод относно причината за смъртта на детето и наличието на генетично заболяване на същото.

Ответникът по касация УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ изразява становище, че касационната жалба е неоснователна.

С определение № 259 от 19.01.2024 г. е допуснато касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал.1, т.1 ГПК по процесуалния въпрос относно задължението на въззивния съд да постанови своето решение, като обсъди всички събрани по делото доказателства.

Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, за да се произнесе, взе предвид следното:

С обжалваното въззивно решение е отменено решение № 263998 от 16.06.2021 г. по гр.д. № 13648/2017 г. на Софийски градски съд в частта, с която УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е осъдена да заплати на Е. М. Л. по предявен частичен иск с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД сумата 75 000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди вследствие смъртта на Е. М. Л. на 9 дни - дете на ищцата, настъпила на 12.05.2017 г., ведно със законната лихва върху тази сума от 23.10.2017 г. до окончателното й изплащане, сумата 3 416.66 лв., представляваща законна лихва върху главницата за периода от 12.05.2017 г. до 22.10.2017 г., както и в частта, с която УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е осъдена да заплати на Е. М. Л. сумата 900 лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди от смъртта на Е. М. Л., и разноски по делото. В отменените части е постановено друго решение по спора от въззивната инстанция, с което предявените от Е. М. Л. искове за посочените суми са отхвърлени като неоснователни и ищцата е осъдена да заплати на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ разноски по делото за адвокатско възнаграждение в размер на 3 000 лв., разноски за държавна такса за въззивно обжалване в размер на 1 588.33 лв. и разноски за СМЕ в размер на 150 лв.

Въззивният съд е приел за установено от фактическа страна, че ищцата Е. Л. е била бременна след проведена ин витро процедура. На 03.05.2017 г. е родила с цезарово сечение детето Е. М. Л. в 34 гестационна седмица. Детето е било постановено в кувьозна венозна инфузия за парентерално хранене, антибиотично лечение и кислородна палатка. При опит за захранване повръщало, имало балониране на корема при оскъдни изхождания на мекониум. Започнато е антибиотично лечение с уназин от 03.05.2017 г. и с гентамицин от 04.05.2017 г. Проведени са хематологични и биохимични изследвания. Взети са микробиологични проби - хемокултура, анален секрет, секрет от гърло, секрет от нос, секрет от ухо и стомашен аспират. На 03.05.2017 г. е отбелязано в историята на заболяването „без дихателна недостатъчност“, а в 11 ч.- „не може без О2“, и е започнало подаване на кислород. В 18 ч. са отбелязани трикратни повръщания на светложълта материя, поради което ентералното хранене било преустановено. На същата дата е отбелязано обилно повръщане на зелена материя от стомашна сонда.

На 05.05.2017 г. детето е било преведено от СБАЛГ “Майчин дом“ в УМБАЛСМ „Пирогов“ поради съмнения за вродена аномалия на гастроинтестиналния тракт /ГИТ/, каквато не била установена в приемащото лечебно заведение. При приемането е констатирано задоволително общо състояние, а на същия ден е отбелязано, че няма данни за непроходимост на стомашно-чревния тракт и не подлежи на оперативно лечение. Престоят на детето е продължил в УМБАЛСМ „Пирогов“ с диагноза “друга неуточнена чревна непроходимост“. На 05.05.2017 г. било направено изследване на хемокултура, което било отрицателно. На 06.05.2017 г. е констатирано увредено общо състояние и отказ от прием на храна / повръщане в 17 ч.; корем - умерено балониран; перисталтика; дефекации на мекониум. В последващо записване е отбелязано леко увредено общо състояние, не се храни, не повръща. Приложена е терапия с вливане на водно-солеви разтвори и антибиотици - сулперазон и амикин, които по-късно били сменени с меронем, таргоцид и дуфлукан. За периода 07.05.2017 г. - 10.05.2017 г. е констатирано стабилизирано общо състояние. Същата констатация е била направена и на сутрешната визитация на 11.05.2017 г. В историята на заболяването от 11.05.2017 г. е отбелязано „стабилизирано общо състояние, не е повръщало, 4 кратна дефекация; мек корем; чува се перисталтика“. В края на записката е отбелязано, че отказва да се храни. В рапортната тетрадка в 20 ч. е отбелязана марморираност на кожата, като е извикан дежурен лекар. В 23 ч. на същата дата е отбелязано леко увредено общо състояние, марморирана кожа; корем с меки стени; чува се перисталтика. В 0 ч. на 12.05.2017 г. е отбелязано задоволителен статус; леко марморирана кожа; дишане двустранно; корем на нивото на гръдния кош; чува се вяла до умерена перисталтика. Между 0 ч. и 5.30 ч. на 12.05.2017 г. няма отбелязана констатация относно състоянието на детето и действия на лекарския екип. В 5.30 ч. на 12.05.2017 г. е отбелязано влошено тежко общо състояние; понижен тонус; тахикардия; силно марморирана кожа; отказ да се храни. В 5.50 ч. е извикан реаниматор, който поставил назогастрална сонда и назначил вливане на болус глюкоза и меронем в доза за лечение на сепсис. Взети са контролни кръвни проби и хемокултура. В 6.20 ч. детето било преведено в детска реанимация. Извършени са реанимационни мероприятия при установено тежко шоково състояние. На 12.05.2017 г. в 12.05 ч. е констатирана смъртта на детето. Като непосредствена причина за смъртта в аутопсионния протокол е посочен „сепсис с ендотоксичен шок“. Резултатът от направеното микробиологично изследване от взетата на 12.05.2017 г. проба за хемокултура, получен на 15.05.2017 г., е показало наличие на бактерия псеводомонас.

Назначената по делото съдебно - медицинска експертиза, извършена от в. л. Йонева - микробиолог, е дала заключение, че теоретично възможните източници на бактерията в случая са ендогенен - майката, и екзогенен - околната среда. Ендогенният източник не е доказан поради липса на данни за възпалителна активност и нормални показатели при профилактичните изследвания на майката, както и нормалните показатели и отрицателните скринингови изследвания на детето след раждането му. Според вещото лице не е доказано и вътреболничното разпространение на бактерията, тъй като при направените проверки в УМБАЛСМ "Пирогов" няма намерени доказателства за това. Вещото лице е пояснило, че псевдомонас са род бактерии, които са част от нормалната микробна флора в червата на здравия човек, но когато по някаква причина имунитетът на човека е потиснат или понижен, попадайки на подходящо място, те стават болестотворни.

Прието е и заключение, изготвено от в.л. Атанасова- неонатолог, според което причината за смъртта на детето Е. Л. е фудроянтен сепсис с ендотоксичен шок. На въпрос има ли данни за възпалителен процес при детето от раждането му до хоспитализирането му в УМБАЛСМ "Пирогов" вещото лице е посочило, че ако се говори за възпалителен процес, е логично да се подозира такъв от майчино - фетална инфекция от бактериален произход, тъй като от епикризата на родилката при приемането й на 28.04.2017 г. има лабораторни данни, насочващи към такава инфекция. При приемането на детето в УМБАЛСМ "Пирогов" са били извършени по протокол в достатъчни по обем и своевременно всички изследвания за изключване на майчино-феталната инфекция и такава не е доказана. Тъй като е подозирана такава, е приложена емпирична комбинирана терапия с антибиотици. Според вещото лице сутрешният статус на детето на 11.05.2017 г. и взетите изследвания след визитацията категорично отхвърлят инфекциозен процес. Начало на такъв може да се подозира от статуса в 23. 30 ч. В заключение вещото лице е обобщило, че смъртта на пациента е била неизбежна предвид подлежащия му здравословен фон: недоносено дете с компрометиран имунитет, проблемен чревен пасаж и насложена нозокомиална флора. Според това вещо лице ранният илеус насочва към наследствено заболяване на детето- муковисцидоза, дебютиращо през неонаталния период с мекониум-илеус и усложняващо се с инфекция - псевдомонас. В полза на наследствената патология бил и регистрираният в приемния статус на новороденото "малформативен фациес". Регистрираните възпалителни промени в червата и черния дроб са много характерни при гастроинтестиналната форма на това заболяване, което може да е фатално в случай на неонаталната му изява. При изслушването му в съдебно заседание на 05.11.2020 г. вещото лице е заявило, че псевдомонасът е бил чувствителен към терапията, провеждана до 11.05.2017 г., което означава, че факторите, направили възможно генерализирането на този микроб в кръвта и довели до фудроянтен сепсис, са други. Според вещото лице това е класически случай на муковисцидоза - генетично заболяване. Пвсевдомонас е абсолютно специфичен за това заболяване, като не е имало лекарски действия, които да предотвратят смъртта на детето.

Въззивният съд е кредитирал изцяло заключението на вещото лице Атанасова. Въз основа на него е приел, че по отношение на детето Е. Л. са били извършени необходимите по вид и обем диагностични, лечебни и реанимационни действия, съобразени с медицинските стандарти, поради което не е налице причинно-следствена връзка между поведението на лекарите от УМБАЛСМ "Пирогов" и смъртта на детето. Дори да се приеме, че детето е било заразено с вътрешноболнична инфекция, то леталният изход е бил предопределен от наличието на генетичното заболяване муковисцидоза. По тези съображения е приел, че не е доказано противоправно поведение на ответника и причинна връзка между него и настъпилите вреди, поради което исковите претенции по чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД са неоснователни.

Въззивният съд е намерил за неоснователни доводите на ищцата за наличие на причинна връзка между неосъществяването на наблюдение на детето в периода между 20.00 ч. на 11.05.2017 г. и 5.30 ч. на 12.05.2017 г. и развилия се сепсис, довел до неговата смърт. Като се е позовал на заключението на в.л. Атанасова е приел, че в този период не е имало симптоми, насочващи към инфекциозен процес и налагащи извършването на допълнителни диагностични и лечебни процедури.

По процесуалния въпрос, обусловил допускане на касационно обжалване на въззивното решение е налице трайно установена практика на ВКС, според която като доказателствено средство съдебната експертиза не се ползва с приоритет пред останалите доказателства, а следва да бъде преценена от съда във връзка с другите събрани по делото доказателства и с оглед нейната пълнота, яснота и обоснованост. След като съдът е приел, че за изясняване на някои въпроси от предмета на делото са необходими специални знания, за които се налага назначаване на вещо лице, е длъжен и сам да следи дали представеното заключение е пълно, ясно и обосновано и дали отговаря на поставената от съда задача.

Съгласно разясненията, дадени в т. 3 от ТР № 1/2013 г. на ВКС по тълк. д. № 1/2013 г. на ОСГТК, въззивният съд е длъжен да събере доказателствата, които се събират служебно от съда /експертиза, оглед, освидетелстване/, когато е въведено оплакване за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна, или за необоснованост на фактическите изводи, поставени в основата на първоинстанционното решение, или ако тези доказателства са необходими за служебно прилагане на императивна материалноправна норма.

Въззивното решение противоречи на тази практика. Въззивният съд е основал решението си по спора на заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвено от в.л. В. Атанасова. Това заключение е било оспорено от ищцата пред първоинстанционния съд с възражение, че същото е невярно, несъобразено с отбелязванията в приложената медицинска документация, а на част от поставените въпроси вещото лице е дало общи и бланкетни отговори. С оглед становището на това вещо лице, че при детето е било налице наследствено заболяване - муковисцидоза, ищцата е представила писмено доказателство - резултат от ДНК анализ, според което при направеното изследване на майката не са открити патологични генетични варианти в гена за муковисцидоза. Поискала е назначаване на допълнителна експертиза, която да даде заключение има ли данни в представената медицинска документация за заболяване на детето от муковисцидоза и дали при липса на фамилна обремененост на майката може да се твърди, че в случая е било налице това заболяване. Поискала е и назначаване на повторна експертиза от специалист- неонатолог, който да даде отговор на същите въпроси, по които се е произнесло в.л. Атанасова. Тези доказателствени искания са оставени без уважение, защото първоинстанционният съд е приел, че по делото е представена медицинска документация в голям обем, от която могат да се направят съответните фактически изводи по спора.

Първоинстанционният съд е уважил предявеният от Е. Л. иск с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД против УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“, като е приел, че източникът на заразяването на детето Е. Л., причинило септичния шок и настъпилата от това смърт, е вътреболнична инфекция, развила се в това болнично заведение. Приел е, че за периода от 20.00 ч. на 11.05.2017 г. до 5.30 ч. на 12.05.2017 г. на детето не е било провеждано наблюдение от лекар. Не е кредитирал заключението на в.л. Атанасова в частта, в която вещото лице е посочило, че през този период е било извършено активно наблюдение на детето, и че с оглед неговия обективен статус не е било необходимо извършване на допълнителни параклинични изследвания, като е посочил, че в тази част заключението е немотивирано.

Във въззивната жалба, подадена от УМБАЛСМ „Пирогов“ е релевирано оплакване за необоснованост на тези изводи и за съществено нарушение на съдопроизводствените правила, изразило се в отказ за назначаване на повторна съдебно - медицинска експертиза, въпреки наличието на колебание досежно инфекциозния процес. В жалбата не е направено искане за назначаване на такава от въззивната инстанция, но предвид наведените в нея оплаквания и доводите в отговора на жалбата, се налага извод, че са били налице посочените в т.3 от ТР № 1 от 09.12.2013 г. по тълк.д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС предпоставки, при които въззивният съд е бил длъжен служебно да назначи повторна съдебно- медицинска експертиза за изясняване на спорните между страните факти: наличието на генетично заболяване муковисцидоза у детето, при положение, че по делото има данни за проведено изследване на майката, при което не е установен дефектен ген, причиняващ това заболяване; дали констатираните в 20.00 ч. и в 23.30 ч. симптоми на влошаване на състоянието му насочват към възпалителен процес и необходимост от поставянето му под непрекъснато лекарско наблюдение и провеждане на допълнителни изследвания; какви конкретно диагностични и лечебни процедури са били предприети за времето от 23.30 ч. на 11.05.2017 г. до постъпване на детето в детска реанимация и били ли са адекватни за състоянието му. Заключението на в.л. Атанасова, на което съдът е основал фактическите си изводи по спора, не дава отговор на тези въпроси с посочване на конкретно установени от доказателствата по делото факти и обстоятелства. В своето заключение вещото лице е акцентирало върху здравословното състояние на детето през деня на 11.05.2017 г., което според него не сочи на съмнение за сепсис, както и на извършените след постъпването на детето в детска реанимация действия на 12.05.2017 г., но във връзка с констатирания статус в 23.30 ч., въз основа на който вещото лице сочи, че може да се подозира начало на инфекциозен процес, то е отговорило лаконично, че „дежурният консултант е назначил своевременно необходимите лечебни процедури в контекста на състоянието на детето“, без посочи конкретно какви са били дължимите за потвърждаване или отхвърляне на съмнението изследвания, респ. за своевременно овладяване на този процес действия, и дали те са били предприети. Не е констатирано от въззивния съд и вътрешното противоречие в заключението на вещото лице, което от една страна сочи, че от статуса в 23.30 ч. може да се подозира начало на инфекциозен процес, а от друга - че констатираните тогава леко марморирана и ливидна кожа, отказ от храна и вяла до умерена перисталтика не са симптоми, насочващи към необходимост от незабавно предприемане на допълнителни диагностични и лечебни процедури.

Допуснатите от въззивния съд процесуални нарушения, изразили се в неизпълнение на задължението му да обсъди заключението на вещото лице в неговата цялост и във връзка с останалите събрани по делото доказателства и да назначи служебно повторна съдебно- медицинска експертиза, са съществени, тъй като са довели до неизясненост на фактическата обстановка и необоснованост на постановеното решение. Това налага въззивното решение да бъде отменено и делото върнато за ново разглеждане от друг състав. При новото разглеждане на делото съдът следва да назначи повторна съдебно-медицинска експертиза, която след запознаване с приложената по делото медицинска документация да даде заключение по следните въпроси: 1.Има ли данни за констатирани на 11.05.2017 г. в 20.00 ч. и 23.30 ч. признаци за влошаване на здравословното състояние на детето Е. Л., в какво се изразяват и насочват ли към възникващ инфекциозен процес. 2. Какви диагностични, консултативни и лечебни действия следва да се предприемат при съмнение за възпалителен процес в случай на недоносено новородено дете и в какъв времеви диапазон. Следва ли да бъдат назначени допълнителни изследвания за да бъде потвърдено или отхвърлено съмнението. Какви са симптомите на сепсис при новородени деца. 3. Какви конкретно диагностични и лечебни процедури са били предприети за времето от 20.00 ч. на 11.05.2017 г. до постъпване на детето в детска реанимация и били ли са адекватни за състоянието му. 4. Има ли данни в медицинската документация, въз основа на които може да се предполага, че детето е имало генетично заболяване муковисцидоза. Представеното по делото ДНК изследване на майката Е. Л. достатъчно ли е да изключи наличието на това заболяване. В случай, че детето е било болно от муковисцидоза, има ли връзка между това заболяване и развилия се сепсис.

При новото разглеждане на делото съдът следва да се произнесе и по отговорността за разноски по водене на делото пред ВКС- чл. 294, ал.2 ГПК.

Водим от гореизложеното съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ въззивно решение № № 1053 от 15.07.2022 г. по гр.д. № 3816/2021 г. на Софийски апелативен съд.

ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на въззивния съд.

ПРЕДСЕДАТЕЛ :

ЧЛЕНОВЕ: