Отговорност на лекар и болница за бездействие при следоперативно наблюдение

Текстът на акта

Ключови фрази

14
Р Е Ш Е НИЕ

№126

гр. София, 08.09.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВЪРХОВНИЯТ КАСАЦИОНЕН СЪД ,Трето гражданско отделение, в открито съдебно заседание на двадесет и шести май през две хиляди двадесет и първа година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ИВАНОВА

ЧЛЕНОВЕ: ЖИВА ДЕКОВА

МАРГАРИТА ГЕОРГИЕВА

при участието на секретаря Валентина Илиева

като разгледа докладваното от съдията Маргарита Георгиева гражданско дело № 1911 по описа на Върховния касационен съд за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 295 ГПК.

Образувано е по касационна жалба вх. № 22343/09.12.2019 г. на И. Н. И. – С., чрез адв. Р. Д., против въззивно решение № 2135/02.09.2019 г., постановено по възз.гр.д. № 5981/2017 г. по описа на Софийския апелативен съд. С обжалваното решение е отменено решение № 57/06.01.2015 г. по гр.д. № 5235/2011 г. на Софийски градски съд в осъдителната му част и са отхвърлени исковете на жалбоподателката срещу Първа специализирана акушеро – гинекологична болница за активно лечение „Света София“ ЕАД (ПСАГБАЛ) и К. Г. Н. за солидарно осъждане на ответниците, на основание чл.45 и чл.49 ЗЗД, да заплатят сумата 20 000 лв. обезщетение за неимуществени вреди и сумата 6 044.26 лв. обезщетение за имуществени вреди, от които - 5 990.26 лв. пропуснати ползи от разликата между получаваното от ищцата трудово възнаграждение и полученото обезщетение за временна нетрудоспособност за периода 24.06.2008 г. - 01.09.2008 г.; и 54 лв. – разноски за стент за извършена на 25.06.2008 г. урологична операция.

Първоинстанционното решение е потвърдено в частта, с която са отхвърлени исковете за разликата до размера на сумата 30 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди; и за сумата 22 лв. - обезщетение за заплатени потребителски такси.

Решението е постановено при участието на ЗАД „Армеец” ЕАД - трето лице помагач на страната на ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД.

В жалбата са изложени доводи за неправилност на въззивното решение, поради допуснати нарушения на материалния закон, на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 281, т. 3 ГПК.

Ответниците по жалбата - ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД, чрез адв.Ц. Г., и К. Г. Н., чрез адв. С. А., в писмен отговор и в съдебно заседание поддържат становища за неоснователност на жалбата.

Третото лице помагач – ЗАД „Армеец“ – не е подало писмен отговор.

С определение № 25/20.01.2021 г. касационното обжалване е допуснато на основание чл.280, ал.2, пр.2 ГПК за вероятна недопустимост на въззивното решение в частта, с която съдът при повторното разглеждане на делото се е произнесъл по предмет, с който не е сезиран; и на основание чл.280, ал.1, т.1 ГПК по въпросите: за задължителната сила на указанията на касационната инстанция по прилагането и тълкуването на закона; длъжен ли е съдът в спора за медицински деликт да постанови решението си след анализ и оценка на всички събрани доказателства поотделно и в съвкупност, като основе изводите си за липса или наличие на противоправно медицинско поведение съобразно законовите стандарти и изисквания за дължимата в конкретния случай медицинска грижа; при преценката на свидетелските показания следва ли съдът да съобрази начина и обстоятелствата, при които свидетелят е узнал фактите, възможността му вярно да ги възприеме и обективно да ги възпроизведе в показанията си; и за преценката на записванията относно съобщеното от пациента за състоянието му при прегледа и вписаното от лекаря в медицинската документация.

По основанието за касационен контрол по чл.280, ал.2, пр.2 ГПК Върховният касационен съд намира, че обжалваното решение е процесуално недопустимо и следва да се обезсили в частта, с която е постановен диспозитив по исковете за вреди за разликата над сумата 20 000 лв. до размера на сумата 30 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди; и за сумата 22 лв. - обезщетение за заплатени потребителски такси. Въззивното решение е постановено в производство по повторно разглеждане на делото, след постановяване на решение № 273/17.11.2017 г. по гр.д. № 4347/2016 г. на ВКС, IV г. о., с което първото въззивно решение №374/29.02.2016 г. по възз.гр.д. №4369/2015 г. на САС е отменено само в осъдителната му част за солидарното осъждане на ответниците да заплатят сумите 20 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди и 6 044.26 лв. – обезщетение за имуществени вреди, ведно със законната лихва от 21.04.2008 г., както и в частта за разноските. Само в тази част производството е върнато за ново разглеждане от друг състав на въззивната инстанция. В останалите си части спорът е приключил с влязло в сила решение и е бил извън предмета на разглеждане на повторното въззивно производство. Произнасяйки се с диспозитив по искове и предмет на обжалване, с който не е бил сезиран, въззивният съд е постановил в тази част недопустимо решение, което следва да бъде обезсилено.

По правните въпроси, по които касационният контрол е допуснат на основание чл.280, ал.1, т.1 ГПК, в практиката на Върховния касационен съд (вж. - решение № 80/08.05.2012 г. по гр.д. №1315/2010 г., IV г.о., решение № 338/27.03.2018 г. по гр.д.№ 706/2017 г., IV г.о., решение № 77/ 30.05.2017 г. по гр.д. №2956/2016 г., IV г. о., решение №130/13.11.2018 г. по гр.д. № 4807/2017 г., III г. о., решение № 264/12.02.2015 г. по гр.д. № 6457/2013 г., III г. о., решение № 527/15.03.2012 г. по гр. д. № 943/2010 г., IV г. о., решение № 130/13.11.2018 г. по гр. д. № 4807/2017 г., III г. о., решение № 163/03.02.2021 г. по гр. д. № 123/2020 г., III г. о., решение № 7/12.03.2021 г. по гр. д. № 4681/ 2019 г., IV г. о. на ВКС и др.) се приема следното:

Указанията на касационната инстанция (чл.294, ал.1 ГПК) по прилагането и тълкуването на закона са задължителни за съда, на който е върнато делото за ново разглеждане. Указанията посочват на въззивния съд кои процесуални действия (на съда и на страните) са извършени надлежно и кои са извършени ненадлежно, както и кои процесуални действия той е длъжен да извърши или да повтори и кои процесуални действия той не може да извърши. При новото разглеждане на делото въззивният съд е длъжен да зачете процесуалните действия, посочени като надлежно извършени и да не зачете посочените като ненадлежно извършени, както и да извърши предписаните процесуални действия и да не извършва посочените като недопустими.Той преценява по вътрешно убеждение кои факти са доказани и кои не са, но не може да основе вътрешното си убеждение на доказателствено средство, което няма доказателствена сила или е събрано ненадлежно, нито може да не обсъди доказателствено средство, което му е предписано да обсъди.

Когато спорът по делото касае деликт при изпълнението на медицинска дейност, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът следва да съобрази, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност и съгласно чл. 80 от Закона за здравето, качеството й се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Поради това изводът, дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация.

За да признае или отрече претендираните права от насрещните страни, съдът трябва да обсъди в мотивите на решението доказателствата за всички правнорелевантни факти и да посочи кои факти намира за установени и кои намира за недоказани. Когато правнорелевантни факти се установяват със свидетелски показания, съдът взема предвид начина, по който свидетелите са узнали тези факти (присъствали са при осъществяването им, имат впечатления от други факти, по които може да се съди за правнорелевантните, узнали са фактите от трети лица или от някоя от страните по делото и др.), както и способността и желанието на свидетелите вярно да възприемат фактите и добросъвестно да ги възпроизведат в показанията си.

Преценяйки значението и доказателствената стойност на вписаното от лекаря в първичен медицински документ за съобщеното от пациента относно състоянието му при прегледа (анамнеза), съдът следва да съобрази, че документът не се ползва с обвързваща формална доказателствена сила (в т.см. - т. 2 от ТР № 2/2011 г по т.д. № 2/2011 г. ОСНК на ВКС относно длъжностното качество на лекарите). Лекарят е длъжен да впише накратко, но точно и коректно оплакванията на пациента, както и данните за обективното му състояние констатирано при прегледа, диагнозата, назначените терапии, изследвания и др., като съдържанието на медицинския документ следва да се обсъди в съвкупност с всички останали събрани по делото доказателства. За установяване на обстоятелствата какви оплаквания е имал и съобщил пациентът на лекаря, законът не поставя ограничения в допустимостта на доказателствените средства, респ. не изключва това да стане и със свидетелски показания.

По съществото на касационната жалба Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение, намира следното:

При повторното въззивно разглеждане е прието за установено, че на 20.04.2008 г. ищцата е постъпила в ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД с направление за хоспитализация с диагноза „Фоликулярна киста на яйчника”. В листа за предоперативна анестезиологична консултация и преценка е записано, че през 1995 г. пациентката е оперирана в СБАЛАГ „Майчин дом” – извършено е секцио за раждане на близнаци и последваща ревизия на секциото; през 2002 г. й е направена лапаротомия; през 2005 г. - аборт; през 2006 г. е отстранен доброкачествен тумор в дясна млечна жлеза; относно минали заболявания е отбелязано бъбречно заболяване – песъчинки; луксация на дясна тазобедрена става и раменна става, проблеми със зрението, склонност към гадене и повръщане, правено й е кръвопреливане. Според оперативен протокол №189/21.04.2008 г. извършената на 21.04.2008 г. операция – аднексектомия е продължила един час, като е записано: „след отваряне на пациентката е установена ендометриозна киста на левия яйчник с диаметър 7 см, сраснала към тазовия перитонеум; множество ендометриални огнища и сраствания на чревни бримки; масивни сраствания от предхождаща операция. След отстраняване на срастванията между кистата и тазовия перитонеум и чревните бримки, се направи левостранна аднексектомия. Провери се функционалността на левия уретер – функционира нормално, извършва перисталтични движения…”. При последващото хистопатологично изследване на взетия при операцията материал е потвърдено наличието на ендометриозна киста.

Съобразно мотивите в отменителното решение на ВКС, въззивният съд е приел, че оперативният протокол не може да се цени като годно доказателство единствено относно отразеното в него, че при операцията е извършено„отстраняване на сраствания”. За този извод са взети предвид оспорването на документа в тази му част от ищцата, съпоставката му с останалите доказателства и даденото заключение от съдебно-почерковата експертиза, че не се изключва вероятността да е извършена подмяна на оперативния протокол.

Ищцата е изписана на 25.04.2008 г. с диагноза „ендометриоза на яйчника“, като в медицинските документи е посочено, че при оперативното лечение е „открита двукамерна киста на левия яйчник с диаметър около 7 см… гинекологичният статус отговаря на извършената операция без данни за усложнения, раната е зараснала пер примум“.

При проведения на 26.05.2008 г. контролен преглед в консултативния лист (журнален № 00547/26.05.2008 г.) е записано, че ищцата се оплаква от болки ниско в корема и в областта на оперативната рана и лесна уморяемост. Отразено е, че оперативната рана е зараснала първично, „влагалище – нормално, шийка – гладка, леви аднекси– оперативно отстранени, лека болезненост при палпация, десни аднекси– б.о.”. Дадено е заключение, че се касае за пациент с ендометриоза, с мнение за продължаване на временната неработоспособност.

Въззивният съд е посочил, че твърденията на ищцата са, че след изписването й от болницата не се чувствала добре, изпитвала постоянни тъпи болки и тежест в лявата поясна област, засилващи се в седнало положение, за които е съобщила на втория ответник д-р Н. първо по телефона, а после и на проведения контролен преглед. Същият я уверил, че това е нормално постоперативно състояние и с течение на времето болките ще отшумят. Няколко дни след това, по повод продължаващите болки и неразположение, ищцата се консултирала с друг лекар, който открил проблем в левия й бъбрек и я посъветвал да се прегледа при уролог. На 09.06.2008 г. й е направено изследване в кабинет по ултразвукова диагностика при болница „Л.”, при което е установен проблем с функцията на левия бъбрек и уретера и е дадено заключение - „Хидроуретер и хидронефроза в ляво“. Във връзка с установената непроводимост на левия уретер се наложило нова операция, която е извършена на 25.06.2008 г. в болница „Л.”. В оперативния протокол и епикризата е отразено, че при операцията е намерена плътна фиброзна тъкан, периуретерално, разположена в тазовата част на левия уретер, силно компримираща неговия лумен и нарушаваща дренажа на урината. Околните тъкани са придърпани от копринена лигатура латерално към тазовата стена и над този участък е установено наличие на хидроуретер. Изрязани са установените сраствания, извършена е „уретеролиза на тазовата част на левия уретер до нивото на пикочния мехур; долната трета на уретера е резицирана до здраво; уретера е протезиран с уретерален стент и е извършена уретероцистостомия по Б.”.

При повторното разглеждане на делото е назначена комплексна съдебно – медицинска експертиза за установяване на здравословното състояние на ищцата след гинекологичната операция, респ. за изясняване на въпросите съдържат ли се в медицинската документация данни за оплакванията на пациентката и какви; по какъв начин са доведени до знанието на ответника д-р Н.; какво е предприетото от него и необходимо ли е било извършването и на други медицински дейности във връзка с лечението на ищцата.

Според даденото експертно заключение, причината за настъпилите урологични усложнения при ищцата е наличието на плътна фиброзна тъкан (масивни сраствания), разположена в тазовата част на левия уретер, силно притискаща неговия лумен и нарушаваща дренажа на урината, като околните тъкани са придърпани странично към тазовата стена от копринена лигатура. Посочено е, че урологичните усложнения не могат да се предвидят, но всеки оператор, съобразно конкретния случай и според притежавания опит и рутина се стреми да ги избегне. При всяка нова оперативна намеса, предразполагащите фактори за тяхното настъпване се увеличават, тъй като нормалната тъкан се замества от съединителна, която е лошо кръвоснабдена; наличието на еднометриоза прави новите сраствания още по-неизбежни и предизвестени, защото самата тя протича с провокиране на фиброзиране и прогресира във времето. Намерената при втората операция лигатура е остатъчен, нерезорбирал се конец от предходната аднексектомия, но при операциите рутинно се налагат много лигатури, а използването на материали като коприна и викрил при подобни операции не е в противоречие с изискванията на добрата медицинска практика. В случая няма данни, че уретерът е бил привързан директно от лигатура. Според експертите, при консултацията на 26.05.2008 г. вторият ответник е могъл да направи допълнителни изследвания и ехография, но от оплакванията на пациентката, предвид отразеното в медицинската документация, не е бил насочен за такива, поради което извършеното при този постоперативен преглед е било достатъчно. Ако ищцата е съобщила за болки в лявата поясна област, трябвало е да се назначат допълнителни изследвания, но в медицинските документи не са записани данни за подобни оплаквания. Гинекологичната операция е извършена правилно и в необходимия обем, но самата ендометриоза като кофактор с други условия- прекарани две лапаротомии и една лапароскопия, са предпоставка за следоперативни сраствания, особено при поставени лигатури. Вещите лица са заявили, че при изготвяне на експертизата е съобразен оспорения оперативен протокол № 189, но че и без да се има предвид информацията в този документ, изводите им не биха се променили.

Обсъждайки събраните по делото доказателства и заключенията на медицинските експертизи, правилно въззивният съд е приел, че в случая не се установява ответникът д-р Н. преди или по време на операцията със свое неправомерно медицинско действие да е причинил увреждане на ищцата. Изложените по този въпрос подробни мотиви не е необходимо да се преповтарят. Няма основание да не се възприемат еднозначните изводи на медицинските специалисти (кореспондиращи и със съдържанието на медицинските документи от втората операция), че поставената от хирурга при гинекологичната операция лигатура не е извършена неправилно и по начин, който да доведе до запушване на уретера; че са били завързани кръвоносните съдове, а не уретера, както и че вида на използвания за лигиране конец (коприна или викрил) е без значение, тъй като и двата вида са приложими и съответстват на добрата медицинска практика при подобни операции. Запушването на уретера е предизвикано от образувала се фиброзна тъкан и сраствания около конеца, появата на които лекарят не би могъл да предотврати с действията си по време на операция и които зависят от индивидуалните особености на организма на всеки човек. С оглед на това обоснован е изводът на въззивния съд, че не се установява неправомерно медицинско действие на д-р Н. при извършване на гинекологичната операция, изразяващо се в неправилност (липса на качество) при непосредственото оперативно лечение на ищцата.

Неправилен обаче е изводът, че не е допуснато противоправно медицинско бездействие от страна на хирурга в постоперативния 30-дневен период за наблюдение на пациентката, което да не е повишило в неправомерна степен медицинския риск и настъпването на констатираните увреждания. В съдебната практика и в правната теория понятието „лекарска грешка” е дефинирано като всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, регламентирани по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане.

Основателни са доводите в касационната жалба, че на практика въззивната инстанция едностранчиво е ценила само записаното в листа за контролен преглед от 26.05.2008 г. и амбулаторен лист от 27.05.2008 г. за съобщените от ищцата оплаквания. Не е отчетено, че по този въпрос вещите лица от последната медицинска експертиза (а и другите експерти) условно са отговорили, че извършеното от ответника Н. при постоперативния преглед на 26.05.2008 г. е достатъчно, ако пациентката не е имала други оплаквания, освен вписаните в листа за преглед – „болки ниско в корема и в областта на оперативната рана и лесна уморяемост”. При преценката на доказателствената стойност на записаното в първичния медицински документ относно съобщеното от пациента за състоянието му при прегледа, съдът е следвало да съобрази, че документът не се ползва с обвързваща формална доказателствена сила и да го обсъди в съвкупност с всички останали факти и доказателства по делото. В този смисъл са и дадените от ВКС в отменителното решение указания, които не са изпълнени от въззивния съд.

Безспорно е установено по делото, че преди отстраняването на ендометриозната киста ищцата не е имала урологични проблеми, както и че констатираните при втората операция от 25.06.2008 г. фиброза и сраствания, довели до непроводимост на левия уретер, са настъпили след гинекологичната операция от 21.04.2008 г. Не е спорно също, че според стандарта по Акушерство и гинекология опериращият лекар има задължение да наблюдава и проследява състоянието на пациентката си в рамките на 30 дни след операцията, през което време тя има право на два прегледа. В рамките на този период, ако пациентът има оплаквания, лекарят трябва да предприеме необходимите медицински действия във връзка с постоперативното лечение - прегледи, изследвания, назначаване на терапия, за да се предотвратят или своевременно да се установят евентуални усложнения.

Всички изслушани по делото експертизи са категорични, че ако след гинекологичната операция ищцата е съобщила на д-р Н. за постоянни болки, тежест, често уриниране, би следвало ответникът да назначи допълнителни изследвания, включително консултация с уролог. Същевременно, вещите лица доц.д-р М. и д-р Ч. са посочили, че описаните в листа за преглед болка и тежест са симптоми не само за състоянието след такава операция; че те са общи оплаквания, които са характерни и за възпалителен процес, и за бъбречни заболявания; че от значение е локализацията на болката и ако пациентката е съобщила за „болка отляво” е следвало да се направят и допълнителни изследвания, но че водещ е „болковият синдром”. Според медицинските експерти, всеки пациент би описал състоянието си по различен начин, но при конкретно констатираните при ищцата увреждания, „логично е тя да има такива оплаквания”, за каквито се съобщава. Освен това, във всички заключения на вещите лица - уролози се сочи, че наличието на ендометриоза прави появилите се сраствания още по-неизбежни и предизвестени, защото самата тя като страдание протича с провокиране на фиброзиране. Уврежданията „хидронефроза и хидроуретер” в съответната степен са настъпили от момента на гинекологичната операция до извършването на коригиращата урологична операция.

Ищцата е твърдяла, че в периода след изписването й, тя се е консултирала с д-р Н. няколко пъти по телефона за състоянието си, че му е съобщила оплакванията си за появили се болки вляво, тежест, често уриниране; че е направила това и по време на контролния преглед на 26.05.2008 г., но оплакванията са били неглижирани от ответника с обяснението, че нещата са нормални и ще отшумят; както и че заради същите тези болки няколко дни по-късно (на 01.06.2008 г.) е потърсила и второ лекарско мнение, при който преглед с ултразвук е констатиран урологичният проблем.

Неправилно в тази връзка съдът не е обсъдил в съвкупност с останалите доказателства по делото свидетелските показания на съпруга на жалбоподателката относно състоянието и следоперативните й оплаквания и уведомяването на д-р Н. за тях. При съобразяване на правилото по чл. 172 ГПК, тези показания няма основание да не се кредитират, тъй като възприятията на свидетеля са преки за повечето събития, а фактите, които установява, съответстват на хронологията на развитието на събитията и на писмените доказателства по делото, касаещи проведените медицински прегледи, изследвания и последващата операция от 25.06.2008 г. в болница „Л.”. Както се посочи и по-горе, обстоятелството, че в листа за контролен преглед от 26.05.2008 г. и в амбулаторен лист от 27.05.2008 г. не са вписани „болки вляво”, не може да обоснове извод, че такива конкретни оплаквания не са съществували и не са били съобщени от ищцата, при положение, че урологичното заболяване е било вече налице и при точно снета от ответника Н. анамнеза то е можело да бъде диагностицирано с необходимите изследвания в 30-дневния период на наблюдение, т.е. и при прегледа на 26.05.2008 г.

След като в медицината е известно, че след извършена аднексектомия настъпват сраствания, които могат да застрашат нормалното функциониране на останалите органи, намиращи се в близост до отстранения яйчник; че увреждането на уретера е усложнение на гинекологичните операции, което се среща между 2-6%; че три от предразполагащите такова усложнение фактори са налице при ищцата (предхождащи операции в малкия таз; ендометриоза, яйчникова киста над 4 см) и това прави операцията по-трудна и по-рискова, ответникът е бил длъжен да предприеме необходимото в 30-дневния следоперативен период, за да сведе до минимум медицинския риск за здравето на пациентката. В случая, при наличие на дискомфорт, тежест, лесна уморяемост и персистиращи болки след операцията, които не затихват с времето, на индикации за предразположение на ищцата към усложнения, предвидими с висока степен на вероятност, опериращият хирург е могъл, но не е положил дължимата грижа за проследяване и диагностициране на състоянието й. Това поведение не е съобразено с принципа на адекватните очаквания и с добрата медицинска практика и не съответства на принципа на „качество” на медицинската помощ, изискващи всеки пациент да получи адекватно на състоянието му лечение при съблюдаване и гарантиране на правата му.

С оглед на изложеното, съдът намира, че е налице причинна връзка между настъпилото след процесната операция усложнение – „хидронефроза и хидроуретер” и противоправното бездействие на д-р Н.. Към датата на консултативния преглед уретерът вече е бил обхванат от натрупаната фиброзна тъкан и е било затруднено дренирането му, което се установява по безспорен начин от всички събрани по делото доказателства и заключенията на медицинските експертизи. От това следва, че при полагане на дължимата от ответника Н. медицинска грижа и внимание в постоперативния период, същият би могъл своевременно да установи развитието на възпалителния процес и притискането на уретера и да се предприеме необходимото лечение. Ясно е, че в медицината излекуването на пациента не във всички случаи е възможен и задължителен резултат, но лекарят на първо място дължи надлежно поведение, отговарящо на правилата на лекарската професия и лечебната дейност. В случая ответникът, като специалист, е следвало не да неглижира оплакванията на ищцата за изпитваните болки, за които е бил уведомен, а да идентифицира причината за тях с необходимите изследвания и своевременно да изпрати пациентката на консултация с уролог. Като не е направил това, с бездействието си ответникът Н. е нарушил задължението си да проведе своевременно и достатъчно лечение на ищцата. Без съмнение именно действителното обективно здравословно състояние и оплаквания на С., а не вписаните такива в листите за преглед, както и липсата на адекватна лекарска помощ са я мотивирали да потърси и второ лекарско мнение за проблемите си. Безспорно е още, че диагностицираните от другите лекари само няколко дни след прегледа от 26.06.2008 г. усложнения са довели до извършването на последващата тежка урологична операция в болница „Л.” (чрез частично отстраняване на уретера и протезирането му с тъкан от пикочния мехур), която е преминала успешно и по този начин е избегнат фаталния изход за функцията на левия бъбрек.

Предвид изложеното, необоснован и изграден в нарушение на процесуалните правила е изводът на въззивния съд, че не е налице противоправно медицинско бездействие от страна на ответника Н., което да е основание за ангажиране на деликтната му отговорност, солидарно с втория ответник – възложител на работата.

При определяне размера на неимуществените вреди, с оглед принципа за справедливост, визиран в нормата на чл. 52 ЗЗД, съдът съобразява всички обстоятелства относно вида, характера, продължителността и значителния интензитет на претърпените неимуществени вреди (болки, страдания, стрес, отчаяние, притеснения, битови неудобства и др.), същевременно – благоприятния изход от извършената втора операция, възстановяването на нормалните функции на уретера и бъбрека, респ. липсата на трайни и необратими увреждания; възрастта на ищцата (на 37 г. към датата на увреждането) и обществено-икономическите условия в страната през 2008 г. С оглед на тези обстоятелства и като взе предвид, че освен допуснатото от ответника бездействие в 30-дневния следоперативен период за наблюдение, и самото заболяване ендометриоза предразполага настъпването на усложнения от вида на проявилите се при ищцата, както и че периода на забавяне на установяването на проблема и предприемането на лечение е сравнително кратък, съдът намира, че справедливият размер на обезщетението за неимуществени вреди възлиза на сумата 15 000 лв. До този размер претенцията е основателна и следва да се уважи, като за разликата до сумата от 20 000 лв. (в която част е предмет на разглеждане иска) следва да се отхвърли. Уважаването на иска в по-голям или по-малък размер би довело до несъответствие на обезщетението с действителния размер на моралните вреди (за които е установена причинна връзка с деликтна медицинска дейност и времевия й период) и несъобразяване с обществения критерий за справедливост. Обезщетението се присъжда със законната лихва, считано от датата на увреждането, за която в случая следва да се приеме, че е 26.04.2008 г., при приетото за установено противоправно бездействие след датата на изписването (25.04.2008 г.) на ищцата от болницата.

Иска за имуществени вреди общо за сумата 6 044.26 лв., от която 54 лева разходи за уретерален стент и 5 990.26 лв. – пропуснати ползи, изразяващи се в разликата между получаваното от ищцата трудово възнаграждение и полученото обезщетение за периода на временна нетрудоспособност след втората операция от 24.06.2008 г. до 01.09.2008 г., е основателен и доказан в посочения общ размер, съгласно представените по делото писмени доказателства и приетото и неоспорено заключение на съдебно-счетоводната експертиза.

По исканията за разноски на страните и подадените частни жалби срещу определение № 815/13.03.2020 г. по възз.гр.д. № 5981/2017 г. на САС за изменение на въззивното решение в частта за разноските, съдът приема следното:

С оглед различния краен резултат по делото в касационното производство, въззивното решение в частта за разноските и изменящото го определение № 815/13.03.2020 г. следва да бъдат отменени. Съобразно правилата по чл. 78 ГПК, разноските пред всички съдебни инстанции се присъждат съобразно крайния изход на делото, респ. съобразно изхода на материалноправния спор по предявените искове, както следва: съразмерно с уважената част от тях - в полза на ищеца; и съразмерно с отхвърлената част - в полза на ответника.

Съгласно представен пред ВКС списък по чл.80 ГПК, ищцата И. С. претендира общо разноски пред всички инстанции в размер на сумата 4 626.35 лв., както и разноски в полза на адвокат Р. Д. за оказана безплатна адвокатска помощ, определени по реда на чл.38, ал.2, вр. с чл.38, ал.1, т.3 ЗА и Наредба №1/2004 г. за МРАВ. Искането за разноски в полза на ищцата е основателно и доказано до размера на сумата 2 699.42 лв., съразмерно на уважената част от исковете и съобразно правилото по чл.78, ал.1 ГПК.

На основание чл.38, ал.2 ЗА и съобразно действалите редакции на чл.7, ал.2, т.4 от Наредба №1/2004 г. за МРАВ на адв.Р. Д. следва да бъде определено адвокатско възнаграждение за всяка от инстанциите, с оглед защитавания материален интерес, фактическата и правна сложност на спора и изхода от делото, както следва: сумата – 1 600 лева за производството пред СГС; по 1 310 лв. за първото и второто въззивно производство; и по 1 200 лв. за първото и второто касационно производство.

Ответникът К. Н. е представил доказателства за общо направени разходи за производството в размер на сумата 4 209 лв. (без да се взема предвид претендираното за първото въззивно производство адвокатско възнаграждение от 2 300 лв., за което представеният договор не съдържа данни то да е реално платено). От посочената сума, съгласно правилото по чл.78, ал.3 ГПК ищцата му дължи заплащане на разноски за всички инстанции в размер на 1 753.11 лв.

Ответното лечебно заведение също претендира присъждане на разноски. За първата инстанция направените разходи са в размер на сумата 2 030 лв., от които 1 500 лв. за адвокатско възнаграждение. Поддържаното от ищцата възражение за прекомерност е неоснователно и не следва да се уважава – възнаграждението е договорено към минимума на дължимото съгласно чл.7, ал.2, т.4 от Наредба №1/2004 г. за МРАВ и съответства на действителната правна и фактическа сложност на делото в първата инстанция. За първото въззивно производство разходите са общо 1 810 лв., от които 1 200 лв. – адв. възнаграждение, за което също не са налице предпоставки за намаляването му. Основателно е възражението за намаляване на адвокатските възнаграждения, договорени от ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД за второто въззивно производство - в размер на 5 864 лева и за двете касационни инстанции, съответно – 5 504.40 лв. и 6 948 лв. Минималният размер на възнаграждението с включен ДДС (§ 2а от ДР на Наредба №1/2004 г.) за тези инстанции възлиза на сумата 1 574.40 лв. Съпоставени с този размер и с действителната правна и фактическа сложност на делото във втората въззивна и двете касационни инстанции, както и с обема процесуални действия и проведени съдебни заседания, съдът счита, че оспорените адвокатски възнаграждения са прекомерни и следва да се намалят. За втората въззивна инстанция адвокатското възнаграждение следва да се намали до размера на сумата 1 650 лв., а за двете касационни инстанции – до сумата от 1 580 лв. ( за всяка).

Предвид изложеното, за направените от лечебното заведение разноски в общ размер на сумата – 9 450 лв. (след извършеното намаление по чл.78, ал.5 ГПК на адв.възнаграждения), съразмерно на отхвърлената част от исковете ищцата дължи заплащане на сумата 3 936.06 лв.

Водим от горното, Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение

Р Е Ш И:

ОБЕЗСИЛВА въззивно решение № 2135/02.09.2019 г., постановено по възз. гр. д. № 5981/2017 г. по описа на Софийския апелативен съд в частта , с която е постановен диспозитив за потвърждаване на решение № 57/06.01.2015 г. по гр.д. № 5235/2011 г. на Софийски градски съд по исковете по чл.45 и чл.49 ЗЗД за разликата над сумата 20 000 лв. до размера на сумата 30 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди; и за сумата 22 лв. - обезщетение за заплатени потребителски такси, в които части, като влязло в сила, първоинстанционното решение не е предмет на въззивното производство.

ОТМЕНЯ въззивно решение № 2135/02.09.2019 г. по възз. гр. д. № 5981/2017 г. по описа на Софийския апелативен съд в частта , с която са отхвърлени предявените от И. Н. И. – С. срещу К. Г. Н. и ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД искове по чл.45, вр. с чл.49 ЗЗД до размера на сумата 15 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди и за сумата 6 044.26 лв. - обезщетение за имуществени вреди; както и в частта за разноските, като ОТМЕНЯ постановеното по реда на чл.248 ГПК определение № 815/02.09.2019 г. по възз.гр.д. № 5981/2017 г. на Софийския апелативен съд.

ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВЯВА:

ОСЪЖДА К. Г. Н., с ЕГН – [ЕГН], от [населено място],[жк], [улица], [жилищен адрес] и ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД, ЕИК – 000689182, солидарно да заплатят на И. Н. И. – С., с ЕГН – [ЕГН], от [населено място], [улица], вх.А, ет.1, ап.3, на основание чл.45, вр. с чл.49 ЗЗД сумата 15 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди за болки и страдания, претърпени от противоправно медицинско бездействие в периода от 26.04.2008 г. след извършена гинекологична операция; сумата 6 044.26 лв. - обезщетение за имуществени вреди, от която 5 990.26 лв. – пропуснати ползи от разликата между получаваното от ищцата трудово възнаграждение и полученото обезщетение за временна нетрудоспособност за периода от 24.06.2008 г. до 01.09.2008 г.; и 54 лв. – разноски за уретерален стент за извършена на 25.06.2008 г. операция; ведно със законната лихва върху тези суми, считано от 26.04.2008 г. до окончателното им изплащане.

ОСТАВЯ В СИЛА въззивно решение № 2135/02.09.2019 г. постановено по възз.гр.д. № 5981/2017 г. по описа на Софийския апелативен съд в частта , с която иска за неимуществени вреди е отхвърлен за разликата над сумата 15 000 лв. до размера на сумата 20 000 лв.

ОСЪЖДА К. Г. Н., с ЕГН – [ЕГН], и ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД, ЕИК – 000689182, на основание чл.78, ал.1 ГПК солидарно да заплатят на И. Н. И. – С. разноски за всички инстанции в размер на сумата 2 699.42 лв.

ОСЪЖДА К. Г. Н., с ЕГН – [ЕГН], и ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД, ЕИК – 000689182, на основание чл.38, ал.2 вр. с чл. 38, ал.1, т.3 ЗА, солидарно да заплатят на адв. Р. И. Д. от САК, с л.№[ЕГН], съд.адрес – София, [улица], вх. „В“, ет.2, ап.11, адвокатско възнаграждение за производството, както следва: сумата – 1 600 лв. за производството пред СГС; по 1 310 лв. за първото и второто въззивно производство; и по 1 200 лева за двете касационни производства.

ОСЪЖДА И. Н. И. – С., с ЕГН – [ЕГН], на основание чл.78, ал.3 ГПК да заплати на К. Г. Н., с ЕГН – [ЕГН], разноски за всички инстанции в размер на сумата 1 753.11 лв.; и на ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД, ЕИК – 000689182, разноски в размер на сумата 3 936.06 лв.

РЕШЕНИЕТО е постановено при участието на ЗАД „Армеец“ – гр.София, ул. "Стефан Караджа" № 2, ЕИК - 121076907 – трето лице помагач на страната на ПСАГБАЛ „Света София“ ЕАД.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.